Criteri di trasferibilità in riabilitazione del paziente con esiti di Stroke.

1. Criteri di trasferibilità in riabilitazione
del paziente con esiti di Stroke.
Andrea Zattin
Responsabile Unità Operativa di Riabilitazione Funzionale e Lungodegenza
Riabilitativa.
Casa di Cura Villa Maria, Padova.

2. ASPETTI EPIDEMIOLOGICI ICTUS
IN ITALIA
• incidenza media annuale (correta per età): 220 casi
anno /100.000
• 75% di tutti gli ictus si verifica nella classe di età al di
sopra dei 65 anni, con una incidenza che aumenta in
modo esponenziale con l’età, giungendo a triplicarsi
ogni 10 anni dai 45 anni in poi
• prima causa di disabilità nell’adulto, determinando, ad
un anno dall’evento acuto, una invalidità grave nel 15%
dei casi e lieve nel 40%.

3. RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE
CON ICTUS
È raccomandato offrire al paziente livelli di intesità del
trattamento riabilitativo adeguati alle condizioni cliniche ed
alle potenzialità di recupero attraverso un progetto
riabilitativo individuale (PRI) articolato in programmi
applicati da figure professionali adeguate.
RACCOMANDAZIONE 14.5
SPREAD luglio 2016
Forte a favore

4. RIABILITAZIONE POST-STROKE IN
ITALIA
AMPIA ETEROGENEITA’ REGIONALE
Guidetti D., Spallazzi M., Baldereschi M. et al. Post-stroke
rehabilitation in Italy: inconsistencies across regional strategies.
Eur J Phis Rehabil Med 2014; 50:335-341.

5. LINEE DI INDIRIZZO PER LA
GESTIONE DELLA FASE POST-ACUTA
DELL’ICTUS
Garantire interventi riabilitativi adeguati per tutti i soggetti
affetti da ictus in strutture sanitarie venete, con
particolare attenzione ai percorsi di continuità rispetto alla
rete regionale delle stroke units, attraverso un sistema a
RETE INTEGRATA di servizi, tale da consentire:
•una tempestiva presa in carico
•adeguati livelli di cura
•equità nelle condizioni di accesso e fruizione
DGR 7 del 9 gennaio 2013

6. FASI DELLA RIABILITAZIONE
Il percorso assistenziale ai fini riabilitativi è
caratterizzato da obiettivi diversi a seconda
delle esigenze correlate alla fase di evoluzione
della malattia.
RACCOMANDAZIONE 13.7
SPREAD luglio 2016
Forte a favore

7. FASI DELLA RIABILITAZIONE
FASE DI ACUZIE: l’assistenza è caratterizzata da interventi
finalizzati alla prevenzione dei danni secondari ed al tempestivo
raggiungimento della stabilizzazione clinica.
FASE POST-ACUTA: nella quale il quadro clinico è stabilizzato
e l’intervento riabilitativo può influenzare positivamente e
massimamente i processi biologici che sottendono il recupero
(modalità intensiva/estensiva)
FASE DI COMPLETAMENTO del processo di recupero
previsto dal progetto riabilitativo (modalità estensiva)
FASE DI MANTENIMENTO e/o DI PREVENZIONE della
progressione della disabilità.

8. TRIAGE RIABILITATIVO
È UN PROCESSO DI VALUTAZIONE PROGNOSTICA FINALIZZATO AD
IDENTIFICARE I PAZIENTI CHE POSSONO TRARRE UN BENEFICIO
OTTIMALE O SIGNIFICATIVO DAL RICOVERO IN AMBITO
RIABILITATIVO
SUBORDINATO A:
• conoscenza delle problematiche relative alle patologie ed allo stato
funzionale pre-esistente
• conoscenza della situazione sociale del paziente
• conoscenza e relativa valutazione quantitativa delle comorbidità e
degli esiti di eventuali precedenti cerebro-vascolari
• informazioni relative alla gravità della compromissione neurologica
derivata dall’ictus in fase acuta (esame obiettivo funzionale)

9. TRIAGE RIABILITATIVO
• sia per pazienti ricoverati in Stroke Unit che per pazienti degenti
in altri reparti (Medicina Interna, Geriatria, Cardiologia, terapia
Intensiva, NCH)
• I°valutazione entro 48 ore dall’evento ictale (PRESA IN
CARICO)
• II°valutazione al momento della stabilizzazione delle condizioni
cliniche, quando non appare più necessario il monitoraggio
continuo dei parametri vitali (di norma entro 7 gg dall’evento
ictale)
• I professionisti coinvolti a vario titolo nella
valutazione/trattamento riabilitativo adottino un linguaggio
comune orientato sul modello biopsicosociale (ICF-WHO 2000)
condividendo criteri e strumenti valutativi validati
(RACCOMANDAZIONE 14.2 SPREAD 2016)

10. TRIAGE RIABILITATIVO
• Livello di autonomia premorbosa (MRS: Modified Rankin Scale)
• Precedenti ictus
• Comorbidità (CIRS: Cumulative Illness Rating Scale)
• Demenza (MMSE: Mini Mental State Examination)
• Ambiente socioeconomico
• Caratteristiche del nucleo famigliare
• Organizzazione della rete locale dei servizi.
FATTORI PREMORBOSI

11. TRIAGE RIABILITATIVO
• Sede ed entità della lesione encefalica
• Status neurologico (NIHSS: National Institute of Health Stroke
Scale)
• Gravità e complessità della compromissione cognitiva e senso-
motoria (Motricity Index- Trunk Control Test)
• Disfagia, incontinenza urinaria, dolore
• Iperglicemia (>200 nelle prime 24 H)
• Febbre (> 38 nelle prime 72 H)
• Livello di disabilità (scala FIM-Bartel Index)
• Depressione e disturbi psichici (scala di Hamilton)
• Reazioni emotive ed affettive del caregiver
FATTORI EMERGENTI

12. SETTING ASSITENZIALI
• Degenza riabilitativa ordinaria di tipo intensivo (cod. 56)
• Degenza riabilitativa in struttura di alta specialità (cod. 75/28)
• Lungodegenza riabilitativa (cod. 60)
• Riabilitazione intensiva/estensiva extraospedaliera (ex art.
26)
• Riabilitazione in regime di “day service ambulatoriale”
• Riabilitazione in Strutture protette extraospedaliere (URT,
RSA..)
• Riabilitazione in regime ambulatoriale
• Riabilitazione domiciliare

13. Criteri generali per i Programmi di Riabilitazione
CRITERI DI INCLUSIONE
1. Pazienti con stroke acuto o recente (meno di un anno)
2. Pazienti con stroke superiore ad un anno che richiedono
(in regime di ricovero o ambulatoriale):
a) Riabilitazione multidisciplinare per raggiungere obiettivi
funzionali che possano prevenire ulteriori ricoveri
ospedalieri o migliorare il grado di dipendenza
b) Valutazione, trattamento o revisione da parte del team
riabilitativo

14. Criteri generali per i Programmi di Riabilitazione
CRITERI DI INCLUSIONE
3. Pazienti clinicamente stabili
a) Soddisfatti criteri di stabilità clinica
b) Affrontati i problemi relativi a comorbilità
c) Alla dimissione dal reparto per acuti, le condizioni mediche
e gli eventuali programmi per lo stato di acuzie non
precludono la partecipazione al programma riabilitativo
d) Sono state completate tutte le indagini clinico-strumentali o
è prevista una pianificazione del follow-up.

15. Criteri generali per i Programmi di Riabilitazione
CRITERI DI STABILITA’
( Consensus Conference Modena 2000)
- non necessità di monitoraggio continuo cardio-respiratorio per avvenuto
superamento di instabilità cardio-circolatoria in assenza di farmaci in infusione
continua;
- assenti crisi iper/ipotensive, assenti aritmie “minacciose” o che inducano
instabilità emodinamica (es: tachicardie ventricolari, extrasistoli polimorfe
ripetitive)
- respiro autonomo da > 48h (anche se con O2 terapia) con SaO2 >95%, PO2
>60mmHg, CO2 non >45 mmHg. In pazienti con BPCO preesistente possono
essere accettati valori di SaO2 >90%. La presenza di cannula tracheostomica non
costituisce controindicazione. I parametri elencati devono essere verificati in
assenza di supporto respiratorio (ad esempio CPAP);
- non insufficienza acuta d’organo (es: IRA, diabete mellito mal controllato con
terapia insulinica) o multiorgano;

16. Criteri generali per i Programmi di Riabilitazione
CRITERI DI STABILITA’
( Consensus Conference Modena 2000)
- Assenza di stato settico, definito come risposta infiammtoria acuta sistemica
all’infezione, resa manifesta dalla presenza di 2 o più delle seguenti condizioni:
•temperatura corporea >38 °o <36°C
•frequenza cardiaca >90
•frequenza respiratoria >20 atti/min o PCO2 <32mmHg
•globuli bianchi >12000/mm3, o < 4000/mm3 o 10% di cellule immature;
-previsione di superamento del bisogno di alimentazione parenterale con CVC
entro 7-10 giorni ovvero mantenimento di adeguati parametri idroelletrolitici e
metabolici con nutrizione enterale (per OS; SNG, PEG);
-Assenza di indicazioni prioritarie ad interventi di chirurgia generale e/o
ortopedica.

17. Criteri generali per i Programmi di Riabilitazione
CRITERI DI INCLUSIONE
4. Pazienti con almeno un minimo potenziale di funzionalità
a) Il paziente è collaborante e ha la capacità di resistenza per
partecipare attivamente al progetto riabilitativo
b) Il paziente è in grado di eseguire ordini semplici, con
supporto comunicativo (se richiesto)
c) Il paziente possiede sufficiente attenzione, memoria a breve
termine e consapevolezza per attenersi al progetto
riabilitativo.

18. Criteri generali per i Programmi di Riabilitazione
CRITERI DI INCLUSIONE
5. Pazienti che dimostrano, per i progressi ottenuti dopo
l’evento acuto, un potenziale di recupero partecipando al
progetto riabilitativo;
6. Obiettivi della riabilitazione specifici, misurabili, conseguibili,
realistici e pianificabili;
7. Il paziente (o l’amministratore di sotegno) ha acconsentito a
partecipare al progetto riabilitativo e dimostra la volontà e la
determinazione per parteciparvi (sono possibili eccezioni,
come ad esempio la depressione);
8. Assenza di problemi comportamentali tali da limitare la
capacità di partecipazione al progetto riabilitativo.

19. Criteri generali per i Programmi di Riabilitazione
CRITERI DI ESCLUSIONE
1. Severa compromissione cognitiva, tale da impedire
l’apprendimento e la partecipazione del paziente ai programmi
terapeutici
2. Comportamento inappropriato, determinando rischio per sé
stesso o per gli altri
3. Malattia terminale con breve aspettativa di vita
4. Assenza della volontà a partecipare ai programmi riabilitativi.

20. RIABILITAZIONE INTENSIVA (cod. 56)
• Pazienti con danno medio (Barthel Index 10-14) o medio-grave (Barthel
Index. 4-9) , NIHSS 5-15
• Pazienti suscettibili di miglioramenti funzionali durante il ricovero
• Pazienti in grado di partecipare alla riabilitazione e di trarre giovamento
da un trattamento riabilitativo di almeno 3 ore/die per 6 giorni alla
settimana, con un approccio multidisciplinare e multiprofessionale
• Pazienti con disabilità complesse che richiedono nelle 24 ore
disponibilità continuativa di interventi diagnostico-terapeutici, nursing
ad elevata specificità, assistenza medica continuativa
• Pazienti che, pur non presentando elevati deficit motori, abbiano
rilevanti deficit cognitivi di tipo lesionale che impediscono l’autonomia
(neglet, afasia, aprassia marcata)
CRITERI DI INCLUSIONE
RACCOMANDAZIONE 13.12
SPREAD luglio 2016 Forte a favore

21. RIABILITAZIONE INTENSIVA (cod. 56)
• Pazienti gravemente dipendenti prima dell’evento ictale (MRS >3)
• Pazienti con stato di deterioramento cognitivo diagnosticato e
documentato prima dell’evento ictale ( MMSE < o = 18)
• Pazienti con malattia terminale (es. patologia tumorale a rapido
aggravamento)
• Pazienti con grave insufficienza cardiaca con frazione di eiezione
< 25%
• Pazienti con instabilità clinica secondo i criteri della Consensus
Conference di Modena (2000)
CRITERI DI ESCLUSIONE

22. RIABILITAZIONE ESTENSIVA (cod. 60)
• Pazienti con danno grave e disabilità grave, (Barthel Index 0-4)
NIHSS>15
• Pazienti suscettibili di significativo miglioramento funzionale e
collaborante sul piano fisico, cognitivo e motivazionale
• Pazienti in grado di partecipare alla riabilitazione e di trarre
giovamento da un trattamento riabilitativo di almeno 1 ora/die, ma
inferiore a 3 ore/die
• Pazienti con disabilità complesse che richiedono nelle 24 ore
disponibilità continuativa di interventi diagnostico-terapeutici,
nursing ad elevata specificità, assistenza medica continuativa
CRITERI DI INCLUSIONE
RACCOMANDAZIONE 13.18
SPREAD luglio 2016 Forte a favore

23. RIABILITAZIONE ESTENSIVA (cod. 60)
• Pazienti gravemente dipendenti prima dell’evento ictale
• Pazienti con malattia terminale (es. patologia tumorale a rapido
aggravamento)
• Pazienti con grave insufficienza cardiaca SC NYHA 4 o con
frazione di eiezione < 25%
• Pazienti con instabilità clinica secondo i criteri della Consensus
Conference di Modena (2000)
CRITERI DI ESCLUSIONE

24. RIABILITAZIONE ALTA SPECIALITA’
(UNITA’ GRAVI CEREBROLESIONI ACQUISITE COD. 75)
• Pazienti affetti da esiti di grave cerebrolesione acquisita,
caratterizzata nell’evoluzione clinica da un periodo di coma
più o meno protratto (Glasgow Coma Scale <8) ove
coesistono e persistano gravi menomazioni che determinano
disabilità multiple e complesse che necessitano di interventi
valutativi e terapeutici.
• Garantiscono la presa in carico globale per il trattamento degli
stati di coma protratto (Stato vegetativo o stato a minima
responsività)

25. RIABILITAZIONE INTESIVA/ESTENSIVA
EXTRA-OSPEDALIERA
(EX ARTICOLO 26 L. 833/78)
• Pazienti clinicamente stabili
• Pazienti con particolari bisogni di autonomia extradomestica e
con possibilità di riqualificazione o ripresa dell’attività
lavorativa e/o scolastica
• Pazienti che necessitano di una adeguata tutela
assitenziale nelle 24 ore (regime residenziale) o nelle 12 ore
(regime diurno)

26. RIABILITAZIONE IN DAY SERVICE
AMBULATORIALE
• Pazienti che presentano menomazioni e disabilità multiple (es:
coesistenza di menomazioni motorie e cognitive)
• Pazienti clinicamente stabili (criteri Modena 2000)
• Pazienti con disabilità lieve (Bartel Index >15, NIHSS <5) (Minor
Stroke)
• Pazienti con danno medio (Barthel 10-14) che devono
completare il percorso riabiliativo dopo la fase di degenza
riabiliativa intensiva
• Pazienti collaboranti sul piano fisico, cognitivo e motivazionale
• Pazienti in grado di raggiungere le strutture ambulatoriali
territoriali
• Presenza di adeguata rete famigliare

27. RIABILITAZIONE AMBULATORIALE
• Contesto più appropriato per la gestione degli esiti
dell’ictus
• Permettere un monitoraggio funzionale longitudinale
• Prevedere attività di prevenzione secondaria (anche
attività non sanitarie ad es: AFA)
• Management della spasticità
• Percorsi riabilitativi successivi a chirurgia funzionale

28. RIABILITAZIONE DOMICILARE
• Pazienti clinicamente stabili (criteri Modena 2000)
• Pazienti con disabilità lieve
• Pazienti con disabilità medio-gravi croniche
stabilizzate, limitatamente ai casi di intervento mirato
all’ottimizzazione del recupero all’interno del contesto
famigliare e/o all’adattamento ambientale
• Pazienti con impossibilità di trasporto alle strutture
riabilitative per motivi clinico-funzionali o logistici
(presenza di barriere architettoniche non sormontabili)
• Idoneità del supporto famigliare e/o di altre persone
coinvolte nel processo riabilitativo
• Idoneità del domicilio

29. RIABILITAZIONE ESTENSIVA
EXTRAOSPEDALIERA
(RSA, STRUTTURA INTERMEDIA, URT)
• Pazienti che alla dimissione dalla degenza riabilitativa sono
impossibilitati al rientro al domicilio
• Pazienti clinicamente stabili (criteri Modena 2000) con prevalenza di
comorbosità ad elevato bisogno assistenziale
• Pazienti con disabilità che richiedono interventi di nursing e di alto
supporto assistenziale nelle 24 h ed intervento medico non
continuativo nelle 24 h
• Pazienti collaboranti con previsione di miglioramento funzionale
• Pazienti a lento recupero funzionale che hanno già effettuato
riabilitazione intensiva
CRITERI DI INCLUSIONE
RACCOMANDAZIONE 13.12
SPREAD luglio 2016 Debole a favore

30. RIABILITAZIONE ESTENSIVA
EXTRAOSPEDALIERA
(RSA, STRUTTURA INTERMEDIA, URT)
• Presenza di grave deterioramento intellettivo tale da
compromettere il recupero funzionale
• Gravi comorbilità (SC NYHA 4 e/o FE < 25%, BPCO con
severa insufficienza respiratoria, neuropatie degenerative,
neoplasie in stadio terminale, condizioni di allettamento
pre-esistente)
CRITERI DI ESCLUSIONE

31. CONCLUSIONI - CRITICITA’
• SCARSA APPROPRIATEZZA NELLE RICHIESTE DI
TRASFERIMENTO DAI REPARTI PER ACUTI VERSO LE
RIABILITATZIONI OSPEDALIERE/EXTRAOSPEDALIERE
• CONOSCENZA INCOMPLETA DELLA RETE INTEGRATA
DA PARTE DELL’EQUIPE OSPEDALIERE
• CONOSCENZA INCOMPLETA DELL’ORGANIZZAZIONE
DEI DISTRETTI DA PARTE DELL’EQUIPE RIABILIATIVE
OSPEDALIERE
• CARENZA DI STRUMENTI DI COMUNICAZIONE CONDIVISI
TRA EQUIPE OSPEDALIERA E TERRITORIALE
• RIDOTTO COINVOLGIMENTO DEI FAMIGLIARI NEL
PROGETTO RIABILITATIVO

32. Grazie!