Recommended
More Related Content
Similar to HDK
Similar to HDK (20)
HDK
- 1. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN dr. Widya Novasari
- 2. Kasus ■ Ny. S / 43 tahun / 903329 RPS: Pasien datang dari poli kebidanan mengatakan perut terasa kenceng-kencang, gerakan janin aktif, mules tidak ada, keluar air2 tidak ada, lendir darah tidak ada. Riw. Operasi DC tahun 2003, riw. Hipertensi(+) dan berobat mendapat terapi dopamet 3x500mg dan nifedipine 2x10mg. Riw. Alergi tidak ada HPHT februari 2021 TP 21/10/2021
- 3. Pemeriksaan Fisik KU: Baik,Compos Mentis TD: 131/70 mmHg RR: 19x/mnt Nadi: 81x/mnt Suhu: 36,5oC Spo2: 99% BB: 117 kg TB: 160cm
- 4. INSPEKSI Payudara - Benjolan: Tidak Ada - Pembesaran: Ya - Puting susu: Menonjol - Colostrums: Tidak ada Perut - Linia: Nigra - Setrie: Tidak ada - Benjolan: Tidak ada - Pembesaran: Sesuai masa kehamilan Pinggang (periksa ketuk): Tidak ada rasa nyeri Kemaluan / Genetalia - Perenium: Tidak ada luka perut - Pengeluaran pervagina: Tidak ada Flouralbus: - Vulva & vagina: Varices Tidak ada Oedema Tidak ada Ekstremitas - Oedema tangan & jari: Tidak ada - Oedema kaki / tungkai: Tidak ada - Varices: Tidak ada - Refleksi patella: Positif
- 5. PALPASI Tinggi fundus uteri: (30 Cm) TBJ: 2700 Gram LI : Bagian fundus teraba: Bokong LII : Letak: Memanjang Posisi: Puka LIII : Presentasi: Kepala LIV : Penurunan: Belum masuk PAP Pergerakan: Aktif His: Tidak ada
- 8. Diagnosis G2P0A1 hamil 37 minggu dengan HDK obesitas
- 10. Laboratorium post op tgl 21/10/21
- 11. Pem. Lab sebelumnyaTgl 14/10/21
- 12. Pem. Lab sebelumnyaTgl 20/09/21
- 13. USG ■ ICA: cukup ■ Jumlah janin: 1 ■ Presentasi: kepala ■ Plasenta: fundus ■ DJJ(+) ■ TBJ 2700gr ■ Usia kehamilan 37/38 mgg HDK ■ JK: Laki-laki
- 14. CTG
- 16. EKG
- 17. Planning ■ Rencana SC besok (21/10/2021) + prabedah + anastesi + cukur + lab + ekg + ctg ■ Anti hipertensi lanjut ■ Cek DPL post op ■ Obs. KU danTTV ■ Obs. His dan DJJ
- 18. Tatalaksana ■ Infus RL, dopamet 3x500mg dan nifedipine 2x10mg ■ TERMINASI SC tgl 21/10/2021 14.00WIB ■ Terapi post op: Infus RL+1 amp oksitosin/30tts/mnt,Ceftriaxone 2x1gr iv, Ranitidin 1x50mg iv, Ketorolac 2x30mg, Profenid 3x1 rectal, Hemobion 1x1 tab ■ Terapi pulang:Amoxicilin 3x500mg, Asam mefenamat 2x500mg, ranitidine 2x150mg, dopamet 3x500mg dan nifedipine 2x10mg
- 22. TERIMA KASIH
- 23. Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK) ■ Hipertensi Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan diastolik ≥90 mmHg pada dua kali pemeriksaan dengan jarak waktu minimal 15 menit dengan keadaan tenang. Jika ditemukan tekanan darah tinggi ≥140/90 pada ibu hamil, dilakukan pemeriksaan kadar protein urin dengan tes celup urin atau protein urin 24 jam dan tentukan diagnosis. ■ Hipertensi dalam kehamilan Hipertensi dalam kehamilan dapat dialami oleh semua ibu hamil dan menjadi salah satu penyebab tertinggi kematian ibu melahirkan.
- 24. Klasifikasi Hipertensi kronik Hipertensi kronik dengan Superimposed preeklampsia Hipertensi gestasional Preeklampsia Eklampsia
- 25. Hipertensi Kronik ■ Hipertensi terjadi sebelum kehamilan dan menetap setelah persalinan tanpa disertai proteinuria (protein dalam urin) ■ TD ≥140/90 mmHg ■ Riwayat hipertensi sebelum hamil atau hipertensi pada usia kehamilan <20 minggu ■ Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin)
- 26. Hipertensi kronik dengan Superimposed preeklampsia ■ Hipertensi kronik disertai proteinuria (protein dalam urin) ■ Ibu dengan riwayat hipertensi kronik (sudah ada sebelum usia kehamilan 20 minggu) ■ Tes celup urin menunjukkan proteinuria >+1
- 27. Hipertensi gestasional ■ Hipertensi yang timbul pada usia kehamilan >20 minggu tanpa proteinuria dan menghilang setelah persalinan
- 28. Preeklampsia ■ Hipertensi yang timbul setelah usia kehamilan 20 minggu disertai dengan proteinuria – Ringan:TD≥140/90 mmHg , proteinuria 1+, pemeriksaan protein kuantitatif menunjukkan hasil >300 mg/24 jam – Berat:TD >160/110 mmHg, proteinuria ≥2+, pemeriksaan protein kuantitatif menunjukkan hasil >5 g/24 jam • Atau disertai keterlibatan organ lain: • Trombositopenia (<100.000 sel/uL), hemolisis mikroangiopati • Peningkatan SGOT/SGPT, nyeri abdomen kuadran kanan atas • Sakit kepala , skotoma penglihatan • Pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion • Edema paru dan/atau gagal jantung kongestif • Oliguria (< 500ml/24jam), kreatinin > 1,2 mg/dl • Sindroma HELLP
- 29. Eklamsia ■ Preeklampsia yang disertai kejang-kejang dan/atau koma
- 31. Faktor Risiko ■ Usia ■ Kehamilan pertama ■ Jarak antar kehamilan ■ Riwayat preeklampsia sebelumnya ■ Riwayat keluarga preeklampsia/eklampsia ■ Kehamilan kembar ■ Obesitas sebelum hamil ■ Diabetes MelitusTergantung Insulin ■ Penyakit ginjal ■ Sindrom antifosfolipid ■ Hipertensi Kronik
- 32. Penatalaksanaan
- 33. Obat PenurunTekanan Darah • Target penurunan MAP 20% • Obat golongan ACE inhibitor (ACEI) seperti captopril dan angiotensin type 1 receptor blocker seperti valsartan dikontraindikasikan pada ibu hamil
- 34. DOSIS PEMBERIAN Dosis awal 4 g MgSO4 • Ambil 4 g larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO440%) dan larutkan dengan 10 ml akuades • Berikan larutan tersebut secara perlahan IV selama 5-10 menit • Jika akses intravena sulit, memberikan masing-masing 5 g MgSO4 (12,5 ml larutan MgSO4 40%) IM di bokong kiri dan kanan Dosis rumatan 6 g MgSO4 • Ambil 6 g MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/ Ringer Asetat, lalu berikan secara IV dengan kecepatan 28 tetes/menit selama 6 jam, dan diulang hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang berakhir (bila eklampsia) Pemberian MgSO4 Berikan magnesium sulfat untuk preeklampsia berat dan eklampsia
- 35. Dosis Diazepam untuk Preeklampsia dan Eklampsia DOSIS PEMBERIAN Dosis awal • Diazepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit • Jika kejang berulang, ulangi pemberian sesuai dosis awal Dosis pemeliharaan • Diazepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui infus • Depresi pernafasan ibu baru mungkin akan terjadi bila dosis > 30 mg/jam • Jangan berikan melebihi 100 mg/jam
- 36. Kortikosteroid untuk pematangan paru • Pemberian kortikosteroid antenatal berhubungan dengan penurunan mortalitas janin dan neonatal, RDS, kebutuhan ventilasi mekanik/CPAP, kebutuhan surfaktan dan perdarahan serebrovaskular, necrotizing enterocolitis serta gangguan perkembangan neurologis • Kortikosteroid diberikan pada usia kehamilan ≤ 34 minggu untuk menurunkan risiko RDS dan mortalitas janin serta neonatal selama 48 jam. • Pemberian kortikosteroid pada sindrom HELLP dapat memperbaiki kadar trombosit, SGOT, SGPT, LDH, tekanan darah arteri rata –rata dan produksi urin.
- 37. Tanda dan bahaya kehamilan ■ Perdarahan ■ Demam atau panas tinggi ■ Keluar air ketuban sebelum waktunya ■ Bengkak di kaki, tangan, atau wajah disertai sakit kepala dan atau kejang ■ Bayi dalam kandungan gerakannya berkurang atau tidak bergerak ■ Ibu muntah terus dan tidak mau makan
- 38. Komplikasi ■ Pertumbuhan janin terhambat ■ Risiko kematian ibu dan janin ■ Persalinan sebelum waktunya ■ Plasenta lepas di dalam rahim ■ HELLP Syndrome (hemolisis, peningkatan enzim hati, dan hitung trombosit rendah) ■ Peningkatan risiko hipertensi, penyakit jantung iskemik, stroke, dan deep vein thrombosis di masa yang akan datang
- 39. Pencegahan ■ Skrining risiko preeklampsia untuk setiap wanita hamil sejak awal kehamilan ■ Pola makan seimbang dengan nutrisi terpenuhi ■ Aktivitas fisik rutin ■ Manajemen stres ■ Kontrol kehamilan rutin Pencegahan dengan obat dan suplemen ■ Aspirin 75mg/hari untuk mecegah preeklampsia pada wanita dengan risiko tinggi dan sebaiknya diberikan sebelum usia kehamilan 20 minggu ■ Kalsium 1.000 -2.000 mg/hari ■ Zinc 200 mg/hari ■ Magnesium 365 mg/hari
- 40. Referensi 1. Prawirohardjo, Sarwono.2013. Ilmu Kebidanan Sarwono prawirohardjo. Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo 2. Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Diagnosis danTata Laksana Pre-Eklamsia. Jakarta; 2016. 3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan: Pedoman Bagi Tenaga Kesehatan. 1st ed. Jakarta: World Health Organization; 2013. 4. Preeclampsia - Symptoms and causes [Internet]. Mayo Clinic. 2020. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/preeclampsia/symptoms-causes/syc-20355745 5. HKFM Protap Hipertensi dalam kehamilan [Internet]. POGI. 2010. Available from: https://pogi.or.id/publish/hot-news/ 6. PNPK DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA PRE-EKLAMSIA [Internet]. POGI. 2016. Available from: https://pogi.or.id/publish/download/pnpk-dan-ppk/
Editor's Notes
- IMT: 117/(1,6x1,6) = 45,703 --> OBES II Program: dr. Adi, Sp.OG: Rencana SC + prabedah + anastesi + cukur + lab + ekg + ctg dr. Mario, Sp.An: Acc op + puasa 6 jam pre op dr. Rissa, Sp.JP: Acc op dengan toleransi operasi resiko sedang + anti hipertensi dapat lanjut AntiHIV, HbSAg, VDRL non reaktif USG tgl 14/10/2021: ICA cukup, jumlah janin 1, Presentasi kepala, Plasenta fundus, DJJ(+), TBJ 2700gr, Usia kehamilan 37/38 mgg HDK TERMINASI SC tgl 21/10/2021 14.00 WIB Terapi post op: Infus RL+1 amp oksitosin/30tts/mnt, Ceftriaxone 2x1gr iv, Ranitidin 1x50mg iv, Ketorolac 2x30mg, Profenid 3x1 rectal, Hemobion 1x1 tab Terapi pulang: Amoxicilin 3x500mg, Asam mefenamat 2x500mg, ranitidine 2x150mg, dopamet 3x500mg dan nifedipine 2x10mg Riw. Terapi pematangan paru 28/9/2021: dexametason 1x15mg, folamil genio 1x1 tab
- IMT: 117/(1,6x1,6) = 45,703 --> OBES II
- HIPERTENSI KRONIK DALAM KEHAMILAN 1. Definisi klinik Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. 2. Etiologi hipertensi kronik dalam kehamilan Etiologi hipertensi kronik dapat dibagi menjadi : a. Primer ( idiopatik ) : 90% b. Sekunder : 10% yang berhubungan dengan penyakit ginjal, penyakit endokrin ( diabetes mellitus ), penyakit hipertensi dan vaskuler. 3. Diagnosis a. Berdasarkan risiko yang mungkin timbul, maka hipertensi kronik dibagi : 1. Risiko rendah : hipertensi ringan tanpa disertai kerusakan organ 2. Risiko tinggi : hipertensi berat atau hipertensi ringan disertai dengan perubahan patologis, klinis maupun biologis, sebagai tanda kerusakan organ. b. Kriteria risiko tinggi pada hipertensi kronik dalam kehamilan: 1. Hipertensi berat : - desakan sistolik ≥ 160 mmHg dan / atau - desakan diastolic ≥ 110 mmHg, sebelum 20 minggu kehamilan 2. Hipertensi ringan < 20 minggu kehamilan dengan - pernah preeklamsi - umur ibu > 40 tahun - hipertensi ≥ 4 tahun - adanya kelainan ginjal - adanya diabetes mellitus (klas B – klas F) - kardiomiopati - meminumi obat anti hipertensi sebelum hamil Klasifikasi hipertensi kronik Normal < 120 / < 80 Preehipertensi 120 – 139 / 80 - 89 Hipertensi Stadium I 140 – 159 / 90 - 99 Hipertensi Stadium II ≥ 160 / ≥ 110 Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan (test) klinik spesialistik : - ECG - Echocardiografi - Ophtalmologi - USG ginjal b. Pemeriksaan (test) laboratorium - Fungsi ginjal : kreatinin serum, BUN serum, asam urat, proteinuria 24 jam - Fungsi hepar - Hematologik : Hb, hematokrit, trombosit Pengobatan Medikamentosa Indikasi pemberian antihipertensi adalah : a. Risiko rendah hipertensi : ii. Ibu sehat dengan desakan diastolik menetap ≥ 100 mmHg iii. Dengan disfungsi organ dan desakan diastolik ≥ 90 mmHg b. Obat antihipertensi : 1) Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 – 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis. 2) Pilihan kedua : Nifedipine : 30 – 120 g/hari, dalam slow-release tablet (Nifedipine harus diberikan per oral) Pengelolaan terhadap Kehamilannya a. Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik ringan : konservatif yaitu dilahirkan sedapat mungkin pervaginam pada kehamilan aterm b. Sikap terhadap kehamilan pada hipertensi kronik berat : Aktif, yaitu segera kehamilan diakhiri (diterminasi) c. Anestesi : regional anestesi.
- Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi: Pengelolaan hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi sama dengan pengelolaan preeklamsi berat.
- a. PREEKLAMSI RINGAN 1. Tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan atau diatolik ≥ 90 mmHg. 2. Desakan darah : ≥ 30 mmHg dan kenaikan desakan diastolic ≥ 15 mmHg, tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik preeklamsi, tetapi perlu observasi yang cermat 3. Proteinuria : ≥ 300 mg/ 24 jam jumlah urine atau dipstick : ≥ 1+ 4. Edema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik kecuali edema anasarka. b. PREEKLAMSI BERAT 1. Definisi klinik Preeklamsi berat ialah preeklamsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda dibawah ini : a. Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik ≥ 160 mmHg dan atau desakan diastolik ≥ 110 mmHg b. Proteinuria : ≥ 5 gr/ jumlah urin selama 24 jam. Atau dipstick : 4 + c. Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/ 24 jam d. Kenaikan kreatinin serum e. Edema paru dan sianosis f. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar g. Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata, dan pandangan kabur. h. Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanin atau aspartat amino transferase i. Hemolisis mikroangiopatik j. Trombositopenia : < 100.000 cell/ mm3 k. Sindroma HELLP 2. Pembagian preeklamsi berat Preeklamsi berat dapat dibagi dalam beberapa kategori : a. Preeklamsi berat tanpa impending eklamsi b. Preeklamsi berat dengan impending eklamsi, dengan gejala2 impending : - nyeri kepala - mata kabur - mual dan muntah - nyeri epigastrium - nyeri kuadran kanan atas abdomen
- - Tidak ada kemungkinan penyebab lain (misalnya: epilepsi, perdarahan subarakhnoid, dan meningitis) - Jika tidak tertangani dengan baik, preeklampsia dapat menyebabkan komplikasi serius bahkan fatal bagi ibu dan janin. EKLAMSI Pengelolaan Eklamsi Dasar-dasar pengelolaan eklamsi a.Terapi supportiv untuk stabilisasi pada ibu b.Selalu diingit ABC (Airway, Breathing, Circulation). c.Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka d.Mengatasi dan mencegah kejang e.Koreksi hipoksemia dan asidemia f.Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis g. Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat Perawatan kejang a. Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang (tidak diperkenalkan ditempatkan di ruangan gelap, sebab bila terjadi sianosis tidak dapat diketahui) b. Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi trendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi c. Rendahkan kepala ke bawah : diaspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah aspirasi pneumonia d. Sisipkan spatel-lidah antara lidah dan gigi rahang atas e. Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur f. Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat Perawatan koma a. Derajat kedalaman koma diukur dengan “Glasgow-Coma Scale” b. Usahakan jalan nafas atas tetap terbuka c. Hindari dekubitus d. Perhatikan nutrisi Pengelolaan eklamsi a. Sikap dasar pengelolaan eklamsi : semua kehamilan dengan eklamsi harus diakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Berarti sikap terhadap kehamilannya adalah aktif. b. Saat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu. c. Stabilisasi dicapai selambat-lambatnya dalam : 4-8 jam, setelah salah satu atau lebih keadaan seperti dibawah ini, yaitu setelah : 1). Pemberian obat anti kejang terakhir 2). Kejang terakhir 3). Pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir 4). Penderita mulai sadar (dapat dinilai dari Glasgow-Coma-Scale yang meningkat)
- Faktor Risiko Usia Peningkatan risiko preeklampsia hampir dua kali lipat pada wanita hamil berusia 40 tahun Kehamilan pertama Kehamilan pertama memiliki risiko hampir 3 kali lipat Jarak antar kehamilan Wanita dengan jarak kehamilan sebelumnya lebih dari 10 tahun memiliki risiko hampir sama dengan kehamilan pertama. Risiko preeklampsia semakin meningkat sesuai dengan lamanya interval dengan kehamilan pertama. Riwayat preeklampsia sebelumnya Riwayat preeklampsia sebelumnya merupakan faktor risiko utama dengan peningkatan risiko hingga 7 kali lipat. Kehamilan pada wanita dengan preeklampsia sebelumnya berkaitan dengan kejadian preeklampsia berat, preeklampsia onset dini, dan membawa dampak yang buruk untuk janin Riwayat keluarga preeklampsia/eklampsia Riwayat preeklampsia pada keluarga juga meningkatkan risiko hampir 3 kali lipat. Adanya riwayat preeklampsia pada ibu meningkatkan risiko sebanyak 3.6 kali lipat. Kehamilan kembar Kehamilan kembar meningkatkan risiko preeklampsia hampir 3 kali lipat Obesitas sebelum hamil Obesitas merupakan faktor risiko preeklampsia. Semakin besar nilai Indeks Masa Tubuh, semakin meningkatkan risiko. Obesitas sangat berhubungan dengan resistensi insulin yang juga merupakan faktor risiko preeklampsia Diabetes Melitus Tergantung Insulin Risiko preeklapsia meningkat hampir 4 kali lipat pada wanita dengan diabetes sebelum hamil Penyakit ginjal Preeklampsia meningkat sebanding dengan keparahan penyakit pada wanita dengan penyakit ginjal Sindrom antifosfolipid Antibodi antifosfolipid (antibodi antikardiolipin, antikoagulan lupus atau keduanya) meningkatkan risiko preeklampsia hampir 10 kali lipat Hipertensi kronik Gejala Peningkatan tekanan darah akan terjadi perlahan-lahan atau dengan onset yang tiba-tiba. Pemantauan tekanan darah merupakan bagian penting dari perawatan kehamilan karena tanda pertama dari preeklampsia biasanya terjadi peningkatan darah. Tanda dan gejala lain termasuk: Sakit kepala Nyeri ulu hati Mual dan/atau muntah Bengkak Gangguan penglihatan Penurunan volume berkemih Mudah marah dan mudah lelah Sulit tidur
- PENGELOLAAN PREEKLAMSI Pengelolaan Pengelolaan preeklamsi ringan dapat secara : 1. Rawat jalan ( ambulatoir ) 2. Rawat inap ( hospitalisasi ) a. Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir) 1. Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan. 2. Diet reguler : tidak perlu diet khusus, hindari protein dan kalori yang berlebih 3. Vitamin prenatal 4. Tidak perlu restriksi konsumsi garam 5. Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum. 6. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi) 1. Indikasi preeklamsi ringan dirawat inap (hospitalisasi): a. Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu b. Proteinuria menetap selama > 2 minggu c. Hasil test laboratorium yang abnormal d. Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsi berat 2. Pemeriksaan dan monitoring pada ibu a. Pengukuran desakan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur b. Pengamatan yang cermat adanya edema pada muka dan abdomen c. Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah sakit dan penimbangan dilakukan setiap hari d. Pengamatan dengan cermat gejala preeklamsi dengan impending eklamsi: - Nyeri kepala frontal atau oksipital - Gangguan visus - Nyeri kuadran kanan atas perut - Nyeri epigastrium 3. Pemeriksaan laboratorium a. Proteinuria pada dipstick pada waktu masuk dan sekurang2nya diikuti 2 hari setelahnya. b. Hematokrit dan trombosit : 2 x seminggu c. Test fungsi hepar: 2 x seminggu d. Test fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam urat, dan BUN e. Pengukuran produksi urine setiap 3 jam (tidak perlu dengan kateter tetap) 4. Pemeriksaan kesejahteraan janin a. Pengamatan gerakan janin setiap hari b. NST 2 x seminggu c. Profil biofisik janin, bila NST non reaktif d. Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG, setiap 3-4 minggu e. Ultrasound Doppler arteri umbilikalis, arteri uterina Terapi medikamentosa i. Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar ii. Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda2 preeklamsi dan umur kehamilan ≥ 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh dipulangkan. Pengelolaan obstetrik Pengelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan 1. Bila penderita tidak inpartu : a. 1. Umur kehamilan < 37 minggu Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm. a. 2. Umur kehamilan ≥ 37 minggu 1. Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus 2. Bila serviks matang pada tanggal taksiran persalinan dapat dipertimbangkan untuk dilakukan induksi persalinan 2. Bila penderita sudah inpartu : Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan Grafik Friedman atau Partograf WHO. 3. Konsultasi Selama dirawat di Rumah Sakit lakukan konsultasi kepada : 1. Bagian penyakit mata 2. Bagian penyakit jantung, dan 3. Bagian lain atas indikasi PREEKLAMSI BERAT 3. Pemeriksaan laboratorium Lihat pemeriksaan laboratorium pada no. V.C. Tabel 2 4. Dasar pengelolaan preeklamsi berat Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar sebagai berikut : a. Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya : yaitu terapi medikamentosa dengan pemberian obat2an untuk penyulitnya b. Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya : yang tergantung pada umur kehamilan. Sikap terhadap kehamilannya dibagi 2, yaitu : b. 1. Ekspektatif ; konservatif : bila umur kehamilan < 37 minggu, artinya : kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa b. 2. Aktif, agresif ; bila umur kehamilan ≥ 37 minggu, artinya kehamilan dikahiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu. 5. Pemberian terapi medikamentosa a. Segera masuk rumah sakit b. Tirah baring miring ke kiri secara intermiten c. Infus Ringer Laktat atau Ringer Dekstrose 5% d. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang. e. Pemberian MgSO4 dibagi : - Loading dose (initial dose) : dosis awal - Maintenance dose : dosis lanjutan AntiHipertensi Diuretikum Diet Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih Sikap terhadap kehamilannya Perawatan Konservatif ; ekspektatif a.Tujuan : 1) Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan 2) Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu b. Indikasi : Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala impending eklamsi. c.Terapi Medikamentosa : 1) Lihat terapi medikamentosa seperti di atas. : no. VI. 5.a 2) Bila penderita sudah kembali menjadi preeklamsi ringan, maka masih dirawat 2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang. 3) Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 seperti tersebut di atas nomor VI. 5.a Tabel 3, hanya tidak diberikan loading dose intravena, tetapi cukup intramuskuler 4) Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam. d. Perawatan di Rumah Sakit 1) Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai berikut : - Nyeri kepala - Penglihatan kabur - Nyeri perut kuadran kanan atas - Nyeri epigastrium - Kenaikan berat badan dengan cepat 2) Menimbang berat badan pada waktu masuk Rumah Sakit dan diikuti tiap hari. 3) Mengukur proteinuria ketika masuk Rumah Sakit dan diulangi tiap 2 hari. 4) Pengukuran desakan darah sesuai standar yang telah ditentukan. 5) Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan di atas nomor V. C Tabel 2 6) Pemeriksaan USG sesuai standar di atas, khususnya pemeriksaan : a. Ukuran biometrik janin b. Volume air ketuban e.Penderita boleh dipulangkan : Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala preeklamsi berat, masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang. f. Cara persalinan : 1) Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan aterm 2) Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya (misalnya dengan grafik Friedman) 3) Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali bila ada indikasi untuk seksio sesaria. Perawatan aktif ; agresif a. Tujuan : Terminasi kehamilan b. Indikasi : 1) Indikasi Ibu : a. Kegagalan terapi medikamentosa : 1. Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan darah yang persisten. 2. Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan darah desakan darah yang persisten. b. Tanda dan gejala impending eklamsi c. Gangguan fungsi hepar d. Gangguan fungsi ginjal e. Dicurigai terjadi solution placenta f. Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan 2)Indikasi Janin : 1. Umur kehamilan ≥ 37 minggu 2. IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG 3. NST nonreaktiv dan profil biofisik abnormal 4. Timbulnya oligohidramnion 3)Indikasi Laboratorium : Thrombositopenia progesif, yang menjurus ke sindroma HELLP a. Terapi Medikamentosa : Lihat terapi medikamentosa di atas : nomor VI. 5.a. b. Cara Persalinan : Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam c. Penderita belum inpartu - Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop ≥ 8 Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol. Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan seksio sesarea - Indikasi seksio sesarea: 1. Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam 2. Induksi persalinan gagal 3. Terjadi gawat janin 4. Bila umur kehamilan < 33 minggu d. Bila penderita sudah inpartu 1. Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman 2. Memperpendek kala II 3. Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan gawat janin 4. Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar 5. Anestesia : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak diajurkan anesthesia umum
- Anti hipertensi Diberikan : bila tensi ≥ 180/110 atau MAP ≥ 126 Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam. Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah (sub lingual) karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan. Desakan darah diturunkan secara bertahap : 1. Penurunan awal 25% dari desakan sistolik 2. Desakan darah diturunkan mencapai : < 160/105, MAP < 125 Nicardipine-HCl : 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl/RL diberikan secara IV selama 5 menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis 12,5 mg selama 5 menit. Bila masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit. Obat antihipertensi : 1) Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 – 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis. 2) Pilihan kedua : Nifedipine : 30 – 120 g/hari, dalam slow-release tablet (Nifedipine harus diberikan per oral) Diuretikum Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena: 1. Memperberat penurunan perfusi plasenta 2. Memperberat hipovolemia 3. Meningkatkan hemokonsentrasi Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi : 1. Edema paru 2. Payah jantung kongestif 3. Edema anasarka
- Syarat pemberian MgSO4. 7H2O 1. Refleks patella normal 2. Respirasi > 16 menit 3. Produksi urine dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc ; 0,5 cc/kg BB/jam 4. Siapkan ampul Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc Antidotum Bila timbul gejala dan tanda intoksikasi MgSO4. 7H2O , maka diberikan injeksi Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc dalam 3 menit Refrakter terhadap MgSO4. 7H2O, dapat diberikan salah satu regimen dibawah ini : 1. 100 mg IV sodium thiopental 2. 10 mg IV diazepam 3. 250 mg IV sodium amobarbital 4. phenytoin : a. dosis awal 1000 mg IV b. 16,7 mg/menit/1 jam c. 500 g oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam
- Penurunan bermakna RDS didapatkan dari pemberian kortikosteroid pada usia kehamilan 28-36 minggu dan dibeikan 48 jam-7 hari sebelum persalinan Pemberian kortikosteroid ulangan (jarak 1 minggu atau lebih) berhubungan dengan penurunan bermakna RDS, penyakit paru berat, morbiditas berat pada janin.
- Pertumbuhan janin terhambat Preeklampsia memengaruhi pembuluh darah yang membawa darah. Jika plasenta tidak mendapatkan cukup darah, janin ajan menerima nutrisi, oksigen, dan darah lebih sedikit. Hal ini menyebabkan pertumbuhan terhambat, berat lahir rendah, dan kelahiran prematur. Risiko kematian ibu dan janin Persalinan sebelum waktunya Preeklampsia dengan gejala berat mungkin diharuskan untuk melahirkan janin sesegera mungkin agar menyelamatkan hidup ibu dan bayi. Kelahiran premature dapat menyebabkan masalah pernapasan pada bayi. Dokter akan membantu Bunda menentukan kapan waktu ideal melahirkan. Plasenta lepas di dalam rahim Preeklapmsia meningkatkan risiko terhadap gangguan plasenta, kondisi dimana plasenta terlepas dari dinding rahim sebelum persalinann. Hal tersebut berisiko terhadap pendarahan hebat, dimana akan mengancam nyawa ibu dan bayi HELLP Syndrome (hemolisis, peningkatan enzim hati, dan hitung trombosit rendah) Sindrom ini lebih berat dan dapat dengan cepat mengancam jiwa ibu dan janin. Gejalaya berupa mual, muntah, nyeri kepala, nyeri ulu hati, dan dapat merusak organ tubuh Peningkatan risiko hipertensi, penyakit jantung iskemik, stroke, dan deep vein thrombosis di masa yang akan datang. Risiko ini bahkan lebih besar jika ibu mengalami preeklampsia lebih dari satu kali atau melahirkan bayi premature. Untuk meminimalisasi risiko jaga berat badan ideal, makan sayur dan buah-buahan, aktivitas fisik rutin, dan tidak merokok SINDROMA HELLP A. Definisi klinik Sindroma HELLP ialah preeklamsi-eklamsi dengan adanya hemolisis, peningkatan enzim hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia H : Hemolysis EL : Elevated Liver Enzym LP : Low Platelets Count B. Diagnosis 1.Tanda dan gejala yang tidak khas : 1. Mual 2. Muntah 3. Nyeri kepala 4. Malaise 5. Kelemahan (semuanya ini mirip tanda dan gejala infeksi virus) 2.Tanda dan gejala preeklamsi 1. .Hipertensi 2.Proteinuria 3.Nyeri epigastrium 4.Edema 5.Kenaikan asam urat Tanda-tanda hemolisis intravascular 1.Kenaikan LDH, AST dan bilirubin indirect 2.Penurunan haptoglobine 3.Apusan tepi : fragmentasi eritrosit 4.Kenaikan urobilinogen dalam urine Tanda kerusakan / disfungsi sel hematocyte hepar 1.Kenaikan ALT, AST, LDH 2.Trombositopeni 3.Trombosit ≥ 150.000/ml 4.Semua wanita hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa memandang ada tidaknya tanda dan gejala preeklamsi harus dipertimbangkan sindroma HELLP. C. Klasifikasi Klasifikasi Missisippi Klas I : Thrombosit ≤ 50.000/ml Serum LDH ≥ 600.000 IU/l AST dan / atau ALT ≥ 40 IU /l Klas II : Thrombosit > 50.000/ml sampai ≤ 100.000/ml Serum LDH ≥ 600.000 IU/l 48 AST dan / atau ALT ≥ 40 IU/l Klas III : Thrombosit > 100.000/ml sampai ≤ 15.000/ml Serum LDH ≥ 600.000 IU/l AST dan / atau ALT ≥ 40 IU/l Klasifikasi Tennesse Klas Lengkap Thrombosit < 100.000/ml Serum LDH ≥ 600.000 IU/l AST ≥ 70 IU/l Klas tidak lengkap Bila ditemukan hanya satu atau dua tanda-tanda di atas. Terapi Medikamentosa 1. Mengikuti terapi medikamentosa : preeklamsi – eklamsi 2. Pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH tiap 12 jam 3. Bila trombosit < 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif, maka harus diperiksa : - Waktu protrombine - Waktu tromboplastine partial - Fibrinogen 4. Pemberian “Dexamethasone rescue” a. Antepartum : diberikan “double strength dexamethasone” (double dose) Jika didapatkan : 1) Trombosit < 100.000/cc atau 2) Trombosit 100.000 – 150.000/cc dan dengan Eklamsi Hipertensi berat Nyeri epigastrium “Gejala Fulminant”, maka diberikan dexametasone 10 mg IV tiap 12 jam 5. Dapat dipertimbangkan pemberian : 1. Tranfusi trombosit : Bila trombosit < 50.000/cc 2. Antioksidan
- A. Pencegahan dengan non medikal Restriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklamsi. Suplementasi diet yang mengandung : a. Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3 PŲFA Antioksidan : vitamin C, vitamin E, ßeta-carotene, CoQ10, N-Acetylcysteine, asam lipoik. Elemen logam berat : zinc, magnesium, calcium. Tirah baring tidak terbukti : a. Mencegah terjadinya preeklamsi b. Mencegah persalinan preterm Di Indonesia tirah baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai risiko tinggi terjadinya preeklamsi. B. Pencegahan dengan medikal 1. Diuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsi bahkan memperberat hipovolemia 2. Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsi : Metildopa, Clonidine, CCB, Betablocker, Labetalol, Hydrochlortiazid, dan ACE-I & ARB 3. Kalsium : 1500 – 2000 mg/ hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko tinggi terjadinya preeklamsi, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk mencegah preeklamsi. 4. Zinc : 200 mg/hari 5. Magnesium : 365 mg/hari 6. Obat anti thrombotik : a. Aspirin dosis rendah : rata2 dibawah 100 mg/hari, tidak terbukti mencegah preeklamsi. b. Dipyridamole 7. Obat2 : vitamin C, vitamin E, ßeta-carotene, CoQ10, N- Acetylcysteine 8. Asam lipoik. **pencegahan medical diatas merupakan evidence medicine practice(yang sering dikerjakan) akan tetapi belum terbukti memberikan manfaat secara EBM.