Dokumen ini berisi format standar untuk pencampuran obat sitostatika di RSUZA dr. Zainoel Abidin Provinsi Aceh. Terdapat informasi pasien seperti berat badan, tinggi badan, luas permukaan badan, diagnosa, dan jaminan. Juga tercantum regimen kemoterapi, daftar obat, dosis, kemasan, cairan pembawa, dan jadwal terapi. Bagian bawah berisi format untuk mencatat proses pencampuran obat sitostatika oleh farmasi termasuk pelar