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Manuale della professione medica
 

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    Manuale della professione medica Manuale della professione medica Document Transcript

    • contiene CD-Rom Manuale della Professione MedicaDeontologia Etica Normativa
    • Manuale della Professione Medica Deontologia Etica Normativa EDITOR IN CHIEF Aldo PAgni Past President FNOMCeO Sergio Fucci Giurista e bioeticista, già consigliere presso la Corte d’Appello di Milano Presentazione a cura di PreSidente dellA FederAzione nAzionAledegli ordini dei Medici-chirurghi e degli odontoiAtri FnoMceo AMedeo BiAnco
    • C.G. EDIZIONI MEDICO SCIENTIFICHE s.r.l.Via Candido Viberti, 7 - 10141 TORINOTel. 011.33.85.07 r.a. - Fax 011.38.52.750Sito Web: www.cgems.it - E-mail: cgems.clienti@cgems.itManuale della Professione Medica. Deontologia Etica NormativaVolume unico© 2011 C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. Tutti i diritti riservati.Questo libro è protetto da Copyright. Nessuna parte di esso può essere riprodotta, contenuta in unsistema di recupero o trasmessa in ogni forma con ogni mezzo meccanico, di fotocopia, incisione oaltrimenti, senza il permesso scritto dell’Editore.ISBN 978-88-7110-270-2Realizzato in ItaliaDuplicazione Datatex - Torino
    • Hanno collaborato EDITOR IN CHIEF SiMonA del vecchio Direttore S.C. Medicina Legale, ASL 1 ImperieseAldo PAgniPast President FNOMCeO vittorio FineSchi Ordinario di Medicina Legale,Sergio Fucci Università degli Studi di FoggiaGiurista e bioeticista, già consigliere presso laCorte d’Appello di Milano Sergio Fucci Giurista e bioeticista già consigliere presso la Corte d’Appello di Milano HANNO COLLABORATO WAlter gAttiAleSSSAndro AliMonti Direttore portale web FNOMCeODipartimento Ambiente e prevenzione primaria, BArtoloMeo griFFAIstituto Superiore di Sanità Presidente CAO, TorinogiAncArlo Aulizio MArio grecoPresidente OMCeO Forlì-Cesena Pubblicista, già Direttore FNOMMAuro BArni Dirigente sup. ar. Min. Lavoro e P.S., RomaProfessore Emerito di Medicina Legale, AleSSAndro innocentiUniversità di Siena Presidente OMCeO, SondrioPAolo Benciolini Bruno MAglionAOrdinario di Medicina Legale, Ricercatore presso la SezioneUniversità degli Studi di Padova di Medicina Legale del DipartimentocriStinA Boni di Anatomia Umana, FarmacologiaFIMMG, Federazione Italiana Medici di Famiglia e scienze medico-forensi,Sergio BovengA Università degli Studi di ParmaPresidente OMCeO, Grosseto cArlo MAnFrediFABio ceMBrAni Presidente OMCeO, Massa CarraraDirettore Unità Operativa di Medicina Legale, MASSiMo MArtelloniAzienda provinciale per i Servizi Sanitari di Trento Direttore UO Medicina Legale AUSL 2, LuccaFABio centini PAtriziA MASciovecchioAssociato di tossicologia forense, Direttore medico-legale, ASL L’AquilaUniversità degli studi di Siena dAnielA MAtteiluigi conte Dipartimento Ambiente e prevenzione primaria,Presidente OMCeO, Udine Istituto Superiore di Sanità
    • VI Manuale della Professione MedicagiuSePPe MiSerotti Aldo PAgniPresidente OMCeO, Piacenza Past President FNOMCeOgiovAnni MorroccheSi Antonio PAntiDirigente OMCeO, Firenze Presidente OMCeO, FirenzegiAn-AriStide norelli chiArA rivielloOrdinario di Medicina Legale, Specialista in Ginecologia e Ostetricia,Università degli Studi di Firenze Dipartimento di AnatomiacoSiMo nuMe Istologia e Medicina Legale,Presidente OMCeO, Taranto Università di FirenzeAlBerto oliveti giovAnBAttiStA SiScAVice Presidente ENPAM e Medico di famiglia, Specialista in Medicina dello SportSenigallia (AN) elenA terroSi-vAgnoliAriStide PAci Dottore di Ricerca in Deontologia ed EticaPresidente ONAOSI Medica, Università di SienaPresidente OMCeO, Terni eMAnuelA turillAzziFederico PAgAno Professore Associato Legale,FIMMG, Federazione Italiana Medici di Famiglia Università di Foggia
    • IndiceRiflessioni per una nuova deontologia Etica e deontologia 1 Il contributo della bioetica 4 L’attività medica tra doverosità e legittimità 8 Dovere di relazione e certezza di consenso 10 Il dovere d’informare 11 Segretezza e informativa 17 Il Codice di Deontologia 21 Il dovere dell’appropriatezza 24 Percorsi dell’appropriatezza 29 Conclusioni 29 Appendice: doveri legali di informativa 31Capitolo 1 - L’Ordine professionale e il Codice deontologico 45 Art.1 Definizione 45 L’evoluzione nel corso del tempo della deontologia professionale 46 Il valore del Codice nell’ordinamento generale 49 L’uso delle norme deontologiche nella motivazione delle sentenze 50 Art. 2 Potestà e sanzioni disciplinari 52 Il potere disciplinare dell’Ordine e il suo esercizio 53 Il procedimento disciplinare 54 Rapporti tra l’Ordine professionale e le Aziende sanitarie in materia disciplinare 57 Art. 64 Doveri di collaborazione 58Capitolo 2 - La responsabilità professionale 61 Introduzione al tema della responsabilità professionale per malpratica 61 La responsabilità penale per malpratica – colpa medica. Definizione 64
    • VIII Manuale della Professione Medica La responsabilità penale per malpratica – colpa medica. Casistica 70 La responsabilità penale per malpratica – nesso di causalità. Definizione e casistica 74 Il concorso di diverse condotte colpose e di più cause. La responsabilità penale nel lavoro in équipe 80 La responsabilità penale per intervento sanitario “arbitrario” 84 La responsabilità civile per malpratica. Definizione e contenuto 89 La responsabilità civile per malpratica – colpa e nesso di causalità 92 Cenni alla responsabilità della struttura sanitaria 94 Cenni alle problematiche assicurative in campo sanitario 96 La responsabilità davanti alla Corte dei Conti per “danno erariale” 98 Introduzione 98 Il concetto di dolo o colpa grave rilevante nel danno erariale 99 La responsabilità a carico del medico di medicina generale per “iperprescrizione” 100Capitolo 3 - Doveri del medico e diritti del cittadino 103 Art. 3 Doveri del medico 103 Art. 4 Libertà e indipendenza della professione 105 Indipendenza ed autonomia nell’esercizio della professione all’interno delle strutture sanitarie o in convenzione 106 Art. 7 Limiti dell’attività professonale 108 Art. 20 Rispetto dei diritti del cittadino 108 Art. 28 Fiducia del cittadino 110 Art. 21 Competenza professionale 112 Art. 6 Qualità professionale e gestionale 116 Qualità gestionale 117 Qualità professionale 122 Art. 70 Qualità delle prestazioni 123 L’efficacia e l’efficienza delle prestazioni (fare solo ciò che è utile a chi ne ha veramente bisogno) 124 L’efficienza e l’appropriatezza organizzativa (utilizzare al meglio le risorse disponibili) 124 La tempestività e la continuità delle cure (la risposta giusta al momento giusto: il paziente al centro della organizzazione) 126 L’accessibilità e l’equità (garantire agli utenti un accesso equo al servizio di cui hanno bisogno) 126
    • Indice IX La soddisfazione degli utenti (ascolto dell’utente) 127 Responsabilizzazione e miglioramento continuo della qualità (valutazione, monitoraggio e MCQ… chi si ferma è perduto!) 127 Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico 128 Art. 33 Informazione al cittadino 130 Art. 34 Informazione a terzi 131 Art. 35 Acquisizione del consenso 134 Art. 37 Consenso del legale rappresentante 139 Art. 32 Doveri del medico nei confronti dei soggetti fragili 143 Art. 27 Libera scelta del medico e del luogo di cura 146Capitolo 4 - Gli obblighi del medico 149 Art. 19 Aggiornamento e formazione professionale permanente 149 L’Ordine per la qualità della professione ed il ruolo dell’ECM 149 Art. 10 Segreto professionale 155 Art. 11 Riservatezza dei dati personali 156 Il dovere della riservatezza 156 Esercizio della medicina e tutela della riservatezza 156 Art. 12 Trattamento dei dati sensibili 167 La protezione dei dati sensibili 167 Normativa 167 Trattamento dei dati personali in ambito sanitario 168 L’informazione della persona assistita 169 Deroghe ammesse 171 Reclami alle ASL e qualità del SSN 172 Il trattamento dei dati genetici 175 Art. 51 Obblighi del medico 176 Art. 52 Tortura e trattamenti disumani 177 Art. 53 Rifiuto consapevole di nutrirsi 178 Art. 40 Donazione di organi, tessuti e cellule 179 Art. 41 Prelievo di organi e tessuti 179
    • X Manuale della Professione MedicaCapitolo 5 - Tutela della salute collettiva, igiene pubblica eambiente 183 Art. 5 Educazione alla salute e rapporti con l’ambiente 183 Attenzione per l’ambiente e prevenzione della salute 183 Art. 8 Obbligo d’intervento 190 Art. 9 Calamità 191 Art. 36 Assistenza d’urgenza 191 Art. 74 Trattamento sanitario obbligatorio e denunce obbligatorie 192 La tutela della salute mentale 192 Fonti normative 192 Il Dipartimento di Salute Mentale 195 La profilassi delle malattie infettive 196 La notifica di malattia infettiva 197 Provvedimenti sulle fonti di infezione 202 Vaccinazioni 220 Notifica delle malattie infettive e altre denunce sanitarie 229 Art. 75 Prevenzione, assistenza e cura della dipendenza da sostanze da abuso 234 Le tossicodipendenze 234 Aspetti generali 234 Definizione di “stupefacente” 243 Definizione di tossicodipendenza 245 L’aspetto penalistico 249 Il trattamento medico dei tossicodipendenti 252 Tossicodipendenze e deontologia medica 254 Le comunità terapeutiche 255 Appunti su “tabagismo” e “alcolismo” 257 Il tabagismo 257 L’alcolismo 259Capitolo 6 - Pubblicità e informazione sanitaria 263 Art. 55 Informazione sanitaria 263 Art. 56 Pubblicità dell’informazione sanitaria 263 Art. 57 Divieto di patrocinio 267 Allegato: Pubblicità dell’informazione sanitaria. Linea-guida inerente l’applicazione degli artt. 55-56-57 del Codice di Deontologia medica 270
    • Indice XICapitolo 7 - Gli accertamenti diagnostici e i trattamentiterapeutici 277 Art. 13 Prescrizione e trattamento terapeutico 277 Art. 23 Continuità delle cure 277 La prescrizione dei farmaci 278 La scelta terapeutica 278 Le attese del paziente 278 L’alleanza terapeutica 279 I condizionamenti del medico 279 La prescrizione delle cure primarie 280 La conoscenza scientifica come base della terapia 281 Efficienza farmacologica, efficacia clinica 283 Terapia ed EBM 284 La prescrizione tra linee-guida ed esigenze di personalizzazione 289 Il processo terapeutico 289 L’appropriatezza prescrittiva 295 Il medico come prescrittore pubblico 296 La terapia: una trama di arcaico e di nuovo 297 La prescrizione di farmaci on-label e off-label 299 Farmacovigilanza 300 Art. 22 Autonomia e responsabilità diagnostico-terapeutica 301 Art. 15 Pratiche non convenzionali 304 Art. 29 Fornitura di farmaci 306 Art. 30 Conflitto di interesse 306 Allegato: Conflitto d’interesse. Linea-guida inerente l’applicazione dell’art. 30 311 Art. 31 Comparaggio 314 L’interpretazione della Giurisprudenza sui rapporti “di confine” tra comparaggio e gli altri reati ipotizzabili a carico del medico 316Capitolo 8 - La sperimentazione 319 Art. 47 Sperimentazione scientifica 319 Art. 48 Ricerca biomedica e sperimentazione sull’uomo 320 Art. 49 Sperimentazione clinica 322 Conflitto d’interesse 324 Art. 50 Sperimentazione sull’animale 325
    • XII Manuale della Professione MedicaCapitolo 9 - La documentazione dell’attività medica 329 Art. 24 Certificazione 329 Art. 25 Documentazione clinica 329 Art. 26 Cartella clinica 334 La cartella clinica 334 Definizione e normativa 334 Cartella clinica: verso una nuova definizione 335 Il DLgs 318/1999, art. 9 punto 4 337 Inquadramento giuridico 338 Cartella clinica e segreto professionale 341 Requisiti formali 342 Cartella clinica: compilazione 342 Cartella clinica: conservazione 349 Gli archivi 349 La circolazione della cartella clinica 350 Gestione della documentazione sanitaria 352 Cartella clinica orientata per problemi (CMOP) 356 Controllo di qualità e cartella clinica 358 Cartella clinica e responsabilità secondo il diritto vivente 360 La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) 365 Il registro operatorio 368 La scheda sanitaria 370Capitolo 10 - Assistenza al malato inguaribile 373 Art. 39 Assistenza al malato a prognosi infausta 373 Art. 16 Accanimento diagnostico-terapeutico 373 Art. 17 Eutanasia 373 Art. 18 Trattamenti che incidono sull’integrità psico-fisica 373 Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive anticipate 374 L’assistenza al malato inguaribile: consentita e appropriata 376 Le scelte mediche: tra desistenza e accanimento 378 Il rifiuto del trattamento 380 Le direttive anticipate 382 Definizioni 384Capitolo 11 - Sessualità e riproduzione 387 Art. 42 Informazione in materia di sessualità, riproduzione e contraccezione 387
    • Indice XIII La contraccezione e la sterilizzazione 387 La contraccezione 387 La sterilizzazione 389 Il transessualismo e il mutamento di sesso 391 Le procedure 392 Art. 43 Interruzione volontaria di gravidanza 394 L’interruzione volontaria di gravidanza 394 Le procedure della legge 194/1978 394 L’impiego della RU486: necessità di un aggiornamento normativo 400 La storia dell’aborto e dell’intercezione medica 400 RU486: meccanismo di azione 402 Evoluzione politica italiana, dall’indagine conoscitiva del Senato alla compatibilità della RU486 con la legge n. 194/1978 402 Art. 44 Fecondazione assistita 408 La procreazione medicalmente assistita 408 Art. 45 Interventi sul genoma umano 412 Art. 46 Test predittivi 414Capitolo 12 - Rapporti con i colleghi 417 Art. 58 Rispetto reciproco 417 Art. 59 Rapporti con il medico curante 418 Art. 60 Consulenza e consulto 419 Art. 61 Supplenza 421 Art. 62 Attività medico-legale 421 Art. 63 Medicina fiscale 422Capitolo 13 - Rapporti con il SSN e con enti pubblici e privati 431 Art. 54 Onorari professionali 431 Art. 65 Società tra professionisti 434 Art. 66 Rapporto con altre professioni sanitarie 436 Art. 67 Esercizio abusivo della professione e prestanomismo 438 Premessa 439 L’interdizione della professione come sanzione disciplinare 440 L’esercizio abusivo della professione come reato 441 Art. 68 Medico dipendente o convenzionato 442 Art. 69 Direzione sanitaria 444
    • XIV Manuale della Professione MedicaCapitolo 14 - Medicina dello sport 449 Art. 71 Accertamento della idoneità fisica 449 Art. 72 Idoneità - Valutazione medica 449 Art. 73 Doping 451 La legislazione 452Capitolo 15 - La tutela dell’esercizio professionale: il Fondo diPrevidenza ENPAM e la previdenza integrativa ONAOSI 453 Il sistema previdenziale della Fondazione ENPAM 453 Solidarietà, sostenibilità ed equità generazionale: la convenienza per i futuri contribuenti 454 La contribuzione e le prestazioni dei Fondi 456 Il Fondo di Previdenza Generale 462 La composizione del Fondo 462 La contribuzione al Fondo “Quota A” 464 La contribuzione proporzionale al “Quota B” o Fondo della Libera Professione: requisiti 466 Le prestazioni del Fondo Generale 468 Pensione di invalidità assoluta e permanente 470 Pensione indiretta ai superstiti 470 Pensione di reversibilità ai superstiti 471 Restituzione dei contributi 471 Indennità di maternità, adozione e affidamento preadottivo 472 Indennità di aborto 472 Prestazioni assistenziali all’iscritto e ai suoi superstiti: Fondo Generale “Quota A” 473 Prestazioni assistenziali aggiuntive all’iscritto e ai suoi superstiti: Fondo Generale “Quota B” 474 Integrazione al trattamento minimo INPS 476 Maggiorazione della pensione per gli ex combattenti e loro superstiti 476 I riscatti nel Fondo 477 Il Fondo Speciale dei Medici di Medicina Generale 481 La composizione del Fondo 481 La contribuzione al Fondo 482 Le prestazioni del Fondo 483 I riscatti nel Fondo 488 Il Fondo Speciale degli Specialisti Ambulatoriali 493 La composizione del Fondo 493
    • Indice XV La contribuzione al Fondo 494 Le prestazioni del Fondo 494 I riscatti nel Fondo 499 Il Fondo Speciale degli Specialisti e degli Accreditati Esterni 501 La composizione del Fondo 501 La contribuzione al Fondo 502 Le prestazioni del Fondo 504 I riscatti nel Fondo 509 Aliquota Modulare su base volontaria 510 La ricongiunzione 511 La totalizzazione 513 La previdenza complementare 515 “Fondo Sanità” 516 Riscatto di laurea, riscatto di allineamente o Fondo Pensione 517 La previdenza integrativa ONAOSI 525 La legge istitutiva dell’obbligo di contribuzione 525 Il DPR 616/1977 e la legge 167/1991 526 La privatizzazione degli enti di previdenza dei professionisti 526 Giurisprudenza della Corte Costituzionale sull’obbligatorietà di contribuzione all’ONAOSI 527 Legge 298/2002: l’estensione dell’obbligo di contribuzione a tutti i sanitari 529 Finanziaria 2007: restrizione di obbligo di contribuzione 529 Le prestazioni e i servizi ONAOSI 530 Misura della contribuzione ONAOSI 532 Contribuenti volontari 532 Il nuovo Statuto ONAOSI 533 Cosa fare per iscriversi volontariamente all’ONAOSI 535 Le nuove sfide della previdenza ed assistenza delle professioni sanitarie 535 Perché iscriversi all’ONAOSI 538Capitolo 16 - La libera circolazione nell’Unione Europea 539 Il diritto di stabilimento e la prestazione di servizi 539 Le “direttive medici” e le norme di attuazione 540 Le “direttive odontoiatri” e le norme di attuazione 541Capitolo 17 - L’esercizio dell’odontoiatria 543 Presupposti formativi 543 Normativa 546 Requisiti giuridici per l’esercizio 548 Campo di attività dell’odontoiatra 548
    • XVI Manuale della Professione Medica Lo studio odontoiatrico 549 L’autorizzazione all’esercizio dell’attività 549 L’impianto elettrico 551 Le apparecchiature radiologiche 554 I dispositivi medici 559 Lavori odontotecnici nello studio odontoiatrico 562 La prevenzione del contagio professionale da HIV 563 Norme per gli operatori odontoiatrici (art. 4) 565 Obblighi degli operatori (art. 9) 565 Lo smaltimento dei rifiuti sanitari 565Appendice - Web e medici: elementi per un uso correttodel web 571
    • Sommario per articoloCodice DeontologicoTitolo I – Oggetto e campo di applicazioneArt. 1 – Definizione 45Art. 2 – Potestà e sanzioni disciplinari 52Titolo II – Doveri generali del medicocAPo i – liBertà, indiPendenzA e dignità dellA ProFeSSioneArt. 3 – Doveri del medico 103Art. 4 – Libertà e indipendenza della professione 105Art. 5 – Educazione alla salute e rapporti con l’ambiente 183Art. 6 – Qualità professionale e gestionale 116Art. 7 – Limiti dell’attività professionale 108cAPo ii – PreStAzioni d’urgenzAArt. 8 – Obbligo d’intervento 190Art. 9 – Calamità 191cAPo iii – oBBlighi PeculiAri del MedicoArt. 10 – Segreto professionale 155Art. 11 – Riservatezza dei dati personali 156Art. 12 – Trattamento dei dati sensibili 167cAPo iv – AccertAMenti diAgnoStici e trAttAMenti terAPeuticiArt. 13 – Prescrizione e trattamento terapeutico 277Art. 14 – Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico 128Art. 15 – Pratiche non convenzionali 304Art. 16 – Accanimento diagnostico-terapeutico 373Art. 17 – Eutanasia 373Art. 18 – Trattamenti che incidono sulla integrità psico-fisica 373Art. 19 – Aggiornamento e formazione professionale permanente 149
    • XVIII Manuale della Professione MedicaTitolo III – Rapporti con il cittadinocAPo i – regole generAli di coMPortAMentoArt. 20 – Rispetto dei diritti del cittadino 108Art. 21 – Competenza professionale 112Art. 22 – Autonomia e responsabilità diagnostico-terapeutica 301Art. 23 – Continuità delle cure 277Art. 24 – Certificazione 329Art. 25 – Documentazione clinica 329Art. 26 – Cartella clinica 334cAPo ii – doveri del Medico e diritti del cittAdinoArt. 27 – Libera scelta del medico e del luogo di cura 146Art. 28 – Fiducia del cittadino 110Art. 29 – Fornitura di farmaci 306Art. 30 – Conflitto di interesse 306Art. 31 – Comparaggio 314cAPo iii – doveri di ASSiStenzAArt. 32 – Doveri del medico nei confronti dei soggetti fragili 143cAPo iv – inForMAzione e conSenSoArt. 33 – Informazione al cittadino 130Art. 34 – Informazione a terzi 131Art. 35 – Acquisizione del consenso 134Art. 36 – Assistenza d’urgenza 191Art. 37 – Consenso del legale rappresentante 139Art. 38 – Autonomia del cittadino e direttive anticipate 374cAPo v – ASSiStenzA Ai MAlAti inguAriBiliArt. 39 – Assistenza al malato a prognosi infausta 373cAPo vi – trAPiAnti di orgAni, teSSuti e celluleArt. 40 – Donazione di organi, tessuti e cellule 179Art. 41 – Prelievo di organi e tessuti 179cAPo vii – SeSSuAlità e riProduzioneArt. 42 – Informazione in materia di sessualità, riproduzione e contraccezione 387
    • Sommario per articolo XIXArt. 43 – Interruzione volontaria di gravidanza 394Art. 44 – Fecondazione assistita 408Art. 45 – Interventi sul genoma umano 412Art. 46 – Test predittivi 414cAPo viii – SPeriMentAzioneArt. 47 – Sperimentazione scientifica 319Art. 48 – Ricerca biomedica e sperimentazione sull’uomo 320Art. 49 – Sperimentazione clinica 322Art. 50 – Sperimentazione sull’animale 325cAPo iX – trAttAMento Medico e liBertà PerSonAleArt. 51 – Obblighi del medico 176Art. 52 – Tortura e trattamenti disumani 177Art. 53 – Rifiuto consapevole di nutrirsi 178cAPo X – onorAri ProFeSSionAli nell’eSercizio liBero ProFeSSionAleArt. 54 – Onorari professionali 431cAPo Xi – PuBBlicità e inForMAzione SAnitAriAArt. 55 – Informazione sanitaria 263Art. 56 – Pubblicità dell’informazione sanitaria 263Art. 57 – Divieto di patrocinio 267Titolo IV – Rapporti con i colleghicAPo i – rAPPorti di collABorAzioneArt. 58 – Rispetto reciproco 41Art. 59 – Rapporti col medico curante 418cAPo ii – conSulenzA e conSultoArt. 60 – Consulenza e consulto 419cAPo iii – Altri rAPPorti trA MediciArt. 61 – Supplenza 421cAPo iv – Attività Medico-legAleArt. 62 – Attività medico legale 421Art. 63 – Medicina fiscale 422
    • XX Manuale della Professione MedicacAPo v – rAPPorti con l’ordine ProFeSSionAleArt. 64 – Doveri di collaborazione 58Titolo V – Rapporti con i terzicAPo i – ModAlità e ForMe di eSPletAMento dell’Attività ProFeSSionAleArt. 65 – Società tra professionisti 434Art. 66 – Rapporto con altre professioni sanitarie 436Art. 67 – Esercizio abusivo della professione e prestanomismo 438Titolo VI – Rapporti con il Servizio Sanitario Nazionalee con enti pubblici e privaticAPo i – oBBlighi deontologici del Medico A rAPPorto di iMPiegoo convenzionAtoArt. 68 – Medico dipendente o convenzionato 442Art. 69 – Direzione sanitaria 444Art. 70 – Qualità delle prestazioni 123cAPo ii – MedicinA dello SPortArt. 71 – Accertamento della idoneità fisica 449Art. 72 – Idoneità – Valutazione medica 449Art. 73 – Doping 451cAPo iii – tutelA dellA SAlute collettivAArt. 74 – Trattamento sanitario obbligatorio e denunce obbligatorie 192Art. 75 – Prevenzione, assistenza e cura della dipendenza da sostanze da abuso 234
    • Indice XXIIl Giuramento Professionale Consapevole dell’importanza e della solennitàdell’atto che compio e dell’impegno che assumo,giuro:• di esercitare la medicina in libertà e indipen- denza di giudizio e di comportamento rifug- gendo da ogni indebito condizionamento;• di perseguire la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell’uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabi- lità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale;• di curare ogni paziente con eguale scrupolo e impegno, prescindendo da etnia, religione, nazio- nalità, condizione sociale e ideologia politica e promuovendo l’eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario;• di non compiere mai atti idonei a provocare deliberatamente la morte di una persona;• di astenermi da ogni accanimento diagnostico e terapeutico;• di promuovere l’alleanza terapeutica con il paziente fondata sulla fiducia e sulla reciproca informazione, nel rispetto e condivisione dei principi a cui si ispira l’arte medica;• di attenermi nella mia attività ai principi etici della solidarietà umana con- tro i quali, nel rispetto della vita e della persona, non utilizzerò mai le mie conoscenze;• di mettere le mie conoscenze a disposizione del progresso della medicina;• di affidare la mia reputazione professionale esclusivamente alla mia compe- tenza e alle mie doti morali;• di evitare, anche al di fuori dell’esercizio professionale, ogni atto e compor- tamento che possano ledere il decoro e la dignità della professione;
    • XXII Manuale della Professione Medica• di rispettare i colleghi anche in caso di contrasto di opinioni;• di rispettare e facilitare il diritto alla libera scelta del medico;• di prestare assistenza d’urgenza a chi ne abbisogni e di mettermi, in caso di pubblica calamità, a disposizione dell’autorità competente;• di osservare il segreto professionale e di tutelare la riservatezza su tutto ciò che mi è confidato, che vedo o che ho veduto, inteso o intuito nell’esercizio della mia professione o in ragione del mio stato;• di prestare, in scienza e coscienza, la mia opera, con diligenza, perizia e pru- denza e secondo equità, osservando le norme deontologiche che regolano l’esercizio della medicina e quelle giuridiche che non risultino in contrasto con gli scopi della mia professione.
    • Presentazione Amedeo Bianco Presidente della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici-Chirurghi e degli Odontoiatri Il nuovo Manuale della Professione Medica, edito dalla C.G. Edizioni MedicoScientifiche, si presenta come opera pregevole e di notevole valore editorialerealizzata con il contributo di autorevoli rappresentanti istituzionali e della pro-fessione, nonché di studiosi che da sempre si dedicano, con competenza e at-tenzione, alle problematiche della moderna professione medica e odontoiatrica. Si tratta di un’opera prestigiosa nei suoi contenuti e nella sua struttura, lacui lettura ci sentiamo di consigliare vivamente a tutti i medici, anche a queicolleghi giovani che stanno per entrare nel mondo della professione. Essa in-fatti offre spunti ed elementi di profonda riflessione per quanto attiene allaattività del medico. Ci troviamo di fronte ad un volume che spazia nei più svariati campi delmondo medico: dall’etica alla responsabilità, dalla materia tecnico-scientificaad elementi di diritto sanitario che sempre devono supportare il medico nellosvolgimento della propria attività. Rappresenta pertanto un valido strumentodi apprendimento e di conoscenza sia per chi debba acquisire maggiore de-strezza nella pratica professionale che per chi voglia essere pronto al confrontocon le nuove problematiche della professione sempre emergenti. Non mancano riferimenti alle nostre istituzioni ordinistiche, alla legislazio-ne sanitaria e soprattutto al Codice Deontologico i cui principi sottendono atanti aspetti fondamentali e a tante problematiche nuove rispetto al passato, cuiil professionista della salute è quotidianamente posto di fronte. Esprimo pertanto il mio compiacimento più sincero, certo di riportare ilparere positivo del Comitato Centrale della FNOMCeO, sia alla Casa Editricedel resto già ampiamente nota per la proficua attività da lungo tempo svoltain campo sanitario, sia agli Autori che con il loro pregevole contributo hannodato maggiore lustro all’iniziativa.
    • XXIV Manuale della Professione MedicaPer un nuovo professionalismo medicofondato sull’alleanza terapeutica* La malattia, al centro del tradizionale paradigma biomedico e al quale, apartire dalla metà dell’800, si è saldamente ancorata la travolgente ascesa delprofessionalismo medico del ventesimo secolo, oggi configura in realtà unasorta di oggetto fluttuante all’interno dello spazio definito da tre diverse ed avolte conflittuali rappresentazioni: quella del malato, quella del medico, quelladella società. In questo spazio si muovono con discrete fortune culture della salute edella cura “non ortodosse”, alcune relativamente vecchie (medicine e pratichenon convenzionali), altre del tutto nuove: il self-care, il well-being. La malattia, territorio indiscusso dei dottori, rappresenta in questi tempi,o meglio in questo nuovo secolo, un fenomeno multidimensionale in costantemutamento non solo per gli aspetti tecnico scientifici, ma anche come prodot-to dell’interazione delle esperienze soggettive delle persone malate e dei nume-rosi condizionamenti che la società nel suo complesso, per scelte economiche,politiche ed etiche, impone alle pratiche professionali ed alle stesse possibilitàdi scelta dei cittadini. La moltiplicazione e la segmentazione dei saperi e delle competenze inmedicina ed in sanità è paradossalmente diventato un tallone d’Achille dellatradizionale dominanza tecnica del medico, laddove ha prima determinato epoi incentivato lo sviluppo di nuovi professionalismi sanitari che oggi lambi-scono e talora invadono gli storici territori di attività esclusiva del medico edell’odontoiatra. Questi processi destabilizzano in modo pervasivo le basi cognitive e rela-zionali dell’esercizio professionale, producendo evidenti disagi nella misura incui impongono risposte efficaci e coerenti ai cambiamenti che coinvolgonomedici, medicina e sanità, salvo scontare una sostanziale marginalità tecnica,civile e sociale della professione. Anche questo ci insegna la storia che abbiamo inteso raccontare in questo vo-lume dedicato a cento anni di professione, naturalmente vissuta in contesti socia-li, civili e tecnico scientifici diversi ma straordinariamente accomunata da ragionie passioni professionali che intatte dobbiamo consegnare al secolo che verrà.*Introduzione al volume Centenario della istituzione degli Ordini dei Medici, pubblicato daFNOMCeO (2010). Per gentile concessione FNOMCeO.
    • Indice XXV Abbiamo infatti bisogno della forza di quelle passioni e di quelle ragioniper comprendere il fenomeno, all’apparenza paradossale, secondo il quale, nelvissuto e nel percepito dei medici, siano avvertite profonde incertezze sui finie sugli scopi della medicina, della sanità e dello stesso esercizio professionalein una fase in cui è invece in crescita esponenziale il grande patrimonio civile esociale che ha costruito l’ascesa e l’affermazione della dominanza del professio-nalismo medico e cioè i saperi e i poteri della medicina sulla salute e sulla vita. Queste incertezze vanno affrontate individuando i determinanti dei gran-di processi di cambiamento, valutando il loro impatto tecnico professionale,etico e sociale sul complesso sistema delle cure e dell’assistenza, sulle praticheprofessionali, per contrastarne le derive minacciose, per accettarne invece lesfide capaci di produrre miglioramenti e prospettare in tal modo un riposizio-namento, autonomo e responsabile, della professione medica nel core di queiprocessi decisionali che oggettivamente le competono e dai quali sempre piùspesso risulta emarginata. Oggi, forse più di ieri, non è facile rivendicare ruoliautonomi ed avocare responsabilità in un contesto che, sempre più spesso,mette in evidenza preoccupanti inadeguatezze del decisore politico ad assu-mere le scelte che gli competono sugli aspetti direttamente connessi con ilcorpo umano e con i suoi valori etici e civili e più in generale con le questionidi carattere sanitario concernenti le garanzie dell’equità e dell’efficacia dellatutela della salute. Le scelte in sanità coinvolgono diritti dei cittadini e libertà delle persone e,anche per questo, hanno bisogno di una politica buona, capace cioè di sceglieregli indirizzi con autorevolezza, trasparenza e responsabilità, così come di unagestione dei servizi di cura ed assistenza competente ed efficiente nell’uso dellerisorse. Questo cerchio virtuoso fatica a chiudersi, se i professionisti sono tenutinell’angolo, ridotti ad una anonima prima linea, esposta su un fronte scon-finato di mediazioni difficili tra presunte infallibilità e i limiti oggettivi dellamedicina e dei medici, tra domande infinite e risorse definite, tra speranze edevidenze, tra accessibilità e equità, tra chi decide e che cosa si decide. In questi nuovi contesti, assume una straordinaria rilevanza il compito diesercitare un ruolo efficace di indirizzo e governo della qualità dell’esercizioprofessionale non solo inteso come buona pratica tecnica ma anche comeconsapevole e responsabile assunzione di responsabilità civili e sociali nellagaranzia del diritto alla tutela della salute nel secolo che verrà. La storia che proponiamo ci consegna la speranza di una missione possi-
    • XXVI Manuale della Professione Medicabile, quella cioè di poter responsabilmente e legittimamente saldare interessiprofessionali ad interessi generali della comunità. È ancora possibile che la professione medica possa cessare di subire e co-minciare a stupire se abbandonerà logiche e culture del passato, troppo spessoridotte a mera difesa di interessi immediati e parcellizzati, nell’illusione miopeche salvando le rispettive parti si possa salvare il tutto. Queste logiche e queste culture hanno chiuso i medici nelle varie ridotteprofessionali, i Sindacati di categoria, gli Ordini, le Società Medico-scientifi-che, ognuno legittimamente ed orgogliosamen el nuovo paziente-impazienteed esigente, ma il frutto più prezioso di intelligenze, di culture, di esperienzee sofferenze che hanno profondamente caratterizzato e talora condizionato iprofili etici, civili e sociali di grandi questioni attinenti a diritti costituzional-mente protetti. Il Codice Deontologico, approvato nel dicembre 2006, si colloca all’inter-no di questa tradizione e, rispetto al precedente del 1998 che aveva recepitoi principi bioetici della Convenzione di Oviedo, appare ancora più positivoe propositivo, ancora meno paternalista e più lontano dalle suggestioni deivecchi poteri e dei tradizionali autoritarismi della medicina e dei medici, perrafforzare invece una relazione medico paziente, equilibrata, di pari dignità,fondata sull’informazione e sul consenso che, nel momento di ogni scelta, di-venta un’alleanza. Un passaggio culturale e professionale non facile e non scontato che per al-cuni suona ancora come una rinuncia o quantomeno come una intollerabile limi-tazione all’esercizio di una delega storicamente dominio indiscusso dei medici, inaltre parole una sorta di capitolazione dell’autonomia del medico al prorompen-te emergere di un forte protagonismo del cittadino nelle scelte, a questo titolovariamente ridefinito come impaziente, consumatore, prepotente, esigente. Può così accadere, ed alcune esperienze lo confermano, che i conflitti oggieffettivamente comprimenti l’autonomia dei medici ed oscuranti ruoli e poteri,quali ad esempio i limiti oggettivi della medicina e dei medici a fronte di atteseillimitate, la sostenibilità economica dei servizi sanitari scioccamente giocata suvincoli burocratici imposti, l’esasperato contenzioso medico legale, predatoredi fiducia e di risorse ed alla base di devastanti pratiche difensive, i laceranticonflitti etici sulle scelte di inizio e fine vita, vengano talora identificati comeil prodotto di una ipertrofia del principio di autodeterminazione del paziente. Il tramonto della storica “dominanza medica” rischia così di scaricare tuttoil suo potenziale di frustrazioni professionali nella relazione di cura, sollecitan-
    • Indice XXVIIdo una sorta di restaurazione di un neo paternalismo illuminato, un ritorno alpassato improponibile ed per giunta incapace a curare quel disagio. La centralità dell’alleanza terapeutica è dunque rafforzata in uno scenariodi esercizio professionale nel quale i due soggetti della relazione di cura sonoattraversati da profondi e travolgenti cambiamenti. Il paziente è più consapevole dei suoi diritti, più informato e quindi più at-tento a rivendicare ed esercitare il proprio protagonismo nelle scelte; il medicoè sempre più schiacciato tra i crescenti obblighi verso questo paziente e i vin-coli del contenimento dei costi, spesso malamente imposti e quindi percepiticome invadenti ed invasori delle sfere di autonomia e responsabilità propriedell’esercizio professionale. Ma è soprattutto cambiato il contenuto della relazione di cura:• sul piano tecnico professionale, l’esplosione delle biotecnologie, della post genomica, delle nanotecnologie, mentre esalta le potenzialità del tradizio- nale paradigma biomedico della diagnosi e cura della malattia accenden- do attese e speranze quasi miracolistiche di nuovi straordinari poteri della medicina e dei medici sulla vita biologica dal suo inizio alla sua fine, fatica invece a far comprendere i propri limiti e a motivare gli insuccessi senza perdere fiducia e ruoli;• sul piano etico alcune di queste straordinarie conquiste si accompagnano a conflitti bioetici che toccano (e lacerano) valori profondi della persona e della collettività, altre pongono seri ed inquietanti dilemmi di giustizia in ragione delle risorse limitate;• sul piano civile e sociale l’accesso equo a servizi di tutela efficaci, appro- priati e sicuri sostanzia un diritto di cittadinanza, contribuendo a determi- nare senso di appartenenza ad una comunità ed ai suoi valori di solidarietà, di libertà, di tutela dei più fragili. Ai medici di questo nuovo secolo spetta pertanto il difficile compito ditrovare il filo del loro agire posto a garanzia della dignità e della libertà delpaziente, delle sue scelte, della sua salute fisica e psichica, del sollievo dellasofferenza e della sua vita in una relazione di cura costantemente tesa a realiz-zare un rapporto paritario ed equo, capace cioè di ascoltare ed offrire rispostediverse a domande diverse. L’autonomia decisionale del cittadino, che si esprime nel consenso/dis-senso informato, è l’elemento fondante di questa alleanza terapeutica al paridell’autonomia e della responsabilità del medico nell’esercizio delle sue fun-zioni di garanzia. In questo equilibrio, alla tutela ed al rispetto della libertà di
    • XXVIII Manuale della Professione Medicascelta della persona assistita deve corrispondere la tutela ed il rispetto dellaautonomia e responsabilità del medico, in ragione della sua scienza e coscienza. Lo straordinario incontro, ogni volta unico e irripetibile, di libertà e respon-sabilità non ha dunque per il nostro Codice Deontologico natura meramentecontrattualistica, ma esprime l’autentico e moderno ruolo del medico nell’eser-cizio delle sue funzioni di garanzia. In questo nucleo forte di relazioni etiche, civili e tecnico-professionali ilsoggetto di cura e il curante, ciascuno “auto-re” di scelte, esprimono entrambil’autonomia e la responsabilità che caratterizza ogni alleanza terapeutica e chein tal senso compiutamente rappresenta il luogo, il tempo e lo strumento perdare forza, autorevolezza e legittimazione a chi decide e a quanto si decide. Più in generale, in un progetto che si propone di superare il disagio profes-sionale di questi tempi, ci deve animare il comune disegno di una Professionevicina alle Istituzioni sanitarie, a supporto dei loro compiti di tutela della salutepubblica, ed ai cittadini soprattutto dove e quando sono oltraggiati da disin-formazione, silenzi, incapacità amministrative e colpiti nei loro diritti alla tuteladella salute da una devastazione dei territori e degli ambienti di vita e di lavoro. Una vicinanza ai cittadini, ai loro bisogni, alle loro inquietudini è oggi piùche mai indispensabile per dare risposte forti ed equilibrate ai dubbi e alleincertezze tecniche, civili, etiche, che il travolgente sviluppo della medicinainevitabilmente propone, non dimenticando mai che anche in un mondo do-minato dalle tecnologie, le parole, gli sguardi e le emozioni sono straordinaristrumenti di cura. Dobbiamo tutelare i nostri giovani, garantendone l’ottimale formazione dibase e specialistica, favorendo il loro ingresso esperto nella professione, pro-muovendo lo sviluppo delle conoscenze e delle competenze derivanti da fontiautorevoli e libere da conflitti di interesse. È nostro compito contribuire a rendere il sistema sanitario affidabile peri cittadini, a vincere la sfida della sostenibilità economica assumendoci la re-sponsabilità morale e tecnico-professionale dell’uso appropriato delle risorse. Credo che questo sia l’appuntamento a cui ci chiama l’avvio del secolonuovo che si spalanca dinnanzi a noi. Non lo possiamo mancare per ritornaread essere autori orgogliosi del nostro futuro e cittadini responsabili del nostropaese.
    • Prefazione Aldo Pagni La deontologia, intesa come il complesso delle norme di comportamentodel professionista, ha carattere essenzialmente etico, ma il rapporto del medicocon la società, e la potenza della tecnologia sanitaria, hanno reso certamentecomplessi e ineliminabili, anche se discussi, i collegamenti tra la morale e le leggi. Anche perché la deontologia (deon + logos), il discorso su ciò che si deve fare, ola scienza del dovere, resta un ampio ed elastico spazio etico-teorico, nel qualel’aggiunta professionale richiama ai doveri etico-sociali inerenti l’esercizio di unaprofessione. Tuttavia, la deontologia e il Codice deontologico non sono la stessa cosa,anche se strettamente collegati. Il Codice contiene norme deontologiche giuri-diche (che aspirano a divenire leggi), che disciplinano la pratica relativa a que-stioni concrete e specifiche frequentemente rivisitate, in relazione ai cambia-menti sociali e tecnici emergenti. La deontologia rimane il fondamento dellariflessione filosofica intorno a quei principi di etica medica, che prendendole mosse dal Giuramento di Ippocrate sono giunti fino al giuramento attuale. Etica In generale è la scienza della condotta, e si riferisce «all’insieme di scritti ediscorsi nei quali si presentano riflessioni sui problemi che si pongono pergli esseri umani quando agiscono e cercano regole e principi da seguire nellediverse dimensioni della loro vita pratica» (E. Lecaldano) Nella storia del pensiero umano, dall’antichità ai nostri giorni, si sonointrecciate variamente due concezioni fondamentali, che devono essere tenutesempre presenti quando si discute di etica.1. Una la considera come la scienza del fine cui la condotta degli uomini deve essere indirizzata e dei mezzi per raggiungerlo. Sia il fine che i mezzi sono dedotti dalla natura dell’uomo. Essa parla il linguaggio dell’ideale a cui l’uomo è indirizzato dalla sua natura, e per conseguenza dalla “natura” o “essenza” o “sostanza” dell’uomo.
    • XXX Manuale della Professione Medica In questa concezione la nozione del bene corrisponde a una realtà perfetta (Aristotele e S. Tommaso: «il bene è la felicità» deducibile dalla natura razio- nale dell’uomo).2. L’altra la concepisce come la scienza del movente della condotta umana e cerca di determinare tale movente per dirigere o disciplinare la condotta stessa. Essa, quindi, si occupa dei “motivi” o delle “cause” della condotta umana o delle forze che la determinano, e pretende di attenersi al riconoscimento dei fatti. In questa concezione la nozione di bene è un oggetto di desiderio, normal- mente istintivo, di qualcosa che sentiamo come mancante e il cui possesso da soddisfazione («il bene è il piacere», come movente abituale e costante della condotta umana). Considerazioni generali1. L’Etica non è immutabile ed è oggetto di continue riflessioni e polemiche. Sartre aveva osservato che i periodi nei quali si avverte il bisogno di etica sono quelli di conflitto, di incertezza e di ricerca di nuovi orizzonti, non quelli in cui certi ideali sembrano realizzarsi, bensì quelli di trasformazione, di ricerca di disorientamento.2. Poiché la nozione di bene mostrava una certa ambiguità, corrispondente alle due concezioni prima citate (Bene significa ciò che è (per il fatto che è), o ciò che è oggetto di aspirazione e di desiderio ?), nel XIX secolo la nozione di valore soppiantò quella di bene nelle discussioni morali, anche per l’amplia- mento dato al significato economico del termine. E tuttavia, nello stesso periodo, si ebbe nella teoria dei valori una distin- zione analoga a quella che aveva caratterizzato la teoria del bene: 1. Un valore metafisico o assolutistico, indipendente dai suoi rapporti con l’uomo. 2. Un valore empiristico o soggettivistico, in stretto rapporto con l’uomo, o con le attività e il mondo umano.3. La filosofia morale suscita oggi i maggiori interessi e i maggiori dibattiti, ma secondo B. Williams, J. Mackie, T. Nagel e altri, non riuscirebbe a for- nire motivazioni plausibili alle sue pretese legiferanti per molteplici motivi: a. La crisi delle credenze morali comuni. b. Il declino delle visioni totalizzanti della realtà e della storia. c. Gli sviluppi della scienza e della tecnica in grado di intervenire e modi- ficare la costituzione biologica e psichica dell’uomo.
    • Prefazione XXXI d. La complessità del vivere moderno e l’individuazione di nuovi codici di comportamento. e. La necessità di garantire la coesistenza tra razze, culture e forme di vita diverse.La combinazione di questi motivi spiega perché, a partire dagli anni ’70, la rifles-sione di alcuni pensatori sui problemi concreti degli esseri umani sia divenuta unadenuncia e una contestazione dell’utilità di una ricerca esclusivamente meta-etica eastratta, irrilevante per i problemi pratici e reali degli uomini. La svolta è stata definita l’irruzione dell’etica applicata, il proliferare di unaserie di ricerche etiche interessate alla soluzione di questioni morali specifiche:la bioetica, l’etica degli affari, l’etica dell’ambiente e quella degli animali, l’eticadei differenti trattamenti di persone di sesso diverso, l’etica delle generazionifuture, l’etica dell’intelligenza artificiale ecc. Insieme alla ricchezza di queste riflessioni, e del dibattito che ne consegue,non possiamo neanche escludere che, in assenza di teorie generali e di unnucleo etico comune, questo specializzarsi e professionalizzarsi dei vari campidell’etica applicata non possa provocare una pericolosa frammentazione. L’etica medica non corre, tuttavia, questo pericolo perché, dagli anni ’90,sulla base dei principi che risalgono agli albori della civiltà, i medici hannosempre affrontato responsabilmente i nuovi problemi etici generati dagli svi-luppi della medicina in tema di nascita, morte e cura degli esseri umani, cherichiedevano soluzioni urgenti, e non potevano essere soddisfatte né dalle legginé dalla meta-etica. In questa prospettiva, scrisse S.E. Toulmin nel 1986, la medicina ha salvatol’etica dall’astrattezza. Etica medica Da sempre filosofia e medicina sono state intrecciate, e tale intreccio ècontinuato almeno fino al XVI secolo quando gli studi medici e quelli filosoficifacevano parte del curriculum degli studi di coloro che volevano esercitare laprofessione di medico. La separazione avvenne nel XIX secolo con l’introduzione del metodo speri-mentale in medicina di C. Bernard, quando la disciplina si trasformò in una scienza. Dalla metà del secolo scorso i progressi compiuti dalle conoscenze medichehanno sollevato molti problemi filosofici, sia sotto il profilo dell’epistemologia
    • XXXII Manuale della Professione Medicadel sapere medico, che dell’analisi dell’agire medico, e il cammino della medi-cina e quello della filosofia hanno ricominciato nuovamente ad incontrarsi. Quei progressi hanno richiamato anche l’attenzione dei sociologi sui rap-porti tra società e medicina, l’interesse per le valutazioni economiche nelledecisioni dei medici, e nel ’70 la nascita della bioetica, definita come «lo studiosistematico della condotta umana nell’area delle scienze della vita e della curadella salute, quando tale condotta viene esaminata alla luce dei valori e deiprincipi morali». Le riflessioni e le ricerche della bioetica hanno preso in esame una grandequantità di problemi: dall’eutanasia all’aborto, dallo statuto dell’embrione allafecondazione assistita, dall’accanimento terapeutico alla fine della vita, dallanatura della persona al suo rispetto, dalla genetica alla sperimentazione animalee a quella clinica, e sicuramente hanno influenzato positivamente la deontolo-gia medica. In questi ultimi tempi, tuttavia, la bioetica, trasformatasi da riflessione difilosofia morale in un’etica normativa ispiratrice di provvedimenti legislativi adhoc, ha rischiato di far sparire i confini tra bioetica, etica medica e deontologia,ignorando che l’etica medica, ispiratrice della deontologia, è per tradizione mil-lenaria equidistante da etiche laiche e religiose contrapposte. La medicina in quanto tale non si configura come una ricerca scientificadella verità, bensì come un’applicazione pratica delle conoscenze scientifichein rapporto alle esigenze imposte dal contesto umano, unico e irripetibile, nelquale si svolge l’incontro clinico La medicina, infatti, è una prassi particolare, un’attività scientifica volta albene del paziente. Le decisioni prese dal medico sono intese soprattutto a indi-viduare il procedimento terapeutico “buono e giusto” per il singolo pazienteche ha in cura. È questa specifica constatazione a legare la medicina all’etica,perché una decisione clinica non è mai un atto puramente cognitivo, ma hasempre un fine che è di natura etica e si identifica con il bene del paziente. E.D. Pellegrino, insieme al suo collaboratore D.C. Thomasma, ha soste-nuto che ciò che chiamiamo il bene del paziente è composto da quattro ele-menti diversi: 1. Il bene biomedico. 2. Il bene percepito dal paziente. 3. Il benedel paziente in quanto persona. 4. Il bene supremo, secondo cui il pazienteregola le sue scelte. «Per esercitare la professione medica in modo virtuoso, hanno scritto,sono necessarie alcune disposizioni: senza dubbio l’attenzione scrupolosa alla
    • Prefazione XXXIIIconoscenza e anche all’abilità tecnica, ma anche la compassione (…), la bene-ficità e la benevolenza (…), l’onestà e la fedeltà alle promesse; forse talvoltaanche il coraggio. Si tratta dell’intero elenco delle virtù definite da Aristotele:giustizia, coraggio, temperanza, magnanimità, generosità, mitezza, prudenza,saggeza». Deontologia La deontologia medica si alimenta, come scrive Barni, «ancora dell’inesau-sta sorgente dell’etica medica, ispiratrice dei doveri di ogni tutore della salute,che nei millenni della civiltà occidentale si è deprivata, sia pure in parte, dellearcane suggestioni e dei fatalismi esoterici, ancora peraltro dominanti sull’altramedicina». La deontologia essendo la traduzione dei principi etici della medicina, nondeve mai contrastare con questi e deve rispettare l’equilibrata coesistenza tradiritti del cittadino e doveri del medico. “La notevole mole di documenti diffusi nel corso degli ultimi anni (rispettoalla storia millenaria della medicina), aveva scritto F. Introna nel 1996, dimostrache l’Etica professionale medica (e quindi la somma dei doveri da osservareper rispettare quell’Etica), non tanto è cambiata (né poteva cambiare) quantosi è complicata per due motivi principali:1. Ai doveri del medico (che sono sostanzialmente quelli di sempre), si affian- cano i diritti dei cittadini onde più chiaro diventa il principio secondo cui il primo dovere del medico sta nel rispettare “i diritti dell’uomo”, sano, malato, fanciullo o anziano, libero o prigioniero, povero o ricco, modesto oppure illustre.2. Il progresso tecnologico della medicina, nella diagnosi e nella terapia, suscita dubbi, timori e interrogativi nel medico impegnato in uno speci- fico caso, e poiché egli non sempre ha un’autentica sensibilità e una prepa- razione culturale nel campo dell’etica, il Codice deontologico gli fornisce una Guida (ovverosia un reticolo di norme etiche dettagliate) per decidere come comportarsi.
    • Riflessioni per una nuova deontologiaNel centenario degli Ordini dei Medici
    • Indice 1 Etica e deontologia Le radici storico-culturali della bioetica e del biodiritto, categorie conven-zionali atte a ispirare e definire un’armoniosa biopolitica, forse inattingibilema necessariamente perseguibile a livello globale e nazionale, si alimentanoancora dalla inesausta sorgente dell’etica medica, ispiratrice dei doveri di ognitutore della salute, che nei millenni della civiltà occidentale si è deprivata, siapure in parte, delle arcane suggestioni e dei fatalismi esoterici, ancor peraltrodominanti sull’altra medicina (nota 1). Le alterne vocazioni relazionali tra ga-ranti, operatori e fruitori del progresso tecnico-scientifico hanno in effetti ser-bato, pur nella tensione massima del nostro tempo, la continuità del filo rossodell’umanesimo. E il medico, oggi meno che mai solista nella concertazione enell’esecuzione di un’adeguata tutela della salute, raccoglie ed esprime, nell’es-senzialità simbolica e nella responsabilità delle scelte, la chiave di lettura delcamaleontico scibile conoscitivo essenziale e variabile in ogni vicenda diagno-stica e curativa della malattia dell’uomo, intesa sempre di più in un’accezione dibenessere, ieri sconosciuta, oggi controversa. L’etica medica ha dunque percorso e innervato la storia della medicina, anzine ha supplito la scientificità in proporzione inversa dall’aurora ippocraticadel nostro tempo sanitario, costituendosi, d’altronde, come garanzia per unaincompiuta liberazione dalle ormai remote presunzioni magiche e paternalisti-che e dall’agghiacciante dottrina moderna della onnipotenza scientifica e peruna rispettosa valorizzazione di un patrimonio sociale, la salute, la vita, sempremeglio inteso nella sua duplice pertinenza individuale e collettiva e scandito neitermini non necessariamente coincidenti di sacralità e di qualità. Il rivoluzionario incontro tra buona medicina e buona filosofia, soprattuttopolitica, non rifiuta in effetti il retaggio di un mito, di un giuramento (nota 2) cheil tempo ha peraltro sfumato e sfrondato serbandone non tanto le ridondanzeretoriche, quanto il magistero civile per una sintonia vecchia e nuova tra scienzae coscienza, tra autonomia e responsabilità: termini che definiscono il sensodella vera alleanza terapeutica da perseguire non tanto tra persone quanto tradoverosità intimamente sentite e/o coerentemente disciplinate, seguendo unpercorso tortuoso ma essenziale al fine di offrire giusti indirizzi alla missionemedica, verso una acquietante ed equa dimensione giuridica. Si staglia cosìe si alimenta proficuamente una categoria nomologica, incisa nella coscienzaprima che nelle tavole, la deontologia medica, magmatico ma imprescindibile com-plesso di precetti, variamente intesi, talvolta solo teoricamente sentiti e spessonon compresi dai personali egoismi e dal pubblico potere: ma pur sempre
    • 2 Manuale della Professione Medicaposti a salvaguardia reciproca dei protagonisti della vicenda sanitaria (nota 3),così come esige la nostra Costituzione repubblicana. Nel nostro paese il ruolo formativo della dottrina deontologica anche neisuoi riflessi giuridici è stato da almeno tre secoli assunto da una disciplina, lamedicina legale, sviluppatasi nella sua autonomia in ossequio alla necessità tuttamoderna e civile di stabilire regole e metodi e di fornire specialisti per un im-pegno pubblico e privato, alimentato da un modus operandi tecnico-culturale e dauna forma mentis professionale, sempre più arricchiti e potenziati dal progressoscientifico, essenzialmente versati sulla condizione umana, attenti allo sviluppodella persona sino alla fine della vita e oltre, passando attraverso le catego-rie della maturazione somatica e mentale, della sessualità, della riproduzione,della malattia, della lesività, delle inabilità; una disciplina che non poteva nonassumere connotazioni e responsabilità socio-politiche ed etiche oltre che me-ramente criminalistiche, quest’ultime, di peculiare e specifico interesse forense(nota 4). Così la deontologia italiana si è qualificata sempre di più e sempre meglio(nota 5), a sua volta diversificando la nostra medicina legale dalle consorelle an-glosassoni e nordeuropee (inflessibilmente rimaste a presidiare la fucina dellefunzioni criminalistico-forensi, d’altronde connaturate al sistema di common law)(nota 6), rendendola sensibile stazione ricevente di stimolazioni sociali, opifi-cio operoso di soluzioni e di valutazioni in ambito assicurativo, assistenziale,pensionistico, sempre presente là dove la società organizzata recluta paradigmiscientifici e capacità d’apprezzamenti tecnici equi e controllabili, assolutamentenecessari allorché previsioni normative e pulsioni etiche esigano giudizi relativial substrato biologico, fisico e mentale della persona. Così si è consolidata unavocazione al biodiritto specialmente in ambito di medicina pubblica, allorché siè resa necessaria la doverosa e talvolta ineludibile collaborazione della medicinae del medico e dei professionisti sanitari ai fini dell’affermazione e del soddi-sfacimento di esigenze umane, non soltanto protettive della salute e della vitadi ciascuna persona (anch’esse peraltro esperibili solo nel rispetto dei dirittifondamentali dell’individuo: alla riservatezza, alla libertà, alla dignità) ma an-che (e in armonia con le prime) strumentali per una difesa sociale sempre piùattenta e matura contro il delitto, le inabilità e le disuguaglianze, contribuen-do così all’edificazione di un sistema sociosanitario ispirato all’efficienza, allaqualità, alla sicurezza, all’eticità. Ed è qui che la deontologia acquisisce ancheuna necessaria dimensione giuridica per opera di norme non solo autoctone,ma anche strettamente correlate alla giurisdizione che peraltro non possononé debbono forzare (queste ultime) né la libertà professionale, né l’autonomia
    • Riflessioni per una nuova deontologia 3scientifica, né la coscienza dell’operatore e tanto meno la libertà e la dignità deicittadini, come è in altri momenti sciaguratamente occorso (nota 7). Le regole giuridiche, e in primo luogo quelle penali e quelle afferenti al dirittosanitario, dalla tutela del segreto medico (art. 622 cp), all’obbligo di referto (art.365 cp), di denuncia delle malattie infettive e diffusive e di certificazioni (finoalle questioni inerenti la sperimentazione nell’uomo e la tutela della privacy) el’etica medica, genuinamente laica seppure attenta e non indifferente a una cul-tura assistenziale permeata di messaggi d’ispirazione pastorale (nota 8), hannoslatentizzato la prevalente essenza pubblicistica della deontologia italiana. Essaha saputo rendersi sensibile più di ogni altra disciplina medica, nella secon-da metà del Novecento, alle raccomandazioni sopranazionali d’indole bioeti-ca relative alle intemperanze della ricerca (fin dalla sentenza di Norimberga dicondanna dei medici nazisti), alle grandi vulnerabilità globali quali colpisconosegnatamente il bambino, la donna, gli handicappati, i diversi, alle degradazionidell’ecosistema, all’esasperarsi delle disuguaglianze, trovandosi così nelle con-dizioni ideali per raccogliere il messaggio esaltante (e ormai tradito) di una bio-etica sorta non tanto dal magma delle speculazioni di filosofia politica e morale,quanto da soprassalti di responsabilità nei confronti delle energie slatentizzatedal progresso e intesa come presidio atto a denunciare e, se del caso, a contra-stare la pervasività della speculazione scientifica (spinta talora dall’avventuri-smo) fin nelle più intime matrici biologiche della vita, e quindi appassionata aitemi di frontiera che indagano e prospettano l’essere e il divenire dell’uomo,ma anche felicemente interessata ai problemi del quotidiano, inerenti la tuteladella salute, della riservatezza, della sicurezza, della dignità personale. Si è così affermata – ed è questo un dato fortemente positivo – la nuovadeontologia (doverosità) del medico e degli altri esercenti le professioni sanita-rie, che tende a ricercare nel professionista sanitario spazi di attenzione e disensibilità per gli aspetti umanistici e morali, essenziali quanto quelli tecnici,per l’esercizio dell’arte sanitaria e che permea di saldezza giuridica e di signifi-catività etica i nuovi codici comportamentali ispirati anche e sempre di più dadirettive sopranazionali generali (come la Convenzione di Oviedo sui diritti dell’uomo e la bioetica, siglata il 4 aprile 1997 e da tempo ratificata dal Parlamento italiano)(nota 9) e da codificazioni particolari e nuovissime (sulle tossicodipendenze,sulla sperimentazione dei farmaci, sulla tutela della privacy, sulla terapia del do-lore, sull’accertamento della morte, sui trapianti d’organo ecc.) (nota 10). La deontologia ha fatto tesoro dei principi bioetici fondamentali conden-sandoli e consolidandoli nel Codice di Deontologia medica, trasferendoli quali do-veri ineludibili nella propria trattatistica e affidandoli alla coscienza del medico
    • 4 Manuale della Professione Medica(nota 11). E sebbene nella profusione di regole deontologiche si senta vivis-sima l’ispirazione proficua di una bioetica sostenitrice (nota 12), l’obiettivoepistemologico anela comunque all’armonia possibile tra scienza, diritto (quiespresso in primo luogo dalla Carta costituzionale) e morale cui è essenzialel’accettazione consapevole e preparata ad accogliere da parte di ciascuno re-sponsabilità eticamente e giuridicamente irrifiutabili. Il contributo della bioetica La deontologia medica fino agli ultimi decenni del secolo scorso è sta-ta limitata, nell’insegnamento universitario e nell’aggiornamento spinto sinoall’Educazione Medica Continua, all’enunciazione dottrinaria e all’applicazionepratica degli articoli dei codici penale e di procedura penale, e delle leggi spe-ciali di rilievo penale e sanitario, nonché del Testo Unico delle leggi sanitarie astento sopravvissuto al furore delle autonomie, dedicati alla refertazione, allacertificazione, alle denunce sanitarie, all’accertamento della morte, ai trapiantidi organi ecc. Venne dunque il tempo, intorno agli anni ’90 dello scorso secolo,della permeazione bioetica, di chiara matrice nordamericana, spesso fideistica-mente invocata quasi che il medico italiano fosse stato fino ad allora insensibileal richiamo dell’umanesimo solidaristico, carattere sempre, in realtà, presente ein lui vivido per l’antico influsso ippocratico e per i richiami culturali recepitianche dalla Costituzione. Se ne fecero promotori e partecipi filosofi e moralistinel sogno e nel segno di una medicina finalmente sensibile alla realtà sociale,intesa non tanto alla stregua di oggetto di pietas e obiettivo di “beneficità” oltreche di scienza, quanto come matrice di diritti civili non necessariamente blin-dati dalle norme del diritto positivo. Eppure molto era già stato scolpito convigorosa precisione ma, peraltro troppo lentamente inteso, nella Costituzionedella Repubblica entrata in vigore fin dal 1° gennaio 1948. La medicina legale se ne fa ancora una volta protagonista e con prontezza nerivendica il magistero nel Documento di Erice sui rapporti della bioetica e della deon-tologia medica, entrato più tardi in un oblio senza orizzonti (nota 13). Il ruolodecisivo del documento di Erice, e il riflesso pragmatico nell’applicazione delmessaggio della bioetica, era già stato sussunto dalla Società italiana di Medicinalegale stessa nella felice armonia del suo patrimonio (nota 14) scientifico e di-dattico (Congresso della SIMLA di Bari del 1989). La Federazione Nazionaledei Medici (FNOMCeO), interpretando il malessere di una professione lusin-gata dal novum bioetico e, per contro, raggelata nell’interpretazione in chiavedifensivistica dei doveri della medicina e del medico quali delineati dalla Ma-gistratura e in particolare dalla Cassazione penale ed espressivi di un rigore
    • Riflessioni per una nuova deontologia 5inusitato nei confronti del medico poco avvezzo al rispetto dell’autonomia delpaziente (negata d’altronde dai più accaniti esegeti del paternalismo e della be-neficità), riscopriva contemporaneamente il senso più ampio della deontologia,offrendole un respiro nuovo, straordinario, ancor più profondo nei subentrantiCodici di Deontologia medica e soprattutto nelle edizioni del 7 ottobre 1998e del 12 dicembre 2006, ove sono riversati principi e direttive di ispirazionesopranazionale e sono ripercorse le stesse ragioni istituzionali e giudiziarie nonpedissequamente considerate e subite, ma scolpite con la forza della ragioneinsita nell’etica della responsabilità. Del che sarà più ampiamente trattato. Certamente due fattori esterni vi hanno contribuito, l’uno di segno nega-tivo, l’altro di valenza assolutamente positiva: da una parte l’implosione del-la bioetica, “otre dei venti” improvvisamente apertosi fino a scatenare unadevastante tempesta ideologica, dottrinaria e legislativa intorno ai valori dellapersona e, quindi, agli scopi stessi della medicina, dall’altra parte l’interpreta-zione autentica della Costituzione della Repubblica, da parte della Corte Costi-tuzionale, ribelle a ogni pretesa del legislatore, regionale o nazionale che sia, dilegiferare in tema di scelte anche tecniche del medico: tendenza da respingerein quanto espressiva di un preoccupante e progressivo disconoscimento dellalibertà professionale e scientifica che troverà in Italia, nella legge 40 del 19febbraio 2004 sulla procreazione assistita e nei puntigliosi orientamenti legi-slativi sulle direttive anticipate, le più evidenti espressioni. Ne riemerge (anchegrazie al continuo messaggio della Consulta), tutto da difendere e sostenere,una deontologia professionale, fondata su scienza e coscienza, su autonomia eresponsabilità, su informazione e consenso. Ed essa soccorre e salvaguardail medico sensibile all’ascolto della voce del cittadino, ferma restando la suaposizione di garanzia nei confronti della tutela della pubblica salute e dellapubblica incolumità quando entrino in gioco interessi della collettività e delmondo del lavoro democraticamente riconosciuti. D’altronde, le bioetiche viep-più si dividono, e in modo sconvolgente sul ruolo da attribuire all’autonomiadel paziente, alimentando spesso il pallido ricorso all’astensionistica medicinadella prudenza (melius deficere quam abundare). Ed è così che si è affermato con forza il significato normativo e disciplinaredegli Ordini professionali e in particolare dei medici, ma anche degli infermierie degli altri professionisti sanitari (nota 15), attraverso Codici non più corpo-rativi o autoreferenziali, ma esplicitamente capaci di recuperare, a motivo dellapreminente funzione formativa e disciplinare degli Ordini, l’ordito e il retaggiocodicistico, prevalentemente orientandoli al rispetto di dettami etici e pratici che(pur nel quadro e sotto l’imperio delle regole generali dell’ordinamento ovvia-
    • 6 Manuale della Professione Medicamente valide erga omnes, medici compresi) esprimono il senso proprio di direttiveoperanti nel particolare contesto di delicatissimi impegni, relativi, ad esempio,ai trattamenti di fine vita, alla contemporanea reiezione dell’eutanasia attiva edell’accanimento terapeutico, alla legittimazione della leniterapia e delle terapiedel dolore, al rispetto della vita che si forma e dell’autonomia della persona (chenon può essere mortificata al solo ruolo di paziente). Ne emergono una fisiono-mia del medico e un afflato professionale, sensibili al contemporaneo apportodella scientia e della humanitas. L’ultimo atto che i giuristi auspicano (nota 16)è il riconoscimento della deontologia, non solo come dottrina e come guidacomportamentale, ma anche come autentica espressione di disciplina giuridica,ancorché molta strada debba percorrersi – ma il tempo è ormai venuto – perstabilire ex lege un più chiaro compito e onere degli Ordini dei Medici chirurghie degli odontoiatri che trasformi, oltre il centenario, un discusso aggregato rap-presentativo in un’autorità garante per la professione e per la società (nota 17).Ma qualcosa è già presente nel Giuramento del medico, premesso al più recenteCodice deontologico, l’impegno cioè, «di prestare la mia opera con diligenza, perizia e prudenza secondo scienza e coscienza e osservando le norme deontologiche della medicina e quelle giuridiche che non risultino in contrasto con la mia professione». Si afferma così chela dignità della professione non è orpello corporativo ma espressione di autono-mia scientifica e morale, bisognosa di contorni severi (quale tra l’altro l’ascoltodella voce di chi soffre) eppur capace di incidere ancora in difesa delle proprielibertà e delle proprie dignità con l’inderogabilità dell’obbligo di rendere contoimmediato e documentario delle proprie scelte), ma non turbativi della sacralitàanche etimologica dell’essere professionista (da profiteor). E tutto ciò va inteso nelsuo ordito civile e non solo “morale”, in quanto contiene e documenta precettisquisitamente medico-legali, fondati sul convinto e contagioso principio per cuila deontologia è e resta momento formativo di un aperto e duttile biodiritto, ancheperché già regolata da uno statuto o da uno strumento giurisprudenziale e disci-plinare fatto di prescrizioni la cui inosservanza è (dovrebbe essere) produttiva disanzioni disciplinari, ben più efficaci, a mio avviso, del calvario giudiziario. La massima beneficità della bioetica si è per l’appunto espressa in ambitoculturale-normativo, tanto nello sviluppo di idee e di impegni (basti pensaread alcuni fondamentali prodotti del Comitato nazionale per la Bioetica), quan-to nella permeazione etico-deontologica dei codici professionali e in primis diquelli dei medici (2006) e degli infermieri (2009): e non è davvero un picco-lissimo merito, se è ormai certo come vetuste norme di mera prassi opera-tiva e corporativa si siano tradotte in regole di vita professionale concepitanell’effettivo rapporto del sanitario con la persona assistita in ordine ai valori
    • Riflessioni per una nuova deontologia 7della vita, della libertà, del benessere individuale e collettivo. Meno fertile si èrivelato invece il rapporto bioetica-diritto soprattutto nell’elaborazione legisla-tiva quando ha manifestamente posto in crisi il principio di laicità, su cui tutticoncordano ma solo a parole (nota 18). Bisogna tuttavia convenire che se èvero che alle parole e alle norme dovrebbero infine seguire i fatti, le scelte, èaltrettanto innegabile la vischiosità del come, dove, quando. La difficoltà maggioresta forse e ancora nell’equivoco etimo della parola bioetica – purtroppo – sem-pre più nebuloso (nota 19). D’altronde, il bisogno di riflessione è sentito anche a livello internazionale daparte di chi ritiene che la bioetica sia «diventata una costellazione di giudizi in-tuitivi o addirittura di principi assoluti in nome dei quali si pretende di scioglierele questioni più delicate nel campo della ricerca scientifica e della pratica medica[…] con il risultato che spesso viene privilegiata una linea di condotta apodittica,in quanto priva di qualsiasi condivisione». Evidentemente è qui riproponibile ilproblema di una riconsiderazione della materia non solo sotto il profilo filosofi-co e/o epistemologico ma soprattutto nel cimento della pratica, che in definitivainveste e responsabilizza la temperie deontologica e – per logica derivazione – lamedicina legale. Il problema di base se l’è posto uno psicologo lucidissimo, Jonathan Baron,nel suo studio Against Bioethics (2006, edito in Italia nel 2008), ove viene esaltatala teoria delle decisioni responsabili. Come scrive Massarenti nella prefazioneall’edizione italiana, «tale teoria assomma i pregi della prospettiva morale utili-taristica con l’analiticità della teoria delle decisioni razionali» sicché «la bioeti-ca, affrontando questioni come la sperimentazione sull’uomo, la possibilità dimigliorare la natura attraverso la genetica e i farmaci, la riproduzione assistita,le questioni di fine vita (che racchiudono le direttive anticipate, l’eutanasia e ladonazione d’organi), il paternalismo medico e il consenso informato, il conflit-to d’interesse e la ricerca farmaceutica, dovrebbe far tesoro – almeno – di unodei progressi di ricerca scientifica del ’900: la teoria delle decisioni razionali,appunto». Forse, come per ogni sapere, serviva alla bioetica applicata un metododi lavoro (almeno quello) condiviso: «nella formulazione dei pareri, della diffu-sione degli insegnamenti, nella trattazione delle emergenze (proprie della praticaprofessionale), nella funzione, infine, degli operatori» (nota 20), un metodoche a essa è sfuggito di mano. In definitiva, la summa dei doveri del medico cui questa trattazione è dedi-cata merita ormai una nuova interpretazione dei doveri che superi le vecchieelencazioni e classificazioni, traducendo lo scibile operativo scandito da unacomplessa serie di impegni e di garanzie assolutamente diversificata, molti dei
    • 8 Manuale della Professione Medicaquali offrono plurime modalità e compiti aggiuntivi al nucleo centrale e unita-rio dell’attività medica, che non è solo diagnosi e terapia, che non è più esclu-sivamente prevenzione, assistenza, riabilitazione (nota 21) ma sussume nellasua inscindibile unicità il rapporto, la relazione (che è ben più di una alleanza)tra medico e cittadino, tra medicina e società: un rapporto che non è orpelloformale sia pur doveroso, ma condizione di perfezione di un’attività articolataormai su chiare fasi, talune delle quali oserei definire precliniche. Sicché larelazione, antecedente e successiva al consenso informato, rappresenta, più che undovere, una componente preliminare dell’atto medico, senza la quale o in difet-to della quale l’atto è di per sé imperfetto quando non illecito. Ed è un concetto,questo, che tratto com’è dal principio fondante della bioetica (l’autonomia) maanche e soprattutto, per quanto ci riguarda, dalla Costituzione della Repubblica(art. 32), trasforma un dovere medico in un diritto e al contempo in un carattereessenziale della professione medica al duplice livello culturale e operativo. Nederiva l’obbligo di una riconsiderazione complessiva dei doveri del medico, chevanno ormai distinti in doveri propri del professionista esercente di un serviziodi pubblica necessità, impegnato a soddisfare esigenze generali di tutela della sa-lute e doveri etico-giuridici del professionista verso la persona, verso il singolocittadino, verso il paziente (se ancora si voglia utilizzare un termine assai discuti-bile), intrinseci tutti all’atto medico, al rapporto di cura, all’essenziale momento dellaspecifica tutela contemporaneamente tecnico-scientifica e relazionale. Il dovere fondamentale del medico resta quello di ben operare e di armonicamentegestire le varie e variamente scandite fasi del rapporto che vanno dall’instaurarsirelazionale all’esecuzione dell’attività diagnostica, unicum di doveri di buona con-dotta, non solo tecnica ma anche e responsabilmente relazionale: e non abbiso-gna di polverose salvaguardie penalistiche (come lo stato di necessità) per esserelegittimo in sé medesimo se reso tale dalla partecipazione decisionale della persona. L’attività medica tra doverosità e legittimità La riflessione più attenta sulla pregressa giurisprudenza e sulla più autorevoledottrina convince pienamente sulla bontà della tesi della autolegittimazione dell’at-tività medica, la quale trae fondamento non tanto dalla scriminante tipizzata delconsenso informato dell’avente diritto (quale definito dall’art. 50 del vigente Codicepenale), quanto dalla stessa intrinseca finalità di tutela della salute, bene costitu-zionalmente garantito. Il riferimento alla scriminante di cui all’art. 50 cp (consensodell’avente diritto) sembra addirittura eccentrico, se inteso quale espressione di sempli-ce non antigiuridicità dell’atto medico, anche senza invocare la lettura, a suo temposcandita da parte della Consulta, dei limiti tracciati dal fantomatico art. 5 del Codi-
    • Riflessioni per una nuova deontologia 9ce civile, norma precostituzionale, la cui ratio doveva ritenersi esaurita nel divietodi fare illimitato mercimonio del proprio corpo (nota 22). Se di scriminanti (inmancanza di crimine) si volesse in ogni caso ricercare la ricorrenza, il riferimentodovrebbe essere unicamente e soltanto limitato alle eccezioni autorizzative deitrattamenti sanitari obbligatori previste dall’art. 32 Cost. (nota 23) dal quale nascela certezza che i doveri del medico non sono, per quanto riguarda informazionee consenso e quindi rapporto con l’autonomia della persona, soltanto momentipreliminari (indubbiamente importanti) all’impegno di cura e di assistenza, macostituiscono parte integrante dell’attività medica e cioè della tutela della salute. A parte le sottili argomentazioni profuse in una recente sentenza della Cassa-zione penale in Sezioni unite (nota 24), sembra di estremo interesse già rilevarecome in questo fermissimo senso si sviluppi la teoria che integralmente e inscin-dibilmente considera l’atto medico di per sé giusto (anche etimologicamente),non solo nella sua estrinsecazione tecnica ma anche e “necessariamente” nellasua preliminare dinamica relazionale che per l’appunto si realizza – ordinaria-mente – nei momenti essenziali dell’informazione e della raccolta (documen-tazione) del consenso. È da questa fase che prende vita l’atto medico ordinariounitariamente inteso nella sua perfezione sostanziale e nella sua indivisibilitàsequenziale, specialmente ma non esclusivamente in ambito chirurgico, ove lasospensione della coscienza (anestesia) è attuabile ma solo nel quadro di unacomplessiva programmazione illustrata al paziente e da questi consentita. E l’attooperativo in se stesso rappresenta così non tanto un dovere (ovvio), quanto unaporzione della condotta terapeutica (meglio, direi, del rapporto medico-paziente)che trae il suo primo fondamento dalla informazione e dalla esplicitazione delconsenso. Se consentito ed eseguito lege artis, l’atto, ad esempio del chirurgo, hauna sua compiuta fisionomia e una sua complessiva legittimità, sempre che nonsia stata la monologante autorevolezza del medico a orientare e tracciare gli obiettiviterapeutici da perseguire “negligendo” ciò che il paziente abbia potuto intendere omal compreso al riguardo. L’atto medico è per contro privo della necessaria di-mensione etica e della specifica copertura costituzionale allorché vi faccia difettola componente relazionale che ordinariamente si esprime, per l’appunto, attra-verso il consenso debitamente informato, produttivo di un reciproco impegnoenfaticamente definito come alleanza terapeutica, categoria relazionale suggesti-va, ma subdola quando, in dispregio dei diritti della persona interessata, chiamain causa soggetti diversi dai protagonisti del rapporto duale, promuovendoli alrango di coro greco dei persuasori più o meno occulti e interessati (nota 25). In definitiva, solo in presenza di consenso informato l’atto medico è “perfetto” secompiuto e se eseguito secondo le leges artis (nota 26).
    • 10 Manuale della Professione Medica Dovere di relazione e certezza di consenso La giurisprudenza rafforzata anche recentemente dalla Corte Costituziona-le (nota 27) è dunque sempre più omogenea, nel ridisegnare l’insopprimibilegaranzia del consenso informato (per usare ancora un’espressione semanticamentepoco limpida ma che comunque semplifica il linguaggio medico-legale) semprepiù integrandolo nella fisionomia generale dell’attività medica e, dottrinaria-mente, nella definizione stessa di atto (attività) del medico che, per esplicita epredominante dottrina giuridica, trae, come si è detto, la sua legittimazione dal-la matrice costituzionale piuttosto che da contorte cause di giustificazione (di-scriminanti penalistiche). In altri termini, grazie anche al positivo e convergen-te messaggio di una bioetica ancora non asservita ai dettami ideologici e di unadeontologia “europea”, onorata dal Codice di Deontologia medica del 2006,la volontà del paziente (espressione usata, anche questa, molto disinvoltamente)ha un significato essenziale, ben disegnato dalle norme costituzionali, che nonpuò essere inteso alla stregua di perentoria esaltazione dell’autodeterminazionedel paziente, ma deve pur sempre confrontarsi (e viceversa) con l’autonomiadel medico in funzione di una possibile convergenza resa limpida dalla massi-ma informazione, ferma restando l’insuperabilità di un esplicito, convincentee consapevole dissenso. Dopo un travaglio quasi ventennale, la Cassazionepenale va inoltre precisando come il non espresso dissenso o il difetto di consenso, in particolari circostanze quali si sviluppano nell’attività medica, non possanoessere considerati produttivi di illiceità penale di un intervento anche diversoe ultroneo rispetto a quello convenuto, specialmente quando non ne derivi undanno e, ancora meno, quando ne derivi invece un beneficio per il paziente. Ilmaggior problema verte invece sulle situazioni nelle quali l’informazione e laraccolta e/o la verifica del consenso informato non siano possibile; e semplicisticaappare in proposito l’idea, anche di recente riaffiorata, di fondare il giudiziosulle conseguenze, fauste o infauste introducendo alla stregua di discriminantel’esito favorevole di una operatività ispirata al best interest, concetto ostico, so-prattutto al medico legale. In sostanza, la c.d. autolegittimazione dell’atto medico sidistingue per la sua virtù di restituire dignità alla professione medica e anchemaggior responsabilità deontologica per l’atto medico legittimato dalla confor-me volontà del paziente. Ma quando venga meno questo decisivo connotatoetico-giuridico che a esso conferisce assoluta e originale compiutezza e inscin-dibiltà, l’atto medico (non consentito) non può non venire necessariamenteconsiderato entro parametri, limiti e censure sperimentati che devono trovaree troveranno soluzioni magari e preferibilmente deontologiche, piuttosto chegiuspenalistiche. Essi si fondano prevalentemente sull’autonomia professionale
    • Riflessioni per una nuova deontologia 11che, piaccia o no, è anch’essa garanzia prima di una buona tutela della salutecostituzionalmente garantita e non necessariamente, anzi eccezionalmente, traducibilein termini di antigiuridicità. Si tratta, in ogni caso, di operare con quella ragio-nevolezza consapevole che non intacchi i principi fondamentali e che deveessere propria di chi lavora sulle modalità di espressione del consenso stesso,come di recente è occorso in sede giurisprudenziale per sfumare, ad esempio,l’attendibilità del dissenso del testimone di Geova: evenienza ancora una voltaparadigmatica per una ragionevole riconsiderazione e verifica di un rifiuto (allaemotrasfusione), quando affidato alla semplice e sola appartenenza alla parti-colare confessione religiosa (nota 28).In altri termini, occorre confidare ai principi dell’ordinamento professionalee ai canoni delle discipline deontologiche l’individuazione dei percorsi lungoi quali indirizzare la responsabilità delle scelte, quando queste non siano suf-fragate dalla convergente volontà del paziente, espressa in un unico contestotemporale e relazionale. E qui si ripresentano con forza le casistiche, semprenuove e mutevoli e quindi ribelli alle semplificazioni nomologiche, tra le qualispicca la condizione di sopraggiunta perdita della capacità intellettiva e valu-tativa del paziente e quindi della possibilità di comunicare le proprie volontà,la questione del testamento biologico (dichiarazione anticipata di trattamento?!)che ancora non ha trovato – e tanto meno nel laboratorio legislativo – quellaacquietante ed esaustiva soluzione “umanistica” che pure molti giuristi, eticistie medici legali auspicano (nota 29).Il dovere d’informareIl primo dovere del medico è, in definitiva, quello di garantire l’autonomia del pa-ziente ed è questo, a mio avviso, il significato primo da attribuire alla posizionedi garanzia del medico, di fronte alla società e al singolo, in difesa della salute edella vita della persona, sì, ma in coerente armonia con la tutela della sua libertàe della sua dignità. E così l’autonomia del paziente, valore di essenziale pre-gnanza etica e giuridica, deve essere garantita dal medico, attraverso puntualie ininterrotte informazioni propedeutiche al consenso (o al dissenso) stesso.L’informazione è in realtà un momento critico della bimillenaria vicenda sanita-ria, di cui l’esposizione al paziente di certezze e di ipotesi diagnostiche e pro-gnostiche, di programmi o di indirizzi terapeutici, e talvolta di ansie e di spe-ranze, è ormai espressione di crescita del dialogo tra medico e persona assistita,quale segno di una rivoluzione culturale, connotata e sostenuta dall’intervenutadimensione etica, pubblica e politica della medicina. Da decenni, l’interessepolitico-sanitario rivolto alla tutela della salute ha cessato di essere esclusiva-
    • 12 Manuale della Professione Medicamente assegnato alle private sollecitudini o al solidarismo assistenziale, assu-mendo gradualmente il senso di una titolarità collettiva e sociale in un contestoche programmi e legittimi una stretta cooperazione tra scienza e società ai finidella salvaguardia di beni, la salute e la vita, contemporaneamente individuali ecollettivi. L’informazione si fa, così, tramite e viatico per assicurare un’attivitàtanto più efficace quanto più pervasiva dell’intimità personale e per offrirlaal più elevato livello di efficacia, nel quadro di una generale strategia difensi-va elaborata secondo i moduli della prevenzione e della politica sanitaria, edespressiva quindi di una medicina pubblica, votata alla trasparenza e quindi dotatadi vocazione informativa. E mentre l’igiene si occupa dell’informazione nel qua-dro della documentazione epidemiologica e della difesa preventiva, la medicinalegale si preoccupa anche di offrire contorni di certezza al diritto singolare, allaprivacy e al parallelo e classico impegno del medico al segreto professionale,stemperata ma solo fino a un certo punto, dall’esigenza sociale di conoscere ilrischio per meglio difendere la comunità dalle insidie per la sicurezza e la saluteumana. Si realizza così il grande compromesso deontologico, grazie al qualesopravvivono la riservatezza del dialogo e il rispetto umbratile dei dati sensibili,l’uno e l’altro non insensibili a iniziative, a esigenze per quanto possibile chiare,dirette a soddisfare interessi pubblici, non solo sanitari. L’esercizio della medicina acquisisce, in altre parole, una complessa valenzainformativa, cui afferiscono valori etico-politici quasi costantemente contempe-rabili, salvo che per talune contingenze potenzialmente conflittuali in rappor-to ai diritti fondamentali della persona. Il dovere di informare diviene siffat-tamente un connotato complesso della medicina attuale, insufficientementeanalizzato anche in sede filosofica e giuridica; ma è solo accantonando per unattimo l’abusato slogan del “consenso-informato” che si può meglio compren-dere il ruolo singolare e preliminare dell’informazione, spesso clinicamenteed eticamente più rilevante (vedi il caso dei minori) del consenso stesso checomunque non può prescinderne. È relativamente facile, anche sul piano giuri-dico, documentare l’evidenza, la prova del consenso, ma è molto arduo assicu-rare e comprovare una perfetta e corretta informazione. Tornando al rapportocol paziente, lo stesso concetto semanticamente inteso di informazione entra incrisi quando si considera la palese disparità di linguaggi e di conoscenze trachi offre e chi riceve il relativo flusso di notizie. L’autonomia del paziente, seletteralmente intesa, è poco più di una figura retorica, proprio per difetto deglielementi di giudizio derivabili dalle informazioni: e in carenza di informazione,anche l’alleanza terapeutica, di cui tanto si parla, diviene illusoria, fittizia, declama-toria. Di qui l’opportunità che a garanzia della buona informazione sia rivendi-
    • Riflessioni per una nuova deontologia 13cato il ruolo della comunicazione, che ha in sé ben precisi connotati non d’indot-trinamento o di predica, ma di dialogo, di comunione, di simpatia tra dispari etalvolta tra stranieri morali. Esiste, è vero, un’amplissima e dotta letteratura diclassificazioni, di algoritmi, di propositi e di intenti, prodotta da clinici, psicolo-gi, bioeticisti, e – oggettivamente – corredata da indicatori delle valenze terapeu-tiche ed esistenziali: ma forse è scaduto il tempo delle astrazioni dottrinarie! Leinquietanti vicende giudiziarie del nostro tempo impongono un approccio chedia atto della fallacia di una schematizzazione del problema considerato sotto ilmero profilo dei presunti rischi e dei reali pericoli di un’informazione apoditticao evasiva e carente (caratteristica quest’ultima della nostra attitudine culturale),e in pari tempo rintracci meglio le coordinate deontologiche del tema. Il difettoinformativo è in campo giudiziario un momento di illiceità, che si afferma an-che nella giurisprudenza italiana. Le coordinate soggettive, oggettive e materialidell’informazione si possono così brevemente descrivere:a) Il medico, prima e più d’ogni altro sanitario, è regista insostituibile di un im- pegno, che si esercita attraverso un diretto interessamento, non occasionale né incidentale, trasmissibile ai collaboratori con tutte le garanzie proprie del segreto professionale, e ciò vale soprattutto per il curante abituale, coordi- natore a lungo termine delle iniziative diagnostiche e terapeutiche (nota 30).b) L’informazione va data al paziente, mentre il diritto a sapere dei parenti va ridi- mensionato con risolutezza (come vuole anche il Codice italiano di Deontolo- gia medica), pur restando comprensibilmente tenace (nota 31).c) A parte ogni considerazione sulle modalità dell’approccio e del rapporto infor- mativo considerato in termini relazionali e psicologici, sembra assolutamente prioritaria l’enunciazione di criteri generali sull’equità quali-quantitativa dell’in- formazione stessa, perché essa divenga giuridicamente rilevante e corretta, fermo restando il suo carattere d’invito, di premessa e di promessa di parteci- pazione al programma terapeutico, anche nei casi gravi e addirittura disperati. L’informazione deve concernere in effetti ogni elemento del rapporto: ladiagnosi, la prognosi, il programma diagnostico-terapeutico e le notizie rela-tive alle patologie in atto che impongono una buona qualità del messaggio,connotato di intonazioni etico-deontologiche, fondato soprattutto sul rispettodella verità, sulla proprietà e compatibilità del linguaggio, sulla chiarezza deitermini: il che non significa né indebita edulcorazione né terroristica crudezza.In tale quadro possono, sul piano medico-legale, aver negativo rilievo la falsitàper volontaria omissione o per comunicazione pietisticamente menzognera
    • 14 Manuale della Professione Medicao manifestamente erronea di una diagnosi o di una prognosi sì da realizzareconseguenze d’ordine penalistico o civilistico. Più complessa è l’informazionerelativa al programma diagnostico-terapeutico, ch’è parte integrante dell’attomedico e ne costituisce parte essenziale. La relativa vicenda informativa sicompone di successivi momenti: l’enunciazione del programma tanto più esau-stiva quanto più invasivo è l’adempimento previsto e proposto; l’indicazione deibenefici e soprattutto dei rischi, considerati in un duplice versante alternativo,l’accettazione o la non accettazione da parte del paziente del programma pro-posto. Mentre il primo compito non implica che una ragionevole esposizione deipercorsi operativi (con l’importante variante della possibile emergenza intra-chirurgica di indicazioni ultronee rispetto al primitivo programma per il rilievodi patologie non previste, il che implica quanto meno un assenso preventivodell’eventuale maggior attività chirurgica talvolta demolitiva), il secondo compitonon può non realizzare un confronto sulla “quantità” dell’informazione e sulla“densità” dei rischi. I sostenitori della costante prevalenza dell’autonomia delmedico individuano nel quantum informativo sui rischi del trattamento (e del nontrattamento) il punctum dolens della vicenda comunicativa: idea, peraltro, da respin-gere, dovendosi privilegiare invece la via della diligenza informativa, fondata sulbuon senso e sulla frequenza dei rischi, con ragionevole trascuranza di evenien-ze rare o del tutto irregolari che, necessariamente, sfumano nell’imponderabilee nella generale aleatorietà connaturata alla stessa condizione umana, talvoltaimprevedibilmente fragile e labile di fronte a qualsiasi stimolo esterno persinominimale o anche indipendente da esso. La documentazione dell’avvenuta comunicazione è anch’essa un falso pro-blema come ha più volte specificato la Corte di Cassazione, stigmatizzandospecifiche direttive, in specie se espresse attraverso la pratica del “modulo”da sottoscrivere (spesso frettolosamente), anche se l’impiego di moduli è inqualche caso necessario e persino stabilito ex lege per speciali cogenze (emotra-sfusione e sperimentazione, ad esempio). Ma non si può non esprimere dubbisull’eccessivo dettaglio della parte informativa di qualche modulo (specie diderivazione anglosassone), la cui comprensione e il cui valore a fini decisionaliimpongono un elevato livello culturale, non tanto generale quanto specifico,tanto più se le possibili conseguenze avverse di un determinato trattamentosono cavillosamente elaborate e riservate agli specialisti e non agli ignari pa-zienti che tali restano anche dopo la più attenta lettura. Va detto in proposito,e con estrema chiarezza, che la caccia alla reazione individuale, all’anomaliaiatrogena, anche a quelle più improbabili, rivela l’aspetto meno gradevole e
    • Riflessioni per una nuova deontologia 15accettabile del processo informativo, che è quello – assai pilatesco – di lavarsile mani prima di operare (e non è qui in questione la sola prassi chirurgica). La ratio dell’informazione è in definitiva connaturata all’essenza stessa delrapporto tra medico e paziente: che va dismettendo più per le esterne pressioniche per virtù sanitaria, le prerogative della non maleficità e della beneficità intesecome attributo di una potestà decisionale insuscettibile di confronto, e assumen-do invece le connotazioni di un complesso dialogo in cui la reciproca autonomiatende a un’intesa decisionale resa perfetta, piuttosto che dall’informazione, dallaleale comunicazione. Ne deriva un significato sempre più ricco di valenze etichee giuridiche del processo informativo. Naturalmente l’essenzialità e l’intensitàinformative, come non possono essere racchiudibili in protocolli polivalenti eomnicomprensivi, non sono del pari uniformi e valide per ogni patologia o con-dizione. La banalità terapeutica (futilità) da un lato, e dall’altro l’impenetrabilitàcomunicativa legata alla mancata coscienza o all’incompetenza assoluta del pa-ziente, sostanzialmente esonerano dalla realizzazione di un’attività informativapuntigliosa, salvo che a essa non richiami una precisa richiesta del soggetto nelprimo caso, dei parenti nell’altro. Vanno inoltre considerate la rinuncia a cono-scere, la delega ad altri del diritto all’informazione, situazioni tutte possibili, cheil medico dovrà affrontare prevedendo garanzie che, in casi di forte impegnodecisionale, non possono non tradursi in una documentazione liberatoria (cheanch’essa non scusa né l’imprudenza, né l’imperizia). L’evenienza della prognosi infausta resta infine l’area grigia che si frapponealla limpidezza informativa, e che va in ogni caso affrontata con la forza di duecertezze comportamentali: il rifiuto della menzogna e l’impegno alla solidale, di-gnitosa, rispettosa comunicazione sulla negativa evoluzione della malattia, chenon apra all’illusione ma non chiuda alla speranza, che non sia disperante mapropedeutica a una gestione serena delle fasi terminali, anche sotto il profilo delleterapie palliative e della qualità della vita. L’esperienza ha d’altronde dimostratoche la conoscenza costituisce per il malato, nella maggior parte dei casi, il miglioreausilio per affrontare la sofferenza e per prepararsi alla fine. Da queste considera-zioni emerge un imperativo non facile e solo apparentemente ovvio, ch’è quellodel dovere di informare con razionalità e coscienza, con lo stesso spirito con ilquale si cura e si assiste: e non tanto per evitare guai giudiziari o fastidiose recri-minazioni, ma per compiere bene il proprio lavoro di medico. E l’informazionefa parte, ancora prima della conferma giurisprudenziale, della buona condottamedica così come volle il Codice di Deontologia medica, sostenendola alla stre-gua di componente insindacabile d’ogni atto medico, promuovendola al valoredi fondamentale premessa a una convinta adesione del paziente, modulandola
    • 16 Manuale della Professione Medicaovviamente al gradiente comprensivo e reattivo della persona, pur raccomandan-dosi nei casi molto gravi la circospezione non elusiva né preclusiva di elementidi speranza, ridimensionando (art. 34) e definitivamente delineando il diritto deiparenti all’informazione. Sul piano più strettamente giuridico e sulla scorta dei diritti costituzional-mente tutelati all’uguaglianza e alla dignità, la valorizzazione dell’informazionee del consenso come presupposti dell’atto medico, come garanzie di giuridicità,assolutamente imprescindibili in quanto probative del corretto modo di sentiree di professare la medicina, allinea la nostra disciplina a quella sopranazionale.Riprendendo infatti la Convenzione di Oviedo (4 aprile 1997), il Codice italiano(2006) tenacemente ripropone il riferimento al diritto del paziente di rifiutarel’informazione sulle proprie condizioni e sulle opzioni mediche tanto diagno-stiche quanto terapeutiche (nota 32). Procedendo con ordine non si possono atal proposito che prospettare alcune situazioni esemplificative:a) Il diritto di non sapere fa parte della sfera dei diritti minori e secondari, da rispettare solo se la “non conoscenza”, quasi sempre motivata da problemi di emotività, di ansietà ecc., impedisca ogni opzione e ogni controllo su possibili conseguenze (non necessariamente negative) di una decisione solo medica sulle prospettive esistenziali (verrebbe da dire sulle scelte di vita del paziente) e fa meraviglia che il pieno “rispetto” del rifiuto di sapere sia propugnato da eccessi di solidarismo di una bioetica che magari nega, ad esempio, al pazien- te e al medico scelte (naturalmente non eutanasiche) di fine vita.b) Il diritto di non sapere deve pertanto essere “discusso” col paziente da par- te del medico nella fase (non sempre onorata) della “informazione” prope- deutica al consenso verso il trattamento proposto, deve essere documentato con le ordinarie procedure (scheda ambulatoriale, cartella clinica, lettera del paziente), deve tuttavia essere respinto dal medico ove siano in pericolo in- teressi vitali per la persona o per altri soggetti, per la società e per il medico stesso che non può tranquillamente incorrere in un’accusa di trattamento arbitrario, con tutto ciò che può seguirne in termini di responsabilità pro- fessionale (anche suscettibile di sequele disciplinari e/o giurisdizionali).c) L’obbligo informativo è in ogni caso operante anche in caso di rifiuto (ma- lattie infettive in genere e immunodeficienza acquisita, possibile verificarsi di danni a carico di funzioni relazionali quali l’estetica, la sessualità, la capa- cità riproduttiva, la vita lavorativa e sociale, sempre che si tratti comunque di serie compromissioni o modificazioni, i trapianti d’organo ecc.).d ) Il rifiuto di sapere deve comunque essere seguito dall’indicazione da parte
    • 17 del paziente dell’eventuale destinatario dell’informazione, un familiare in genere, ma non necessariamente. Se il soggetto insiste, e sempre in circostanze ovviamente rilevanti, il medico può sospendere la cura informando i parenti del rifiuto (e solo del rifiuto informativo); può eventualmente proporre la nomina di un amministratore di sostegno da parte del giudice tutelare che, in casi di “fragilità” del paziente, può favorire la comunicazione e il dialogo; può (deve) informare del caso l’autorità sanitaria se trattasi di malattia in- fettiva e diffusiva, nei termini stabiliti dalla legge (e qui si delinea il ruolo dell’obbligatorietà d’informativa di cui sarà più oltre detto).e) La prognosi non può essere del tutto nascosta al paziente che non voglia conoscere il proprio destino che si sta compiendo, ma va quanto meno enunciata in forma possibilistica lasciando elementi di speranza, anche per rispetto del diritto del paziente a un bilancio della propria vita, nel compier- si di un definitivo cammino (nota 33). L’informazione e il consenso realizzano dunque l’auspicata sintonia tra potestàmedica e autonomia del paziente e delineano il primo dovere del medico nelcontesto della legittima attività medica (nota 34). Il difetto di comunicazione sipone sullo stesso piano del difetto tecnico professionale, integrando una con-dizione di colpevole negligenza che delinea non solo trascuranza di un doverema soprattutto un autonomo profilo di illiceità. Segretezza e informativa L’informazione non è peraltro solo propedeutica a ogni fase dell’atto me-dico, né monodirezionale, in ossequio al principio, vecchio come la medicina,dell’inviolabilità della riservatezza della persona assistita che fa parte della tu-tela della salute garantita dalla Costituzione, fatte salve le condizioni di inte-resse “pubblico” che, peraltro, sono stabilite dalla legge (nota 35). Per quantoriguarda il nostro paese, l’armonia dei valori e degli impegni, ben modulatasul vecchio art. 622 cp, rafforza notevolmente, blinda (come si direbbe gior-nalisticamente) la tutela del segreto, prevedendo peraltro generiche (e solo inpoche circostanze esplicite) deroghe, ora facoltative, ora obbligatorie. Da unaparte il segreto non è violabile (e tanto meno impiegabile a profitto del medicostesso o di altri) neppure di fronte alle esigenze del processo penale (art. 200cpp.), dall’altro si stabilisce la possibile ricorrenza di giuste cause di rivelazione,ma en passant, senza cioè dire né quando, né come, né perché (almeno nellanuda formula del precetto): il tutto delegato alla sensibilità del privato verso
    • 18 Manuale della Professione Medical’offesa, come si evince dall’esigenza di querela di parte, in costanza, peraltro,di un nocumento e in palese contrasto con le procedure d’ufficio previste dauna serie di norme, a cominciare dall’obbligo di denuncia e di referto definitidagli artt. 361, 362, 365 cp e in relazione alla posizione del medico (pubblicoufficiale, incaricato di un pubblico servizio o esercente un servizio di pubblicautilità). Sull’ambiguo e solo ingannevolmente limpido concetto di giusta causa siè molto discusso in dottrina, ma troppo poco in giurisprudenza: cause previstee prefigurate da norme generali (stati di necessità, ad esempio) e speciali (obbli-go di referto, denunce sanitarie, adempimenti previdenziali) talune ondivaghenel tempo e oscillanti tra garanzia e solidarietà (come quelle relative alle tossi-codipendenze, all’AIDS, ecc.); ovvero cause anche non previste dal diritto ma in-dubbiamente emergenti dalla sensibilità medica verso esigenze-bisogni-valoriindividuali e/o collettivi contrastanti con il diritto del paziente alla riservatezza.Ed è su questo terreno che ha profuso teorizzazioni e linee-guida la sola de-ontologia medico-legale, peraltro lungamente rimasta isolata a “presidiare” lepoche (e ormai insufficienti condizioni previste dall’art. 622 cp): una deontolo-gia, quindi, limitata alle previsioni del diritto penale e civile, anche dopo che laCostituzione aveva aperto nuovi spazi di impegno e di sintesi per la tutela deidiritti personali da un lato, e per la realtà pubblica dall’altro, a cominciare dalleindicazioni relative alla “libertà” della persona. L’emanazione (nota 36) del Codice (Testo Unico) in materia di protezione deidati personali ha rappresentato il punto di arrivo, di limpida matrice dottrinariae di moderna tecnica legislativa, di un lungo processo di affermazione di undiritto costituzionalmente garantito (artt. 76-87), iniziato in Italia con la leggedel 31 dicembre 1996, n. 675, e seguito da una impressionante serie di decretie pareri del Garante della privacy. Il pregio fondante del “TU” (come per bre-vità di seguito si indica) è l’elevatezza concettuale e l’ispirazione democratica,che profondamente permeano uno degli aspetti emblematici (la riservatezza)dell’esercizio della medicina connotato dall’armonia di valori, di diritti, di do-veri, di interessi che vi ineriscono. Ed è questo aspetto del TU che investecome un ciclone di modernità gli archetipi stessi della deontologia medica e dellamedicina giuridica, tanto da imporre un riordinamento delle idee e dei “luoghicomuni” propri dell’antica (ma perenne) concezione del segreto professionale ine-rente l’esercizio delle professioni sanitarie, che già peraltro, dall’avvento in poidella medicina pubblica, aveva subito (e in maniera per lo più assolutamentelegittima) le erosioni prodotte dall’affermazione di “attività di rilevante interessepubblico” (cui fa preciso ed esplicito riferimento il TU). La tutela della privacy garantisce dunque la protezione dei dati personali, con
    • Riflessioni per una nuova deontologiaparticolare riguardo ai dati sensibili, così definiti dall’art. 4 del TU, quando ine-renti la salute e la vita sessuale della persona (nota 37). E sono proprio questiultimi quelli che particolarmente interessano il cittadino, il medico (nonché ognialtro esercente di professioni sanitarie), il sistema sanitario pubblico e privato,soggetti tutti impegnati nel legittimo trattamento dei dati inerenti salute esessualità. Mentre nel rapporto sin qui scandito da principi etici, deontolo-gici, giuridici ha sempre goduto di enfatico rilievo la riservatezza del medicoche venga a conoscenza di un segreto, la tutela della privacy si pone invece aprecipua garanzia del trattamento dei dati sensibili. Da un illuministico divietodi base si è passati così a una regolamentazione dell’inevitabile gestione deidati, che nascono e si formano nella e per la persona sana e malata, ma cheincessantemente si precisano e si moltiplicano nel rapporto della persona coni presidi sanitari e non solo con essi. Si può dunque affermare che l’uno ol’altro ordine di tutela (segreto, privacy), in buona misura coincidenti e, comun-que, non alternativi, si muovono su diversi percorsi: la rivelazione del primosolo per giusta causa, e la corretta gestione (trattamento) dei dati nel rispettodel diritto alla riservatezza. Per meglio intendere la garanzia di tutela della privacy, occorre ricordarealcune definizioni a cominciare da quella di trattamento (art. 4 del TU), identi-ficato in qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuate anche senza l’ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la con-servazione, la consultazione, l’elaborazione, la modificazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo, l’interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancella-zione e la distribuzione dei dati, anche se non registrati in una banca dati, definita quest’ul-tima come qualsiasi complesso organizzato di dati personali ripartito in una o più unitàdislocate in uno o più siti. L’atto medico, anche il più elementare, comporta unprimo trattamento di dati sensibili già nella raccolta stessa dell’anamnesi (da cuiscaturiscono dati identificativi e dati sensibili inerenti soprattutto la salute e lavita sessuale), nell’esecuzione e descrizione dell’esame obiettivo, nella formulazionediagnostica e prognostica a fini diagnostici e curativi posto che già le prime dueforme e fasi del trattamento dei dati (anamnesi, esame obiettivo) connotanoab initio ogni rapporto medico-paziente e presuppongono pertanto un consensoinformato. Ma si tratta di un consenso preliminare e assolutamente diverso daquello classico e fin qui esaminato riguardante la gestione tecnica (diagnosticae terapeutica) del caso clinico. In altri termini, il medico deve informare il pa-ziente anche dell’uso che si intende fare dei dati personali sensibili e ottenere ilconsenso, senza burocrazia, evocando le leggi non scritte della fiducia recipro-ca. Il paziente (e potenzialmente il cittadino) è pertanto l’interessato, cui deve
    • 20 Manuale della Professione Medicaessere assicurato un trattamento dei dati personali, connotato da «un elevatolivello di tutela dei diritti e della libertà fondamentali, nonché della dignità personale,con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al dirittoalla protezione dei dati personali» (art. 2, TU) (nota 38). In sintesi, la rivelazione dello stato di salute attraverso i dati che vi si inserisco-no può avvenire con il consenso dell’interessato e anche senza autorizzazionedel Garante della privacy se il trattamento riguarda dati e operazioni indispensa-bili per perseguire le finalità di tutela della salute e dell’incolumità fisica dell’in-teressato; ovvero anche senza il consenso dell’interessato e previa autorizzazionedell’autorità garante se la finalità di tutela della salute riguarda un terzo o la col-lettività (art. 76, TU). La rivelazione per giusta causa condiziona, come si è visto, l’assolutezza delsegreto medico e analogamente operano le deroghe alla riservatezza previste dalTU, in presenza di un consenso che il carattere della norma ritiene solo in parteliberatorio (dati gli interessi che si alimentano della conoscenza dei dati sensibili)e anche di un mancato consenso/dissenso dell’interessato. Le previsioni di speci-fiche deroghe in tutto l’arco del trattamento nei casi in cui s’impongono cogentiesigenze di tutela di salute della collettività hanno trovato un’attenta formula-zione di carattere generale laddove (art. 24 del TU) sono state riunite, in ragionedella sostanziale omogeneità della disciplina, le disposizioni che autorizzano iltrattamento dei dati personali anche in assenza del consenso dell’interessato,unificando, in sostanza, le plurime condizioni a suo tempo previste dalla legge675/1996. L’art. 24 fa salve le specificità riconosciute, in alcuni casi, per la co-municazione e, soprattutto, per la diffusione dei dati a fini giudiziari. La discipli-na risulta ora più chiara, essendo state eliminate alcune duplicazioni contenutenella previgente normativa. Il presupposto di liceità del trattamento relativoalla sussistenza di un obbligo legale è riferito correttamente alla necessità diadempiere comunque a un obbligo previsto dalla legge e non più al solo casodi “dati raccolti e detenuti” in base al medesimo obbligo. Inoltre il legislatore hainteso chiarire che il presupposto di liceità del trattamento riferito all’esigenzadi salvaguardare la vita o l’incolumità di un terzo è comunque applicabile anchefuori dai già previsti casi in cui veniva specificato che l’interessato non potesse,per incapacità o altri motivi, prestare il proprio consenso. In relazione al casoin cui la medesima finalità riguardi la vita o l’incolumità dell’interessato, la di-sciplina risulta conforme a quella vigente (art. 78) in relazione al trattamentodi dati idonei a rilevare lo stato di salute per finalità di cura della persona, chein base alle disposizioni previgenti risultava più rigorosa rispetto a quella deltrattamento di dati comuni o sensibili effettuato da soggetti diversi da quelli
    • Riflessioni per una nuova deontologia 21sanitari. La disciplina prevede ora che anche in queste ultime evenienze, semanca il consenso della persona incapace o altrimenti impossibilitata a pre-starlo, è necessario ricorrere al consenso dei prossimi congiunti o familiari, alfine di procedere al trattamento dei dati personali dell’interessato ma solo se siaimpossibile acquisire anche il consenso di tali soggetti o vi sia rischio grave eimminente per la salute della persona, il consenso potrà essere acquisito anchesuccessivamente (art. 82, comma 2), ma non alla stregua di usuale sanatoria. Sipuò in questo quadro stabilire l’esistenza di un corollario di “doveri minori” matutti discendenti dall’atto medico come particolarità dell’informazione, neces-sario preludio dell’atto medico. Il Codice di Deontologia La codificazione deontologica è il prodotto della nuova cultura dei doverimedici tradotti in norme, la cui recente plasticità, da taluni mal tollerata, nonè né vuol essere intesa quale condizione di corriva duttilità nei confronti dipulsioni eterogenee ed eterodosse bensì come garanzia attiva e attivatrice divitalità, di creatività e infine di responsabilità solidali e consapevoli nel profes-sionista, cognito del suo essere tecnicamente e moralmente impegnato, nellasua attitudine all’ascolto delle “voci” tanto della scienza e della società quantodell’interlocutore debole, nella sua sensibilità – infine – nei confronti dell’auto-nomia della persona. E tutto ciò senza compromessi e defezioni dalla propriascienza, dalla propria cultura, dalla propria visione del mondo, dalla propriaautonomia a un tratto irrinunciabile e coraggiosamente ispiratrice di scelte inuna solitudine da non rifiutare, cui tuttavia sovviene il Codice di Deontologiamedica (analogo, in buona misura, ai codici degli altri professionisti sanitari, gliinfermieri in primo luogo). E il Codice ha compiuto nel tempo un autentico evirtuoso viraggio da strumento di garanzia reciproca (galateo?) tra i partecipi dellacorporazione, da autorevole, magistrale monito del grande clinico (Frugoni) esor-nato dal carisma di scienza e d’umanesimo, da registro della ricaduta professio-nale delle crescenti e ingravescenti esigenze di medicina pubblica cogenti ancheper il “libero professionista”, a guida severa eppure incisiva per il medico, capacedi accompagnarlo (volente o nolente), lungo i frastagliati, impervi e scivolosisentieri della prassi quotidiana resi vieppiù incerti da prescrizioni-indicazioniequivoche, da segnaletiche non aggiornate ovvero viziate da lusinghe ora ideo-logiche ora sottese da interessi economici, da inviti delle sirene abili e fascinosesuggeritrici di conflitti di interesse, dalle fobie ed enfatizzazioni dell’errore edella malasanità, del contenzioso e dalle sequele giudiziarie e giurisprudenziali,nonché tormentati dal fervore burocratico regionale, dalle tentazioni, infine,
    • 22 Manuale della Professione Medicadi fermarsi in un atteggiamento di resistenza opportunistica e di desistenzadifensivistica. Il Codice deontologico si è così felicemente tradotto in presidio di garanzianon solo dell’atto professionale o, non soltanto, del medico deontologicamen-te corretto ma anche del diritto dei cittadini e delle istituzioni (un codice ormaiaccessibile alle esigenze della utenza e della pubblica tutela) al rispetto dei re-ciproci diritti di partecipazione e di sostegno per la condizione professionalenel quadro di una gestione della sanità che tenga conto dell’equità, dell’adegua-tezza, della qualità (art. 6) anche con gli strumenti di clinical governance. In questaauspicata armonia si iscrive il dovere medico di informazione, di formazionecontinua, di indipendenza deontologica anche nelle condizioni di “dipenden-za” lavorativa e operativa. E anche le accezioni pubblicistiche della nuova de-ontologia che impegna il medico non solo nelle calamità (art. 9) ma anche nellatutela dell’ambiente (art. 5), nell’attenzione non occhiuta o “paternalisitica” masolidaristica nei confronti degli stili di vita negativi per la salute nonché nelladiscutibile ma legittima e doverosa rilevazione dell’errore (non già confessio-ne e tanto meno delazione), esprimono l’irresistibile crescita di una presenzae di un ruolo costanti nella prevenzione e nella garanzia di vita e di qualitàdella vita delle future generazioni. La fertilità normativa del Codice trae, indefinitiva, origine da fonti essenziali: la deontologia medica ha assunto, come si èvisto, sempre più consapevolmente la caratteristica di matrice del Codice (finoa identificarsi in esso), esprimendo la propria evoluta fisionomia di deontologiamedico-legale, nell’essenza-valenza di moniti e divieti tradotti in summa di normearticolate, finalizzate non solo a responsabilizzare in senso anche pubblicisticola figura del medico, ma anche e soprattutto necessarie per individuare e og-gettivare le trasgressioni al fine di produrre una giustizia ordinistica o quantomeno a rendere efficace ed esemplare nel duplice senso ammonitore e repres-sivo il processo disciplinare proprio della giurisdizione categoriale; l’etica medi-ca ha visto disperdersi il suo essenziale ancorché vago significato umanistico,praticamente solo complementare alla deontologia; la bioetica ha poi fortementeinfluito sull’evoluzione del Codice deontologico, ovviamente nelle sue ultimeedizioni e particolarmente in quelle del 1998 e del 2006 nelle quali ha trasfuso isuoi principi fondamentali che non si fermano alla non maleficità (neminem laede-re!) ma si estendono al rispetto dell’autonomia della persona (nota 39). Anche le poche leggi dello Stato, emanate tra il 1998 e il 2006, hanno trovatouna eco ben precisa nel più recente Codice: come la legge dell’8 aprile 1998, n.94, nota come legge “Di Bella” sulla libertà prescrittiva anche off label, la leggedel 9 gennaio 2006, n. 7, che vieta le mutilazioni genitali femminili, la legge (TU,
    • Riflessioni per una nuova deontologia 232003) sulla privacy che ha avuto grande ascolto nella deontologia ufficiale (artt.11-12) per quanto riguarda la tutela e il trattamento dei dati sensibili, la discipli-na dei dati e documenti clinici e specialistici, la cartella clinica (che meritava piùestese previsioni), e infine la valorizzazione dell’interessato come unico deposita-rio del diritto al trattamento dei dati esperibile di regola con il consenso infor-mato e del medico curante cui fanno capo la titolarità del dato oggetto di tutelae la responsabilità per ogni legittimo impiego dei dati stessi: problemi complessi edelicati, sui quali non sono ancora sufficientemente esperiti la sensibilizzazionee la partecipazione dei sanitari e il loro rapporto con l’autorità garante. Ultimama non secondaria ispirazione al progresso delle nuove norme è venuta dalladottrina e dalla giurisprudenza il cui costante interesse verso la tutela della salutee la condotta dei medici merita una sempre più attenta riflessione e una miglioreattitudine all’ascolto e all’aggiornamento permanente ormai fondamentale mo-mento di riflessione, assunto al ruolo di dovere preciso e non eludibile. Va infinericordato l’intervento delle società scientifiche e, in particolare, della Societàitaliana di Medicina legale (SIMLA) per quanto attiene la consulenza medica perl’autorità giudiziaria (art. 62) (nota 40). Se in una sola frase si dovesse esprimere lo spirito animatore della nuovadeontologia, si potrebbe parlare di presa di coscienza dell’autonomia professionale,nel rispetto dei diritti delle persone e della società, rivendicata insieme con laconsapevole coerente assunzione da parte del medico di piena responsabilitàprofessionale. Questo è, d’altronde, l’obiettivo che perseguono la dottrina giuridica e lagiurisprudenza più autorevoli, le quali pretendono tanto l’autonomia operativadel medico quanto l’autonomia disciplinare e sanzionatoria degli Ordini pro-fessionali (art. 4). Ed è qui che il legislatore dovrebbe con urgenza esprimereun atto di fiducia negli Ordini professionali e procedere al loro adeguamentoistituzionale alle nuove esigenze anche disciplinari. In altri termini, le rinnovateregole deontologiche non possono trovare piena e giusta attuazione se nonnel quadro di una nuova realtà ordinistica, cui anela una professione, eccessi-vamente turbata da ingerenze geopolitiche, tecnocratiche, sociologiche e, ma-lauguratamente, bioetiche che ne sconvolgono o scoraggiano la peculiare mis-sione. Mi piace davvero concludere questo capitolo, ricordando un autorevolee appassionato studio, che documenta la valenza del Codice di Deontologia eauspica erga omnes una più incisiva giurisdizione deontologica (nota 41). Talegiurisdizione dovrà sempre più penetrare nell’intimo anche caratteristico dellescelte, della loro compatibilità con linee-guida aggiornate e accreditate, della so-stenibilità delle opzioni anche erroneamente comminate con l’equa distribuzio-
    • 24 Manuale della Professione Medicane delle risorse. Anche su questi punti dovrà esprimersi una nuova deontologiache postula un nuovo riconoscimento giuridico degli Ordini (dopo cento anni)sul piano generale e un’effettiva rilevanza della governance clinica sulle varie situa-zioni e contestualizzazioni culturali. Un capitolo tutto da rivedere è quello dell’appropriatezza delle scelte che mipermetto di accennare come una nuova frontiera della deontologia medico-legale, capace di legare l’autonomia alla professione. Il dovere dell’appropriatezza La categoria dell’appropriatezza sembra, tradotta com’è in slogan, estranea allaclassica cultura medica italiana troppo spesso eteroispirata, ancorché in realtàimplicita alla vicenda sanitaria (nota 42) se intesa alla stregua di ovvia garanziadi sicurezza, di capacità, di responsabilità. La decisione medica deve essere, ineffetti, il risultato di una serrata logica (che faccia cioè a meno di ogni archetipoe conflitto d’interesse); e “logos” vuol dire discorso problematico (non verbumche sottende etimologicamente una presupposta verità): un discorso cioè chesi articoli su proposizioni chiave, si colorisca di suggestioni antiche e recenti, siarticoli su un metodo indefettibile (eco ammonitrice della méthode cartesiana), siaespressione di una cultura in costante divenire per quanto, avvalendosi di puntifermi (le conquiste della scienza) ma non paralizzanti, si rifletta e si rifranga sututte e su ciascuna delle contingenze cliniche. E ciò attraverso il ragionamentoclinico che può essere definito come il prodotto delle operazioni razionali cheil medico compie per diagnosticare, spiegare e curare i fenomeni patologici ocome il complesso dei processi della logica che il medico impegna per spiegaree comprendere la condizione del paziente. Come saggiamente afferma Pagni(nota 43), l’appropriatezza sta a significare la scelta «giusta, da parte dell’opera-tore giusto, nella struttura giusta». Nel quadro della logica clinica non può quin-di che operare tanto la medicina dell’esperienza, ambiguo frutto della certezzanaturalistica e dell’osservazione casistica e sperimentale, quanto la medicinadella deduzione, arricchita dal transfer delle evidenze, quanto infine la medici-na dell’induzione capace di dare pericoloso rilievo alle suggestioni statistiche.S’impone così un’appropriatezza capace di umanizzarsi, di individualizzarsi,di confluire nell’alveo della medicina della persona, di una medicina cioè chesi ponga al rispettoso servizio dell’ammalato che è la medicina dell’amore, deldolore, della felicità, dell’autonomia e della dignità di ciascuno, in un amalgamasereno e flessibile, anelante all’alleanza, non precipitato dalle ideologie e dallescorciatoie culturali (preconcette). Ebbene, la decisione medica appropriata, che altrimenti può dirsi scelta, opzione,
    • Riflessioni per una nuova deontologia 25indirizzo, costituisce la sintesi finale, operativa o desistiva; ed è qui che si riproponeil senso vero dell’obbligo di garanzia che il medico trae dal messaggio costituzionale,il quale pone in armonia valoriale gli scopi primari della medicina e cioè la tuteladella salute da perseguire nel rispetto della libertà e della dignità personali. E cosìla logica clinica resta ancora il fondamentale ma non il solo fattore delle scelte ap-propriate. Pochi e definiti margini restano in effetti per consentire l’influenza diimpegni diversi: da una parte l’interesse pubblico eccezionalmente preponderantese e quando definito dalla legge, dall’altra il rispetto degli indirizzi morali del sin-golo medico da contenere peraltro entro i limiti dell’autonomia giunta solo ex legesino all’obiezione di coscienza. Il resto può essere oggetto solo di scansione deon-tologica e medico-legale: che, in definitiva, rappresenta il parametro della corret-tezza “sociale” della decisione medica, fatta di scienza e di umanità, concretizzataed espressa nell’ambito del “logico” protagonismo del medico. Ecco perché è an-dato vieppiù scemando, a differenza di quanto occorre nel mondo anglosassone,il significato dell’intervento a livello casistico della consulenza etica e del comitatoetico e sta vieppiù svanendo, non solo in Italia, l’idea del bioeticista ospedalierostrutturato, ed ecco perché in altri presidi appare deprecabile l’apporto di figurediverse (come i volontari della “fede” o della “non fede” specialmente nei con-sultori familiari). La decisione è un atto di coscienza e di volontà del medico e delpaziente. Dall’esterno può operarsi solo accentuando gli strumenti di conoscenzae di responsabilità nei protagonisti reali o potenziali della decisione, attraverso laformazione e l’informazione, la crescita scientifica e morale. Le fasi diverse e le competenze diverse non possono né debbono in ef-fetti scomporre l’unicità di un percorso, ma semmai porre in luce, a montedella contingenza, la gamma delle opzioni possibili su cui scienza e morale siconfrontino e da cui derivi a valle un’armonia tra le varie istanze e prospettiveanche quando la scelta non dovrebbe tecnicamente che essere una. Non può,in effetti, frapporsi tra il medico decisore e l’atto della decisione una trama disuggerimenti, che non sono comunque, né metodologicamente, né scientifica-mente, né eticamente vincolanti anche ai fini della scelta (ed è in questo sensogiusto il richiamo al limite delle linee-guida) e tanto meno scriminanti in sen-so deontologico-giuridico. Altrimenti, l’opera del medico è destinata a cedereall’inerzia e alla predominanza dei dogmi (scientifici o etici) sui giudizi, alladeresponsabilizzazione, cioè, dei soggetti interessati, frantumando così ogniunitarietà e titolarità del processo decisionale. Esso non deve mai scostarsi nédalla razionalità scientifica né dal colloquio tra medico curante e soggetto assi-stito che sottende, come si è visto, un dialogo pregnante, semplice o complessoche sia: non più monologo del medico, come in passato, ma impresa plurisog-
    • 26 Manuale della Professione Medicagettiva da perseguire con il paziente, ovvero con chi lo tutela e lo rappresenta,in una trepida e lucida atmosfera di ascolto dei motivi espressi o inespressi dauna sorta di coro eschileo composto dalla famiglia, dalla società, dalla giustiziatanto distributiva quanto retributiva. La soggettività del discorso viene siffat-tamente recuperata nel senso profondo di una missione quale è sentita nellacoscienza individuale, ma non fino all’inderogabilità o all’obiezione apodittica.Fin qui, il substrato, il senso della decisione. Nell’ambito della bioetica si è fatto strada il parallelo concetto di deliberazio-ne: un modus molto complesso e ricco di significati e di percorsi metodologiciche non può, a mio avviso, né deve uscire dall’analisi speculativa propria delpensiero filosofico in quanto può solo pervenire a varie opzioni, ciascuna dellequali resta ispirata da un principio morale e pertanto tende a problematicizzarefino alla nebulosità sofistica e a spingere verso il manicheismo il percorso deci-sionale, diluendolo nel tempo, in un tempo che esonda dai canali della tempe-stività operativa e della libertà individuale, per non citare neppure il problemadella riservatezza, anch’essa garantita dalla legge. Con queste premesse in ordine alla razionalità decisionale, occorre prospet-tare alcune integrazioni di valenza soprattutto medico-legale. La decisione medica si articola, come vuole anche la Giurisprudenza, sutre momenti fondamentali: della diagnosi; della terapia (trattamento); e della ria-bilitazione, essendone peraltro presupposto l’informazione e il consenso e corollarila prevenzione, la prognosi, l’eventuale determinazione anche medico-legaledelle provvidenze socio-economiche. Traducendo in termini deontologici leproblematiche della decisione stessa, per quanto attiene la diagnosi hanno dun-que particolare significato la repertazione e l’analisi delle evidenze (anamnesti-che, sintomatologiche, oggettive), emergenti da interventi metodologicamentecorretti e ripetibili, di natura clinica, laboratoristica, eidologica ecc. In questoessenziale approccio al trattamento, la decisione si avvale oltre che della ca-pacità individuale, della fondamentale appropriatezza metodologica, che devegarantire la rispondenza delle indagini a una logica ermeneutica sequenziale,ispirata a indirizzi generali, riferiti peraltro dal clinico al singolo caso se nonper altro motivo, per quello di offrire le garanzie provenienti da una correttainformazione e da un consenso espresso con la massima possibile consapevo-lezza. Avvalendosi della suggestione probabilistica che non contraddice, anzivalorizza, il confronto con le linee-guida accreditate, il processo deliberativo dia-gnostico deve essere chiaro, trasparente, motivato e non velleitario e pertantoscientificamente logico. Non è censurabile, del resto, l’errore diagnostico se nonquando incompatibile con paradigmi patogenetico-clinici elementari. Lo sbaglio
    • Riflessioni per una nuova deontologia 27inescusabile si realizza invece per la trascuranza (da imperizia o da negligenza)di fondamentali indirizzi pratici non pleonastici ma corrispondenti a direttive oparadigmi operativi promossi e accolti dalla comunità scientifica, ovvero di ele-mentari regole di condotta. Ma questi sono concetti troppo risaputi per essereripercorsi. Importante è, comunque, dal punto di vista medico-legale, la se-gnalazione e la registrazione dettagliata dell’iter diagnostico seguito, che dovreb-be essere preceduta dalla descrizione (in cartella clinica) dell’ipotesi primaria edelle varianti ipotetiche successive su cui si muove il processo investigativo.Basterebbe in proposito che il medico acquisisse il senso dell’opportunità diuna enunciazione diligente e descrittiva dei passaggi e dei ripensamenti, tale dadocumentare onestamente la serietà dell’impegno. La fase fondamentale del comportamento logico, una volta esperito nel-la maniera migliore possibile l’approccio diagnostico, risiede nel trattamentoo anche nel non trattamento (o nella cessazione del trattamento o desistenzaterapeutica), fasi essenziali dell’atto medico che presuppongono una decisionenon sempre revocabile e a un certo punto inflessibile. La decisione definitivadeve evocare e rispettare sempre il fine della medicina, che è quello di garantireil recupero della salute e di salvaguardare la vita, ma entro i termini della logica(ragionevolezza) clinica e mai al di fuori della duplice potestà individuale di farvalere la propria libera volontà e di imporre il rispetto della propria dignità.E ciò vale tanto per il medico quanto per l’ammalato e va commisurato, nonpiegato, ai parametri dell’equità e della sostenibilità. Giova in proposito ricor-dare che l’opera del medico e della medicina non può non tener presente lanozione di salute a suo tempo fatta propria dall’Organizzazione Mondiale dellaSanità, testualmente ripresa in ogni assise socio-politica (almeno fino a pochianni fa) e introdotta (1978) nella legge fondativa del nostro Servizio SanitarioNazionale. La categoria “salute” è per sua stessa natura antinomica non solodi malattia ma anche di tutto ciò che mina il benessere psico-fisico, la qualitàcioè della vita percepita e accettata. Si è proposta recentemente (con ricadutebioetiche inquietanti) l’indisponibilità del substrato corporeo, oltre che dellavita stessa, e si è revocata, mettendola in dubbio, la legittimità del rifiuto dicurarsi ma anche di prodursi o di sollecitare una modificazione “morfofunzio-nale” non direttamente correlata a condizioni patologiche, riconducendo così lamalattia e la salute nelle strettoie del mero organicismo. E così d’un colpo si èrischiato, ad esempio, di delegittimare ogni separazione medicalmente prodot-ta o assistita tra sessualità e procreazione e ogni discrezionalità correttiva nonmotivata da malattie organiche. E così, per fare un altro esempio, buona partedella medicina estetica e di ogni altra espressione della “esecrabile” medicina
    • 28 Manuale della Professione Medicadei desideri, sta andando incontro a una preconcetta condanna. Questa esca-lation di divieti moralistici non è tuttavia accettabile, posto che nella temperiecivile e democratica la scelta deve solo derivare da un’effettiva armonia tralibertà di curarsi e libertà di essere curati: ed è questo un principio basilare del-la professione medica, un principio del resto prevalente della stessa bioetica,quale è stata e si è nel tempo affermata. Al di là delle indicazioni normative dirette a soddisfare interessi generali,non possono che valere in definitiva le potestà della medicina, legittime se indi-rizzate verso una virtuosa gamma di obiettivi: che non possono tuttavia tradur-si in obblighi sul se e sul come, tanto per il medico (di cui tuttavia sono ammessie l’obiezione di coscienza e il rifiuto deontologicamente corretto) quanto per ilpaziente. La Corte Costituzionale, come si è già riferito, ha d’altronde negato apiù riprese (nota 44) allo stesso legislatore la discrezionalità di intervenire nellamateria decisionale delle scelte curative (se e quando, ad esempio, siano am-missibili l’elettroshock, il ricorso a medicine alternative, le remore extrabiolo-giche alla procreazione medicalmente assistita), ammonendo sulla esperibilitàdi prescrizioni normative regolatrici della responsabilità operativa. E anche illegislatore ordinario (non a caso) ha ammesso la prescrivibilità dei farmaci off-label (nota 45), e persino dei placebo, dando giusto ed equilibrato rilievo ai dirittiindividuali nonché alla scienza e alla responsabilità dei medici (nota 46). Undiscorso a parte meritano (si fa per dire) le medicine alternative: capitolo chenon può peraltro essere affrontato se non partendo dai medesimi principi. Ladecisione curativa deve emergere in definitiva da presupposti di relazionalità, dirazionalità, di equità, di sperimentalità, di responsabilità, essenziali momenti cui siispira una letteratura immensa e intensa che non occorre ripercorrere se nonin alcuni passaggi esemplificativi del tutto attuali in quanto persistente oggettodi animata discussione. In primo luogo, la relazionalità va comunque tenutapresente come condizione di base. Essa risiede nel rispetto della volontà delpaziente, liberata dall’enfasi della resistibile ascesa del consenso informato, ieri for-malisticamente ritenuto unico lasciapassare della medicina e preteso in formascritta su moduli ufficiali e onnivori, concepiti, quasi alla stregua di atti notarili,oggi assunto alla stregua di naturale componente dell’atto medico. Poche parole occorrono infine sulla razionalità che sottende e legittima ladecisione. Linee-guida, protocolli, genialità deduttive: antiche e nuove chiavi dilettura della realtà patologica, sono tutte condizioni necessarie ma insufficientiad autorizzare certezze. Resta l’ineludibile titolarità (e vulnerabilità) della sceltache deve tendere all’equilibrio tra scienza ed etica: un’etica – soprattutto – dirapporto, come suggestivamente insegna la terapia del dolore! Sullo sfondo
    • 29emerge pur sempre anche il tema dell’equità distributiva e del conflitto di interesse,che tuttavia si pongono in forme e con forza crescente non certo esorcizza-bile. E così la decisione medica ritorna, compiendo un circolo indubbiamentevirtuoso, al punto di partenza, insito nella potestà del medico, del singolo me-dico, in modo molto più sottile, penetrante e coinvolgente rispetto a quantopossano suggerire le classiche e nuove giustificazioni etiche come quelle dellabeneficità o del best interest, ovvero del rapporto ponderale tra ricerca e clinica(il più pericoloso agli effetti decisionali in quanto alla base del più subdolo deiconflitti di interesse). Su questo e altri dubbi della bioetica e della deontologianon sono peraltro da attendere dal diritto risposte sicure e definitive, capacidi sollevare il medico da ogni incertezza e rischio. D’altronde è sul principiodella responsabilità che si fonda l’autonomia del medico ed essa resta tale segarantita da un corretto, sereno e coraggioso potere decisionale. Così il principio di appropriatezza trae forza e coerenza dal binomio scienzae coscienza; non già da un’aprioristica e generale indicazione, cui altro signifi-cato non compete se non quello di guida ai percorsi operativi; deve invececoncretizzarsi in un’analisi fortemente personalizzata, così come esige ogniserio intervento medico, cui sia estranea da un lato la soggettività immotiva-ta, dall’altro la futilità, e sia implicita l’aspirazione a un principio di giustiziae di equità distributiva delle risorse. L’inanità terapeutica autorizza infine undefinitivo giudizio medico, di desistenza, in quanto ciò che è inutile ormai,esula dalla potestà di curare e sfuma in un autoritario velleitarismo spessocondizionato da presunzioni, ideologismi, conflitti d’interesse che finisconoper indurre un’inappropriatezza fatalmente prossima all’illecito. Resterebbe da considerare l’impegno del medico al contenimento del-la spesa sanitaria: un difficile, complesso impegno che peraltro il principiodell’appropriatezza, può rendere meno estraneo alla sensibilità del medico. Percorsi dell’appropriatezza Nella visione generale del tema deontologico ben si attiene dunque la ca-tegoria dell’appropriatezza applicabile anche all’informazione, al consenso,alla tutela del rapporto (nota 47). E così si compie il ciclo virtuoso della nuovadeontologia in costante divenire, da arricchire con riflessioni ben più appro-fondite e diffuse rispetto a quelle che sin qui ho modestamente espresso. Conclusioni Il più recente orientamento giurisprudenziale, sistematicamente propo-sto nel 2009 dalle Sezioni Unite della Cassazione penale, definisce finalmen-
    • 30 Manuale della Professione Medicate l’attività medica come un complesso di competenze e di impegni che nonsono solo quelli meramente teorici, di cui si impone l’appropriatezza oltre chela coerenza con le inderogabili pulsioni della scienza e della coscienza, ma siarmonizzano con il rispetto profondo dei diritti di libertà e di dignità, conl’autonomia della persona assistita. Ne deriva l’esigenza di una più matura deontologia, che vada oltre le suggestionipur provvide della bioetica e si esprima nei termini di una biopolitica espressi-va di un rapporto, di un’ideologia, di una sensibilità capaci di esaltare il doverenel senso dell’ascolto, del dialogo, del rispetto delle persone e delle istituzioni,nell’auspicio di un biodiritto armonizzato con la diversità e le libertà compatibili. A livello formativo, il capitolo medico-legale della deontologia va quindi ri-disegnato su basi più ampiamente realistiche, a livello operativo fondato sulleregole in primo luogo ordinistiche, e il Codice merita un ulteriore approfondi-mento di alcuni momenti di diversità più recentemente in altre sedi richiamati,senza alterarne i principi che ne hanno prodotto nel tempo una straordinariaelevazione etica e una grande maturazione sociale. La recentissima, illuminata e illuminante storia dei “cento anni degli Ordinidei Medici” idealmente si conclude con la parola-auspicio: continua…!Ed è questo auspicio che sarà bello coltivare… (nota 48). APPROPRIATEZZA EFFICIENZA EFFICACIA CLINICA allocativa, tecnica, organizzativa COMPLIANCE (adesione)
    • Riflessioni per una nuova deontologia 31Appendice: doveri legali di informativaSi riassumono qui i fondamentali atti medici stabiliti dalle norme (nota 49).UO di Igiene e Sanità Pubblica dell’AUSLNotifica delle malattie infettive e diffusive (DM 15 dicembre 1990);Denuncia delle malattie veneree (DM 15 dicembre 1990);Denuncia dei casi d’intossicazione da antiparassitari (legge 2 dicembre 1975, n. 638);Segnalazione delle vaccinazioni (desueta);Segnalazione di neonati immaturi (DM 16 luglio 2001, n. 349);Segnalazione di interruzione di gravidanza (legge 22 maggio 1978, n. 194).SindacoDenuncia delle cause di morte (DPR 10 settembre 1990, n. 285).Sindaco e UO di Igiene e Sanità Pubblica dell’AUSLDenuncia della nascita di infanti deformi (DM 16 luglio 2001);Denuncia dei casi di lesioni invalidanti (desueta).INAILDenuncia di infortunio del lavoro del titolare di impresa artigiana (DLgs 23febbraio 2000, n. 38).INAIL e Servizio di Prevenzione Igiene e Sicurezza Luoghi di Lavoro dell’AUSLDenuncia delle malattie professionali (DPR 30 giugno 1965, n. 1124);Denuncia delle malattie e delle lesioni causate da raggi X e da sostanze radio-attive (DLgs 23 febbraio 2000, n. 38).Assessorato Regionale alla Sanità e COA presso Istituto Superiore di SanitàNotifica AIDS conclamato (DM 15 dicembre 1990).Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, Servizio di Prevenzione Igiene e Sicurezza Luoghi di Lavoro dell’AUSLDenuncia della detenzione di apparecchi radiologici e di sostanze radioattive(DLgs 26 maggio 2000, n. 241, in attuazione di Direttive 96/29 EURATOM).Servizio di Farmacovigilanza dell’AUSLDenuncia delle reazioni avverse ai medicamenti (DLgs 8 aprile 2002, n. 85).
    • 32 Manuale della Professione MedicaTribunale dei MinorenniDenuncia di situazioni d’abbandono di minore (legge 4 maggio 1983, n. 184).Autorità giudiziariaReferto (art. 365 cp), nel rispetto delle norme di salvaguardia della persona ivipreviste.Note1. Questa trattazione è ispirata dall’idea di una nuova impostazione (anche didattica) della Deontologia medica e si propone come sviluppo coerente del prezioso contributo di Pagni A e Benato M. 1910-2010 – I cento anni degli Ordini, dei Sindacati medici e della professione, tra composizione e concertazione dalla fine dell’Ottocento ai giorni nostri in Professione e Clinical Governance, n. 3, 2010.2. La versione attualizzata del c.d. giuramento di Ippocrate è ufficializzata come premessa al Codice di Deontologia Medica (FNOMCeO, 2006) ma non ha che il significato di un solenne ammonimento.3. Fu Federico Stella sul primo numero della Rivista italiana di Medicina lega- le (1979) a promuovere il superamento delle incomprensioni tra scienza giuridi- ca e scienza medico-legale: un pericolo da scongiurarsi. Dieci anni dopo (Barni M. Medicina e Diritto, in Rivista italiana di Medicina legale, 1989) concludevo il mio editoriale con un omaggio alla «deontologia del biologo e del medico, presupposti entrambi del progresso scientifico ed esistenziale, armonizzabili solo in termini giuridici, validi se scanditi in una temperie democratica, se capaci di essere compresi e se realmente corrispondenti ai veri problemi: per cui la medicina legale si propone come garante di una alleanza perenne tra medicina e diritto».4. Fu Paolo Zacchia, archiatra pontificio del Seicento a indurvi un assetto dot- trinario “definito”, indicando per le questioni medico-legali termini e potestà originali nell’accertamento e nell’interpretazione dell’oggettività a fini foren- si e nell’epicrisi specialistica. Nel De rebus medicis sub specie juris sono dettate le norme esecutive, le alchimie deduttive di un presidio di coraggiosa validità, concepito in un torbido clima postconciliare, oggi evoluto e garante di giu- stizia, in quanto capace di trarre prove, evidenze, traducendole in certezze cau- sali, dalla materia biologica, per sua natura assolutamente ribelle a uniformità semantiche, a esasperazioni schematiche e a interpretazioni dogmatiche e pertanto stimolatrice di incessanti e progressivi “metodi” tecnici (sempre più affinati dalla progressione conoscitiva) e di una parallela capacità di giudizio
    • Riflessioni per una nuova deontologia 33 tutta permeata dalla conoscenza delle categorie e delle aspettative del diritto (necessariamente da intendere, ante litteram, come biodiritto).5. Cfr. Zatti P. Verso un diritto per la bioetica: ricorso e limiti dell’istituto giuridico. Riv dir civ 1995; 1: 43 ss.6. E non è questo né un apprezzamento critico e tanto meno una presunzione di superiorità, se si tiene conto del più chiaro approfondimento sperimen- tale e, quindi, scientifico delle scienze forensi nel mondo anglosassone che ha promosso la trionfale acquisizione della teoria delle evidenze e della loro imprescindibilità professionale senza deleghe (come da noi) a principi tec- nologici non ispirati dal principio della verità.7. Per un preciso inventario delle regole giuridiche tradotte in doveri del me- dico, si rinvia, in primis, ai trattati e manuali di Medicina legale (cfr., da ultimo: Buccelli C, Norelli G, Fineschi V. Medicina legale e delle Assicurazioni. Piccin, Padova, 2009). L’analisi delle doverosità è presente, tra l’altro, nel mio Diritti, doveri, responsabilità del medico. Giuffrè, Milano, 1999, capitolo XVIII: I doveri di informativa, pp. 299-318 (vedi Appendice).8. Non si dimentichi in proposito la lezione di Vincenzo M. Palmieri che non sacrificò la serietà scientifica al tormento dogmatico.9. Legge di ratifica 28 marzo 2002, n. 145, che peraltro non è stata mai deposi- tata presso il Consiglio d’Europa né corredata dai decreti attuativi, peraltro non necessari.10. In ordine cronologico si riportano le principali fonti di doverosità: legge 29 dicembre 1998, n. 578 (GU 8 gennaio 1994): Norme per l’accertamento precoce della morte, regolamento con DM 22 agosto 1994, n. 582 (GU 19 ottobre 1994); legge 1° aprile 1999, n. 91 (GU 15 aprile 1999, n. 87): Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti; DPR 9 ottobre 1990, n. 309 (GU suppl. ord. 31 ottobre 1999): Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi sta- ti di tossicodipendenza; DM Sanità 15 dicembre 1990: Malattie infettive e diffusive. DLgs 30 giugno 2003, n. 196 (GU suppl. ord. 29 luglio 2003, n. 174) (Codice (TU) in materia di dati personali).11. Senza alcuna pretesa di gerarchizzazione vi si considerano l’indipendenza e la dignità della professione sanitaria (autonomia); l’imperativo della presta- zione di assistenza (dovere di curare); l’obbligo, di antico retaggio ippocra- tico, del segreto professionale e il più oggettivo rispetto della riservatezza; il conseguente trattamento (raccolta, rivelazione, trasmissione, elaborazione, assicurazione, utilizzazione a fini leciti) dei dati personali identificativi e sensibili, inerenti cioè la salute e la vita sessuale (tutela della privacy); la cor-
    • 34 Manuale della Professione Medica retta e legittima ispirazione, scientifica e coscienziosa, del trattamento me- dico, cui siano estranei l’abusivismo, il ricorso a cure prive di fondamento e, per contro, l’accanimento terapeutico; la doverosa sfida dell’aggiornamen- to; il rispetto dei diritti, costituzionalmente garantiti, alla dignità, libertà, salute (leit motiv di un costante ammonimento della Corte Costituzionale); lo scrupolo metodologico e ideologico (veridicità) nella certificazione e nell’informazione richiesta dalle leggi; la particolare amorevole attenzio- ne verso i minori, gli anziani, i disabili; il dovere di informare la persona assistita e di acquisirne il consenso avendo assoluto rispetto dell’autono- mia del paziente e delle sue scelte diagnostico-terapeutiche, soprattutto in caso di dissenso; l’astensione da ogni forma di attività di aiuto al suicidio, ma anche di accanimento terapeutico; la cura particolare dei malati termi- nali e gravemente sofferenti ispirata alla massima apertura nei confron- ti della leniterapia e della terapia del dolore; l’attenzione collaborativa al prelievo di organi a fini di trapianto; l’ottemperanza alle leggi in ambito di sessualità e riproduzione cui è peraltro opponibile l’obiezione di coscien- za quando essa sia prevista ex lege (che si stempera anche in una libertà di coscienza essenziale all’autonomia del singolo medico); l’osservanza delle regole di buona condotta clinica e di rispetto dell’integrità personale e della vita nella sperimentazione nell’uomo e nell’animale; la condanna della tortura e dei trattamenti inumani e dispregiativi della persona (e, in particolare della donna, dei minori, dei soggetti privati della libertà), ivi compresa l’alimentazione forzata di chi la rifiuta; la coscienza dei doveri verso l’organizzazione e l’amministrazione civica come le denunce di na- scita e le certificazioni di morte; verso l’igiene pubblica come le denunce delle malattie infettive e diffusive e della malattia mentale pericolosa; ver- so l’amministrazione della giustizia come il rapporto e il referto; verso le finalità di natura sociale come le denunce degli infortuni, delle malattie professionali ecc.).12. Berlinguer G. Bioetica quotidiana. Giunti, Firenze, 2000.13. Il documento di Erice è riportato in Riv it med leg, 1990.14. Gianformaggio L. Valori etici, costituzionali e giuridico-sociali ed attività sanitaria. Atti del XXX Congresso Nazionale della Società italiana di Medicina legale e delle assicurazioni, Bari, 23-30 settembre 1989.15. Il ruolo dei professionisti sanitari nella vicenda curativa ha subito una for- tissima accelerazione quantitativa fondata sulla qualifica “universitaria” conseguita, sulla soppressione dei mansionari, sulla formazione dei percor- si formativi e dei codici deontologici, sull’esigenza di una razionalizzazione
    • 35 delle attività di équipe che peraltro non può prescindere dal primato medi- co, in termini di scelte e di responsabilità.16. Cfr. Bellelli A. Il codice di deontologia medica e il suo valore giuridico, in Barni M (a cura di), Bioetica, Deontologia e Diritto per il nuovo codice professionale del medico. Giuffrè, Milano, 1999; Busnelli F. Bioetica e Diritto privato: frammenti di un di- zionario. Giappichelli, Torino, 2001; Comporti GD. La deontologia medica nella prospettiva degli orientamenti giuridici. Riv it med leg 2002, 24: 855; Iadecola G. Il nuovo codice di Deontologia medica, CEDAM, Padova, 1996; Quadri E. Il codice deontologico medico e il rapporto tra etica e diritto. Resp civ e prev 2002, pp. 925- 948; Rodotà S. Modelli culturali e orizzonti di bioetica (2002, estratto ottenibile dall’Autore).17. Si veda in proposito la monografia di Raimondi L. Il procedimento disciplinare nelle professioni sanitarie. Giuffrè, Milano, 2007.18. Cfr. Baron J. Contro la Bioetica. Raffaele Cortina ed., Milano, 2008.19. Come scriveva Engelhardt HT Jr: «Una nuova parola spesso richiama ele- menti di realtà da controllare nel nostro scibile culturale, e anche se si espri- me con precisione sulle ragioni del suo potere e della sua utilità, è spesso imprecisa nei suoi limiti al punto di poter sottintendere molte aree di inte- resse, posto che una giusta parola può assemblare un ricco set di immagini e di significati e aiutare a scorgere le relazioni tra elementi della realtà fin qui separati nel nostro orizzonte visuale […] Lasciata a se stessa […] such a word has a fertile or strategic ambiguity. This has been the case with Bioethics» (art. n. 14).20. Per Varnus et al. su Science (2003, 302: 398-399), la Bioetica, se vuole mante- nere la sua autonomia almeno formale, non può non delimitare – a questo punto – il suo campo d’azione occupandosi almeno dei temi epistemologici che riguardano i diritti e le ragioni dell’essere (o del non essere), e interes- sandosi maggiormente a problematiche che hanno assai più a che fare con la salute e il benessere di un gran numero di mortali; e – aggiungo – dovrà raccomandare una segnaletica indubbiamente laica, ma fortemente umani- stica e umanitaria, a una pratica comportamentale liberata dal moralismo e dal laicismo, tendente anzi all’armonizzazione dei nostri desideri, delle nostre ambizioni, dei nostri personali (e legittimi) ideali nel quadro delle regole democratiche.21. È bello ricordare come nell’istituzione (1978) del Servizio Sanitario Na- zionale le funzioni erano identificate nella prevenzione, nella cura, nella riabilitazione ma anche nella medicina legale: ed è stato un ruolo non tenuto nel debito conto.22. Corte Cost. n. 471/1990.
    • 36 Manuale della Professione Medica23. La tesi dell’autolegittimazione del trattamento sanitario affermata in dottrina dal- la Cassazione civile e, ora, penale, risale, come ricorda Iadecola, a Giuliano Vassalli (Alcune considerazioni sul consenso del paziente e lo stato di necessità nel trattamento medico-chirurgico. Arch pen 1973; 81) il quale afferma che sussi- stono principi positivi aventi valore normativo ricavabili (solo) per analogia del sistema delle cause di giustificazione, in forza dei quali il trattamento medico-chirurgico si impone di per se stesso, quando sia condotto in vista delle supreme esigenze della salute del paziente e secondo la lex artis, come fonte di incriminazione dell’atto (Cfr. Iadecola G e Bona M. La responsabili- tà dei medici e delle strutture sanitarie. Milano, Giuffrè, 2009).24. Cass. pen. Sez. un. 21 gennaio 2009, n. 2347 in Barni M. La legittimazione dell’attività medica e la cura del paziente. Resp. Civ. prev. 2009; 2170 ss.25. Significativo è in proposito il richiamo al valore dei documenti deontolo- gici e, in particolare alla Convenzione di Oviedo (1997) e al nostro Codice di Deontologia medica (2006), e segnatamente all’art. 35, secondo il quale «il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente» aggiungen- do, quale ulteriore conferma del principio di rilevanza del dissenso come limite ultimo e invalicabile all’esercizio dell’attività medica, un precetto se- condo il quale «in presenza di un documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà del paziente».26. Alcuni stereotipi, in buona misura abbandonati dalla dottrina giuridica ma ancora pervicacemente “cari” ai custodi di una cittadella di residuale concettualità medico-legale, sono stati in buona misura “superati”. Essi ri- guardano anzitutto alcune presunte e abusate cause di giustificazione (idoli infranti o lesionati) quali:- Le scriminanti del consenso dell’avente diritto (art. 50 cp), categoria penalistica definita come inapplicabile, non necessaria e addirittura eccentrica in quanto estranea a una attività che trae la sua precisa legittimazione in se stessa e nel dettato costituzionale (sez. VI penale del 14 febbraio 2006 n. 11640, Cane- schi.- Quella dell’esercizio di un diritto (art. 51 cp) non essendo attribuibile al medico un generale diritto di curare, a fronte del quale non avrebbe alcun rilievo la volontà dell’ammalato che si troverebbe in una posizione di sog- gezione su cui il medico stesso potrebbe ad libitum intervenire con il solo limite della propria coscienza forte di una «posizione di garanzia» vissuta alla stregua di precipuo dovere.
    • Riflessioni per una nuova deontologia- Quella dello stato di necessità (art. 54 cp) che per prevalente opinione dot- trinaria e giurisprudenziale non è evocabile in quanto l’atto medico, specie se urgente, è legittimo e non abbisognevole di scriminanti, ed è ininfluente allorché l’intervento medico si ponga in contrasto con la volontà del pa- ziente e, in particolare, con un suo motivato, consapevole dissenso, attuale o chiaramente documentato che sia. In effetti, si afferma che (Cocco G. Un punto sul diritto di libertà di rifiutare terapie mediche anche urgenti. Resp civ prev 2009; 74: 485) «l’art. 54 cp opera in campo medico-chirurgico quando la situazione di urgenza non consenta di attendere che il paziente riprenda conoscenza o comunque non consenta (per le condizioni cliniche in atto) di accertare l’effettiva sussistenza del consenso del paziente. Se invece il paziente manifesta espressamente il suo dissenso al trattamento medico, decidendo anche per il momento in cui diverrà incosciente e coprendo così l’intero percorso dell’intervento sanitario fino ai suoi effetti ultimi, egli non può certo essere obbligato a sottoporvisi perché la libertà personale non può essere compressa in forza di una pretesa eterotutela della vita in palese contrasto con la volontà dell’individuo (…)».- Sul reato di violenza privata (art. 610 cp) non è da avanzare, a mio avviso, alcuna ulteriore riflessione medico-legale, essendo peraltro da notare come non sia da condividere la tesi secondo la quale la violenza non sarebbe da porre subito in rapporto con una sopraffazione dell’altrui libera espressione del volere, ma si realizzerebbe necessariamente con un comportamento concreto di azione di tolleranza o di omissione non voluta dal soggetto passivo (anche se ormai incapace di dissentire o consentire, come, appunto, il soggetto anestetizzato). In altri termini, e a mo’ di esempio, «il chirurgo nell’eseguire un intervento diverso da quello consentito, esplicherebbe una energia fisica sul corpo del paziente, tenendo una condotta violenta, una vis absoluta sul paziente che, per le condizioni in cui si trova, non può opporre alcuna resistenza». La Cassazio- ne a Sezioni penali unite (2009) ha invece considerato che per la configurazione dell’art. 610 cp, il requisito della violenza, sia essa fisica (propria) o psicologi- ca (impropria) s’identifica in qualsiasi mezzo idoneo a privare coattivamente l’offeso della libertà di autodeterminarsi, sia che l’elemento soggettivo del reato implichi una violenza (appunto) o una minaccia che abbiano l’effetto di costringere taluno a fare, tollerare o ammettere una determinata cosa: “il che sembra rendere del tutto impraticabile l’ipotesi che siffatti requisiti possano ritenersi soddisfatti nell’ipotesi” dell’attività medico-chirurgica in quanto «la violenza […] è un connotato […] di una condotta che […] deve atteggiarsi alla stregua di mezzo destinato a ottenere qualcosa di diverso dal fatto in cui
    • 38 Manuale della Professione Medica essa si esprime»: questi i termini enunciati dalle Sezioni unite, in maniera dav- vero assai convincente.- E infine la indisponibilità dell’integrità corporea (art. 5 cc) è ritenuta superata dal dettato costituzionale e va interpretata nel senso che il “negato” potere di di- sporre non esclude la libertà di disporre del proprio corpo e quindi di decidere e di autodeterminarsi in ordine a comportamenti che coinvolgono e interessino il proprio corpo: e questo concetto ben affermato in dottrina è espressamente richiamato dalle Sezioni unite, in modo del tutto conforme ai principi costi- tuzionali.27. Sentenza “stranamente negletta” è la Corte Cost. del 15 dicembre 2008, n. 438, che dichiara l’illegittimità costituzionale dell’art. 3 della legge regionale del Piemonte n. 21/2007, in materia di uso di sostanze psicotrope su bambini e ado- lescenti, intervenendo nelle modalità stesse del consenso che, inteso come espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si configura invece quale vero e proprio diritto della persona e trova fondamento nei principi espressi dall’art. 2 della Costituzione che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e 32 i quali stabiliscono rispettivamente che la libertà personale è invalicabile e che nessuno può essere sottoposto a trattamento sanitario se non per disposizione di legge, che a sua volta non può violare la dignità della persona.28. Cass. sez. II civ., 15 settembre 2008, n. 2376, con commento di: Barni M. Sul rifiuto di sangue: un compromesso onorevole, e di Silingardi E e Santunione AL. Il rifiuto del trattamento trasfusionale: la Cassazione ancora in bilico tra un passa- to che non passa e un futuro ipotetico, in Riv it med leg 2009; 31: 211 ss.29. Si rende necessaria la previsione di istituti nuovi (per me non necessaria- mente affidati al legislatore) quali appunto il testamento biologico, funzional- mente rivolti all’autoregolazione per il tempo della sopravvenuta incapa- cità, quali l’autodeterminazione rispetto alle nuove tecnologie biomediche e la difesa del trattamento sanitario ritenuti indesiderati in quanto valutati lesivi della propria identità e dignità personali e non rispondenti al proprio progetto di vita: istituti che rendano cruciale la dichiarazione di volontà, posto che essa è il veicolo stesso attraverso il quale non soltanto il disponente piani- fica le proprie cure ma rende noto qual è l’insieme dei suoi valori, delle sue convinzioni etiche e morali, delle sue idee filosofiche, del suo credo religio- so (in una parola della sua personale concezione dell’identità e della dignità umana) rispetto alla vita, in malattia e in incoscienza. Ed è da questa lettura rispettosa e umile, che il fiduciario e il medico debbono trarre ispirazione per le loro scelte. Cfr. Pizzetti F. Alle frontiere della vita: il testamento biologico tra valori costituzionali e promozione della persona. Giuffrè, Milano, 2009.
    • Riflessioni per una nuova deontologia 3930. È naturale che in proposito si sollevino quesiti e dubbi sul ruolo dei consu- lenti, degli specialisti, dei laboratoristi, degli infermieri, degli anestesisti, dei radiologi ecc.; ma è difficile dire come il compito possa essere delegato e condiviso. Se ne può solo individuare la titolarità, densa di un’irrinunciabile responsabilità, che grava sul decision maker, sempre e a ogni effetto medico- legale (consenso, segreto ecc.).31. Il duplice diritto alla riservatezza e alla contemporanea conoscenza del proprio stato implica una prerogativa assoluta ed esclusiva della persona interessata, trattandosi di un diritto costituzionalmente tutelato, rifiutabile e delegabile solo mediante un preciso atto di volontà dell’interessato e mai in forza di un’iniziativa o di una presunzione da parte del medico. Solo in caso di minori o psichicamente infermi, l’onus conoscitivo può essere trasferito su chi esercita la tutela. Sono da tener presenti, in proposito: l’opportunità della comunicazione relativa allo stato di salute anche al minore o al malato di mente, che, ove ragionevolmente possibile, deve saper partecipare alle deci- sioni terapeutiche, ancorché non in modo dominante; il ruolo informativo del consultorio, del comitato etico o della équipe informativa non esclusivamen- te medica (counselling) per particolari patologie, indagini, scelte ecc. Si tratta di un ruolo che potrebbe scardinare il legame fondamentale medico-malato e che comunque è subordinato a un atto di volontà da parte dell’utente; la delicatezza informativa da riservare alle persone a rischio per condizio- ni di pericolosità o di trasmissibilità proprie di patologie tenute nascoste dal paziente: problema legato da sempre, nel primo caso, a talune malattie mentali, nel secondo a malattie infettive e diffusive, e oggi alle malattie geneticamente trasmissibili. L’informazione alla persona direttamente o in- direttamente interessata è anche qui prioritaria, ma dev’essere fortemente estesa a ogni possibile conseguenza anche penale dell’eventuale rifiuto di illuminare la persona a rischio. La sindrome da immunodeficienza acquisita ha attualizzato il problema, che è oggetto anche di protocolli comporta- mentali e operativi sui quali si basa ad esempio il contact tracing, e sul quale si articola il sistema delle notifiche e delle denunce all’autorità sanitaria. Il medico deve illustrare al paziente anche il rischio giudiziario e avere il co- raggio di agire al di fuori delle regole del segreto, così come suggerisce l’art. 9 del Codice di Deontologia medica (2006), previa «valutazione sull’oppor- tunità della deroga allorché sia in grave pericolo la salute o la vita di terzi». Una riflessione a parte merita l’informazione nei casi d’intervento medico d’elezione, non corrispondenti, cioè, a condizioni patologiche intese nel comune significato nosologico. È il caso della chirurgia estetica e di taluni
    • 40 Manuale della Professione Medica interventi nella sfera della sessualità e della riproduzione. Già la giurispru- denza ha duramente sanzionato il difetto informativo in contingenze come la fallita plastica mammaria, la fallita interruzione volontaria di gravidanza, la fallita correzione dei caratteri sessuali secondari nel transessuale. Infor- mazione e obbligazione di risultato si attualizzano così e si embricano in diacronica sequenza. Il ruolo dell’informazione assume connotati quasi biblici, propri della respon- sabile premonizione e del vaticinio esistenziale, quando si tratta della possi- bile deriva dei test genetici (medicina predittiva) e delle responsabilità anche giuridiche connesse alla fecondazione artificiale. L’informazione, in questo caso, deve investire una pluralità di soggetti: il donatore dei gameti (anonimato assoluto o relativo!), la coppia o la donna sola (sempre che ne sia consentito l’accesso alla fecondazione artificiale), la candidata madre portatrice, con l’in- quietante e ammonitrice incombenza di colui del quale si progetta l’esistenza.32. Per l’art. 33, ultimo capoverso: «la documentata volontà del paziente di non essere informato o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata». Molto vaga e ininfluente sul piano medico-legale è la letteratura sul tema, cui mi piace dedicare un primo commento: il dovere di informare il paziente si arresta di fronte al rifiuto e alla manifestazione di totale fiducia e di leale affidamento, ma non in ogni caso può essere considerato come assoluto, per la sussistenza o la possibile emergenza di responsabilità mediche rilevanti. Il medico deve pertanto evitare di assumersi autonome iniziative d’importante incidenza sulla salute, sulla futura validità e sulla vita stessa del soggetto, salvi naturalmente i casi di urgenza e di in- differibilità dell’intervento, sentendo in tutta la sua gravità la problematica etico-giuridica della scelta, tanto maggiore quanto maggiore è appunto il rischio clinico, inteso come rischio per la vita, la salute, ma anche per le opzioni e le chances della persona nella sua sfera esistenziale e in rapporto con la famiglia, la società, il lavoro, la vita affettiva, sessuale ecc.33. Occorre dire in definitiva che le possibili conseguenze d’indole deontolo- gico-giudiziaria pesano molto e vanno considerate con grande serietà. Basti citare l’esigenza che il paziente, ad es., sappia e comunichi al partner la sua possi- bile contagiosità; che il paziente sappia che nella struttura in cui si trova non esistono sufficienti opportunità di diagnosi e di cura; basta ricordare al medi- co che il difetto d’informazione elide la regolarità “contrattuale” del rappor- to di cura. Si ricordi intanto che il medico curante è il titolare dei dati sensibili relativi alla salute e alla sessualità del paziente e che anche la comunicazione al paziente ne costituisce trattamento ai sensi del codice della “privacy”, per cui è sempre fondamentale il consenso o il rifiuto (documentato) del paziente.
    • Riflessioni per una nuova deontologia34. Ogni aspetto ne è ampiamente trattato nel capitolo successivo, che ne stabilisce i confini e i limiti, e le modalità espressive, sino al testamento biologico, soffermandosi sulle condizioni che delimitano e sorreggono la capacità di consentire.35. Si potrebbe dire “in principio era Ippocrate”; ma l’imperativo di riservatezza contenuto nel giuramento è di per se stesso ben più estensivo e denso di impegni e di impulsi morali di quanto non lo sia, ad esempio, la previsione penalistica vigente (art. 622 cp): costituisce infatti la struttura portante di un rapporto di fiducia, tanto più essenziale in era pre-scientifica allorché l’affidamento al medico era più completo, la soggezione, filiale quasi, men- tre, per converso, il senso del dovere e la soggettività (non controllabile) del potere paludato da contenuti di serietà (di riservatezza, anche) connotava- no il rapporto paziente-medico, venendo a occupare il sanitario una posi- zione di garanzia ante litteram, quella propria della salvaguardia della salute.36. DLgs 30 giugno 2003, n. 196, in GU, suppl. ord., del 29 luglio 2003, n. 174.37. Dati personali: qualunque informazione relativa a persona fisica, persona giuridica, ente o associazione, identificati o identificabili, anche direttamen- te, mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale. Dati sensibili: i dati personali atti a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, le adesioni a partiti, sindacati, associazioni e organismi a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale.38. Le altre figure coinvolte nel processo del trattamento sono anch’esse definite (art. 4 TU) e oltre all’interessato, che è il cittadino, la persona, il paziente, sono il:- Titolare: la persona fisica, la persona giuridica, la pubblica amministrazio- ne e qualsiasi altro ente, associazione e organismo cui competono, anche unitamente ad altro titolare, le decisioni in ordine alle finalità, alle modalità del trattamento dei dati personali e agli strumenti utilizzati, ivi compreso il profilo della sicurezza.- Responsabile del trattamento: la persona fisica, la persona giuridica, la pubblica amministrazione e qualsiasi altro ente, associazione e organismo preposti dal titolare al trattamento dei dati personali.- Garante: l’autorità istituita dalla legge 31 dicembre 1996, n. 675, all’articolo 153. Non ci sembra necessario illustrare ulteriormente i soggetti interessati, ba- standoci ricordare che nel rapporto medico-paziente, il primo è il titolare, il secondo l’interessato.
    • 42 Manuale della Professione Medica39. In questa ottica si colloca una bioetica posta a tutela delle frontiere della vita e il Codice si distingue per averne tratto esemplari indicazioni riguardanti la tutela della volontà del paziente consapevole della qualità stessa della vita e di chi non lo è più, in una delicata e sfumata interpretazione della posizione di garanzia del medico e del potere di scelta del paziente tentando una pos- sibile conciliazione (meglio, mediazione) tra tutela della salute e diritto alla qualità del vivere e del morire (terapia del dolore, rifiuto dell’ostinazione terapeutica, leniterapia e amorevole rispetto e capacità di accompagnamen- to anche nella fase del declino estremo della vita, trattamento rianimato- rio dei prematuri, attenzione particolare ai soggetti minori, fragili, “non competenti”, adeguata considerazione verso eventuali direttive anticipate, disponibilità nei confronti dei legali rappresentanti e in particolare verso gli amministratori di sostegno che non si traduca in deresponsabilizzazione). La cultura dell’autonomia è sufficientemente valorizzata e assimilata senza tuttavia consentire l’adesione e la soggezione a ideologie confessionali o lai- ciste che hanno finito per vanificare l’ansiosa ricerca di un’etica condivisa e, ancora, sul piano pratico per marginalizzare i comitati etici, di cui, un tem- po in sede ordinistica si paventò persino – e non a torto – un’autorevolezza vicaria in tema di deontologia medica. A questa fonte d’ispirazione vanno così ascritte non solo le più recenti e aggiornate indicazioni della Dichiara- zione di Helsinki dell’AMM (in tema, ad esempio, d’uso del placebo), emanata nella sua primitiva stesura (1964) sull’onda della sentenza di Norimberga, ma soprattutto della traduzione in decreti legislativi delle direttive europee in ordine a: sperimentazione dei nuovi farmaci sull’uomo, sperimentazione animale, impiego dei dispositivi medici, direttive che non interessano solo le Aziende sanitarie, e in particolare ospedaliere, e i centri di ricovero e cura a carattere scientifico, che non sono rivolte soltanto ai relativi comitati etici ma che riguardano direttamente il medico, anche di MMG, abilitato (DM 10 maggio 2001), in base a percorsi operativi regionali, alla sperimentazio- ne dei farmaci soprattutto in fase IV. Una considerazione a parte merita la sinossi culturale ed etica proposta dalla Convenzione di Oviedo del 4 aprile 1997 sui diritti della persona e la biomedicina particolarmente incidente, dopo la sua ratifica parlamentare (legge 145 del 28 marzo 2001) ancorché in qualche misura disattesa dall’inerzia governativa nella preparazione ed emanazione dei decreti attuativi ma per prevalente e autorevole dottrina e giurisprudenza (pressoché costante) è da considerare operativa e vincolan- te. È comunque fondamentale il fatto che il Codice di Deontologia medica del 2006 ne abbia accolto i risultati essenziali come, per ricordare i più forti:
    • Riflessioni per una nuova deontologia 43 a) la stringente dinamica dell’informazione e del consenso informato diret- to e attuale del paziente (se consapevole) indicati come essenziali requisiti di liceità del trattamento medico, con la conseguente incoercibilità del dis- senso, pur se produttivo di desistenza terapeutica anche in condizioni di rischio per la vita; b) la particolare attenzione nei confronti dei minori e dei soggetti che ver- sino in condizioni di défaillance mentale, il cui contributo alle scelte curative anche in direzione della qualità della vita, va comunque sollecitato e, ove possibile, seguito ricercando una convinta armonia con le opzioni di chi esercita la tutela; c) il tema delle direttive anticipate (art. 38) viste come non obbligatorie, né notarili, né cogenti, ma meritevoli di effettiva considerazione da parte del medico cui è richiesta una leale motivazione in caso di eventuale rifiuto medico di ottemperanza per ragioni ideologiche o di serietà professionale; d) la rinuncia all’accanimento terapeutico, ben definito nel Codice, e la prevista attenzione alla salvaguardia della qualità della vita, alla terapia del dolore e alla leniterapia, nella decisa condanna di ogni forma di eutanasia attiva, definita come messa in atto di comportamenti intenzionalmente diretti a produrre il decesso.40. Gli influssi positivi della norma deontologica si sono scontrati col più complesso, inquietante e drammatico riflesso delle leggi in atto o in fieri (testamento biologico) che in sconvolgente misura invadono l’ambito dell’autonomia del medico, non tanto nelle scelte morali quanto in quelle tecniche, e ciò nonostante la diffida della Corte Costituzionale. Per fare un esempio, basterà ricordare la presenza nel Codice deontologico del tema della fecondazione assistita (art. 44) con il riferimento alle procedure già deontologicamente vietate nel 1988 prima dell’approvazione della legge 19 febbraio 2004, n. 40 (e cioè la maternità surrogata, post-menopausale e post-mortem del partner), riaffermandosi invece l’esigenza della stabilità di coppia mentre non si ripetono nel testo ordinistico del 2006 altri divieti contenuti nella legge 40: diagnosi preimpianto, produzione e impianto di più di tre embrioni, fecondazione eterologa. E non si tratta di un’imperdonabile svista e nemmeno di un invito alla violazione della legge 40; ma solo di un fermo, dignitoso richiamo alla non illiceità deontologica di procedure e di metodi che non contrastino con le finalità scientifiche ed etiche della medicina, cioè, di prevenzione e di tutela della salute intesa nelle accezioni più ampie del termine, come condizione, cioè, di benessere fisico e psichico della persona (art. 3). Non è questo, d’altronde, il solo esempio di rivendicazione della volontà autodisciplinare dei medici italiani, palesemente documentate anche dalla novità degli allegati al Codice stesso (certamente non
    • 44 Manuale della Professione Medica più che indirizzi o linee-guida) sulla pubblicità, sull’informazione sanitaria, sulla ricerca sperimentale, sui conflitti di interesse, sull’aggiornamento e la formazione, sulla prescrizione dei farmaci.41. Raimondi F e Raimondi L. Il procedimento disciplinare nelle professioni sanitarie. Giuffrè, Milano, 2007.42. Federspil G. Logica clinica: i principi del metodo in medicina. McGraw-Hill, Mi- lano, 2006.43. Pagni A. Medici e management sanitario: il difficile dialogo tra due culture. C.G. Edi- zioni Medico Scientifiche, Torino, 2009.44. Pagni A. Medici e management sanitario: il difficile dialogo tra due culture. vedi cap. 3.2. C.G. Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 2009.45. Cfr. Del Tacca M. Impiego clinico dei farmaci off-label. Professione 2005; 5. Iadecola G. Prescrizione dei farmaci “off-label” e responsabilità penale del medico, ibidem, 2006.46. Legge 8 aprile 1998, n. 94.47. Da Pagni A. Medici e management sanitario. C.G. Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 2003.48. Pagni A e Benato M. 1910-2010 – I cento anni degli Ordini, dei Sindacati medici e della professione, tra composizione e concertazione dalla fine dell’Ottocento ai giorni nostri. Professione 2010; 3 (fascicolo monografico).49. Da Norelli GA, Buccelli C, Fineschi V. Medicina legale e delle Assicurazioni. Cedam, Padova, 2009.
    • 1L’Ordine professionalee il Codice deontologicoS. Fucci, G. Morrocchesi, A. Panti Art. 1- Definizione Il Codice di Deontologia medica contiene principi e regole che il medico- chirurgo e l’odontoiatra, iscritti agli albi professionali dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, di seguito indicati con il termine di medico, devono osservare nell’esercizio della professione. Il comportamento del medico, anche al di fuori dell’esercizio della profes- sione, deve essere consono al decoro e alla dignità della stessa, in armonia con i principi di solidarietà, umanità e impegno civile che la ispirano. Il medico è tenuto alla conoscenza delle norme del presente Codice e degli orientamenti espressi nelle allegate linee-guida, l’ignoranza dei quali, non lo esime dalla responsabilità disciplinare. Il medico deve prestare giuramento professionale. Quest’articolo, nel primo comma, contiene la definizione di ciò che rappre-senta il Codice, indica chi sono i destinatari delle relative norme e ne sanciscel’obbligatorietà per tutti gli iscritti all’Ordine, indipendentemente dalle moda-lità di esercizio della professione. Impone ai medici e agli odontoiatri, nel secondo comma, di tenere uncomportamento consono ai principi etici che devono improntare l’esercizioprofessionale anche nelle attività estranee alla professione onde evitare chepossano essere lesi il decoro e la dignità della stessa. Quest’ultima disposizione trova il suo fondamento etico nella circostanzache anche comportamenti extra professionali possono essere lesivi del decoro e
    • 46 Manuale della Professione Medicadella dignità di questa comunità di professionisti che ne potrebbe essere, quindi,danneggiata quantomeno sul piano dell’immagine rispetto all’opinione pubblica. Sancisce, inoltre, il dovere degli iscritti all’Ordine di conoscere il contenutonormativo del Codice e le linee-guida interpretative emanate dalla Federazionee stabilisce l’irrilevanza dell’ignoranza delle regole e dei principi della deontolo-gia medica eventualmente eccepita dal sanitario incolpato di averli trasgrediti. Questa disposizione richiama alla mente l’art. 5 del Codice penale che sta-bilisce che «nessuno può invocare a propria scusa l’ignoranza della legge penale» che èstata oggetto di un attento esame da parte della Corte Costituzione che, nellasentenza n. 364/88, ne ha sancito la parziale incostituzionalità solo nella partein cui «non esclude dall’inescusabilità dell’ignoranza della legge penale l’ignoranza inevita-bile». Appare opportuno evidenziare, peraltro, che la Corte ha sottolineato cheesiste a carico di ciascuno un dovere di essere diligente nella conoscenza deiprecetti dell’ordinamento e che deve ritenersi rimproverabile l’ignoranza dellalegge penale da parte di chi «professionalmente inserito in un determinato campo d’at-tività, non s’informa sulle leggi penali disciplinanti lo stesso campo». Queste autorevoliaffermazioni, sia pure riferite alla normativa penale, possono essere utilizzateper avvalorare la correttezza sostanziale della disposizione deontologica incommento, laddove impone agli iscritti all’Ordine di attivarsi diligentementeper conoscere le relative regole, non ammettendo alcuna ignoranza al riguardo. D’altra parte la notizia dell’approvazione del nuovo Codice deontologico èstata data dai mass media e gli Ordini provinciali a loro volta ne hanno diffuso iltesto e illustrato in convegni il contenuto, accessibile sempre anche via internet. Questo articolo stabilisce, infine, l’obbligatorietà del giuramento professio-nale che costituisce un atto formale diretto a ribadire l’importanza per ciascunmedico delle regole e dei principi della deontologia. L’evoluzione nel corso del tempo della deontologia professionale Il Codice deontologico dei medici rappresenta il complesso delle normeche definiscono i doveri degli appartenenti ad una determinata comunità pro-fessionale e viene emanato dalla Federazione nazionale attraverso una com-plessa procedura che vede coinvolti tutti gli Ordini professionali provinciali e,quindi, potenzialmente tutti gli iscritti.
    • 1. L’Ordine professionale e il codice deontologico 47 Il primo Codice è stato approvato nel 1954 e successivamente ne sono stateelaborate nel tempo altre edizioni, fino all’attuale del dicembre 2006. Nel corso del tempo il Codice ha assunto una maggiore completezza, taleda farne certamente un corpus iuris sempre più aggiornato rispetto all’evolu-zione normativa dei testi di legge che riguardano le nuove attività di compe-tenza dei medici, basti citare la procreazione medicalmente assistita (PMA) egli interventi sul genoma umano. L’evoluzione del testo delle norme appare evidente anche laddove si è rico-nosciuto nel tempo l’importanza del coinvolgimento del cittadino nelle deci-sioni che riguardano la tutela della sua salute e, quindi, degli aspetti relazionalidel rapporto di cura che non può essere ricondotto solo alla semplice applica-zione di principi tecnici. Tenendo conto dell’importanza nella nostra società dell’istituzione costi-tuita dalla famiglia non deve essere sottovalutato anche il segnale che il Codiceha voluto dare laddove nel tempo ha cancellato il riferimento ai congiunti comesoggetti destinatari di una informazione privilegiata sulle condizioni clinichedell’ammalato, in conformità all’orientamento assunto sul punto sia dalla dot-trina che dalla giurisprudenza. Anche la normativa deontologica sul segreto professionale, che costituisceuno dei principi fondamentali dell’esercizio dell’attività medica, ha subito neltempo delle modifiche per adeguare le regole professionali ai principi giuridicicontenuti nella legislazione sul trattamento dei dati personali dell’assistito. Occorre, quindi, che i sanitari tutti siano sempre più attenti all’evoluzionedella normativa deontologica per evitare di rimanere ancorati a principi chenel tempo sono stati rielaborati proprio per adeguarli a quelli contenuti nellalegislazione di carattere generale. Quest’opera di adeguamento dei principi deontologici al contenuto delleleggi appare importante perché dimostra che i medici e gli odontoiatri sonoconsapevoli del ruolo che svolgono all’interno della comunità nazionale e dellaloro appartenenza a questa comunità. Un’eventuale difformità sostanziale della normativa deontologica rispettoal contenuto della legislazione nazionale non è comunque auspicabile perchéporrebbe gli iscritti nella difficile situazione di dovere scegliere tra l’ottempe-ranza alla deontologia professionale ovvero alla normativa emanata dal Parla-mento.
    • 48 Manuale della Professione Medica Nello stesso tempo il legislatore nella sua opera di normazione primariadovrebbe evitare di emanare leggi che si pongano senza alcuna valida giustifica-zione in contrasto i principi deontologici comuni a tutti i sanitari e, soprattutto,rispettare l’autonomia professionale degli operatori, senza la quale difficilmentei medici e gli odontoiatri potrebbero contribuire all’attuazione del principiocostituzionale che sancisce il diritto alla salute e, quindi, riconosce implicita-mente il valore sociale delle attività professionali dirette alla tutela della salute. Purtroppo è accaduto, invece, che il legislatore nazionale abbia intesoemanare norme dirette a disciplinare anche le modalità tecniche dell’esercizioprofessionale, com’è avvenuto con la legge n. 40 del 2006 sulla PMA che,laddove all’art. 14, imponeva agli operatori di non creare più di tre embrionie di procedere ad un unico e contestuale impianto degli embrioni prodotti,stabiliva una modalità tecnica che non teneva conto della necessità di adeguareil trattamento alle condizioni di età e di salute della donna, come poi statuitodalla Corte Costituzionale nella sentenza n. 151 del 2009. In questa sentenza la Corte ha dichiarato l’illegittimità di questa disposi-zione perché «non riconosce al medico la possibilità di una valutazione, sulla base delle più aggiornate e accreditate conoscenze tecnico-scientifiche, del singolo caso sottoposto al trat-tamento, con conseguente individuazione, di volta in volta, del limite numerico di embrioni da impiantare, ritenuto idoneo ad assicurare un serio tentativo di procreazione assistita, riducendo al minimo ipotizzabile il rischio per la salute della donna e del feto». Questadecisione, richiamando le precedenti sentenze n. 338 del 2003 e n. 282 del2002, ha ribadito l’importanza del rispetto, anche da parte del legislatore, delprincipio che garantisce l’autonomia del medico nell’esercizio della sua atti-vità di cura, ricordando che «la giurisprudenza costituzionale ha ripetutamente posto l’accento sui limiti che alla discrezionalità legislativa pongono le acquisizioni scientifiche e sperimentali, che sono in continua evoluzione e sulle quali si fonda l’arte medica: sicché, in materia di pratica terapeutica, la regola di fondo deve essere l’autonomia e la responsabilità del medico, che, con il consenso del paziente, opera le necessarie scelte professionali». È importante, inoltre, che sulle questioni di rilevanza bioetica il legislatoreeviti di emanare disposizioni forti intese a regolare la materia in modo rigido,senza tenere conto dei diversi orientamenti presenti nella popolazione e anchenelle comunità dei sanitari. In questa materia, qualora giudicato veramente necessario, l’interventonormativo dovrebbe avere una connotazione non ideologica, che lasci aperta
    • 1. L’Ordine professionale e il codice deontologico 49a tutti la possibilità di effettuare le scelte che, nel rispetto dei principi generalidell’ordinamento, ciascuno sarà chiamato ad operare per suo conto e sotto lapropria autonoma responsabilità. Non si muove, evidentemente, in questa direzione il disegno di legge sulledichiarazioni anticipate di trattamento (cosiddetto DDL Calabrò) laddoveintende impedire ai medici di sospendere la nutrizione artificiale anche quandoquesto trattamento non apporta alcun beneficio alla persona interessata. Il valore del Codice nell’ordinamento generale Per molto tempo si è ritenuto, in passato, che la normativa deontologicacontenesse principi e regole extragiuridiche, pur non mancando nella giurispru-denza qualche isolata sentenza che ne sanciva la loro rilevanza ai fini dellacolpa penale perché riconducibili al concetto di disciplina, la cui inosservanzaè idonea a qualificare come colposo un determinato comportamento ai sensidell’art. 43 del Codice penale (vedi, al riguardo, Corte di Cassazione, quartasezione penale, sent. n. 1516/92). Anche la Suprema Corte ne ha affermato per lungo tempo un valore limi-tato nell’ordinamento generale affermando che «le disposizioni dei codici deontolo-gici predisposti dagli Ordini professionali, se non recepite da una norma di legge (ad esempio in materia di segreto professionale, tutelato anche nei confronti dell’autorità giudiziaria), non hanno né la natura né le caratteristiche di norme di legge, come tali assoggettabili al criterio interpretativo di cui all’art. 12 delle preleggi, ma sono espressione dei poteri di autorganiz-zazione degli Ordini (o Collegi) sì da ripetere la loro autorità – come evidenziato in dottrina – oltre che da consuetudini professionali anche da norme che i suddetti Ordini (o Collegi) emanano per fissare gli obblighi di correttezza cui i propri iscritti devono attenersi e per regolare la loro funzione disciplinare» (vedi, al riguardo, Sezioni Unite Civili Cortedi Cassazione, sent. n. 10842/03). In base a questo principio non era possibile al medico condannato in sededisciplinare ricorrere in Cassazione avverso la sentenza emanata dalla Com-missione Centrale per denunziare un vizio interpretativo delle norme discipli-nari qualificandolo come violazione delle norme che disciplinano l’interpreta-zione della legge. Questo tradizionale orientamento è stato ribaltato recentemente dallaSuprema Corte che in sostanza ha affermato che nell’ambito della violazione
    • 50 Manuale della Professione Medicadi legge, va ricompresa anche la violazione delle norme dei Codici deontologicidegli Ordini professionali, trattandosi di norme giuridiche obbligatorie valevoliper gli iscritti all’albo che integrano il diritto oggettivo ai fini della configura-zione dell’illecito disciplinare (vedi, al riguardo, Sezioni Unite Civili, Corte diCassazione, sent. n. 26810/07). Questo innovativo principio in relazione al valore da attribuire alle normedeontologiche consente, quindi, al medico incolpato l’esercizio di un più ampiodiritto di difesa davanti alla Suprema Corte a tutela dei suoi diritti perché laCassazione può procedere direttamente all’interpretazione della norma deon-tologica contestata per verificare la correttezza dell’interpretazione fornita alriguardo dai giudici nel grado di giudizio precedente. D’altra parte nel momento in cui la normativa vigente affida agli Ordiniprofessionali l’esercizio del potere disciplinare sugli iscritti, le regole deontologi-che applicate non possono essere ritenute extragiuridiche perché costituisconola fonte dell’eventuale contestazione di illecito disciplinare mossa al medicoo all’odontoiatra che, all’esito del giudizio, può finire con l’incidere sui dirittisoggettivi del sanitario, come quando, ad esempio, ne determina la radiazionedall’albo. Questo orientamento appare condiviso anche dalla terza sezione della Cas-sazione penale che, nella sentenza n. 16145/08, dopo avere ritenuto che ledisposizioni disciplinari « hanno valenza normativa ed integrativa delle clausole generali, le quali vanno interpretate anche facendo ricorso a fonti normative diverse, sia pure di rango infralegislativo, come le norme di etica professionale», ha riaffermato che il Codicedeontologico «rappresenta una fonte normativa qualificabile come “norma di diritto”, la cui interpretazione costituisce una “quaestio iuris” prospettabile in sede di legittimità». L’uso delle norme deontologiche nella motivazione delle sentenze Gli avvocati e i giudici non sono indifferenti rispetto alla normativa deon-tologica che, sempre più negli ultimi tempi, viene richiamata negli atti giudiziariper avvalorare le tesi sostenute e nelle sentenze civili, penali e amministrative asostegno della decisione presa. Questo comportamento dei giudici appare degno di nota perché dimostrache anche i giuristi pratici, quali sono certamente gli avvocati e i giudici, consi-
    • 1. L’Ordine professionale e il codice deontologico 51derano comunque rilevante per l’ordinamento generale il contenuto dei Codicideontologici. È interessante notare che le norme deontologiche richiamate più frequen-temente sono quelle che disciplinano la relazione con i pazienti, sia sottol’aspetto del necessario rispetto della loro autonomia decisionale sia per quantoconcerne i doveri di diligenza e perizia che il Codice impone ai medici e agliodontoiatri. In una situazione nella quale manca nei Codici – sia penale che civile - unaspecifica disciplina dell’attività medica, il richiamo alle norme del Codice deon-tologico probabilmente appare utile nella misura in cui tende a rendere più evi-denti e specifici i doveri di rispetto della dignità delle persone, di correttezza edi trasparenza nell’attività professionale che già possono desumersi dai principigenerali posti dal legislatore, costituzionale e ordinario. Le norme deontologiche finiscono, quindi, per svolgere una funzione inte-grativa rispetto, ad esempio, al principio di autodeterminazione in relazionealla cura della propria salute sancito dall’art. 32 della Costituzione, in quantotendono a specificare il comportamento che i sanitari devono tenere nel rap-porto con il paziente quando lo informano del suo stato di salute, delle opzioniterapeutiche esistenti, dei potenziali benefici e dei rischi connessi alla loro ese-cuzione, prima di comunicare le loro proposte di cura. Questa è probabilmente la ragione del richiamo degli articoli del Codiceoperato dai giuristi quando, rispetto ad un episodio specifico, viene sottoli-neata l’importanza del principio deontologico del consenso informato ovvero diquello del dissenso informato che, peraltro, trovano la loro generale fonte di legit-timazione nella Costituzione, nella normativa generale ed anche nelle conven-zioni internazionali. Il richiamo alle norme deontologiche, inoltre, appare utile laddove specificail contenuto della procedura informativa nei confronti del paziente sottoline-andone l’importanza ai fini della reale possibilità di effettuare le proprie sceltecon la necessaria consapevolezza. La stessa definizione di processo informativo contenuta nell’art. 35 del Codicedeontologico, ad esempio, è stata utile ad evidenziare che il dovere d’infor-mazione non può esaurirsi in un unico atto, ma permea il rapporto di curanel corso del suo svolgimento e, quindi, è parte integrante della complessivarelazione che si instaura tra il medico e il paziente.
    • 52 Manuale della Professione Medica Ecco perché, anche leggendo le sentenze della Corte Costituzionale e dellaCorte di Cassazione troviamo citata la normativa contenuta nel Codice deon-tologico sul diritto del paziente di scegliere se sottoporsi o meno ad un tratta-mento e sul contenuto del dovere di informazione (vedi, ad esempio, Cass. Civ.sent. n. 23676/08 e n. 2354/10). Anche nella valutazione del comportamento del curante ai fini della veri-fica della eventuale gravità della colpa, rilevante nel procedimento relativo alcosiddetto danno erariale, non mancano i richiami alle regole deontologicheche impongono al medico di seguire le metodiche diagnostiche e terapeuti-che accreditate dalla scienza medica e, quindi, di agire in modo scrupoloso eattento, seguendo le relative regole cautelari e quelle suggerite dalla comuneesperienza (vedi, al riguardo, Corte dei Conti Sicilia, sezione giurisdizionale,sent. n. 1146/06 e C. Conti Puglia, sezione giurisdizionale, sent. n. 11/99). Il Codice deontologico, d’altra parte, è uno strumento la cui conoscenzadiventa utile anche nella pratica professionale quotidiana proprio perché indi-vidua e specifica principi etici fondamentali che appaiono condivisibili nelleloro linee generali anche dalla popolazione destinataria dell’essenziale attivitàdi cura svolta dai medici e dagli odontoiatri. Art. 2 - Potestà e sanzioni disciplinari L’inosservanza dei precetti, degli obblighi e dei divieti fissati dal presente Codice di Deontologia medica ed ogni azione od omissione, comunque disdicevoli al decoro o al corretto esercizio della professione, sono punibili dalle Commissioni disciplinari con le sanzioni previste dalla legge. Le sanzioni, nell’ambito della giurisdizione disciplinare, devono essere ade- guate alla gravità degli atti. Il medico deve denunciare all’Ordine ogni iniziativa tendente ad imporgli comportamenti non conformi alla deontologia professionale, da qualunque parte essa provenga. La Corte Costituzionale ha affermato che «per il fatto dell’appartenenzaall’Ordine si crea un vincolo tra iscritto e gruppo professionale che imponecomportamenti conformi ai fini che quest’ultimo deve perseguire» (sentenza n.110 del 12 luglio 1967). Con l’iscrizione all’albo il professionista assume, quindi,
    • 1. L’Ordine professionale e il codice deontologico 53uno status specialis subiectionis nei confronti dell’Ordine, cui compete di esercitareil potere disciplinare nei confronti dell’iscritto che si renda responsabile di com-portamenti che violino i doveri deontologici propri della professione. Il potere disciplinare dell’Ordine e il suo esercizio Secondo la previsione dell’art. 38 del DPR 221/1950, «il procedimentodisciplinare è promosso d’ufficio o su richiesta del Prefetto o del Procuratoredella Repubblica». Lo stesso articolo precisa che l’Ordine competente è quellonel cui albo il professionista risulta iscritto, anche se il fatto addebitabile siaavvenuto in provincia diversa. I soggetti investiti del potere di iniziativa sono,dunque, l’Ordine, il Prefetto o il Procuratore della Repubblica. È da chiarire,però, che i poteri del Prefetto non sono più quelli di autorità sanitaria provin-ciale, come si configurava nel DPR 221/1950. Tali poteri, dopo la istituzionedel Ministero della Sanità (legge 13 marzo 1958 n. 296) sono stati trasferitial Medico Provinciale e al Veterinario Provinciale e, dopo la legge di riformasanitaria n. 833/1978, sono stati trasferiti alle Regioni. Ma si tratta del trasfe-rimento della funzione amministrativa in materia di sanità, dalla quale rimaneesclusa la funzione amministrativa in materia di Ordini professionali, che èrimasta invece attribuita alla competenza del Ministero della Sanità. Il poteredi iniziativa attribuito dall’art. 38 al Prefetto, deve oggi considerarsi attribuito alMinistro della Salute, organo che deve intendersi sostituito al Prefetto in tuttele norme che regolano sia il procedimento disciplinare sia le altre materie dicompetenza dell’Ordine. È opportuno sottolineare che quando l’azione disci-plinare viene promossa d’ufficio dall’Ordine, essa scaturisce dal potere discre-zionale che ha il Presidente nel valutare se il fatto, di cui riceve notizia, abbiao meno rilevanza sul piano disciplinare, mentre la richiesta del Ministro dellaSalute o del Procuratore della Repubblica determina, nei confronti dell’Ordine,l’obbligo a dare inizio al procedimento disciplinare, anche se poi l’esito di taleprocedimento può essere di pieno proscioglimento. L’Ordine, comunque, nonpuò sottrarsi a tale obbligo e, nel caso ometta di iniziare il procedimento, l’art.48 prevede l’esercizio di un potere sostitutivo da parte del Ministro della Salute.Per stabilire quando il procedimento disciplinare può essere promosso, occorreaver chiaro il quadro normativo di riferimento. Le norme che hanno rilievo, aquesto fine, sono gli artt. 38, 39 e 44 del DPR 221/1950. Cominciamo ad esa-
    • 54 Manuale della Professione Medicaminare l’art. 44, il quale prescrive che «il sanitario a carico del quale abbia avutoluogo procedimento penale è sottoposto a giudizio disciplinare per il medesimofatto imputatogli purché egli non sia stato prosciolto per la non sussistenza delfatto o per non averlo commesso». Sembra chiaro, quindi, che, secondo quantoprevisto dall’art. 38, l’Ordine, ogni qualvolta abbia notizia di fatti rilevanti sulpiano disciplinare, può iniziare il relativo procedimento a sua discrezione, manel caso in cui il professionista sia sottoposto a procedimento penale occorreattendere che questo abbia avuto luogo e cioè sia stato definito con sentenzairrevocabile. Questa interpretazione ben si raccorda con l’art. 653 cpp, il qualeprevede che la sentenza penale irrevocabile di assoluzione perché il fatto nonsussiste o l’imputato non lo ha commesso ha efficacia di giudicato nel giudizioper responsabilità disciplinare. È pur vero che nel nuovo Codice di procedurapenale non è stata riprodotta la norma dell’art. 3 del vecchio Codice che obbli-gava a sospendere il procedimento disciplinare fino alla definizione di quellopenale, ma rimane pur sempre vincolante per l’Ordine il combinato dispostodegli artt. 44 DPR 221/1950 e 653 cpp. È da ritenere temerario sottoporre agiudizio disciplinare il professionista verso il quale pende, per lo stesso fatto, unprocedimento penale, se si pensa che il giudice penale, con l’uso del suo ampiopotere di indagine e di acquisizione delle prove, può pervenire all’assoluzioneperché il fatto non sussiste o perché l’imputato non lo ha commesso. Sussiste,dunque, per l’Ordine, l’obbligo di promuovere un procedimento disciplinarenei confronti del professionista, il quale sia già stato sottoposto a procedimentopenale, dopo il passaggio in giudicato della sentenza. Il procedimento disciplinare In forza di quanto previsto dall’art. 39, il Presidente nei casi in cui acqui-sisca, quale che ne sia la fonte, notizia di fatti che possano configurarsi comeilleciti disciplinari, svolge gli accertamenti necessari a suffragare gli estremidi un comportamento sanzionabile. Egli svolge, quindi, un’istruttoria, racco-gliendo le prove testimoniali e documentali che ritiene utili, convoca e sente ilprofessionista interessato. Con l’entrata in vigore della legge 24 luglio 1985 n.409 istitutiva, in seno ai Consigli direttivi e al Comitato centrale, di due distinteCommissioni, rispettivamente per gli iscritti all’albo dei Medici Chirurghi eall’albo degli Odontoiatri, con l’attribuzione, tra le altre, della competenza in
    • 1. L’Ordine professionale e il codice deontologico 55materia disciplinare, e con l’entrata in vigore del DL 27 agosto 1993 n. 324,convertito nella legge 423/1993, che prevede la figura del Presidente delleCommissioni odontoiatriche, la dizione “il Presidente”, di cui all’art. 39, deveoggi intendersi riferita, non più al Presidente dell’Ordine, bensì al Presidentedella rispettiva Commissione. L’audizione del professionista, ai sensi dell’art.39, costituisce, peraltro, atto necessario, nella fase istruttoria preliminareall’apertura del procedimento, e costituisce requisito richiesto ad substantiamper la validità del giudizio disciplinare. Esaurita l’istruttoria, il Presidente dellacompetente Commissione, qualora ritenga che sussistano elementi tali da suf-fragare un illecito disciplinare, riferisce alla Commissione, che decide, con deli-berazione, se promuovere procedimento disciplinare, individuando gli addebitida contestare, o se archiviare il caso. Qualora il Presidente non rilevi, invece,fatti disdicevoli al decoro professionale, può, a sua discrezione, procederedirettamente all’archiviazione del caso. Dopo che la competente Commissioneha deliberato di promuovere il procedimento disciplinare, spetta al relativoPresidente di Commissione svolgere tutti quegli atti formali previsti dall’art. 39e che sono da ritenere essenziali per la validità del procedimento. Egli, quindi,deve provvedere, mediante raccomandata con a.r. a notificare all’interessato:gli addebiti circostanziati, il termine, non inferiore a venti giorni, entro il qualeegli può prendere visione degli atti relativi al suo deferimento a giudizio e pro-durre le proprie controdeduzioni scritte; l’indicazione del luogo, giorno e orain cui sarà celebrato il giudizio disciplinare; l’espresso avvertimento che, qua-lora non si presenti alla seduta della Commissione, si procederà al giudizio insua assenza. Malgrado le innovazioni introdotte dalla legge 409/1985, è rima-sto a carico del Presidente dell’Ordine il dovere, previsto dall’art. 49 del DPR221/1950, di dare immediata comunicazione dell’inizio del procedimento alMinistro della Salute e al Procuratore della Repubblica territorialmente compe-tente ed eventualmente al Procuratore o all’Ordine di altra circoscrizione cheabbia promosso il giudizio. Per tale ragione, il Presidente della Commissioneper gli Odontoiatri, una volta assunta la deliberazione, che deve essere sotto-scritta dal Segretario verbalizzante e dal Presidente, deve trasmetterla al Pre-sidente dell’Ordine affinché possa darne comunicazione alle autorità previsteai sensi dell’art. 49 già citato. Il Presidente della Commissione nomina, quindi,il relatore tra i componenti della Commissione stessa. La nomina del relatoreha lo scopo di semplificare lo svolgimento del procedimento disciplinare, affi-
    • 56 Manuale della Professione Medicadando a uno dei componenti del Collegio lo studio degli atti e il compito direlazionare in seduta. Nel caso, però, che non si sia provveduto alla nominadel relatore o nel caso di impedimento di questo a partecipare alla seduta, ilprocedimento è ugualmente valido se tutti gli atti siano stati letti in seduta, inquanto in tal modo sono ugualmente raggiunte le finalità di legge. Per la validitàdell’adunanza della Commissione è sufficiente l’intervento della maggioranzadei componenti, in quanto essa, anche se in funzione disciplinare, si configurapur sempre come un organo collegiale amministrativo. Esaurita l’esposizionedei fatti da parte del relatore, viene sentito, se presente, l’incolpato; l’art. 45DPR 221/1950 esclude la possibilità, per quest’ultimo, di farsi assistere daun avvocato o da un consulente tecnico. Tale norma, però, è stata dichiarataillegittima dalla Corte di Cassazione, in quanto nel procedimento disciplinarea carico di esercente professione sanitaria, il diritto di difesa dell’incolpato, daassicurarsi anche nella fase amministrativa davanti alla competente Commis-sione ordinistica (fase preordinata e funzionalmente connessa a quella succes-siva di natura giurisdizionale) implica la facoltà di comparire ed essere ascoltatopersonalmente, ma anche quella di farsi assistere da un difensore o espertodi fiducia, sempre che venga avanzata istanza al riguardo. Chiusa la fase dellatrattazione orale, ed allontanato l’incolpato, la Commissione passa alla fasedella decisione. Nel caso in cui si renda necessario svolgere il procedimentodisciplinare in più sedute, non è consentita un’alternanza dei componenti; ladecisione è considerata valida solo se viene assunta dall’organo collegiale dicui facciano parte gli stessi componenti presenti nelle varie fasi del procedi-mento. A conclusione del giudizio, viene assunta una deliberazione, la qualedeve recare la data, l’indicazione degli addebiti, la motivazione ed il dispositivo.Particolare rilievo assume, ai fini della validità della decisione, la motivazione,nella quale devono porsi in raffronto le risultanze degli atti istruttori con ledichiarazioni rese dall’incolpato, in modo tale che il dispositivo risulti coe-rente con argomentazioni logico-giuridiche atte a suffragare il convincimentodi colpevolezza dell’inquisito. Oltre alla deliberazione conclusiva del giudizio,deve essere redatto il verbale nel quale va riportato tutto quanto si è svoltonel corso del giudizio disciplinare. Riguardo alla deliberazione conclusiva delgiudizio disciplinare, l’art. 47 del DPR 221/1950 prescrive che essa deve esseresottoscritta da tutti i componenti della Commissione che hanno preso partealla seduta. Si deve in proposito prendere atto che tale norma regolamentare
    • 1. L’Ordine professionale e il codice deontologico 57è da ritenersi disapplicata a seguito del mutamento intervenuto nel quadronormativo-ordinamentale in cui opera il principio secondo cui le sentenze reseda un giudice collegiale – costituenti il paradigma al quale si è ispirato il citatoart. 47 – devono essere sottoscritte soltanto dal Presidente e dall’estensore. Ladecisione è pubblicata mediante deposito dell’originale negli uffici della segre-teria a cura del Segretario, che provvede a notificarne copia all’interessato. Taliadempimenti sono di competenza del Segretario dell’Ordine, anche quandosi tratti di decisione adottata dalla Commissione per gli iscritti all’albo degliOdontoiatri, e sarà il Presidente dell’Ordine a darne comunicazione alle auto-rità competenti. Peraltro, la pubblicazione della decisione comporta la possibi-lità, per gli iscritti, di prendere visione della medesima, in quanto essa assumeanche carattere di orientamento deontologico esemplificativo. Rapporti tra l’Ordine professionale e le Aziende sanitarie in materia disciplinare La legge istitutiva dell’Ordine è ispirata alla concezione tradizionale dellibero esercizio professionale e si riferisce essenzialmente all’attività medicache si esplica e si esaurisce nel rapporto diretto con il paziente-cliente; essatrascura, quindi, l’attività professionale esercitata, sia con rapporto giuridicodi lavoro dipendente sia convenzionato, nell’ambito di un sistema di sicurezzasociale pubblico. Tuttavia il legislatore ha voluto coinvolgere l’Ordine, relati-vamente alle implicazioni di carattere deontologico-disciplinare, nella respon-sabilità della corretta applicazione degli accordi con i medici convenzionaticol SSN, avuto riguardo ai comportamenti degli iscritti nell’ambito del rap-porto convenzionale. Ne è un esempio l’art. 48 della legge 23 dicembre 1978n. 833, ove si prevede che gli Ordini e i Collegi professionali sono tenuti avalutare sotto il profilo deontologico i comportamenti degli iscritti agli albiprofessionali che si siano resi inadempienti agli obblighi convenzionali. Inol-tre il terzo comma dell’art. 8 del DLgs 30 dicembre 1992 n. 502 ribadisce ilmedesimo principio con particolare riferimento ai medici di medicina generalee ai pediatri di libera scelta, precisando altresì che i ricorsi avverso le sanzionicomminate dagli Ordini e dai Collegi sono decisi dalla Commissione centraleper gli esercenti le professioni sanitarie. Le disposizioni ora ricordate non sonostate invece introdotte nell’art. 47 della legge n. 833/1978, a proposito della
    • 58 Manuale della Professione Medicadisciplina dei rapporti di pubblico impiego con le stesse strutture pubbliche. Inquesto caso, le sanzioni irrogate dall’Ordine hanno efficacia sull’attività libero-professionale, senza incidere sul rapporto di lavoro dipendente. Soltanto laradiazione, che consiste nell’espulsione dall’albo, comporta effetti sul rapportodi pubblico impiego, in quanto fa venir meno uno del requisiti prescritti perl’instaurazione e il mantenimento in vita del rapporto stesso. Art. 64 - Doveri di collaborazione Il medico è tenuto a comunicare al Presidente dell’Ordine i titoli conseguiti utili al fine della compilazione e tenuta degli albi. Il medico che cambia di residenza, trasferisce in altra provincia la sua attività o modifica la sua condizione di esercizio o cessa di esercitare la professione, è tenuto a darne tempestiva comunicazione al Consiglio provinciale dell’Ordine. Il medico è tenuto a comunicare al Presidente dell’Ordine eventuali infrazioni alle regole, al reciproco rispetto e alla corretta collaborazione tra colleghi e alla salvaguardia delle specifiche competenze che devono informare i rap- porti della professione medica con le altre professioni sanitarie. Nell’ambito del procedimento disciplinare le mancate collaborazione e disponibilità del medico convocato dal Presidente della rispettiva Commis- sione di albo costituiscono esse stesse ulteriore elemento di valutazione a fini disciplinari. Il Presidente della rispettiva Commissione di albo, nell’ambito dei suoi poteri di vigilanza deontologica, può convocare i colleghi esercenti la professione nella provincia stessa, sia in ambito pubblico che privato, anche se iscritti ad altro Ordine, informandone l’Ordine di appartenenza per le eventuali conseguenti valutazioni. Il medico eletto negli organi istituzionali dell’Ordine deve adempiere all’in- carico con diligenza e imparzialità nell’interesse della collettività e osservare prudenza e riservatezza nell’espletamento dei propri compiti. Questo articolo detta norme riguardo ai rapporti tra Ordine e singoloiscritto. Di fatto, per dare maggior peso alla norma, inserisce regole pratichesulla tempestiva comunicazione delle variazioni di status professionale degliiscritti. Il richiamo forte alla deontologia si ha nell’obbligo, contenuto nel terzo
    • 1. L’Ordine professionale e il codice deontologico 59comma, alla segnalazione da parte del medico di possibili infrazioni disciplinarie, più che altro, nell’indicazione etica del dovere di collaborazione tra colleghie alla salvaguardia delle rispettive competenze sia tra medici sia tra tutti i pro-fessionisti della sanità. Il medico che non collabora durante lo svolgimento diun procedimento disciplinare crea per sé un’aggravante o, comunque, un ulte-riore elemento di valutazione disciplinare. Il Presidente può convocare ancheiscritti ad altri Ordini che esercitino nella propria provincia, dandone notiziaal Presidente dell’Ordine di iscrizione. Questa norma tenta di rimediare a unasituazione spesso incresciosa: dal momento che la normativa comunitaria con-sente l’iscrizione nella provincia di residenza o in quella di esercizio professio-nale, capita di dover giudicare colleghi che operano in lontanissime provincee che hanno mantenuto l’iscrizione nel comune di residenza. Questo pone ilConsiglio nella condizione di non avere sufficiente conoscenza del contestoai fini del giudizio disciplinare. La norma infine obbliga il medico eletto inConsiglio alla diligenza e all’imparzialità. Un’obbligazione ovvia, ma non perquesto meno opportuna.
    • 2La responsabilità professionaleS. Fucci Introduzione al tema della responsabilità professionale per malpratica Ciascuno è “responsabile” e si assume la “responsabilità” del lavoro chesvolge nei diversi campi dell’agire umano. Volendo focalizzare il significato dei termini sopra indicati con riferimentoall’attività medica potremmo affermare che un sanitario si comporta in modoresponsabile quando si aggiorna continuamente al fine di acquisire le conoscenzetecniche e pratiche necessarie per effettuare il proprio lavoro professionale inmodo corretto. In questo modo, infatti, consegue gli strumenti tecnici utili a salvaguardaregli interessi relativi al bene “salute” degli assistiti affidati alle proprie cure. Durante l’esercizio della professione può capitare abbastanza frequente-mente di avere la sensazione del dejà-vu, cioè di potere incasellare subito unasituazione di malessere denunziata da un paziente in uno schema mentale giàpredisposto. Questo comportamento rischia di far perdere al medico il sensocritico rispetto alla specifica situazione in esame che, quindi, non viene valutatanella sua particolarità e nelle sue varie sfaccettature. Si può, quindi, affermare che un medico si comporta in modo “responsa-bile” se si interroga continuamente sul senso e sul significato del proprio lavoro,con la necessaria attenzione e con la prudenza utile ad evitare ogni automatismodecisorio in campo clinico, sottoponendo sempre a revisione critica le conclu-sioni raggiunte, soprattutto quando la diagnosi alternativa – esclusa in base aiprimi rilievi – riguarda una ipotesi di malattia altamente rischiosa per l’ammalato. Per un medico essere responsabile, peraltro, significa anche essere consape-vole della rilevanza – anche sul piano sociale – del lavoro che si svolge che ha
    • 62 Manuale della Professione Medicariflessi non solo sulla salute del singolo, ma anche sul piano contabile, ammini-strativo e giuridico per l’intera collettività. Occorre, quindi, essere in grado di evitare di trovarsi in situazioni che pos-sono configurare un conflitto di interessi e di rifiutare condizionamenti impropridi terzi diretti a sviare l’agire professionale dalle regole giuridiche generali eda quelle proprie della deontologia medica allo scopo di raggiungere profittiindebiti a scapito degli interessi degli assistiti e della comunità. Essere responsabili, infine, significa essere consapevoli di potere essere chiamatia rispondere del proprio operato sul piano etico e giuridico in senso lato e, quindi,dovere essere in grado non solo di dimostrare le ragioni del comportamento tenutoe la correttezza dello stesso rispetto alle regole dell’arte, ma anche, eventualmente, dirisarcire i danni cagionati al paziente attraverso la propria attività di cura. Il tema della responsabilità per malpratica merita di essere approfondito inquesta sede visto il notevole incremento di importanza che ha avuto la que-stione della responsabilità professionale anche sul piano strettamente giuri-dico, ma non solo. Basta leggere un qualsiasi quotidiano ovvero ascoltare un notiziario radiofonicoo televisivo per sentire parlare, non sempre appropriatamente, di questioni attinentila responsabilità professionale dei medici e degli altri professionisti della sanità. Le ragioni di tutto ciò sono numerose e non sempre sufficientemente inda-gate con adeguato spirito critico. In questa sede ci si può limitare ad osservare che i sanitari agiscono sulcorpo degli individui che, nel tempo, sono sempre più attenti a verificare l’esitodi questi interventi al fine di addebitare l’eventuale insuccesso al medico e/oalla struttura ove opera. La salute è, infatti, un bene che tutti vorrebbero preservare o migliorare e,quindi, ogni eventuale esito negativo delle cure, pur correttamente proposte eadeguatamente eseguite, viene sempre più spesso attribuito a comportamentiintegranti malpratica. D’altra parte questo campo dell’agire dell’uomo muove anche enormi inte-ressi economici che finiscono con l’influenzare l’attività di cura, ma anche lereazioni degli interessati. Si creano così aspettative sempre più forti di miglioramento della saluteattraverso una medicina fondata sulla miracolosa e innovativa tecnologia, i cui sup-posti effetti positivi vengono poi amplificati dai mass media e dalla pubblicità.
    • 2. La responsabilità professionale 63 Si tende, quindi, a spingere i pazienti a sottoporsi a cure non sempre appro-priate e a sottovalutare l’incertezza propria dell’intervento medico sul corpoumano, le cui reazioni non sempre sono prevedibili. Le lamentele dei pazienti, supportate da consulenze medico-legali di partenon sempre adeguatamente critiche rispetto alle narrazioni dei malati, fini-scono poi sulla scrivania dei sempre più numerosi avvocati (non esiste numerochiuso per questa professione protetta) che spesso le patrocinano nella convin-zione di potere poi addebitare l’eventuale esito negativo del giudizio agli erroriprofessionali dei giudici che, pertanto, nella fantasia dei malati, finiscono con ilsommarsi a quelli dei sanitari. Fermo restando l’esigenza sempre più avvertita dalla migliore dottrina dinon criminalizzare in modo eccessivo l’attività medico-chirurgica, rimane forte ilrichiamo ad un maggiore rispetto, da parte di tutti i soggetti coinvolti nel con-tenzioso, della propria deontologia professionale che individua nella salvaguar-dia dell’interesse dell’assistito ovvero del cliente lo scopo ultimo del lavoro svolto. Non sembra, infatti, che il problema dell’eccessivo contenzioso in camposanitario, che spaventa anche le compagnie che assicurano questi rischi pro-fessionali, possa risolversi attraverso una depenalizzazione degli illeciti medici,come qualcuno spera e sostiene. L’opinione pubblica, invero, non accetterebbe una depenalizzazione nonaccompagnata da altri seri strumenti che assicurino comunque adeguata tutelaai pazienti effettivamente danneggiati dalle attività di cura svolte in modoimproprio ovvero inadeguato. Né appare realmente disincentivante la nuova legge (DLgs n. 28 del4/3/2010) che prevede come obbligatorio per le nuove cause civili un tentativopreventivo di conciliazione attraverso l’intervento di un organo terzo con fun-zioni di mediazione. Questo passaggio procedurale rischia, infatti, di rimaneresolo rituale, se non accompagnato da adeguate strutture di supporto in grado dioffrire agli interessati una tempestiva e professionale proposta di mediazione checostituisca una risposta seria e indipendente alla loro domanda di giustizia. D’altra parte non sembra che tutte le organizzazioni dei legali siano soddi-sfatte del testo emanato dal Parlamento, come si evince dalle numerose criticheal riguardo e richieste di rinvio dell’applicazione di questo tentativo obbligato-rio di conciliazione. Occorre, pertanto, un recupero dell’etica professionale, non meno di quella
    • 64 Manuale della Professione Medicapubblica, ma occorre innanzitutto una migliore organizzazione delle strutturesanitarie che devono sempre di più agire per prevenire i cosiddetti errori disistema attraverso i loro reparti di risk managment. Occorre, inoltre, utilizzare gli errori realmente accertati e quelli che solo perun caso non hanno prodotto effetti negativi (near miss) quale strumento di cono-scenza e di formazione per tutti i soggetti interessati, incentivando le segnalazionianonime ad un organo terzo e indipendente anche dall’Autorità Giudiziaria. La responsabilità penale per malpratica – colpa medica. Definizione In questa sede viene esaminata la problematica inerente la responsabilitàprofessionale penale del medico che, per colpa, cagiona all’assistito lesioni per-sonali ovvero ne provoca la morte. Questi due reati sono previsti e puniti rispettivamente dall’art. 590 delCodice penale che, al primo comma, stabilisce che «chiunque cagiona ad altri per colpa una lesione personale è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino ad euro 309,00», con aumenti di pena sanciti dai successivi commi in relazione allagravità delle lesioni, e dall’art. 589 cp che statuisce che «chiunque cagiona per colpa la morte di una persona è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni». Come si evince anche dal testo sopra riportato si tratta di disposizioni cheriguardano qualunque soggetto e, quindi, anche i medici nell’esercizio dellaloro attività professionale, mancando nel Codice penale una disciplina speci-fica al riguardo relativa ai sanitari. Mentre le lesioni colpose cagionate dal medico vengono valutate sul pianopenale solo in presenza di una istanza di punizione (querela) proveniente dallaparte danneggiata, il delitto di omicidio colposo è sempre procedibile d’ufficioe, quindi, il relativo processo verrà iniziato a prescindere dalla volontà deglieredi del paziente deceduto. Per realizzare in concreto uno degli illeciti, penali, sopra menzionati occor-rono tre essenziali elementi: a) un comportamento colposo; b) una lesionepersonale in danno del paziente o l’evento morte dell’assistito; c) l’esistenza dinesso tra il comportamento e l’evento che consenta di ritenere che quel deter-minato evento sia stato causato da quella condotta. L’area della responsabilità penale del medico può, quindi, essere più o meno
    • 2. La responsabilità professionale 65ampia a seconda della maggiore o minore rigidità nella definizione del concettodi colpa rilevante in questa sede ovvero nell’accertamento del nesso di causalità. È evidente, infatti, che se si ritenesse, come avvenuto in un passato ormailontano, che in sede penale rilevano solo colpe assolutamente inescusabili perla loro gravità, l’area della responsabilità del medico verrebbe ristretta solo aquesti casi e, quindi, sarebbe esclusa per tutti quei comportamenti integrantiuna colpa di lieve entità. In base al disposto dell’art. 43 del codice penale: «il delitto [...] è colposo, o contro l’intenzione, quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia [colpa generica], ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline» [colpa specifica]. L’art. 43 del Codice penale detta, quindi, un ampia definizione di colpasenza alcun riferimento alla sua eventuale gravità ovvero al suo grado. In sede penale il grado della colpa rileva, pertanto, essenzialmente ai fini delladeterminazione della pena ex art. 133 Codice penale; il giudice, infatti, nell’ir-rogazione in concreto della pena deve tenere conto anche di quanto l’autoredel reato si è discostato dalla misura della diligenza prescritta in base allo statodell’arte e della normativa esistente. Secondo alcuni Autori nella valutazione della colpa medica occorre evitareun eccessiva penalizzazione dell’attività di cura che potrebbe avere la conse-guenza di indurre i sanitari ad affrontare solo i casi meno complicati ovveroquelli nei quali è più difficile sbagliare. In realtà il rifiuto indebito degli interventi di maggiore difficoltà potrebbe asua volta rilevare sul piano penale, quantomeno per i medici delle strutture delServizio Sanitario Nazionale e i medici che operano in convenzione che assu-mono la qualifica di pubblici ufficiali per i quali è ipotizzabile il delitto di cuiall’art. 328 cp (il delitto [...] è colposo, o contro l’intenzione, quando l’evento, anche se pre-veduto, non è voIl pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio che indebitamente rifiuta un atto che, per ragioni [...] di igiene o sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni»). Inoltre l’omissione ingiustificata di un intervento rischioso, ma indicatodallo stato dell’arte perché, ad esempio, risolutivo della patologia che affligge ilpaziente, potrebbe comunque rilevare sul piano penale qualora fosse possibilecollegare in modo certo sul piano causale questo comportamento omissivocon l’evento negativo per la salute o la vita patito dall’interessato.
    • 66 Manuale della Professione Medica Sul piano penale, invero, l’omissione della condotta doverosa perché impo-sta dall’ordinamento o da un obbligo assistenziale è parificata al comporta-mento attivo non corretto ex art. 40 cp («Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione o omissione. Non impedire un reato, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo»). È noto che in medicina conta molto l’appropriata valutazione ex ante delrapporto rischio (dell’intervento) - beneficio (atteso per il paziente in conse-guenza dell’intervento stesso) e, quindi, dovrebbero comunque ritenersi dovutiquei trattamenti dai quali – se correttamente eseguiti – ci si può ragionevol-mente aspettare un reale beneficio per l’assistito. Nella sentenza penale n. 20595/10 relativa ad una ipotesi di lesioni per-sonali volontarie commesse, durante un incontro sportivo, da un calciatore indanno di un altro della squadra avversaria, la Cassazione, in motivazione, haaffrontato in linea generale il tema del rischio consentito in quelle attività, tra cui vainserita anche quella medica, che per la loro utilità sociale sono consentite dall’or-dinamento, pur potendo essere giudicate pericolose intrinsecamente ovvero perle modalità di esercizio o per i mezzi adoperati. In quest’occasione la Corte haprecisato che queste attività devono essere svolte nel rispetto delle regole cautelariproprie dell’attività svolta – regole che di norma sono idonee a ridurre il marginedi rischio, ma non ad eliminarlo – e che «la regola del bilanciamento tra gli interessicontrapposti costituisce la chiave di volta per individuare l’eventuale superamento del rischio consentito, superamento che sarà ammesso solo per la tutela di beni di pari o superiore valore». Ha aggiunto, peraltro, la Corte che «rischio consentito non significa però esonero dall’obbligo di osservanza delle regole di cautela ma semmai rafforzamento: solo in caso di rigorosa osservanza di tali regole il rischio potrà ritenersi effettivamente “consentito” per quella parte del rischio che non può essere eliminato». In definitiva, di norma, nelle“attività pericolose consentite”, rispetto alle attività comuni, «maggiore deve essere illivello di diligenza, prudenza e perizia nel precostituire le condizioni idonee a ridurre nei limiti del possibile il rischio ineliminabile». Sembra potersi concludere, in sostanza, che se un chirurgo esegua d’ur-genza un intervento rischioso – ma indicato in quanto potenzialmente risolu-tore di una grave patologia – rispettando scrupolosamente le regole cautelariproprie della sua disciplina non potrà essere ritenuto in colpa anche se, in ipo-tesi, si realizzi quella parte del rischio che pur prevedibile non era prevenibile.
    • 2. La responsabilità professionale 67 Questa conclusione appare ragionevole e conforme al pensiero espressodalla Cassazione in questa sentenza che, tra le attività pericolose obbligatorie o neces-sitate cita l’attività medico chirurgica d’urgenza osservando, in linea generale, che inquesti casi «avviene talvolta che la necessità improrogabile dell’intervento possa ridurre l’esigi-bilità dell’osservanza delle regole nei limiti di una valutazione comparativa (spesso da operare nell’immediatezza e, quindi, con un più ampio margine d’errore) tra costi e benefici». Questo passaggio, sia pure non specificamente riferito all’attività delmedico, appare interessante perché sembra farsi carico del problema – tipicodella medicina d’urgenza – di una decisione clinica da prendere nell’imme-diatezza e della conseguente maggiore possibilità di sbagliare quando si deveintervenire senza possibilità di dilazionare l’intervento, stante l’evidente gravitàdelle condizioni di salute del paziente. La giurisprudenza della Suprema Corte, quindi, pur escludendo l’applicabi-lità diretta in campo penale dell’art. 2236 del Codice civile (che, in via eccezio-nale, stabilisce che il professionista risponde solo per dolo o colpa grave qualorala sua prestazione implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà)si è fatta carico – in un certo senso – di questo problema laddove tende a rap-portare il giudizio sulla colpa alla situazione reale in cui il medico si è trovatoad operare per verificare se era o meno esigibile un diversa e più appropriatacondotta, soprattutto in quelle situazioni nelle quali occorre intervenire d’ur-genza e, quindi, decidere cosa fare in un lasso di tempo molto ristretto perchéle (gravi) condizioni del paziente non consentono ulteriori accertamenti. La reale difficoltà di una diagnosi ovvero di esecuzione di un interventochirurgico, d’altra parte, andrebbe tenuta comunque in considerazione in sedepenale per valutare se è possibile giudicare colposo in queste situazioni il com-portamento tenuto dal medico. Il giudizio sulla correttezza professionale sul piano della diligenza tecnicadel comportamento del sanitario non può, inoltre, non tenere conto del gradodi specializzazione del medico in quanto diversa è l’abilità tecnica che si devepretendere da un professionista eventualmente munito di specializzazione nelcampo rispetto a quella che si può esigere da un medico non specializzato chesi trovi ad operare d’urgenza in mancanza di un collega più esperto. Sul punto appare opportuno richiamare la sentenza n. 13942/08 dellaCassazione penale relativa ad un caso nel quale una ostetrica si era trovata – insostanza – nella necessità di assistere una partoriente durante un parto non
    • 68 Manuale della Professione Medicaeutocico in quanto i ginecologi, pur sollecitati, non avevano potuto intervenireperché già impegnati nell’assistenza ad altre donne partorienti. L’ostetrica era stata denunziata per lesioni colpose perché nel corso dell’as-sistenza aveva cagionato al neonato una paresi al braccio sinistro, di carattereirreversibile, dovuta ad un errata manovra di estrazione del feto e, ritenutacolpevole dal Tribunale, condannata in primo grado alla pena di tre mesi direclusione, oltre al risarcimento dei danni da liquidarsi in separata sede. L’esito del giudizio veniva ribaltato dalla Corte d’Appello che assolveval’imputata con ampia formula dal reato ascritto ritenendo che la professioni-sta – che non è abilitata dalla legge a prendere parti non fisiologici – avesseoperato in una situazione di emergenza e nell’interesse della partorente e delnascituro, altrimenti a rischio di ipossia. La Suprema Corte, nel confermare l’assoluzione dell’ostetrica, ha affron-tato il diverso e più interessante problema relativo alla condotta esigibile dallapredetta in presenza di una dilatazione ormai completa e del mancato inter-vento dei medici, pur richiesto, e alla sua eventuale rilevanza o meno sul pianodella colpa per assunzione avendo agito in contrasto con le leges artis e compiutoun’attività che non poteva svolgere. Rileva la Cassazione che il problema dell’individuazione della condotta esigi-bile riguarda, nella “normalità” dei casi, le competenze specifiche di ciascun sanitario aqualunque livello operi e l’agente sarà ritenuto in colpa solo se non ha previsto(e prevenuto) le evitabili conseguenze della sua condotta che conosceva o eratenuto a conoscere in base alla sua professione e alla sua condizione. Non può, invece, ravvisarsi alcuna colpa (nemmeno per assunzione)dell’agente (nella fattispecie in oggetto l’ostetrica) nel caso di attività specia-lizzata svolta da chi non ha la necessaria specializzazione (nel caso di specie:ostetrica che compie manovre di competenza del ginecologo), se questi si troviin condizioni di urgenza indifferibile e, quindi, deve agire pur senza avere la neces-saria professionalità. Il richiamo in questa sentenza, da parte della Cassazione – alle competenzespecifiche che ogni professionista specializzato in una determinata brancadella medicina deve possedere sottolinea l’importanza, anche in campo penale,delle cosiddette regole dell’arte che dovrebbero costituire un patrimonio comunea ciascun operatore in un determinato settore. Queste regole sembrano porsi come regole cautelari laddove indicano criteri
    • 2. La responsabilità professionale 69tecnici e percorsi diagnostico-terapeutici diretti ad evitare danni al paziente ea raggiungere lo scopo di tutelare positivamente la salute dell’interessato attra-verso una corretta assistenza. Di norma queste regole sono contenute in protocolli operativi ovvero in linee-guida che, con diversa forza cogente, costituiscono un importante ausilio perl’esercizio professionale in quanto siano state correttamente elaborate, accet-tate nella pratica e continuamente aggiornate per renderle sempre più idonee afotografare quello che viene definito lo stato dell’arte. Va, peraltro, sottolineato che difficilmente una regola scientifica o stati-stica assume carattere incondizionato e integralmente applicabile al singolocaso senza passare attraverso il vaglio critico del medico che, quindi, si assumecomunque la responsabilità della diagnosi formulata e della terapia proposta. La peculiarità di ogni singolo caso impone, infatti, all’operatore sanitariola costante verifica dell’esistenza, in concreto, delle condizioni per applicareo meno una determinata regola che è riferita ad un paziente astratto, non allapersona, eventualmente portatrice di una pluralità di patologie, che il curantesi trova a dovere assistere. Il richiamo alla diretta responsabilità professionale e etica del medico nellaprescrizione degli accertamenti diagnostici e delle conseguenti terapie è conte-nuto anche nell’art. 13 del vigente Codice deontologico del 2006 che, peraltro,impone ai sanitari di utilizzare nel loro lavoro acquisizioni scientifiche aggior-nate e sperimentate e di adeguare le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate. In quest’ottica il codice vieta l’utilizzo e la diffusione di terapie e di presididiagnostici «non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione»,quasi a porre un argine anche alle situazioni incresciose vissute non moltotempo fa quando il mondo della sanità e, in particolare, quello dell’oncologiamedica fu attraversato dal ciclone della multiterapia Di Bella così chiamata dalnome del medico che l’aveva creata. Sulla responsabilità personale del medico in merito alle scelte terapeuticheda lui operate, in presenza di altre opzioni curative astrattamente applicabiliperché anch’esse indicate nelle linee-guida, è intervenuta di recente la Cassa-zione penale con la sentenza n. 10454/10 relativa ad un anestesista imputatodi omicidio colposo. La Corte ha affermato che questo specialista era in colpa perché, a fronte di
    • 70 Manuale della Professione Medicaun imprevisto ed imprevedibile shock anafilattico conseguente ad una reazioneallergica provocata dai farmaci utilizzati per procedere all’anestesia di unapaziente da sottoporre ad un intervento chirurgico di colecistectomia, avevaproceduto inutilmente a tre tentativi di intubazione seguiti da altre procedureincongrue, invece di attivarsi tempestivamente per l’effettuazione dell’inter-vento risolutore costituito nella fattispecie dalla tracheotomia. Nella motivazione di questa decisione la Suprema Corte, nel rigettare la tesidifensiva dell’anestesista che aveva sostenuto di essersi comportato in confor-mità alle linee-guida applicabili alla fattispecie, ha osservato che la situazione diemergenza conseguente allo shock anafilattico imponeva di eseguire la trache-otomia, l’unica scelta che in concreto si rendeva chiaramente risolutiva per con-trastare l’ipossia, precisando che le astratte e alternative indicazioni delle linee-guida devono, infatti, essere correttamente valutate rispetto alla situazione dafronteggiare, non potendo essere messe tutte sullo stesso piano quando unasola è idonea nel caso concreto a risolvere una pericolosa patologia. La responsabilità penale per malpratica – colpa medica. Casistica Nella casistica giudiziaria tra i profili di colpa più frequentemente rilevati eaccertati emerge la sottovalutazione di elementi che avrebbero dovuto indurreil curante a svolgere accertamenti diagnostici più approfonditi, idonei ad effet-tuare una diagnosi corretta. Dall’analisi della giurisprudenza della Cassazione penale sembra emergere– sia pure non sempre in modo esplicito – l’invito ai sanitari a coltivare unacultura del dubbio tale da evitare di dare per acquisite certezze in situazioni che,invece, meritano ancora di essere indagate in presenza di elementi di sospetto. Al riguardo è intervenuta, di recente, la quarta sezione penale della Cassa-zione, che, nella sentenza n. 10452/10, ha ritenuto “colposo” il comportamentodi un medico di famiglia che sottovalutando la sintomatologia dolorosa presen-tata da una paziente (persistenti dolori addominali, gonfiore al fegato e scari-che di feci), il rischio connesso all’età (68 anni) e quello derivante dall’anamnesifamiliare, ha omesso per lungo tempo di svolgere accertamenti diagnostici piùapprofonditi, idonei a accertare tempestivamente l’esistente patologia tumorale(neoplasia al colon) così ritardando la conseguente terapia chirurgica.
    • 2. La responsabilità professionale 71 Anche nella sentenza penale n. 2474/10 la Cassazione afferma che èin colpa il medico ospedaliero che, omettendo di effettuare dovuti esami cli-nici, dimetta con la diagnosi errata di gastrite un paziente affetto da patologiatumorale. In questo caso il sanitario è stato ritenuto responsabile del delittodi lesioni personali colpose in quanto, in seguito all’errata diagnosi, ha pro-lungato per un tempo significativo le alterazioni funzionali riscontrate (nellaspecie, vomito, acuti dolori gastrici ed intestinali) e lo stato di complessivasofferenza, di natura fisica e morale, in cui versava il paziente, così favorendoun processo patologico che, se tempestivamente curato, sarebbe stato evitatoo almeno contenuto. Nella sentenza penale n. 13070/10 la Cassazione ritorna sul tema dellacolpa medica per negligenza e imperizia ritenendo colposo il comportamento di unchirurgo che non compiendo una accurata e approfondita anamnesi familiaredi un malato – che avrebbe evidenziato importanti elementi di familiarità con laneoplasia da cui poi il paziente era risultato affetto e determinato l’esecuzionedi utili accertamenti clinici (rettocolonscopia) – e omettendo l’esecuzione diuna colonscopia, pur insistentemente richiesta dallo stesso paziente, cagionavaal predetto lesioni colpose per il ritardo nella diagnosi e nella cura della malattia. In questa sentenza la Cassazione ha evidenziato che la mancata annota-zione nella cartella clinica dei dati dei familiari affetti dal carcinoma al colonovvero da poliposi avvalorava la circostanza addebitata al chirurgo circa l’ese-cuzione in modo superficiale dell’anamnesi familiare. Emerge, quindi, anche da questa decisione l’importanza non solo dell’esecu-zione di determinate attività mediche ma anche della loro regolare annotazionenella documentazione clinica onde provare l’effettività della loro esecuzione. In linea generale si può osservare che se le condizioni del paziente sonopuntualmente riportate nella relativa documentazione sanitaria e se le ragionidelle scelte di cura sono adeguatamente motivate sul piano tecnico, sarà piùfacile per il medico dimostrare la situazione clinica in cui versava il paziente efornire elementi idonei a ricostruire a distanza di tempo il proprio comporta-mento di cura. Ecco perché, da più parti, si sottolinea come la puntuale tenuta della docu-mentazione sanitaria può costituire un utile strumento di difesa del medicochiamato a rispondere in sede giudiziaria del suo operato, talvolta a notevoledistanza di tempo da quando ha agito.
    • 72 Manuale della Professione Medica Ciò vale anche in sede penale perché, se è vero che nel giudizio penale èl’accusa a dovere dimostrare la fondatezza della propria tesi circa la colpevo-lezza dell’imputato, i periti nominati dal Pubblico Ministero nella fase delleindagini preliminari ovvero dal giudice nel corso del giudizio saranno chiamatia dare il loro giudizio tecnico sull’esistenza di un eventuale profilo di colpaanche sulla base degli elementi risultanti dalla cartella clinica e dall’altra docu-mentazione sanitaria esistente che viene, di norma, acquisita alla procedura. L’accurata tenuta della cartella clinica non costituisce, quindi, solo undovere deontologico alla luce del disposto dell’art. 26 del Codice di Deontolo-gia del 2006, ma anche un indice della correttezza dell’assistenza prestata, qua-lora venga redatta con chiarezza, puntualità e diligenza e contenga le necessarieinformazioni. Nella casistica giudiziaria emergono anche profili di colpa per omessa dia-gnosi di patologia emergente dagli esami clinici effettuati ovvero per la sottovalu-tazione delle possibili complicanze di una condotta terapeutica. Nella recente sentenza penale n. 15637/10 la Cassazione ha ritenutocolposo il comportamento di un sanitario in servizio presso la divisione dimedicina di un nosocomio che – pur in possesso dei referti ecografici che atte-stavano una situazione di anomalia della colecisti (stante l’ispessimento dellaparete della colecisti e la sua anomala morfologia) e in presenza di un dolorepersistente, di leucocitosi, di vomito e della sostanziale inefficacia della terapiaantibiotica attivata in precedenza – aveva omesso di diagnosticare tempestiva-mente la patologia colecistica che affliggeva la paziente. Nella sentenza penale n. 35307/08 la Cassazione ha, invece, ritenuto col-poso il comportamento di un ortopedico che aveva ridotto la frattura scom-posta del quarto distale radio destro riportata da una minorenne in conse-guenza di una caduta a mano tesa e aveva poi applicato alla piccola pazienteun apparecchio gessato braccio-manuale in presenza di edema e tumefazionenella regione del braccio interessata alla frattura, sottovalutando le probabilicomplicanze vascolari derivanti dalla sua condotta diagnostica e terapeutica eomettendo di rimuovere tempestivamente l’apparecchio gessato, così cagio-nando alla paziente un indebolimento dell’organo della prensione e una defor-mazione dell’arto superiore destro. Nella sentenza penale n. 30804/08 la Cassazione ha ravvisato profili dicolpa a carico del medico di un reparto di ginecologia che aveva omesso di
    • 2. La responsabilità professionale 73prescrivere la necessaria terapia a base di eparina calcica – utile a prevenirel’insorgenza di trombosi – ad una paziente sottoposta ad un intervento di iste-rectomia che aveva manifestato già dal giorno successivo all’operazione fastidiall’arto inferiore sinistro. Dalla casistica giudiziaria emergono a carico dei sanitari ulteriori profili di colpaper avere omesso l’emanazione di specifiche direttive agli infermieri di reparto in mododa prevenire adeguatamente situazioni di rischio per i pazienti ivi ricoverati. In questo senso è la decisione n. 48292/08 della Cassazione penale che haritenuto colposo il comportamento dei medici psichiatri operanti in un nosocomioche avevano omesso di informare il personale infermieristico del forte rischio digesti autolesivi e di emanare disposizioni sul divieto di uscita dal reparto, senzaaccompagnamento, in relazione a un paziente – affetto da un disturbo depressivomaggiore – ricoverato nel reparto psichiatrico ove aveva già tentato di suicidarsi,ragione per la quale era stata aumentata la dose della terapia farmacologica in atto,non ancora, peraltro, in grado di produrre un risultato efficace. La Suprema Corte ha, inoltre, avuto modo di occuparsi del rapporto tracolpa del medico che interviene per primo e il cosiddetto principio di affidamento nelcorretto svolgimento dell’attività specialistica di competenza di altri sanitari cuii paziente viene poi indirizzato. Nella sentenza penale n. 43958/09 la Cassazione ha osservato che il prin-cipio di affidamento nel corretto espletamento dell’attività medica specialisticadi competenza di altri professionisti non è invocabile dal sanitario che a suavolta non osservi le regole precauzionali, specifiche o comuni, inerenti l’assi-stenza da lui prestata. Il caso giudicato dalla Suprema Corte riguarda un medico del Pronto Soc-corso di un nosocomio che, pur nell’impossibilità di accertare in modo defini-tivo la situazione clinica di un paziente caduto da una pianta – stante l’impos-sibilità di effettuare tutti gli accertamenti radiologici in distretti rilevanti dellacolonna dorsale e cervicale – lo ha dimesso senza adottare le necessarie pre-cauzioni atte ad evitare che potessero avere inizio fenomeni di scivolamentodei metameri, con conseguente compromissione midollare. Questo comportamento è stato giudicato colposo proprio per l’omissionedelle indicate precauzioni e la Cassazione ha ritenuto non applicabile nella fat-tispecie il principio di affidamento invocato dal medico del Pronto Soccorso per-ché chi agisce non correttamente non può poi fare affidamento sul fatto che
    • 74 Manuale della Professione Medicaaltri (in questo caso l’ortopedico cui era stato indirizzato il paziente) mettanoin atto tutti i presidi necessari per salvaguardare la salute del paziente visitato. La responsabilità penale per malpratica – nesso di causalità. Definizione e casistica Nei paragrafi precedenti è stato sottolineato che il medico può essereritenuto colpevole del reato di lesioni personali colpose previsto dall’art. 590del codice penale ovvero del delitto di omicidio colposo di cui all’art. 589 cpin presenza di tre essenziali elementi: a) un comportamento colposo; b) unalesione personale in danno del paziente o l’evento morte dell’assistito; c) l’esi-stenza di nesso tra il comportamento e l’evento che consenta di ritenere chequel determinato evento sia stato causato da quella condotta. In questa sede verrà approfondito il tema del nesso di causalità che, nei pro-cessi, è oggetto di accese discussioni tra i medici legali consulenti dell’accusa edella difesa perché il mancato accertamento dell’esistenza di questo elementodeve comportare, da parte dei giudici, l’assoluzione del sanitario incolpato. I consulenti della difesa tenderanno, di norma, ad escludere che l’eventolesivo rilevante in sede penale (lesioni o morte in danno dell’assistito) si èverificato a causa del comportamento del medico incolpato, sostenendo inlinea generale l’erroneità delle conclusioni sul punto del perito nominato dalPubblico Ministero e, in particolare, l’irrilevanza causale del comportamentoincriminato essendo intervenute cause, non prevedibili ovvero non prevenibili,idonee a realizzare l’evento predetto in via autonoma. La modalità più o meno rigorosa dell’accertamento del nesso di causalitàincide evidentemente sulla possibilità o meno di sanzionare in sede penaleun comportamento colposo tenuto dal medico, produttivo, in ipotesi, di unalesione penalmente rilevante. Nel corso degli anni vi è stato un andamento oscillante della giurispru-denza sul punto perché in alcune sentenze si è ritenuto sussistente il nesso dicausalità tra il comportamento del medico e l’evento negativo per il pazientesulla base di elementi non sempre puntuali e tali da fornire certezze, quanto-meno processuali. Ciò è avvenuto quando si è ritenuto sussistente il nesso di causalità, adesempio, sulla base di semplici dati statistici sull’astratta idoneità del corretto
    • 2. La responsabilità professionale 75comportamento terapeutico omesso di evitare le lesioni o la morte del paziente. Si è obiettato, rispetto a questa tendenza poco garantista, che il valore delbene in gioco in sede penale (la libertà personale dell’imputato) richiede unaccertamento della responsabilità sulla base di elementi idonei a fornire unacertezza assoluta al riguardo, restando altrimenti aperta per il paziente danneg-giato la strada del risarcimento del danno in sede civile. È evidente che la prima tendenza giurisprudenziale, motivata probabil-mente anche da fattori extragiuridici (valore della vita umana), ha finito conl’allargare l’area della responsabilità medica, mentre il secondo filone interpre-tativo lo ha ristretto eccessivamente laddove ha richiesto una certezza assolutadel nesso di causalità di non agevole accertamento nel campo della medicinadove non tutti gli effetti sono sempre riconducibili con certezza sul piano bio-logico ad una determinata condotta, attiva o omissiva e dove non sempre tuttele cause sono individuabili in modo preciso. Sul punto, visto il perdurante contrasto in seno alle stesse sezioni dellaSuprema Corte, sono intervenute le Sezioni Unite Penali della Cassazione conla famosa sentenza Franzese, n. 30328/02, che ha cercato di ricondurre iltema dell’accertamento del nesso di causalità alle evidenze emerse nel corsodel processo, con l’invito ai giudici di merito di indagarle con particolare atten-zione per verificarne la rilevanza sul piano probatorio di questo elemento fon-damentale e, quindi, per valutarne la loro idoneità a fornire la prova processualedell’esistenza o meno del nesso in oggetto. In sostanza per le Sezioni Unite non si tratta di verificare la certezza assolutadel nesso, ma, in presenza di una condotta idonea (anche come causa concor-rente) a cagionare le lesioni patite dal paziente o la sua morte, di verificare, allaluce degli elementi forniti dalla difesa, se vi sono fondate spiegazioni alterna-tive idonee ad escludere la responsabilità dell’imputato in quanto, in ipotesi,l’evento incriminato è stato prodotto da altra diversa causa non contrastabile,idonea da sola a realizzarlo. Il nesso di causalità deve essere escluso, altresì,quando la morte dell’assistito non sarebbe stata evitata (o significativamenteritardata) anche se si fosse tempestivamente realizzata la condotta terapeu-tica contestata come ingiustamente omessa o ritardata, stante l’estrema gravitàdelle condizioni cliniche dell’ammalato. Questa importante decisione – che indubbiamente ha un contenuto piùgarantista per il medico rispetto a precedenti decisioni della stessa Corte –ha
    • 76 Manuale della Professione Medicastabilito, in particolare, che il nesso di causalità non può essere accertato esclusi-vamente in base ad un astratto criterio probabilistico fondato su leggi scientifi-che o su massime di esperienza, ma occorre un serio esame di tutti gli elementidella fattispecie per giungere ad un giudizio di certezza processuale fondato su unamotivazione razionalmente credibile, che escluda diverse attendibili spiegazionialternative. Sulla congruità e sulla razionalità della motivazione dell’esistenza o dell’ine-sistenza del nesso come accertato dai giudici di merito opererà poi il controllodi legittimità della Suprema Corte. In mancanza di questa certezza processuale perché, ad esempio, sussistonoragionevoli dubbi sulla reale efficacia condizionante della condotta sanitaria incri-minata rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, ilgiudice deve procedere all’assoluzione del professionista imputato. Applicando questo principio la Corte di Cassazione, con sentenza penale n.19334/07, in riforma della decisione della competente Corte d’Appello di Bre-scia, ha assolto i medici imputati di omicidio colposo in danno di un paziente,deceduto per «acuta insufficienza cardiocircolatoria in soggetto in stato di shock emorragico»ritenendo che la condotta colposa loro contestata – mancata esecuzione dei con-trolli clinici (seconda ecografia) necessari per diagnosticare la progressiva lentaemorragia in atto – pur avendo ritardato il necessario intervento chirurgico d’ur-genza non aveva con certezza prodotto l’exitus dell’ammalato, essendo comunquelimitate le possibilità di successo anche di una più tempestiva terapia chirurgica. In sostanza, quindi, è irrilevante l’errore medico se manca la certezza pro-cessuale sull’idoneità della condotta terapeutica omessa di evitare o ritardaresensibilmente, con elevato grado di credibilità razionale, il decesso del paziente. L’impatto della sentenza “Franzese” delle Sezioni Unite Penali sulla giu-risprudenza di merito è stato notevole, anche se capita ancora di leggere dellesentenze di merito che richiamano i principi espressi autorevolmente dallaCassazione applicandoli poi in modo non sempre puntuale. Come sempre avviene l’interpretazione del contenuto dei principi generaliespressi dalle Sezioni Unite della Suprema Corte non è stata omogenea ancheall’interno della stessa quarta sezione della Cassazione, cioè di quella sezioneche si occupa prevalentemente di responsabilità professionale medica. Una attenta esegesi della sentenza “Franzese” è contenuta nella più recentesentenza penale n. 17523/08 della quarta sezione della Cassazione che ha
    • 2. La responsabilità professionale 77cercato di fare il punto in relazione al valore e al contenuto dei principi espressidalle Sezioni Unite. Quest’ultima decisione ritiene che la portata della decisione delle SezioniUnite n. 30328-02 «oggetto di differenti letture da parte della dottrina ed all’interno dellaquarta sezione», secondo la dottrina più convincente «non è da rinvenire nell’affer-mazione della perdurante validità della teoria condizionalistica e della necessità di procedereal giudizio controfattuale, non poste mai in dubbio, ma nel fatto che il nesso di causalità non può essere accertato con criteri di valutazione diversi da quelli utilizzati per gli altri elementi costitutivi del reato, sostenendo un’argomentazione ovvia, ma, non pacifica in tema di colpa professionale, in cui si faceva riferimento a criteri metagiuridici quali ad esempio il valore della vita umana». Quindi il nesso di causalità deve essere accertato in modo corretto e pun-tuale così come tutti gli elementi necessari della fattispecie delittuosa in esame. Aggiunge questa ultima decisione che le Sezioni Unite hanno richiamatoanche «un principio lampante, secondo cui per pronunciare una condanna sono necessarie le prove, che possono essere anche indiziarie e logiche, ed introducendo il criterio della probabilità logica rispetto a quella statistica in modo da ridimensionare “in modo equilibrato” quellateoria seguita da autorevole voce dottrinale della certezza e della probabilità prossima aduno e l’altra della probabilità statistica e delle serie ed apprezzabili probabilità di successo». Sono parole forti perché richiamano l’ovvia necessità di non condannarel’incolpato in mancanza di valide prove che, peraltro, possono essere ancheindiziarie e logiche come in tutti i processi e perché sottolineano la soluzioneequilibrata offerta dalle Sezioni Unite laddove introducendo il criterio della pro-babilità logica (perché in grado di resistere alle argomentazioni contrarie) pren-dono le distanze sia dall’uso indiscriminato della cosiddetta probabilità statisticasia da quella teoria eccessivamente garantista che richiede la certezza assolutanella verifica del nesso di causalità. Precisa, ancora, questa decisione, usando un tono didascalico, che: «Il giudicedeve quindi abbandonare l’illusione di poter ricavare deduttivamente la conclusione sull’esi-stenza del rapporto di causalità da una legge scientifica (anche se a carattere universale) che riproduca in laboratorio la sua ipotesi di ricostruzione dell’evento e dovrà fare ricorso, sempre, alla ricerca induttiva, verificando l’applicabilità delle leggi scientifiche eventualmente esistenti alle caratteristiche del caso concreto portato al suo esame; tenendo in considerazione tutti gli specifici fattori presenti e quelli interagenti e pervenendo quindi ad un giudizio di elevata credibilità razio-nale, secondo i criteri di valutazione della prova previsti per tutti gli elementi costitutivi del reato».
    • 78 Manuale della Professione Medica Non sono ammesse, quindi, scorciatoie nell’accertamento del nesso attra-verso l’uso delle cosiddette leggi scientifiche la cui idoneità a spiegare le causedell’evento deve essere verificata nel caso concreto alla luce delle sue specifichecaratteristiche e anche degli altri fattori presenti. Aggiunge, infine, la Corte che «non deve chiedersi al giudice di spiegare l’intero meccanismo dell’evento; il nesso di condizionamento deve ritenersi infatti provato non solo (caso assai improbabile) quando venga accertata compiutamente la concatenazione causale che ha dato luogo all’evento ma, altresì, in tutti quei casi nei quali, pur non essendo compiu-tamente descritto o accertato il complessivo succedersi tale meccanismo, l’evento sia comunque riconducibile alla condotta colposa dell’agente sia pure con condotte alternative: e purché sia possibile escludere l’efficienza causale di diversi meccanismi eziologici». In questo passaggio la Suprema Corte sembra riaffermare che, in base altesto degli artt. 40 e 41 del Codice penale (quest’ultima norma, tra l’altro, stabi-lisce che «Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l’azione od omis-sione e l’evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state dasole sufficienti a determinare l’evento») è sufficiente, per l’accertamento del nesso, chela condotta colposa del medico abbia contribuito al verificarsi dell’evento, sem-pre che non sia provata in modo attendibile l’esistenza di un diverso (e talvoltaautonomo) meccanismo causale, non contrastabile, da solo idoneo a realizzarel’evento. Questo passaggio della motivazione diventa più comprensibile se si ricordache nella fattispecie esaminata a suo tempo dalle Sezioni Unite si trattava diomessi e ritardati accertamenti clinici, la cui tempestiva adozione avrebbe fattoverificare l’evento negativo per il paziente in tempi significativamente più lon-tani ovvero avrebbe rallentato o escluso i tempi di latenza di una malattia,anche se provocata da altre cause, neppure accertate e, comunque, non ricolle-gabili sul piano dell’eziologia alla condotta omessa. Il nesso di causalità rileva,quindi, sul piano giuridico non solo quando la condotta terapeutica colposa-mente omessa era idonea a sconfiggere la malattia, ma anche quando potevaritardarne significativamente la negativa evoluzione. Il contributo della dottrina medico-legale nell’accertamento del nesso dicausalità e l’importanza del lavoro svolto dai periti d’ufficio e di parte emergeda numerose sentenze della Suprema Corte. Nella recente sentenza penale n. 15637/10 la Cassazione ha ritenuto che
    • 2. La responsabilità professionale 79la decisione d’appello impugnata aveva giustamente accertato la sussistenza delnesso di causalità tra la condotta omissiva e attendista tenuta da un medico «nelformulare una diagnosi corretta e nel richiedere una consulenza chirurgica ed eventualmente una laparoscopia esplorativa» e la morte della paziente, dato che, secondo i consulentidell’accusa, l’ammalata si sarebbe potuta salvare «con alto grado di probabilità logica»se si fosse intervenuti tempestivamente sull’esistente patologia della colecisti. Ecco perché per il medico incolpato è utile farsi assistere sin dalle primefasi delle indagini non solo da un avvocato, ma anche da un perito di partespecialista in medicina legale che, coadiuvato dallo specialista nella branca inte-ressata, sia in grado di evidenziare le eventuali lacune ovvero le contraddizionicontenute nella relazione del perito d’ufficio. Trattandosi, invero, di una materia nella quale spesso sorgono problemi diinterpretazione sul piano tecnico della condotta tenuta dal medico imputato,l’opportunità di un ausilio tecnico di parte è evidente perché è utile a corrobo-rare le tesi che la difesa legale poi supporterà sul piano giuridico. Quid iuris nel caso, invero frequente, di presenza agli atti del giudizio di periziecontrastanti su temi rilevanti quali la colpa medica e il nesso di causalità? Sul punto è intervenuta di recente la quarta sezione della Suprema Corteche, nella sentenza penale n. 23942/10, ha escluso che il Giudice d’appellopossa respingere l’esistenza dei profili di colpa e del nesso di causalità accertatidal giudice di primo grado attraverso il semplice richiamo al «lacerante e palesecontrasto di valutazioni tecniche» tra le conclusioni sul punto dei consulenti delleparti e dei consulenti d’ufficio. Ha precisato, inoltre, la Cassazione che, fermo restando l’obbligo di pun-tuale motivazione sulle ragioni per le quali in appello non si ritengono condivi-sibili le conclusioni del primo giudice, in ogni caso il giudicante «quando presceglieuna tesi scientifica deve motivare le ragioni per le quali la preferisce ad altre, pur poste alla sua attenzione». Ha aggiunto, ancora, la Corte che il giudice ha piena libertà di apprezza-mento anche delle risultanze della perizia d’ufficio, libertà che è, però, tem-perata dall’obbligo di puntuale motivazione del proprio dissenso in modo dadimostrare di essersi soffermato sulla tesi scientifica che ha poi ritenuto di nonaccogliere. In questo caso non è necessario nominare un nuovo perito d’ufficioperché il giudice per disattendere l’elaborato del perito da lui nominato puòavvalersi degli esiti della consulenza di parte, qualora la ritenga condivisibile.
    • 80 Manuale della Professione Medica Sul tema della causa sopravvenuta eccezionale e imprevedibile ovvero deifattori causali alternativi idonei da soli a produrre l’evento lesivo – con con-seguente eliminazione del rapporto causale ipotizzato dall’accusa con la con-dotta colposa del medico – appare opportuno richiamare la sentenza penalen. 840/08 della Suprema Corte, avente ad oggetto il ricorso di un neurologocondannato per omicidio colposo per avere sottovalutato gli effetti del sovra-dosaggio dei principi attivi dei farmaci utilizzati per la cura di una pazienteaffetta da una sindrome depressiva. Il neurologo si era difeso sostenendo che l’intossicazione poteva esserestata provocata da un’ingestione per via orale – volontaria o casuale – da partedella paziente di un farmaco contenente il principio attivo clormipramina che,invece, doveva essere somministrato per via parenterale. La Cassazione ha ritenuto che i giudici di merito avevano correttamenteescluso l’esistenza di questa causa alternativa e autonoma – idonea, qualorasussistente ad escludere il contestato nesso di causalità – sulla scorta delleconclusioni dei periti d’ufficio che avevano correttamente evidenziato, tra l’al-tro, un progressivo aggravamento della situazione patologica della pazientenell’arco di un paio di settimane in seguito all’accumulo nel corso del tempodei pericolosi principi attivi contenuti nei farmaci utilizzati nella terapia, idoneia produrre l’evento letale. Secondo i giudici della Cassazione, a fronte dell’esistenza di un’ipotesialternativa e plausibile nella ricostruzione del nesso di causalità è sempre con-sentito al giudice di merito di escludere tale ipotesi non solo in base ad unadichiarata e motivata maggiore affidabilità dell’ipotesi accusatoria formulata,ma anche tenendo conto delle evidenze probatorie esistenti nel processo checonsentano di negare, in termini di elevata credibilità razionale, l’ipotesi alter-nativa allegata dall’imputato. Il concorso di diverse condotte colpose e di più cause. La responsabilità penale nel lavoro in équipe Nell’odierna attività di cura il paziente viene assistito di norma da più pro-fessionisti che possono prestare la loro opera in un unico contesto di luogo edi tempo (ad esempio, sala operatoria) oppure in tempi successivi (e talvoltaluoghi diversi), collaborando tra di loro (ad esempio, assistenza in corsia orga-
    • 2. La responsabilità professionale 81nizzata per turni svolti da diversi medici che, poi, nel dimettere l’assistito loindirizzano per il prosieguo dell’assistenza al loro medico di fiducia). Questeforme di collaborazione – sincronica o diacronica – si fondano sul principioetico e giuridico della responsabilità personale – ciascuno nel proprio lavorodeve rispettare le regole dell’arte e risponde della loro violazione – e su quellodell’affidamento – ciascuno, in linea di principio, confida sul fatto che gli altririspettino le regole cautelari proprie della loro disciplina. Il principio di affidamento, peraltro, non può essere correttamente invocato inpresenza di evidenti circostanze che costituiscono concreti e rilevabili indizi diun comportamento altrui non rispettoso delle generali regole cautelari propriedella medicina, tale da creare un serio rischio per la salute del paziente. In questesituazioni, chi è presente nel momento in cui viene tenuta la condotta incongrua,cui è possibile porre rimedio stante il suo carattere di manifesta violazione delleregole dell’arte, deve intervenire per rimediare all’errore del collega, altrimenti nerisponde a titolo di concorso. Lo stesso comportamento deve essere tenuto da chiinterviene successivamente nell’assistenza al malato e rileva (o è in grado di rile-vare) l’errore, con le caratteristiche sopra evidenziate, commesso in precedenza. Il principio di affidamento, ancora, non può essere correttamente invocatoqualora vi sia un soggetto (il dirigente di un reparto ovvero il c.d. capo-équipe)che, per la sua posizione gerarchica e/o funzionale, abbia l’obbligo giuridicodi coordinare e controllare l’operato dei suoi collaboratori, verificandone larispondenza alle generali regole cautelari dell’arte medica (in caso di coopera-zione nell’intervento da parte di più specialisti di branche diverse, ciascuno, dinorma, risponderà solo del mancato rispetto delle regole del settore di appar-tenenza, per rispettare il principio del carattere “ersonale della responsabilitàpenale sancito dall’art. 27 della Costituzione). La giurisprudenza della Suprema Corte ha affrontato più volte il tema dellaresponsabilità nel lavoro svolto in équipe da più sanitari nell’ambito della salaoperatoria ovvero nella collaborazione professionale realizzatasi in tempi diversi. Partendo dal principio secondo il quale la posizione di garanzia assunta da cia-scun sanitario impone a colui che assiste un paziente, affidato anche alle curespecialistiche di altri medici, di salvaguardare comunque la salute dell’interes-sato operando in conformità alle regole dell’arte che dettano principi idonei adevitare l’aggravamento dei sintomi inizialmente riscontrati, la Suprema Corteha finito, di norma, con l’affermare la responsabilità concorsuale di ciascuno
    • 82 Manuale della Professione Medicadegli operatori, coinvolti nell’assistenza, che hanno tenuto un comportamentocolposo idoneo a cagionare l’evento negativo, proprio perché non è stato rite-nuto legittimo invocare il “principio dell’affidamento” da parte di coloro cuiera addebitabile una colpa di carattere personale. D’altra parte, in applicazione del principio di equivalenza delle cause, laresponsabilità in questi casi è concorsuale, a meno che possa affermarsi l’efficaciaesclusiva della causa sopravvenuta, che deve avere avuto caratteristiche di ecce-zionalità ed imprevedibilità, tali da elidere ogni precedente contributo causale,come statuito dall’art. 41 del Codice penale. Nella sentenza penale n. 21594/07, ad esempio, la Cassazione ha confer-mato la responsabilità concorsuale per lesioni colpose gravissime del chirurgocapo-équipe – allontanatosi dalla sala operatoria dopo avere autorizzato l’ane-stesista a procedere all’anestesia di tipo spinale sul malato – nel grave errorecommesso dagli specializzandi che, nel portare a termine da soli l’intervento diernia inguinale, avevano reciso l’arteria epigastrica omettendo poi di suturarla,con conseguente compressione del testicolo per l’imponente fenomeno emor-ragico e danno atrofico della gonade. In questo caso il profilo di colpa a carico del capo-équipe è stato individuatonel mancato controllo del lavoro svolto dagli specializzandi che possono ope-rare solo in presenza del loro tutor che deve potere sorvegliare l’esecuzionedell’intervento e correggere gli eventuali errori commessi dai sanitari in for-mazione. La Suprema Corte ha precisato che nell’ipotesi in cui il chirurgo capo-équipesia costretto ad allontanarsi dalla sala operatoria per assistere altri pazienti oper altri giustificati motivi occorre differire l’atto operatorio, oppure solleci-tare la sua sostituzione o, infine, adottare altre misure idonee ad evitare cheil paziente rimanga affidato esclusivamente alle cure degli specializzandi chepossono operare solo sotto la guida del loro tutor proprio perché non hannoancora completamente acquisito le cognizioni tecniche e l’esperienza necessa-ria per lavorare in autonomia. Il loro errore non può, quindi, essere conside-rato imprevedibile da chi ha la funzione di tutor. Nella sentenza penale n. 19755-09, invece, la Cassazione ha annullato lasentenza d’appello che aveva dichiarato prescritto il delitto di omicidio colposocontestato a sei medici di un reparto di neurochirurgia di un ospedale pernon avere diagnosticato tempestivamente la sindrome di Lyell ad una paziente
    • 2. La responsabilità professionale 83ivi ricoverata per un meningioma, rilevando l’assoluta carenza di motivazionein relazione all’individuazione delle singole condotte criminose, con partico-lare riferimento al ruolo che ciascun sanitario aveva avuto nell’assistenza allapaziente e nella produzione dell’evento mortale. La Suprema Corte ha sottolineato che, anche quando si lavora in équipe,occorre sempre esaminare e individuare il ruolo specifico svolto da ciascuno degliimputati nell’assistenza e nelle cure prestate alla paziente, soprattutto quandol’omessa diagnosi riguarda una patologia specialistica non correlata a quella(meningioma) per la quale la paziente era stata ricoverata. La puntuale verificada parte del giudice dei comportamenti tenuti dai singoli soggetti, infatti, deveessere particolarmente attenta nelle ipotesi di lavoro in équipe e, più in generale,di cooperazione multidisciplinare nell’attività medico-chirurgica anche se svoltanon contestualmente, cioè in tutti i casi in cui alla cura del paziente concorronosanitari diversi. È necessario, invero, contemperare il principio di affidamento, inforza del quale il medico titolare di una posizione di garanzia nei confronti delpaziente può andare esente da responsabilità quando la verificazione dell’eventodannoso può essere ricondotta al comportamento esclusivo di un altro sanita-rio, contitolare della predetta posizione, sulla cui correttezza nella prestazioneprofessionale il primo abbia fatto legittimo affidamento, con l’obbligo di garan-zia verso il paziente che è a carico di tutti gli operatori che contestualmenteovvero successivamente intervengono nella cura del malato. Proprio il principiodi affidamento, infatti, secondo la Cassazione, consente di confinare l’obbligo didiligenza che è a carico di ciascun sanitario entro limiti compatibili con l’esi-genza del carattere necessariamente personale della responsabilità penale, san-cito dall’art. 27 della Costituzione, che esclude la possibilità di configurare unaresponsabilità di gruppo, indipendentemente dall’esame della rilevanza causaledi ciascuna condotta nella determinazione dell’evento dannoso per il paziente. Nella sentenza penale n. 1866/09, infine, la Cassazione, dopo avere riba-dito che l’instaurazione della relazione terapeutica comporta l’assunzione – daparte del medico che assume la veste di curante – dell’obbligo di agire a tuteladella salute e della vita dell’assistito, ha giustamente affermato che questoobbligo non può avere una dimensione irrealistica e una estensione illimitata,tale da comportare anche il dovere di porre in essere prestazioni professionalinon dovute, non possibili ovvero radicalmente estranee all’ambito dell’obbli-gazione di cura assunta.
    • 84 Manuale della Professione Medica La posizione di garanzia, infatti, come ogni posizione giuridica soggettiva,riveste in ciascuna fattispecie concreta una specifica dimensione che deve esserepreliminarmente definita dal giudice al fine di individuare le condotte esigibilida ciascun operatore, sia in relazione alla propria sfera di competenza specia-listica e professionale, sia per il ruolo esercitato in concreto all’interno dell’or-ganizzazione della struttura sanitaria. La Suprema Corte, pertanto, ha stabilito che non è corretto desumerel’esistenza di una responsabilità penale per omicidio colposo di un medicodi guardia all’interno di una casa circondariale solo dall’omesso controllo daparte sua dell’effettiva esecuzione di un’indagine clinica prescritta in favore diuna detenuta per accertare se fosse affetta da tubercolosi, senza verificare lanatura della funzione assistenziale svolta in concreto dall’interessato e senzaanalizzare il contenuto della relazione gerarchica esistente con il dirigente dellastruttura sanitaria del carcere. La Cassazione, confermata la condanna per omicidio colposo del medicoresponsabile della struttura del carcere che non aveva rilevato la stretta corre-lazione tra l’endometrite e l’affezione tubercolare sofferta dalla detenuta, hainvitato i giudici di merito a riesaminare la posizione dei due medici di guardia,condannati nel precedente grado di giudizio ex art. 589 cp, chiamati in tesi adeseguire solo interventi di cura episodici, per verificare anche se potesse loroattribuirsi un potere di sindacare attivamente le scelte operate dal dirigente. La posizione di garanzia assunta dal singolo medico che è intervenuto nelprocesso di cura di una paziente, secondo questa interessante sentenza, nonha sempre l’identico contenuto, potendo essere limitata al controllo ed elimi-nazione solo di alcuni specifici rischi in corrispondenza alle effettive mansionidelegategli dal dirigente all’interno dell’organizzazione sanitaria della struttura. La responsabilità penale per intervento sanitario “arbitrario” Nella relazione di cura è in gioco anche la libertà del paziente che non puòessere messa in discussione da parte dei sanitari solo in base ad un giudizio diappropriatezza clinica del trattamento proposto. Il rispetto della libertà dell’individuo, infatti, è strettamente collegato alrispetto della sua dignità di uomo e ai valori che sono espressione di questadignità anche nell’ipotesi di malattie gravemente invalidanti.
    • 2. La responsabilità professionale 85 La gestione del proprio corpo secondo i propri principi morali rientra nellelibertà della persona in quanto strumento finalizzato alla sua realizzazione comesoggetto che intende costruire una propria identità nella libertà, senza lederequella altrui. Nel concetto di libertà può rientrare, quindi, anche il diritto del soggetto,maggiorenne e capace, di rifiutare consapevolmente i trattamenti sanitari nondesiderati. In presenza di un dissenso consapevolmente manifestato dal paziente capacedi autodeterminarsi la posizione di garanzia che l’ordinamento attribuisce ai sanitaria tutela della salute degli assistiti si riduce di contenuto in quanto ai medici è ini-bito di porre in essere quei trattamenti oggetto del rifiuto del paziente. La posizione di garanzia, peraltro, non viene meno anche in queste situa-zioni estreme perché rimane l’obbligo di assistere il malato conformementeai suoi legittimi desideri, salvo la possibilità di sollevare l’obiezione di coscienzain presenza di richieste che contrastino in modo irrisolvibile con la propriacoscienza, fermo restando il dovere di non abbandonare il malato prima cheun altro sanitario non se ne possa fare carico. Codice deontologico del 2006, invero, all’art. 22 afferma che «il medico alquale vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convin-cimento clinico, può rifiutare la propria opera, a meno che questo comportamento non sia di pregiudizievole nocumento per la salute della persona assistita e deve fornire ogni utileinformazione e chiarimento». L’obiezione di coscienza non è, peraltro, disciplinata in via generale nell’ordina-mento pubblico che la prevede solo per singole specifiche situazioni, come, adesempio, quella prevista dall’art. 9 della legge n. 194/78 in tema di interruzionedella gravidanza, e, quindi, occorre molta prudenza nell’utilizzare questo stru-mento, soprattutto per i sanitari che rivestono la qualifica di pubblici ufficiali, peri quali si potrebbe ipotizzare un indebito rifiuto della loro attività (art. 328 cp). Le considerazioni sopra esposte sul dovere per i sanitari di rispettare lalibertà del paziente trovano riscontro nella giurisprudenza che ha esaminato inmodo approfondito il tema della relazione medico-paziente. Ad esempio, la Cassazione, nella sentenza penale n. 11640/06, dopo avereribadito che l’attività medica, di norma, «richiede per la sua validità e concreta liceità la manifestazione del consenso del paziente, che non si identifica con quello di cui all’art. 50 cp, ma costituisce un presupposto di liceità del trattamento», ha affermato che: «Il consenso
    • 86 Manuale della Professione Medicaafferisce alla libertà morale del soggetto e alla sua autodeterminazione, nonché alla sua libertà fisica intesa come diritto al rispetto della propria integrità corporale», che sono «profili tutti attinenti alla libertà personale, proclamata inviolabile dall’art. 13 della Costituzione». Ha aggiunto la Suprema Corte nella sentenza penale n. 11335/08 che«non è attribuibile al medico un generale diritto di curare, a fronte del quale non avrebbe alcun rilievo la volontà dell’ammalato, che si troverebbe in una posizione di soggezione su cui il medico potrebbe ad libitum intervenire, con il solo limite della propria coscienza» e che «Ilconsenso informato ha, come contenuto concreto, la facoltà non solo di scegliere tra le diverse possibilità di trattamento medico, ma anche di eventualmente rifiutare la terapia e di decidere consapevolmente di interromperla, in tutte le fasi della vita, anche in quella terminale» (cosìCass. civ. sent. n. 21748/08 richiamata dalla Cass. pen. nella sent. 11335/08). In definitiva, secondo la Cassazione «il criterio di disciplina della relazione medico-malato è quello della libera disponibilità del bene salute da parte del paziente in possesso delle capacità intellettive e volitive, secondo una totale autonomia di scelte che può comportare il sacrificio del bene stesso della vita e che deve essere sempre rispettata dal sanitario» (cosìCass. pen. sent. n. 11335/08). È molto importante in questa sentenza il passaggio della motivazione lad-dove i giudici della Suprema Corte mettono i paletti alla potestà di curare delmedico affermando che questa potestà non ha carattere generale e assoluto inquanto trova un limite proprio nella volontà negativa espressa dal paziente che,eventualmente, rifiuti la terapia proposta. Questo passaggio trova un preciso riscontro anche nel Codice di Deontologiamedica del 2006 laddove, all’art. 35, quarto comma, si afferma che «In ogni caso, in pre-senza di un documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti dia-gnostici-curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà dell’interessato». Rimane fermo il dovere del medico di verificare che quel rifiuto sia real-mente informato, sia espresso liberamente, sia autentico e, qualora espresso invia anticipata, riguardi la situazione di cura nel quale il trattamento propostodovrebbe trovare applicazione. Come affermato dalla Suprema Corte nella sentenza civile n. 21748/07,quindi, per il medico «di fronte al rifiuto della cura da parte del diretto interessato c’è spazio per una strategia della persuasione e c’è, prima ancora, il dovere di verificare che quel rifiuto sia informato, autentico e attuale; ma allorché il rifiuto abbia tali connotati non c’è possibilità di disattenderlo in nome di un dovere di curarsi». Emerge, peraltro, essenzialmente in sede penale, una diversa rilevanza del
    • 2. La responsabilità professionale 87consapevole rifiuto espresso dal paziente capace rispetto alla semplice mancanza di unconsenso in determinate situazioni. Sul punto è intervenuta la recente sentenza n. 2437/09 delle Sezioni Unitepenali della Cassazione che riguarda un chirurgo che aveva sottoposto unapaziente a un intervento di laparoscopia regolarmente acconsentito e, senzasoluzione di continuità, anche a salpingectomia con asportazione della tubasinistra, trattamento quest’ultimo non oggetto del consenso informato dell’in-teressata o di un rifiuto espresso. La paziente si era lamentata del fatto chequesto intervento invasivo fosse stato eseguito senza la previa raccolta del suoassenso e ne era nato un contenzioso in sede penale in quanto erano state ipo-tizzate la configurabilità del reato di violenza privata di cui all’art. 610 cp ovverodel delitto di lesioni personali dolose di cui all’art. 582 cp. La Cassazione, essendostato accertato che anche il secondo intervento era stato eseguito nel rispettodelle leggi dell’arte medica ed aveva avuto esito fausto (positivo per la salutedell’interessata), ha escluso sia l’esistenza del reato di lesioni personali, per ilcomplessivo miglioramento delle condizioni di salute della paziente, che quellodi violenza privata, per la mancanza del requisito autonomo della violenza, nonpraticabile, peraltro, su paziente anestetizzato. In motivazione la Cassazione, peraltro, ha ribadito in questa sentenza lasicura illiceità penale della condotta del medico che operi contro la volontà delpaziente, direttamente o indirettamente manifestata, a prescindere dall’esitofausto o infausto dell’intervento praticato, trattandosi di attività che assume icaratteri dell’arbitrarietà. La natura del reato ipotizzabile dipende, evidente-mente, dalle modalità della condotta criminosa e dalle sue conseguenze; in lineadi massima si può fare riferimento ai reati (582 cp e 610 cp) sopra menzionati. La Cassazione, inoltre, ha aggiunto che, anche se l’esito sia stato fausto,«l’eventuale mancato consenso del paziente al diverso tipo di intervento praticato dal chi-rurgo, rispetto a quello originariamente assentito, potrà rilevare su altri piani, ma non su quello penale», così lasciando impregiudicata un’eventuale azione in sede civile odisciplinare, salvi gli effetti degli artt. 652 e segg. cpp. Appare opportuno soffermarsi sui passaggi sopra riassunti di questa impor-tante decisione che tiene conto delle preoccupazioni espresse anche dalla dot-trina sui rischi di un eccesso di penalizzazione dell’attività chirurgica offrendo,peraltro, il lato ad alcuni rilievi critici, soprattutto laddove sembra non tenereconto del diverso valore che per ciascuno ha il bene salute.
    • 88 Manuale della Professione Medica Per escludere l’illiceità penale ex art. 582 cp del mutamento, in assenza delconsenso della paziente, del tipo di intervento operatorio effettuato, la sen-tenza, infatti, richiama il concetto di esito fausto dell’intervento, affermando cheil concetto di malattia e di tutela della salute devono ricevere una lettura obiettivache è quella che deriva dai dettami della scienza medica, che prescinde dall’ap-prezzamento dell’interessato. Questa affermazione, peraltro, viene in partecontraddetta quando poi viene argomentato che «per esito fausto dovrà intendersisoltanto quel giudizio positivo sul miglioramento apprezzabile delle condizioni di salute delpaziente, ragguagliato non soltanto alle regole proprie della scienza medica, ma anche alle alternative possibili, nelle quali devono necessariamente confluire le manifestazioni di volontà positivamente o indirettamente espresse dal paziente». La Cassazione sembra non avere tenuto in debito conto la circostanza cheil bene salute non è un dato oggettivo, ma si riempie della concezione chel’individuo ne ha; le sue scelte, pertanto, non solo non possono essere pre-termesse nel distinguere tra esito fausto e infausto, ma deve essere comunqueconsentito all’interessata di esprimerle qualora sia prevedibile ex ante l’ipotesidell’esecuzione di intervento chirurgico così invasivo come la salpingectomiacon asportazione della tuba sinistra, che, invece, non risulta essere stato pro-spettato in precedenza nel caso di specie. Occorre, quindi, evitare non giustificabili riserve mentali da parte dei chirurghiche – in un rapporto di lealtà e trasparenza – dovrebbero correttamente infor-mare i pazienti della possibilità, qualora prevedibile, di procedere ad ulterioritrattamenti oltre quelli già programmati, consentendo così ai soggetti interessatidi accettarli o rifiutarli, soprattutto quando, come nel caso di specie si tratta diinterventi estremamente invasivi del corpo della donna. Altrimenti sarà solo lamonologante scelta del chirurgo ad orientare gli obiettivi terapeutici da perseguire,in contrasto con i principi costituzionali che impongono la consapevole parte-cipazione del paziente alle decisioni che riguardano la sua salute come, peraltro,ribadito anche nella motivazione della sentenza in commento. Sulla questione che ci occupa in linea generale e cioè sul valore del dissensodel paziente rispetto alla proposta terapeutica del medico è intervenuta, daultimo, la quarta sezione penale della Cassazione che, con sentenza n. 21799-10, ha ribadito che «si deve ritenere insuperabile l’espresso, libero e consapevole rifiuto eventualmente manifestato dal paziente, ancorché l’omissione dell’intervento possa cagionare il pericolo di un aggravamento dello stato di salute dell’infermo e, persino la sua morte».
    • 2. La responsabilità professionale 89 La Suprema Corte, con questo passaggio della motivazione, sembra voleretutelare la libertà del paziente maggiorenne e capace di rifiutare consapevol-mente – previa adeguata informazione sui rischi che la sua decisione può com-portare per la sua salute o per la sua stessa vita – l’esecuzione di un trattamentopur giustamente proposto dal sanitario. Non sembra condivisibile, per superare il dissenso espresso dal paziente,il richiamo allo stato di necessità di cui all’art. 54 cp perché è molto discutibilel’applicazione di questa norma estremamente generica alla pratica medica eperché, comunque, una norma ordinaria non può consentire un comporta-mento in contrasto con il disposto degli artt. 13 e 32 della Costituzione in temadi libertà delle cure. Appare utile richiamare, sul punto, la recente sentenza penale n. 26159/10della quinta sezione della Cassazione che, in un caso concernente un rapi-mento di una persona al fine di disintossicarla, in risposta alla tesi dell’imputato(non medico) che sosteneva di avere agito in stato di necessità afferma, in moti-vazione, che «In primo luogo, la Carta Costituzionale all’art. 32 stabilisce due principi fondamentali: non è mai possibile, nemmeno al legislatore, violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana ed è sempre vietato il trattamento sanitario obbligatorio, se non in forza di legge. Inoltre, all’art. 13, proscrive in ogni modo la violenza fisica (e morale) sulle persone “comunque” sottoposte a restrizioni di libertà. Non è, quindi, possibile assegnare alla lettura dell’art. 54 cp un significato che urti direttamente contro questi radicali divieti posti dalla Costituzione». Il medico, pertanto, in presenza di un rifiuto espresso dal paziente, nonpuò legittimamente invocare lo stato di necessità per intervenire contro la suavolontà. Diversa è evidentemente la situazione in cui vi è una urgenza sanitariaindifferibile cui fare fronte, urgenza che non consente alcuna dilazione dell’in-tervento medico, e il paziente interessato non si oppone al trattamento, né hain precedenza manifestata una volontà contraria. La responsabilità civile per malpratica. Definizione e contenuto Il medico e l’odontoiatra possono essere chiamati a rispondere solo in sedecivile qualora il soggetto danneggiato dalla loro colposa condotta professio-nale abbia deciso di agire esclusivamente per avere il ristoro dei danni (patrimo-niali e non patrimoniali) subiti.
    • 90 Manuale della Professione Medica La responsabilità civile comporta, infatti, a carico del soggetto che conil suo comportamento li ha causati, l’obbligo giuridico del risarcimento deidanni che riguardano sia la perdita economica patita dal paziente (lucro ces-sante per la perdita o riduzione della capacità di guadagno e danno emergente perle spese sostenute) sia il cosiddetto danno non patrimoniale che ricomprende ilrisarcimento non solo della lesione dell’integrità fisica o psichica (cd. dannobiologico quantificato, di norma, in base a tabelle elaborate tenuto conto dell’etàdel soggetto e della natura e entità del pregiudizio al bene salute subito ), maanche delle sofferenze sul piano morale patite (sempre che vi sia stato un fattocostituente anche un illecito penale) nonché della lesione di altri diritti dellapersona costituzionalmente garantiti (se, ad esempio, l’illecito ha inciso negati-vamente su un altro soggetto legato al paziente danneggiato da un preesistentelegame familiare), come autorevolmente stabilito dalle Sezioni Unite civili nellasentenza n. 26972/08. Un esempio delle diverse voci di danno risarcibile può essere desunto da unarecente sentenza civile della Suprema Corte (n. 13/2010) relativo all’omessadiagnosi di malformazioni del concepito con conseguente lesione del dirittodella donna di interrompere la gravidanza alle condizioni stabilite dalla leggen. 194/78. Questa sentenza è utile anche per evidenziare che titolare del dirittoal risarcimento dei danni nei confronti di un sanitario (ovvero della strutturain cui opera) può essere anche un soggetto diverso da quello danneggiato nelcorso dell’assistenza prestata. Nel caso di specie, infatti, il soggetto malformato non è stato ritenuto titolaredi un diritto al risarcimento perché la sua malattia era congenita e, quindi, nonriconducibile ad una condotta colposa dei curanti. L’ASL ove prestava la sua atti-vità professionale l’ecografista responsabile dell’omissione diagnostica, invece, èstata ritenuta responsabile (oltre che per una propria disfunzione organizzativache aveva ritardato l’esecuzione della seconda ecografia) anche per l’omessa tem-pestiva diagnosi da parte del suo dipendente delle esistenti malformazioni delfeto, con conseguente lesione del diritto della donna alla procreazione responsabile. I giudici, ritenuto provato attraverso presunzioni che la donna, qualora tem-pestivamente informata delle malformazioni, avrebbe deciso di interromperela gravidanza, hanno riconosciuto in favore della stessa (e del padre) del neo-nato una congrua somma a titolo di risarcimento delle spese da sostenere peril mantenimento del bimbo sino al raggiungimento della sua autonomia eco-
    • 2. La responsabilità professionale 91nomica e un’altra a titolo di lucro cessante. Oltre a questo danno di naturapatrimoniale sono stati liquidate anche altre voci di danno a ristoro del danno nonpatrimoniale, in particolare quella relativa alla lesione del diritto di ciascuna per-sona a non dovere essere costretta a cambiare ingiustamente la propria agendaesistenziale e a condurre una vita diversa e peggiore di quella che avrebbe vissutoin assenza della non desiderata nascita di un bimbo gravemente malformatoperché affetto da agenesia dell’arto inferiore destro e focomelia di quello sini-stro e quella relativa alle sofferenze morali dovute alla scoperta solo all’atto dellanascita della malformazione. Nel concetto di danno risarcibile rientra, quindi, non solo il danno alla salutein senso stretto e la lesione di altri diritti della persona costituzionalmentegarantiti, ma anche il danno economico conseguente, in termini di causalitàadeguata, all’inadempimento del sanitario (ovvero della struttura). I sanitari possono, peraltro, essere chiamati a rispondere del loro compor-tamento sul piano della responsabilità civile anche in conseguenza dell’accer-tamento in sede penale di un reato (di norma lesioni colpose ovvero omicidiocolposo) da loro commesso. La parte lesa può, infatti, costituirsi parte civilenel processo penale e, quindi, esercitare in quella sede l’azione civile diretta alrisarcimento dei danni patiti. La sentenza penale irrevocabile di condanna per un reato, inoltre, in baseal disposto dell’art. 651 cpp, ha efficacia di giudicato nel giudizio civile direttoad ottenere il ristoro dei conseguenti danni per quanto riguarda l’accertamentodella sussistenza del fatto contestato, la sua illiceità penale e l’affermazionedi responsabilità dell’imputato. Queste circostanze, quindi, non possono piùessere messe in discussione nel giudizio civile. È opportuno, peraltro, ricordare in questa sede che l’accertamento in sedepenale dell’insussistenza del fatto addebitato al sanitario ovvero della suanon colpevolezza ha efficacia di giudicato, alle condizioni e nei limiti stabilitidall’art. 652 cpp, anche nel giudizio civile di risarcimento dei danni eventual-mente promosso dal danneggiato. Le disposizioni sopra richiamate dimostrano la forte correlazione che puòsussistere tra il giudizio concernente l’illecito penale e quello relativo all’illecitocivile eventualmente commessi da un medico o da un odontoiatra e la necessità,comunque, di difendersi adeguatamente in entrambe le sedi onde evitare le nega-tive ripercussioni del giudizio penale di condanna su quello civile risarcitorio.
    • 92 Manuale della Professione Medica La responsabilità civile per malpratica – colpa e nesso di causalità Per ottenere il ristoro dei danni subiti occorre, in linea generale, che sussistaagli atti la prova dell’esistenza di un fatto illecito produttivo di un danno (patri-moniale o non patrimoniale) per il paziente (ovvero per la parte lesa) e del nesso dicausalità tra il comportamento del sanitario e l’evento negativo indicato comeintegrante l’illecito. Il comportamento del medico o dell’odontoiatra rileva, sul piano civilistico,sempre che sia addebitabile al sanitario un difetto di perizia, un’imprudenza ouna negligenza nella sua condotta professionale tale da consentire di accertare unsuo inadempimento all’obbligazione di cura di natura contrattuale da lui assuntaovvero, comunque, una lesione colposa del bene salute tutelato erga omnes, ex art.2043 cc, indipendentemente dalla presenza di un contratto (cd. illecito extracon-trattuale). Il paziente danneggiato che agisce in giudizio, di norma, chiede il risar-cimento sia in base alle norme che regolano l’inadempimento contrattuale(applicabili pacificamente anche ai sanitari che lo hanno avuto in cura indi-pendentemente dall’effettiva presenza di un contratto da loro direttamentestipulato, come ribadito più volte dalla Cassazione anche nelle sentenze n.589/99, 8826/07 e S.U. civ. sent. n. 577/08) sia in base alle disposizioni cheimplicano una responsabilità extracontrattuale. Il cumulo di queste due azioni consente al paziente di avvalersi del maggiortermine di prescrizione dell’illecito previsto per quello contrattuale (dieci anni,decorrenti, ex sent. n. 581/08 delle S.U. civili della Cassazione, dal momento incui il paziente, usando l’ordinaria diligenza, percepisce o sarebbe stato in grado dicomprendere che la malattia o il peggioramento delle condizioni di salute costi-tuiscono un danno ingiusto conseguente al fatto colposo del medico curante)e anche del disposto dell’art. 1218 del Codice civile che, in sostanza, pone acarico del medico l’onere di provare che il danno non è stato prodotto dalla suacondotta colposa perché inevitabile nonostante l’uso della prescritta diligenzaprofessionale (vedi, al riguardo, Cass. sent. n. 8826/07 e S.U. civ n. 13533/01). La posizione del sanitario diventa, quindi, più difficile in sede civile perché lagiurisprudenza, qualificandolo come un qualsiasi debitore di una determinata pre-stazione, gli impone – in base al disposto dell’art. 1218 cc – di provare che l’ina-
    • 2. La responsabilità professionale 93dempimento contestatogli (ad esempio, diagnosi errata) ovvero l’inesatto adempi-mento (ad esempio, diagnosi tardivamente posta pur in presenza di una evidenzaclinica) «è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile» al fine di evitare di essere condannato a risarcire i conseguenti danni. In questo modo la Suprema Corte ha messo anche in crisi la tradizionale,tralatizia distinzione tra le obbligazioni di mezzi – proprie dei professionistisecondo il vecchio orientamento – e le obbligazioni di risultato, rilevando che«anche nelle cd. obbligazioni di mezzi lo sforzo diligente del debitore è in ogni caso rivolto al perseguimento del risultato dovuto» (così Cass. sent. n. 8826/07). Il sanitario,quindi, deve tenere un comportamento diligente, diretto a perseguire il risul-tato che intende raggiungere il paziente che si è a lui rivolto per la cura di unamalattia, informando preventivamente e nel corso della relazione l’assistitodelle difficoltà che il suo caso presenta nel raggiungerlo. Tant’è che, proprio idoveri di informazione e di avviso, definiti accessori, ma integrativi rispetto all’ob-bligo primario di cura e di tutela dell’interesse del paziente, hanno contribuito,secondo la sentenza n. 16394/10 della Cassazione, «ad operare quasi una sorta dimetamorfosi dell’obbligazione di mezzi in quella di risultato». È evidente, peraltro, che non un qualsiasi inadempimento alle proprieobbligazioni rileva ai fini della responsabilità civile del medico, ma solo quelloqualificato, cioè astrattamente idoneo a causare il danno lamentato. L’accertamento del nesso di causalità in sede civile, peraltro, deve essereeffettuato, secondo la giurisprudenza, seguendo principi di diritto diversi daquelli che è tenuto a seguire il giudice nel processo penale dove non è in giocosolo il patrimonio dell’imputato, ma anche la sua libertà. Mentre nel processo penale vige la regola della prova del nesso “oltre ilragionevole dubbio”, in sede civile, invece, deve trovare applicazione la regolaprobatoria della preponderanza dell’evidenza o del più probabile che non (vedi, sulpunto, Cass. S.U. civ. sent. n 576/08) che indubbiamente consente di accer-tare il nesso di causalità con meno difficoltà che in penale. Ne consegue che una volta che in sede processuale civile venga accertato cheil sanitario ha omesso di espletare la sua attività professionale seguendo i prescritticanoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice potrà ritenere, in assenzadi altri fattori alternativi, che tale comportamento omissivo sia stato la causadell’evento lesivo che il medico avrebbe potuto evitare agendo secondo le regoleprofessionali, cautelari e tecniche (vedi, al riguardo, Cass. civ. sent. n. 16123/10).
    • 94 Manuale della Professione Medica Un maggiore onere probatorio a carico del paziente sussiste solo laddovel’interessato lamenti di avere subito un danno alla salute per un difetto di adeguatainformazione. In questo caso, infatti, la giurisprudenza più recente pone a caricodel paziente l’onere di dimostrare che se avesse ricevuto l’informazione omessa(ad esempio, in relazione ad uno dei rischi collaterali iatrogeni di un interventochirurgico) non si sarebbe sottoposto alla terapia in questione (vedi, al riguardo,Cass. sent. n. 2487/10). Si tratta, invero, di dimostrare, da parte del paziente,che, qualora adeguatamente informato, avrebbe effettuato, in base a criteri sog-gettivi personali, una scelta diversa da quella effettivamente compiuta di accet-tazione dell’intervento proposto dal sanitario. Se il paziente non è in grado difornire questa prova viene a mancare il nesso di causalità tra la condotta incrimi-nata e l’evento verificatosi perché l’interessato anche se avesse ricevuto l’infor-mazione ingiustamente omessa si sarebbe comunque sottoposto all’intervento. Le considerazioni che precedono in relazione all’accertamento della respon-sabilità civile dei sanitari dimostrano l’importanza al riguardo della regolare epuntuale tenuta della cartella clinica ovvero dell’altra documentazione sanitaria,inclusa la scheda personale del paziente utilizzata dal medico di medicina generale. Solo così il medico sarà in grado di potere dimostrare, spesso a notevoledistanza di tempo, le ragioni e la correttezza tecnica del suo operato e, quindi,che l’insuccesso diagnostico o terapeutico si è verificato nonostante abbiaagito con la prescritta diligenza professionale. È opportuno sottolineare che la giurisprudenza della Suprema Corte ha piùvolte affermato che «la difettosa tenuta della cartella clinica naturalmente non vale ad esclu-dere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici e la patologia accertata, ove risulti provata l’idoneità di tale condotta a provocarla, ma consente anzi il ricorso alle pre-sunzioni, come avviene in ogni caso in cui la prova non possa essere data per un comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato, nel quadro dei principi in ordine alla distribuzione dell’onere della prova ed al rilievo che assume a tal fine la “vicinanza alla prova”, e cioè la effettiva possibilità per l’una o per l’altra parte di offrirla»(così S.U. civ. Cass. sent. n. 577/08 e di recente Cass. civ. sent. n. 10060/10). Cenni alla responsabilità della struttura sanitaria La struttura sanitaria (ASL, ospedale pubblico, casa di cura convenzionata,casa di cura privata) in cui il medico o l’odontoiatra eventualmente lavora
    • 2. La responsabilità professionale 95assume a sua volta una responsabilità circa la corretta esecuzione della presta-zione di cura eseguita dal sanitario dipendente ovvero collaboratore. Ai fini della responsabilità civile è, quindi, irrilevante, come precisato dallagiurisprudenza (S.U. civili Cassazione sent. n. 577/08), «che si tratti di una casa di cura privata o di un ospedale pubblico in quanto sostanzialmente equivalenti sono a livellonormativo gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi», perché nonè possibile ritenere sussistenti limitazioni di responsabilità ovvero differenzenei doveri di cura a seconda della natura, pubblica o privata, della strutturaessendo pur sempre in gioco il bene salute dell’interessato. Tale responsabilità, secondo la costante giurisprudenza della SupremaCorte è di natura contrattuale perché, di norma, il contratto di cura è diretta-mente stipulato dal paziente con la struttura che mette a disposizione la suaorganizzazione per l’espletamento delle prestazioni richieste dall’ammalato suindicazione dei sanitari (vedi, tra le altre, Cass. civ., sent. n. 1698/06). La responsabilità della struttura, peraltro, non coincide sempre con quelladel medico che eventualmente ha commesso un errore produttivo di dannonell’esecuzione della prestazione sanitaria di sua competenza, perché le obbli-gazioni assunte dall’ospedale o dalla casa di cura verso il paziente con la stipuladel contratto di assistenza sanitaria ovvero di spedalità sono più ampie di quelleproprie del professionista, suo collaboratore. Esistono, infatti, prestazioni di stretta competenza della struttura (ad esem-pio, quelle alberghiere in senso lato e quelle relative alla fornitura di medicinaliovvero alla messa a disposizione delle attrezzature necessarie per l’esecuzionedelle prestazioni da parte dei professionisti) che possono comportare, qualoranon adempiute correttamente, la responsabilità diretta ed esclusiva dell’ospe-dale o casa di cura nei confronti del paziente. La giurisprudenza, nell’ambito delle prestazioni proprie della struttura, haevidenziato quelle relative ad una corretta organizzazione in modo da essere ingrado di far fronte puntualmente e senza colpevoli ritardi alle obbligazionidi cura assunte con il paziente. La responsabilità per difetto di organizzazioneè stata, ad esempio, riscontrata dalla giurisprudenza nella mancata puntualeesecuzione, nei termini previsti dalle linee-guida, dell’ecografia prescritta aduna donna gravida (vedi, sul punto, Cass. sent. n. 13/10 già citata). La struttura risponde, inoltre, anche per il fatto del proprio medico o infer-miere dipendente ovvero collaboratore (anche se chiamato ad operare nella casa
    • 96 Manuale della Professione Medicadi cura perché di fiducia del paziente), in base al disposto dell’art. 1228 del Codicecivile che stabilisce, in linea generale e salvo patto contrario, che se il debitoredella prestazione convenuta nel contratto, nel nostro caso di assistenza sanitaria,si avvale dell’opera di terzi soggetti, «risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro». Nel caso in cui venga ipotizzato un errore medico produttivo di dannoper il paziente, quest’ultimo potrà convenire in giudizio sia la struttura che ilprofessionista che lo ha curato al fine di ottenere il ristoro dei danni patiti. Ilgiudice, riscontrata la fondatezza della domanda di risarcimento danni avanzatadal paziente o dai suoi eredi, emanerà una condanna al pagamento delle sommeliquidate a tale titolo a carico, in via solidale, sia della struttura che del medico. L’art. 2055, primo comma, del Codice civile dispone, infatti, che «se ilfatto dannoso è imputabile a più persone, tutte sono obbligate in solido al risarcimento del danno», salvo il diritto di regresso come disciplinato in linea generale dalsecondo comma della norma in oggetto. Se, invece, il sanitario ha svolto la sua attività come libero professionista aldi fuori della struttura ovvero in via autonoma, come accade per i medici dimedicina generale o i pediatri di libera scelta, non è ipotizzabile una respon-sabilità concorsuale dell’ospedale ovvero dell’ASL (vedi, sul punto, Cass.penale sent. n. 36502/08 e n. 34460/03 che hanno escluso la possibilitàper il paziente di esercitare l’azione civile nel processo penale nei confrontidell’ASL con la quale il medico di base imputato era convenzionato, sul presup-posto che il relativo rapporto non è di impiego pubblico, ma di collabora-zione coordinata e continuativa, e che l’ASL non può interferire con l’attivitàautonoma professionale del medico di medicina generale o del pediatra con-venzionato). Cenni alle problematiche assicurative in campo sanitario La problematica della responsabilità civile dei sanitari e l’obbligo di risar-cimento dei danni cagionati nell’esercizio professionale impongono un cennoalle questioni inerenti l’opportunità o meno – per i medici e gli odontoiatri – diprocedere in via autonoma alla stipula di adeguate forme di assicurazione controla propria responsabilità civile in modo da tutelare il proprio patrimonio da even-tuali aggressioni da parte di terzi insoddisfatti delle prestazioni di cura ricevute. L’opportunità sussiste certamente per coloro che esercitano in proprio un’at-
    • 2. La responsabilità professionale 97tività libero professionale (come, ad esempio, gli odontoiatri e medici di medi-cina generale) che non godono di alcuna certa copertura assicurativa stipulatada soggetti terzi come, invece, di norma avviene per i medici dipendenti dellestrutture sanitarie afferenti al Servizio Sanitario Nazionale. Per questi ultimi,infatti, è previsto, di norma, dai rispettivi contratti che l’ASL ovvero la strutturaconvenzionata stipulino una polizza che copra anche i danni dei loro collabora-tori e dipendenti, senza, peraltro, coprire la responsabilità per dolo o colpa grave. Appare opportuno, quindi, che anche i dipendenti e collaboratori dellestrutture appartenenti al Servizio Sanitario Nazionale stipulino quantomenouna polizza integrativa di quella eventualmente contratta dall’ospedale o dallacasa di cura per assicurare i rischi non ricompresi nella polizza aziendale e perevitare di essere poi soggetti ad una azione di regresso – della struttura ovverodella compagnia di assicurazione – diretta ad ottenere il rimborso di quantoeventualmente pagato per un rischio non coperto o non totalmente coperto. Va, infatti, ricordato che le polizze più recenti prevedono, di norma, dellefranchige (che escludono la copertura per eventi che implicano un risarcimentoal di sotto di un determinato importo minimo ovvero per la quota parte, infe-riore alla franchigia, di eventi di entità maggiore) oltre che dei massimali (cheescludono la copertura per somme che eccedono l’importo indicato comemassimale). Tutti i medici che sono interessati a stipulare una polizza – in partico-lare quelli che esercitano la libera professione – devono poi porre attenzioneall’oggetto dell’attività assicurata che deve corrispondere a quella effettivamentesvolta onde evitare che la compagnia eccepisca validamente che l’evento acca-duto non rientri tra quelli coperti dal contratto e al massimale assicurato ondeevitare che non sia congruo rispetto ai rischi inerenti al lavoro svolto (unchirurgo svolge, di norma, un’attività più rischiosa di quella di un internistaovvero un medico di medicina generale). Le nuove polizze – a differenza di quelle meno recenti – di norma con-tengono, infine, la clausola claims made che indica che la polizza copre solo irischi denunziati dall’assicurato durante il periodo di vigenza del contratto, conconseguente opportunità di stipulare polizze che non lascino i sanitari scopertiquantomeno per un congruo tempo anche successivo alla cessazione della loroattività professionale. Le denunzie per malpratica dei pazienti, infatti, possonopervenire anche a distanza di tempo dalla cessazione, per pensionamento o
    • 98 Manuale della Professione Medicaaltro, dell’attività dei sanitari e non sempre è facile sostenere validamente cheè maturata la prescrizione (decennale per l’azione civile contrattuale) del lorodiritto ad essere risarciti. La responsabilità davanti alla Corte dei Conti per “danno erariale” Introduzione La responsabilità per danno erariale riguarda, per quel che interessa in questasede, i sanitari che sono legati alle ASL e agli ospedali da un rapporto di impiegoovvero di servizio che, con dolo o colpa grave, abbiano cagionato a questi entiun danno con il loro comportamento (vedi, al riguardo, art. 52 RD 1214/34, art.1 legge n. 20/1994 e art. 3 DL n. 543/96, convertito in legge n. 639/96). L’azione per l’accertamento dell’esistenza del danno erariale e per la suaquantificazione viene esercitata dalla Procura della Corte dei Conti innanzialla sezione giurisdizionale regionale della Corte predetta competente per ter-ritorio, su segnalazione – obbligatoria per legge – ex art. 53 RD 1214/34, deiresponsabili dell’ASL o dell’ospedale. L’azione in oggetto si prescrive in cinque anni dalla data in cui si è verifi-cato il fatto dannoso; tale momento, per le azioni di rivalsa per danni conseguentia condotte gravemente colpose che abbiano comportato la condanna dell’ASLal pagamento di somme di denaro in favore del paziente, si identifica con ilmomento in cui l’ente ha effettuato il relativo esborso. La casistica giurisprudenziale relativa alle ipotesi di danno erariale si arricchi-sce sempre di più di nuove fattispecie, stante l’attento controllo esercitato sullafinanza pubblica e sulle modalità con le quali viene amministrata la spesa inerentead attività di pubblico interesse, come quelle svolte dalle Asl e dagli ospedali. La materia del contendere – oltre alla sopra citata rivalsa per condotte gra-vemente imperite, negligenti o imprudenti dei medici che hanno comportatoesborsi, in favore dei pazienti danneggiati, a carico delle strutture del Servizio Sani-tario Nazionale in seguito, di norma, all’accertamento della loro responsabilità insede civile o penale – ha riguardato anche emolumenti o indennità ingiustamentepercepite dai sanitari in difetto dei presupposti di legge (ad esempio, indennità diesclusività del rapporto per i medici ospedalieri o indennità di informatica per imedici di medicina generale) ovvero il fenomeno della cosiddetta iperprescrizione dimedicinali con il ricettario regionale da parte dei sanitari convenzionati.
    • 2. La responsabilità professionale 99 Oltre queste fattispecie si deve sottolineare che sempre più spesso l’azionedella Procura della Corte dei Conti è diretta anche ad ottenere la condanna delmedico convenuto al risarcimento del danno all’immagine del Servizio Sanita-rio Nazionale (o dell’Università) provocato dal comportamento del sanitariotenuto in contrasto con le disposizioni di legge e con quelle che regolano ilservizio cui è adibito (vedi, sul punto, Corte dei Conti, sezione giurisdizio-nale per il Veneto, sent. n. 322/09, e sezione giurisdizionale per la Lombar-dia, sent. n. 298/09, e, da ultimo, terza sezione Centrale d’Appello, sent. n.564/10 relativa ad un concorso pubblico di ammissione ad una scuola di spe-cializzazione nel quale era stato favorito un candidato). Il concetto di dolo o colpa grave rilevante nel danno erariale Occorre meglio definire il concetto di dolo o colpa grave, stante la sua rilevanzaai fini dell’accertamento della responsabilità del medico per avere procurato undanno erariale all’ente dal quale dipende o con il quale ha un rapporto di servizio. La giurisprudenza, in una ipotesi relativa alla percezione indebita dell’in-dennità di esclusività da parte di un medico dirigente di una struttura diparti-mentale che aveva lavorato anche in strutture private, ne ha delineato il con-cetto affermando che «l’elemento psicologico della colpa raggiunge la rilevanza dellagravità in presenza di comportamenti omissivi connotati dalla consapevolezza, equiparabile alla colpevole ignoranza, della necessità di agire per eliminare o far cessare la situazione generatrice del danno» (vedi, al riguardo, Corte dei Conti, terza sezione Centraled’Appello, sent. n. 520/10). In un’altra fattispecie, relativa alla presunta responsabilità per danno erarialedi un medico militare per un trattamento incongruo di natura ortopedica infavore di un assistito affetto da sospetta frattura dello scafoide tarsale, l’organogiudicante, all’esito della CTU espletata, ha escluso l’esistenza della colpa graveperché il comportamento diagnostico e terapeutico del sanitario non apparivaconnotato «da sicura ed estrema negligenza, trascuratezza e imprudenza professionale, né in chiara violazione degli ordinari protocolli medici» (vedi, al riguardo, Corte deiConti, sezione giurisdizionale per il Lazio, sent. n. 1597/10). In un’altra fattispecie, infine, relativa, tra l’altro, a un trattamento a basedi “fluconazolo” in pillole per la cura di un’assistita affetta da “Tinea Versicolor”,con prescrizione di dosi “pari a 5 volte quelle che la paziente avrebbe dovuto ingerire secondo la letteratura medica”, l’organo giudicante ha ritenuto che la terapia fosse
    • 100 Manuale della Professione Medicafrutto di una “gravemente colposa scelta di irragionevolezza prescrittiva” operata dalmedico curante (vedi, al riguardo, Corte dei Conti, sezione giurisdizionale perla Lombardia, sent. n. 9/10). La responsabilità a carico del medico di medicina generale per “iperprescrizione” Negli ultimi anni si è accentuato il controllo sulle prescrizioni effettuate daimedici di medicina generale per verificarne la correttezza sul piano procedu-rale e l’appropriatezza clinica. Le indagini, di norma, sono partite dall’uso di elementi statistici che segnala-vano, per il medico interessato, il superamento di medie ponderate di spesa farmaceutica“pro capite” nel medesimo bacino di utenza (cosiddetta iperprescrizione in senso lato). L’uso di questo criterio, senza ulteriori elementi di prova, non è stato rite-nuto, di norma, dalla giurisprudenza della Corte dei Conti, sufficiente ad accer-tare la sussistenza di un danno erariale da iperprescrizione. Questo criterio, invece, è stato ritenuto, di norma, una buona base per laverifica, caso per caso, della correttezza prescrittiva del medico indagato, lacui discrezionalità tecnica non può divenire impunemente arbitrarietà ovveroirragionevolezza. Si è ritenuto sussistente il danno erariale da iperprescrizione in senso stretto soloqualora l’indagine abbia portato, anche alla luce di eventuali CTU, ad accertareche il medico di medicina generale, nella sua attività prescrittiva con il ricetta-rio regionale, abbia esorbitato in casi specifici dai limiti derivanti dalla logica, dallaragionevolezza e dai basilari approdi della letteratura scientifica (vedi, al riguardo,Corte dei Conti, sezione giurisdizionale per la Lombardia, sent. n. 9/10). Le conclusioni cui è giunta questa sentenza appaiono condivisibili perché l’at-tività del medico di medicina generale è connotata da fisiologici margini di apprezza-mento valutativo nella diagnosi e cura delle malattie e, quindi, in quest’ambito, nonpossono essere contestate, a titolo di danno erariale, scelte terapeutiche effettuate, inmaniera non irragionevole e senza grave colpa, per tenere conto della particolare situa-zione in cui versava l’assistito e, anche, delle sue preferenze al riguardo. In ogni caso, nella valutazione del comportamento prescrittivo del medico,non si può prescindere «dalla considerazione del contesto generale e particolare (persino locale) all’interno del quale ha assunto le sue decisioni», come giustamente osservatodalla Corte dei Conti nella citata sentenza n. 9 del 2010.
    • 2. La responsabilità professionale 101 Nessuna attenuante può, invece, essere riconosciuta per il medico di medi-cina generale che effettui prescrizioni illecite perché relative a farmaci che ipazienti beneficiari delle prescrizioni stesse hanno credibilmente dichiarato dinon avere mai richiesto, né assunto. Si tratta, in questa ipotesi, di un’attività solo apparentemente di natura pro-fessionale in quanto diretta, attraverso un disegno criminoso, a trarre indebitoprofitto da queste prescrizioni prive di qualsiasi valenza terapeutica, con con-seguente danno erariale per il Servizio Sanitario Nazionale che le ha rimborsateal farmacista, di norma, compiacente (vedi, al riguardo, Corte dei Conti, terzasezione Centrale d’Appello, sent. n. 199/08).
    • 3Doveri del medico e diritti del cittadinoS. Bovenga, S. Del Vecchio, S. Fucci, A. Pagni Art. 3 - Doveri del medico Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza distinzioni di età, di sesso, di etnia, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace e in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. La salute è intesa nell’accezione più ampia del termine, come condizione cioè di benessere fisico e psichico della persona. Questo articolo del Codice deontologico pone in evidenza che il dovereprincipale del medico non è solo quello di tutelare la vita e la salute, intesaquest’ultima come benessere fisico e psichico, della persona assistita, ma anche ilsollievo dalla sofferenza, sempre nel rispetto della sua libertà e dignità. Anche la nostra Carta Costituzionale, al primo comma dell’art. 32, sottolineal’importanza del bene salute nella nostra società, affermando che la Repubblicalo tutela «come fondamentale diritto dell’individuo», nonché come «interesse della colletti-vità», così legittimando l’attività di cura del medico, stante la sua rilevanza sociale. Ecco perché, in qualche sentenza, si legge che la prima fonte di legittima-zione dell’attività di cura si rinviene nell’art. 32 della Costituzione che, peraltro,nel secondo comma, ribadisce che quest’attività, di norma, può essere legitti-mamente esercitata solo con il consenso della persona assistita, essendo deltutto eccezionale l’ipotesi del trattamento sanitario obbligatorio per legge. A sua volta la Corte Costituzionale ha più volte affermato che una leggeimpositiva di un trattamento sanitario obbligatorio è conforme alla Costitu-zione solo se ha lo scopo di tutelare contemporaneamente la salute del singolo
    • 104 Manuale della Professione Medicae l’interesse alla salute della collettività, messo a rischio, ad esempio, dal peri-colo di diffusione di una malattia infettiva. La rilevanza sociale dell’attività di cura, quindi, non legittima di per sé unasua imposizione coattiva da parte del medico che, come si evince dall’art. 3 delCodice deontologico del 2006, deve agire nel rispetto della libertà e della dignitàdella persona. Il richiamo alla libertà della persona sottolinea appunto che, nella quotidianaattività di cura, occorre coinvolgere l’assistito per effettuare, in un contesto diauspicabile condivisione della proposta diagnostico-terapeutica del medico, itrattamenti utili a salvaguardarne la salute e la vita. Il richiamo alla dignità implica che il cittadino, anche se affetto da unagrave malattia, non perde la sua identità di persona che deve essere rispettata dalcurante anche se non ne condivide le scelte di vita. La consonanza di questo articolo del Codice deontologico con la Costitu-zione vigente emerge anche nella sottolineatura del fatto che l’assistenza medicadeve sempre realizzarsi senza distinzioni – ad esempio, di età e di sesso ovvero dietnia e di religione – e, quindi, senza operare ingiuste discriminazioni tra persone chehanno tutte pari dignità e, pertanto, meritano tutte ugualmente rispetto. Invero la nostra Carta Costituzionale, all’art. 3, primo comma, nell’affermareche «tutti i cittadini hanno pari dignità e sono eguali davanti alla legge, senza distinzioni di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali»afferma il fondamentale principio di eguaglianza che vieta ogni discriminazione. L’importanza dell’attività medica diretta al sollievo della sofferenza – che èposta sullo steso livello di quella diretta alla tutela della salute e della vita –ribadisce il carattere umanitario dell’attività di cura che non si ferma anche nelcaso in cui la malattia è inguaribile e sta conducendo la persona alla fine dellasua esperienza di vita. Anche il legislatore ordinario, con la recente legge n. 38 del 2010, ha evi-denziato l’importanza della terapia diretta al trattamento del dolore proprioperché finalizzata alla tutela della dignità, dell’autonomia e della qualità di vitadella persona affetta da una patologia dolorosa. Occorre ricordare, infine, che i doveri del medico elencati in questo arti-colo del Codice deontologico devono essere adempiuti, non solo in tempodi pace, ma anche in tempo di guerra, e, comunque, indipendentemente dallecondizioni istituzionali e sociali in cui si trovi ad assistere e curare le persone.
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 105 Art. 4 - Libertà e indipendenza della professione L’esercizio della medicina è fondato sulla libertà e sull’indipendenza della professione che costituiscono diritti inalienabili del medico. Il medico nell’esercizio della professione deve attenersi alle conoscenze scientifi- che e ispirarsi ai valori etici della professione, assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere ad interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura. Il medico deve operare al fine di salvaguardare l’autonomia professionale e segnalare all’Ordine ogni iniziativa tendente a imporgli comportamenti non confacenti alla deontologia professionale. Questo articolo del Codice deontologico, al primo comma, afferma con forzail valore della libertà e dell’indipendenza nell’esercizio della professione del medico,tant’è che il medico deve considerare questi valori etici come diritti inalienabili suiquali si deve fondare la sua complessiva attività, dovunque e comunque svolta. Nel secondo comma di questa norma deontologica si riafferma l’impor-tanza dei valori etici della professione cui deve essere ispirata l’attività svolta daimedici, valori che impongono il rispetto della vita e della salute, nonché dellalibertà e della dignità della persona assistita, ma anche la dovuta attenzioneall’evoluzione delle conoscenze scientifiche, onde evitare un eccesso ingiustificatodi soggettivismo nell’esercizio della professione. La medicina, infatti, non è una scienza esatta – essendo connotata da ele-menti probabilistici che, talvolta, ne accentuano l’incertezza – ma ha elaboratouna metodologia scientifica per un approccio logico, critico e cautelare allediverse situazioni che non può essere completamente messa da parte da chi,in nome della propria indipendenza, pretenda di usare come metro di giudiziosolo la propria, talvolta obsoleta, conoscenza ed esperienza, scollegata da qual-siasi riferimento scientifico e logico. Il rispetto da parte del medico della vita e della salute della persona sonostrettamente collegati, anche in questa norma, al rispetto della libertà e delladignità dell’individuo perché nella singola relazione di diagnosi e di cura,accanto alla definizione sul piano scientifico del contenuto del bene salute,occorre dare spazio anche al significato che ciascuno attribuisce a questo benein un determinato contesto.
    • 106 Manuale della Professione Medica Solo in questo modo – ascoltando, quindi, le motivazioni che spingono lapersona malata a chiedere di essere assistita – sarà possibile creare una rela-zione che porti ad una decisione condivisa perché rispettosa dell’autonomia pro-fessionale del medico, ma anche delle considerazioni personali del pazientesul percorso di cura proposto dal sanitario, valutato positivamente perché hatenuto anche conto delle scelte esistenziali effettuate dall’interessato. Il medico, quindi, nella sua attività non deve fare scelte che, per compiacerel’assistito, contrastino con l’etica professionale, ma, nell’effettuare le sue cor-rette proposte di diagnosi e cura, deve tenere anche conto del vissuto sogget-tivo della malattia, come emerge dalla narrazione della persona malata, e degliscopi leciti che il cliente vuole ottenere con l’ausilio delle competenze, tecnichee umane, del sanitario. Indipendenza ed autonomia di giudizio, che caratterizzano le professioniintellettuali come quella medica, comportano, peraltro, anche dei profili diresponsabilità per le scelte di cura, incongrue ovvero errate, effettuate. L’eser-cizio indipendente e autonomo della professione non può, quindi, esseredisgiunto dall’utilizzo della necessaria prudenza, attenzione e perizia e anchedal rifiuto di condizionamenti esterni, impropri perché si riflettono negativa-mente sulla capacità di giudizio del curante, sviandola dal suo scopo primarioe cioè dalla tutela del benessere della persona assistita. Ecco perché, nella parte finale del secondo comma di questa norma, si affermache il medico «non deve soggiacere ad interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura». Aggiunge questo articolo, nel suo terzo e ultimo comma, che il medico,qualora si trovi ad affrontare situazioni e iniziative di qualsiasi genere dirette adimporre comportamenti in contrasto con le regole deontologiche – perché, adesempio, lo sollecitano ad effettuare in tempi troppo ravvicinati le visite pro-grammate, non consentendogli in tal modo di svolgere con il dovuto scrupolola sua attività di diagnosi e cura – deve in prima persona cercare di salvaguar-dare la sua autonomia professionale e, nel contempo, segnalare al competenteOrdine provinciale i fatti che possono incidere negativamente sulla stessa. Indipendenza ed autonomia nell’esercizio della professione all’interno delle strutture sanitarie o in convenzione Non solo nella libera professione, ma anche all’interno degli ospedali edelle altre strutture sanitarie complesse, così come nella collaborazione in con-
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 107venzione al Servizio Sanitario, deve essere assicurato l’esercizio indipendentedell’attività professionale. In questi casi, evidentemente, vanno rispettati i vincoli che nascono dalrapporto di impiego o dal contratto di collaborazione intercorso con la strut-tura ovvero dalla convenzione stipulata con il Servizio Sanitario Nazionale eRegionale, ma deve rimanere integra la capacità di svolgere l’attività profes-sionale nel rispetto dei principi e delle regole deontologiche che non possonoessere trascurate perché dirette anche a salvaguardare l’esercizio autonomo eindipendente della medicina. Il medico, infatti, anche quando sottoposto a vincoli che ne regolano iturni e l’orario di lavoro, rimane pur sempre un prestatore d’opera di naturaprofessionale che, quindi, deve potere svolgere la sua attività in modo nonimpiegatizio. Deve, pertanto, essere comunque rispettata la sua autonomia eindipendenza di giudizio nella relazione di cura che deve restare connotatadagli aspetti culturali, scientifici e umani che la contraddistinguono. Anche per questo la giurisprudenza ritiene che il medico, che lavora inuna posizione subordinata rispetto a quella del dirigente della struttura o delreparto, deve rispondere in via concorrente delle scelte di cura incongrue effet-tuate dal sanitario in posizione apicale se, qualora in disaccordo, non se ne siadissociato manifestando il suo dissenso nel corso dell’assistenza prestata aduna persona ivi ricoverata e affidata anche alle sue cure. La posizione del medico in posizione subordinata non è, infatti, quella delmero esecutore di ordini provenienti dal dirigente apicale, ma un suo collabora-tore professionale e, quindi, deve rimanere integra la sua capacità di dare giudizidiagnostici e terapeutici indipendenti e autonomi anche da quelli del sanitarioche riveste una posizione funzionale superiore. La particolare natura dell’attività medica, diretta alla salvaguardia della salutedel paziente, consente, infine, secondo la giurisprudenza, anche l’espressionedi un giudizio critico sull’operato di un collega, sempre che sia manifestato intermini corretti, misurati e connotati da obiettività rispetto al fatto giudicato. Anche un giudizio critico, soprattutto se espresso nel corso di un consultoo di una richiesta di un secondo parere, può rappresentare, infatti, una mani-festazione di libertà e di indipendenza nell’esercizio della professione medica. L’importante, per evitare spiacevoli conseguenze sul piano disciplinare,civile o penale, rispettare il principio di verità, in base al quale il comportamento
    • 108 Manuale della Professione Medicadi cura oggetto di critica deve essere realmente accaduto, e il principio di conti-nenza, che presuppone l’uso di espressioni attinenti al fatto e misurate nel lorocontenuto. Art. 7 - Limiti dell’attività professionale In nessun caso il medico deve abusare del suo status professionale. Il medico che riveste cariche pubbliche non può avvalersene a scopo di vantaggio professionale. L’articolo richiama e rafforza il precedente art. 4 sui limiti dell’indipen-denza e della libertà professionale e ricorda al medico che in nessun caso l’eser-cizio della professione deve degenerare in arbitrio e abuso e che la tutela deidiritti del professionista viene meno ove questi trascuri i suoi doveri violandoi diritti delle persone di cui si prende cura. Ancora più grave mancanza deontologica, oltre a configurarsi comeun’eventuale ipotesi di reato, si ha nel caso in cui il medico tragga un indebitovantaggio dalla posizione che occupa nelle istituzioni pubbliche e/o abusi delpotere derivante dalla sua carica. Art. 20 - Rispetto dei diritti del cittadino Il medico nel rapporto con il cittadino deve improntare la propria attività pro- fessionale al rispetto dei diritti fondamentali della persona. Questo articolo apre la sezione del Codice deontologico dedicata alleregole generali di comportamento nei rapporti con il cittadino. La parola cittadino che già nella precedente versione del 1998 del Codicedeontologico aveva sostituito quella di paziente identifica un soggetto che, sep-pure non ha le competenze tecniche del medico, si pone su un piano paritarionella relazione con il sanitario in quanto titolare di una posizione giuridica chedeve essere rispettata dal curante. Il medico, in base a quanto disposto in questa norma deontologica, deveagire nel corso della sua attività professionale nel rispetto dei diritti fondamentalidella persona.
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 109 Quali siano questi diritti fondamentali non viene specificato e, quindi, competeall’interprete cercare di delinearne in linea generale il contenuto, tenendo presenteche alcuni di questi diritti, come ad esempio quelli inerenti l’informazione e il con-senso, trovano una loro specificazione già nei successivi articoli del titolo terzo delcodici mentre altri, ad esempio quelli inerenti la tutela del segreto professionale edella riservatezza dei dati personali, sono stati indicati nel titolo secondo. In linea generale si può affermare che rientrano certamente nei diritti fon-damentali tutti quei diritti di libertà inerenti la persona indicati nella nostra Costi-tuzione che, tra l’altro, nell’art. 32, indica specificamente la salute come «fonda-mentale diritto dell’individuo». Tra questi diritti deve essere ricordato, visto il carattere di società multicul-turale con diverse identità religiose che sta assumendo la nostra società, anchequello sancito dall’art. 19 che stabilisce il diritto di ciascuno di «professare lapropria fede religiosa in qualsiasi forma». Tra i diritti fondamentali di ogni persona devono altresì ritenersi compresiquelli indicati nella Convenzione per la salvaguardia dei diritti dell’uomo e dellelibertà fondamentali del 1950, ratificata dall’Italia nel 1955, tra cui vanno ricordatii diritti alla vita, alla libertà e alla sicurezza, al rispetto della propria vita privata efamiliare, alla libertà di pensiero, di coscienza e di religione che devono esseregarantiti senza alcuna distinzione e, quindi, senza discriminazioni di alcun genere. Alla Convenzione ha aderito l’Unione Europea con il recente trattato diLisbona e l’interpretazione fornita dalla Corte Europea dei Diritti dell’Uomodi Strasburgo degli artt. 8 e 14 di questa Convenzione, in tema di rispetto dellavita privata e familiare e sul divieto di discriminazione, è stata posta dal Tribu-nale di Firenze alla base dell’eccezione di incostituzionalità della nostra leggesulla procreazione medicalmente assistita (n. 40/04) laddove contiene il divietodella fecondazione eterologa, sollevata con ordinanza depositata il 6/9/10. Anche la Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea del 2000 contienedegli utili riferimenti per l’individuazione dei diritti fondamentali, tra cui vengonoindicati, tra l’altro, il diritto alla «propria integrità fisica e psichica» e, nell’ambito dellamedicina, il diritto dell’assistito correlato al dovere dei curanti di rispettare «ilconsenso libero e informato della persona interessata, secondo le modalità stabilite dalla legge». La Carta in questione si apre con l’affermazione, all’art. 1, dell’inviolabilità delladignità umana, dignità che deve essere sempre rispettata e tutelata e che costituisceindubbiamente il presupposto di ogni diritto fondamentale della persona.
    • 110 Manuale della Professione Medica Un cenno, infine, merita per la sua specificità la Convenzione sui dirittidell’uomo e la biomedicina del 1996, ratificata dall’Italia nel 2001, che, tral’altro, afferma, all’art. 2, che «l’interesse e il bene dell’essere umano devono prevaleresul solo interesse della società e della scienza», all’art. 5 che, in linea generale, «untrattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero e consapevole», e che sottolinea, all’art. 9, l’importanzadelle volontà espresse in via anticipata dal paziente rispetto alle cure futuree, all’art. 10, il diritto di ogni persona «di essere a conoscenza di ogni dato raccoltosulla propria salute». Art. 28 - Fiducia del cittadino Qualora abbia avuto prova di sfiducia da parte della persona assistita o dei suoi legali rappresentanti, se minore o incapace, il medico può rinunciare all’ulteriore trattamento, purché ne dia tempestivo avviso; deve, comunque, prestare la sua opera sino alla sostituzione con altro collega, cui competono le informazioni e la documentazione utili alla prosecuzione delle cure, previo consenso scritto dell’interessato. La fiducia è un elemento essenziale nella relazione medico-paziente chedeve essere presente non solo all’atto iniziale del rapporto, ma anche nel corsodel suo svolgimento. È importante che via sia fiducia perché altrimenti il paziente rischia di nontrarre dall’assistenza i possibili benefici, essendo sorti in lui dubbi sulla capacitàprofessionale del medico e, quindi, anche sull’utilità delle cure prestate. Ma la fiducia deve essere reciproca, perché anche il medico deve potere con-tare sulla leale collaborazione del paziente nel perseguimento degli scopi dellecure proposte o in corso di esecuzione. In sostanza, nella relazione di cura si incontrano due persone (medico eassistito) che devono avere reciproca fiducia per potere raggiungere l’obiettivocomune costituito dalla salvaguardia della salute del cittadino. In un rapporto basato su trasparenza e lealtà, il paziente dovrebbe potereliberamente manifestare al medico i propri dubbi e le proprie incertezze ediscuterne con il curante al fine di ristabilire il rapporto fiduciario incrinatoovvero di risolverlo.
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 111 Se questo non avviene, l’iniziativa può essere presa dal medico che si sentasfiduciato da atteggiamenti del cittadino incompatibili con il proseguimento diuna proficua collaborazione di cura nel reciproco rispetto. La norma deontologica in commento è diretta a disciplinare la questionefornendo al medico le necessarie indicazioni comportamentali da utilizzarequalora decida di interrompere il rapporto, perché ha avuto prova di sfiducia daparte dell’assistito ovvero del legale rappresentante della persona, minore oincapace, che ha in cura. Il medico che si trovi in una di queste situazioni deve dare tempestivo avviso,cioè comunicare all’interessato o al suo rappresentante la sua decisione di noncontinuare oltre nell’assistenza. La funzione di questa comunicazione è quella consentire all’interessato diprocedere alla scelta di un altro medico, cui poi il sanitario rinunciante forniràtutte le notizie utili alla prosecuzione delle cure, inclusa la relativa documen-tazione in suo possesso, previo consenso scritto del paziente per evitare diincorrere in violazioni della normativa sul trattamento dei dati personali. Il medico deve comunque continuare a prestare la propria opera sino allasua sostituzione con altro collega per evitare rischi per la salute dell’interessato. La convenzione che disciplina lo svolgimento dell’attività del medicodi medicina generale, che viene liberamente scelto dal paziente nell’ambitodi quelli disponibili in un determinato contesto territoriale, contiene unanorma specifica per l’esercizio di quella che viene chiamata revoca e ricusazionedella scelta. Il cittadino può revocare la scelta liberamente fatta in precedenza, dandonecomunicazione all’Azienda e effettuando una nuova scelta del sanitario di fiducia. Il medico, a sua volta, ove intenda non proseguire nella sua opera di assi-stenza, deve ricusare il paziente, dandone comunicazione all’Azienda e moti-vando quest’atto sulla base di eccezionali ed accertati motivi di incompatibilità, tra iquali assume particolare importanza la turbativa del rapporto di fiducia; la ricusa-zione avrà effetto dal sedicesimo giorno successivo alla comunicazione. La normativa inserita nella convenzione contiene anche una disciplina spe-cifica per evitare che il cittadino rimanga privo di assistenza qualora a ricusarlosia l’unico medico operante in quell’ambito territoriale. Negli ospedali e nelle strutture sanitarie complesse il cittadino, di norma,non è messo in grado di scegliere colui che l’assisterà per le sue necessità di cura.
    • 112 Manuale della Professione Medica Deve ritenersi che anche in queste situazioni occorra cercare, per quantopossibile, di salvaguardare il principio etico e deontologico della reciproca fiduciatra curante e assistito, consentendo ad entrambi di verificarne la persistenzanella relazione e agendo di conseguenza qualora venga a mancare. L’importante, qualora sia il medico a ritenere che non vi siano le condizioniper proseguire nell’assistenza, stante la sfiducia manifestata dal paziente, cheil paziente non venga mai abbandonato, ma venga altrimenti assistito ondeevitare rischi per la sua salute. Il medico, infatti, una volta assunta la posizione di garante della salute delcittadino assistito, deve continuare ad assisterlo fin quando un collega nonse ne faccia carico ovvero fin quando il paziente non decida di abbando-nare il nosocomio assumendosi la responsabilità della scelta liberamenteeffettuata. Il rifiuto indebito delle cure che non possono essere dilazionate in quantovanno compiute senza ritardo, manifestato da parte di un medico del Servi-zio Sanitario Nazionale o Regionale, è un comportamento, infatti, che integraquantomeno il delitto di cui all’art. 328 del Codice penale, a prescindere dallenegative conseguenze eventualmente verificatesi sulla salute del paziente. Art. 21 - Competenza professionale Il medico deve garantire impegno e competenza professionale, non assu- mendo obblighi che non sia in condizione di soddisfare. Egli deve affrontare nell’ambito delle specifiche responsabilità e competenze ogni problematica con il massimo scrupolo e disponibilità, dedicandovi il tempo necessario per una accurata valutazione dei dati oggettivi, in parti- colare dei dati anamnestici, avvalendosi delle procedure e degli strumenti ritenuti essenziali e coerenti allo scopo e assicurando attenzione alla disponi- bilità dei presidi e delle risorse. Già nella Roma antica, con l’organizzazione del Servizio Sanitario pubblicoistituito dall’imperatore Nerone, era prevista la figura dei protomedici (archia-tri) che, riuniti in collegio, deliberavano sulla competenza professionale dei“medici secondari”, una sorta di “medici della mutua”, eletti dalla popolazionee stipendiati dalla pubblica amministrazione.
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 113 Il protomèdico era il pubblico funzionario preposto a coadiuvare l’attivitàsanitaria dello Stato. I principali compiti del protomedico erano di valutare leeffettive capacità di coloro che chiedevano di intraprendere la professione dimedico o farmacista e di vigilare sull’attività di questi. In Italia, la figura del protomedico sopravvive fino alla metà del XIX secolo,quando viene cancellata dal primo governo D’Azeglio nel 1851. Sulla base di quella legge, le funzioni formative professionali vennero asse-gnate alle autorità preposte alla Pubblica Istruzione, mentre le funzioni orga-nizzative e di controllo furono demandate al Consiglio superiore di sanità,precedentemente istituito nel 1847. Cito queste curiosità di storia della medicina unicamente per rendere evi-dente da subito come il tema della competenza professionale, come del restoanche della qualità e della sicurezza, sono da sempre connaturate ai delicaticompiti attribuiti ai medici ed agli odontoiatri. L’articolo 21 del Codice di Deontologia medica è espressamente dedicatoalla ‘Competenza Professionale e così recita. La competenza professionale si esplicita e si esercita in molteplici aspettiche, in estrema sintesi, possiamo ridurre a due:1. La competenza riferita alle attività cliniche.2. La competenza riferita alle attività organizzativo-gestionali. La competenza professionale riferita ai professionisti clinici comporta:– La necessità (e obbligo deontologico) di prolungare il percorso formativo ben oltre il conseguimento dell’abilitazione alla professione ovvero di pro- lungarlo per tutta la vita professionale (articolo 19 del Codice deontolo- gico: «Aggiornamento e formazione professionale permanente»). Si noti che il citato articolo fa esplicitamente riferimento “all’obbligo di mante- nersi aggiornato in materia tecnico-scientifica, etico-deontologica e gestio- nale-organizzativa”.– L’esigenza di essere sempre al corrente dei più recenti sviluppi della medi- cina (art 19 CD «sviluppo continuo delle conoscenze e competenze in ragione dell’evoluzione dei progressi della scienza»); oggi l’ignoranza non è più scusabile!– La disponibilità a sottoporsi a forme di verifica e monitoraggio delle pro- prie prestazioni secondo principi di valutazione professionalmente condi-
    • 114 Manuale della Professione Medica visi (art 19 CD «confrontare la sua pratica professionale con i mutamenti dell’organizzazione sanitaria e della domanda di salute dei cittadini». Alcuni degli strumenti per raggiungere i summenzionati obiettivi sono rap-presentati da:– Educazione Continua in Medicina (ECM) intesa nel suo senso sostanziale e non certo come un mero adempimento “burocratico”.– Monitoraggio continuo e sistematico della propria pratica professionale attraverso gli Audit Clinici e le Mortality & Morbility (che potremmo tra- durre liberamente come “rassegne per la sicurezza”).– Benchmarking con altri Professionisti e con altre Strutture (il cd bench- marking è un processo continuo di misurazione di prodotti, servizi e prassi mediante il confronto con i concorrenti più forti). La competenza professionale riferita ai professionisti gestionali (medicidelle direzioni di presidio, delle direzioni sanitarie e generali), oltre a quanto giàdetto per i professionisti clinici comporta:– La pianificazione delle competenze tecnico-professionali necessarie a garan- tire il corretto svolgimento dei percorsi clinico-assistenziali.– La valutazione del livello di competenze possedute dal personale.– La pianificazione della formazione e l’addestramento per l’adeguamento e la “manutenzione” delle competenze.– La valutazione dell’efficacia delle azioni intraprese. Alcuni degli strumenti per raggiungere i summenzionati obiettivi sono rap-presentati da:– Piano della formazione/addestramento finalizzato a sviluppare ed aggiornare le competenze in rapporto ai reali bisogni formativi ed alla domanda di salute.– La “garanzia” della formazione e dell’addestramento permanente del per- sonale sanitario.– La verifica, attraverso indicatori predefiniti, del raggiungimento degli obiet- tivi formativi. Ci sono perlomeno altri tre temi strategici sui quali lavorare e che sonolegati in qualche modo alla competenza professionale in tutti i suoi aspetti(clinici e gestionali):
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 115– Gli aspetti etici dell’ECM e del conflitto di interesse.– La relazione fra ricerca e qualità (la ricerca sanitaria finalizzata per essere efficace e produttiva, ossia in grado di tradurre rapidamente i risultati in azioni migliorative per le attività di prevenzione, cura, riabilitazione e assi- stenza, deve essere caratterizzata dalla pervasività, dalla capacità cioè, di operare trasversalmente nei servizi sanitari attraverso il coinvolgimento del maggior numero di professionisti, nella logica di migliorare le competenze a beneficio della popolazione curata).– Etica dell’errore: “Errando discitur” – imparare dagli errori: l’attitudine cri- tica in medicina e il fabbisogno di una nuova etica. Imparare soltanto dai propri errori sarebbe un processo lento e doloroso ed inutilmente costoso per i propri pazienti. Le esperienze devono essere condivise in modo da poter imparare dagli errori altrui. Questo richiede umiltà nell’ammettere di aver sbagliato e nel discutere i fattori che hanno influenzato l’errore. Richiede un atteggiamento critico nei confronti del proprio lavoro e di quello degli altri… L’esperienza generi apprendimento… Alla luce di quanto detto, gli articoli 19 e 21 del CD vanno letti ed inter-pretati come espressione del massimo rispetto dei diritti del cittadino da partedel medico. Infatti nell’articolo 21 viene chiaramente enunciato l’obbligo delmedico di garantire il massimo impegno e il massimo scrupolo in tutti i suoirapporti professionali con il cittadino. Nel primo comma dell’articolo è statoanche inserito il principio che il medico non deve assumersi obblighi che nonsia in condizione di soddisfare. Evidentemente questa affermazione si riferiscealle obbligazioni di risultato essendo pacifico che il medico utilizzerà (deve uti-lizzare) tutti i mezzi a sua disposizione per garantire la qualità della prestazione.Viene anche enunciata chiaramente la necessità di un rapporto stretto con ilcittadino attraverso l’approfondito colloquio e la necessità dell’utilizzazionedi tutto il tempo necessario per garantire i risultati attesi (e di questo aspettoi medici con profilo “gestionale” non possono non tenere conto nella piani-ficazione delle attività dei Colleghi clinici). Gli articoli 21 e 19 del CD (comedel resto molti altri articoli del Codice di Deontologia medica) si possonoanche considerare come un interessante esempio di trasposizione in terminideontologici di obblighi giuridici. Il primo comma dell’articolo 21 (ed in uncerto senso anche dell’articolo 19), laddove sancisce il dovere del medico di
    • 116 Manuale della Professione Medica«garantire al paziente impegno e competenza professionale», opera infatti intermini sintetici ed efficaci una individuazione del modello comportamentalein grado di evitare al medico ciò che in campo giuridico è la responsabilità percolpa professionale che, come è noto, può derivare da negligenza, imperizia oimprudenza. La cultura tecnica evidentemente ha prodotto molte specializzazioni ecosì facendo ha favorito l’incremento degli standard di benessere dell’uomomalato, ma ne ha sovente frantumato l’identità e quindi i legami e le alleanzeaffettive e cognitive tra chi cura e chi è curato. Da un paio di decenni la sanitàè sollecitata da un grande processo di cambiamento, determinato dall’impattodelle nuove tecnologie mediche e dall’introduzione di nuovi criteri di gestione,responsabilità ed economicità. È ora necessaria una nuova formulazione culturale del ruolo del medico,che consideri le sue competenze tecnico-specialistiche non il fine dell’azioneprofessionale, ma il mezzo per il benessere biologico e psicologico della per-sona. Le strutture ed i servizi sanitari non devono essere organizzati solo perrispondere alle esigenze professionali di chi lavora, ma per soddisfare le aspet-tative delle persone per le quali lavorano. L’umanizzazione della sanità non consiste pertanto in una riduttiva idea dimarketing relazionale, favorita per esempio dalle attività di customer satisfaction,ma da un profondo riesame del rapporto tra etica, competenza, partecipazionee responsabilità del risultato finale. Art. 6 - Qualità professionale e gestionale Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure nel rispetto dell’au- tonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse. Il medico è tenuto a collaborare alla eliminazione di ogni forma di discrimina- zione in campo sanitario, al fine di garantire a tutti i cittadini stesse opportu- nità di accesso, disponibilità, utilizzazione e qualità delle cure. «La Qualità non è facilmente definibile ma è immediatamente percepibile»,questo perché come è difficile definirla così è facile percepirla nel clima, neicomportamenti, nelle voci, nei volti, negli occhi, nell’ordine, nella risposta,nella disponibilità di chi lavora. La qualità non è infatti casuale ma è il risul-
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 117tato di una precisa volontà organizzativa e di una gestione attenta. La qualitàgestionale non garantisce soltanto la qualità dei servizi erogati agli utenti, ma sioccupa di tutto il funzionamento del sistema erogatore. Una gestione che offresolamente dei buoni servizi, ma tralascia l’economicità dell’azienda, l’efficienzae la sostenibilità a lungo termine non è una gestione di qualità. Il Codice di Deontologia medica tratta l’argomento nell’articolo 6, in modotanto conciso quanto efficace. Qualità gestionale È rivolta al perseguimento, a tutti i livelli e con il coinvolgimento di tutti, delmiglioramento continuo della qualità tecnica e professionale dei servizi erogati,per raggiungere il migliore soddisfacimento delle aspettative dell’utenza. In tal senso le priorità gestionali individuate sono legate alle tre dimensionidella qualità condivise dalla comunità scientifica ed istituzionale in ambito sanitario:1. qualità come percepita dall’utente, intesa come “qualità del servizio”, collegata al modo in cui i singoli utenti la percepiscono in relazione alle loro aspetta- tive; si misura con indicatori legati all’affidabilità, alla capacità di rassicura- zione, alla tempestività ed accessibilità del servizio ed ai tempi di attesa;2. qualità tecnico-professionale, correlata alla correttezza tecnica e all’appropria- tezza delle prestazioni; si misura con indicatori di sistema, processo ed esito legati all’autovalutazione;3. qualità organizzativa, riferita al razionale utilizzo delle risorse interne sia nei processi sanitari primari, sia nei processi di supporto; si misura con indi- catori di processo e indicatori legati al raggiungimento degli obiettivi di budget. Metodologie e strumenti. Il carattere multidimensionale della qualità rendeconto della pluralità di metodologie sino ad oggi proposte per la sua gestione(Accreditamento istituzionale, Certificazione ISO 9001, Accreditamento pro-fessionale, EFQM, ecc.); il Sistema Qualità può essere sviluppato utilizzandoleindifferentemente in relazione agli obiettivi che si vogliono privilegiare. Questo vuol dire che un arroccamento in difesa di questo o quel modello, diquesto o quello strumento potrebbe lasciare il tempo che trova se lascia spazioalla finalità rispetto al metodo. Come dire… qualunque percorso e/o metodo puòessere valido se l’obiettivo che si prefigge è quello di un miglioramento misurabile.
    • 118 Manuale della Professione Medica Infatti tutti i sistemi di qualità “maturi” si assomigliano e richiedono:1. Approccio sistemico (sistema di gestione della qualità).2. Decisioni basate su dati di fatto (un sistema informativo efficiente ed efficace).3. Miglioramento continuo come obiettivo permanente dell’organizzazione (radicato e sistematico, non occasionale)… e quindi dei professionisti…4. Utilizzare al meglio le risorse disponibili. Approccio sistemico (sistemA di gestione dellA quAlità) Cosa vuol dire approccio sistemico? «Un sistema è un insieme di elementi che interagiscono per un unico fine».Un SISTEMA non è una semplice collezione di elementi. Facciamo un esempio: quando motore, carburante, ali, fusoliera, carrelloe così via vengono messi insieme nel modo giusto, il complesso diventa unaeroplano capace di volare; ma nessuna delle sue parti, da sola, è in grado difarlo. L’aereo che vola è un sistema. A pensarci solo un attimo nella modernasanità accade la stessa cosa. Sistema qualità: insieme di tutti gli elementi che in una organizzazioneinteragiscono per garantire la qualità (in una ASL: formazione, ingegneria cli-nica, controllo di gestione, ecc., UU.OO. cliniche, UU.OO. diagnostiche, ecc.).Ma anche la medicina di famiglia o la pediatria o la specialistica ambulatorialeecc. interagiscono con le altre parti del sistema sanitario. Un sistema di gestione della qualità deve essere in grado di governare emonitorare, attraverso attività coordinate e in maniera stabile, l’insieme di tuttiquesti elementi reciprocamente correlati, orientandoli verso il miglioramentocontinuo della qualità. Un altro esempio di sistema, il corpo umano: l’organismo si sviluppa erimane in vita grazie alla interazione fra i vari organi ed apparati. Per com-prendere il funzionamento del corpo, la medicina non si limita a studiare comesono fatti i singoli organi (anatomia), ma si interessa di come essi interagisconofra loro (fisiologia). Pertanto, come una malattia di un organo compromette lasalute dell’individuo, così un settore aziendale inefficiente (anche se apparente-mente “lontano”) procura danni all’intera impresa. La buona salute dei cittadinie dell’azienda è dunque una questione che riguarda tutti i settori e tutti i profes-sionisti. Il corretto funzionamento di un sistema dipende da tutte le sue parti.
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 119 L’implementazione di un sistema di gestione della qualità richiede l’inte-grazione di tutti gli attori del sistema e pertanto è necessario che tutti abbianochiari, indipendentemente dalla specifica posizione ricoperta nel sistema, qualisiano la mission, gli obiettivi, le funzioni e le responsabilità e siano in grado direnderne conto agli altri. Noi medici dobbiamo ricordare di non essere “soli” e pertanto dobbiamo ren-dere conto (accountability delle culture anglosassoni) non solo ai “nostri” pazientima anche a tutti gli altri attori che intervengono nel percorso assistenziale. L’idea, invero un po’ ingenua, che compiere bene il proprio pezzo di attivitàsia sufficiente per giungere ad un buon risultato deve essere, laddove ancorapresente, rapidamente abbandonata. Il sistema nel suo complesso può essere paragonato, con una metafora, aduna catena, la cui forza (in termini di efficacia, efficienza, outcome ecc.) corri-sponde a quella dell’anello più debole. Se ad esempio la radiologia o il laboratorio non rispondono nei tempi o perla qualità dei referti alle richieste dei clinici, ciò potrebbe pregiudicare la qualitàfinale dell’assistenza. Ma è anche vero che se le richieste di prestazioni diagno-stiche dei clinici non sono appropriate (ad esempio per ragioni di cosiddetta“medicina difensiva”) si crea una domanda eccessiva che induce inefficienzenella erogazione delle prestazioni (senza contare tutte le altre criticità per latenuta del sistema ed omettendo, per ovvietà, le ripercussioni in alcuni casianche sulla salute dei pazienti). Allo stesso modo se l’obiettivo è praticare la trombolisi a tutti i pazienticon ictus ischemico entro sei ore, tutti i professionisti devono integrarsi perpermettere il raggiungimento di tale obiettivo (dal medico di medicina generaleal medico dell’emergenza territoriale, al medico del Dipartimento di Emer-genza, al radiologo, neurologo ecc.). Chiunque non svolge adeguatamente lasua parte nel processo comprometterà la qualità finale della prestazione e diconseguenza la salute del paziente. Quindi relativamente ad ogni attività e/o percorso di diagnosi e cura devonoessere esplicitati obiettivi, tipologia e volume dell’attività, responsabilità attribu-ite, risorse destinate, tempi di realizzazione, indicatori di verifica, ecc. Il perché dell’approccio sistemico «Essendo tutte le cose causanti e causate, aiutate e adiuvanti, mediate eimmediate, e tutte essendo legate da un vincolo naturale e insensibile che uni-
    • 120 Manuale della Professione Medicasce le più lontane e le più disparate, ritengo sia impossibile conoscere le partisenza conoscere il tutto, così come è impossibile conoscere il tutto senza cono-scere particolarmente le parti» (Pascal). decisioni bAsAte su dAti di fAtto (un sistemA informAtivo efficiente ed efficAce) Dati e informazioni certe portano a decisioni ed interventi efficaci. Sei bravo? dimostralo…!! «Quando la valutazione dei risultati non è basata su metodi scientifici [...]non c’è modo per distinguere un chirurgo da un geniale ciarlatano». «Ogni ospedale dovrebbe seguire ciascun paziente abbastanza a lungo perverificare il successo del trattamento e, in caso contrario, ricercarne le causeper evitare fallimenti simili nel futuro (Ernest Amory Codman)». Qualsiasi organizzazione deve avere un set di indicatori che gli permetta dimonitorare la qualità delle proprie prestazioni, individuare eventuali criticità eprendere le decisioni giuste. Quindi: Responsabilizzazione: in particolare il perseguimento di una buona qualitàdell’assistenza non è un generico compito professionale del singolo operatore,ma un impegno dei team di operatori nel loro insieme, diretta conseguenza delquale vi è la necessità di, e la disponibilità a, sottoporsi a forme di controllo emonitoraggio delle proprie prestazioni secondo principi di valutazione profes-sionalmente condivisi. migliorAmento continuo come obiettivo permAnente dell’orgAnizzAzione (rAdicAto e sistemAtico, non occAsionAle)... e quindi dei professionisti... MCQ (Monitoraggio Continuo della Qualità): «un insieme di attività direttea tenere sotto controllo e a migliorare i processi e gli esiti. Fanno parte di unsistema di MCQ il monitoraggio di processi ed esiti importanti mediante unsistema di indicatori, l’effettuazione di progetti di MCQ, lo sviluppo o l’adat-tamento e l’aggiornamento di procedure organizzative e di linee-guida profes-sionali e la verifica della loro applicazione (Morosini e Perraro, 2001)». I mediciDEVONO monitorare il grado di implementazione delle procedure e dellelinee-guida EBM attraverso la programmazione e l’effettuazione di audit clinicie verifiche interne. Da questo monitoraggio continuo vengono evidenziate e
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 121trattate tutte le criticità rilevate nell’ottica del miglioramento continuo dellaqualità e sicurezza. È indispensabile ormai assumere il metodo PDCA (Plan – Do – Check –Act) in ogni settore espressione della professione. I processi di autovalutazione e di autoregolamentazione professionale rap-presentano peraltro i concetti chiave della clinical governance. utilizzAre Al meglio le risorse disponibili Nei servizi sanitari, come in generale nei servizi alla persona, le risorse piùimportanti sono rappresentate dalle risorse umane, quindi utilizzare le risorseumane per le loro qualità umane: tutti i professionisti possono e devono esserecoinvolti non dando niente per scontato:– informazione e comunicazione continua e aperta;– formazione ed addestramento adeguati;– politica dei riconoscimenti (sistema incentivante);– valutazione clima interno. «…il segreto del successo sta nella responsabilizzazione di tutto il personale chiamato a mettere al servizio dell’azienda non solo la “mano d’opera” ma anche il proprio “cervello” e il proprio “cuore”… » Tratto da Verso la Qualità di Andrea Gardini Nelle strutture sanitarie (ma anche nei professionisti che non operano instrutture sanitarie) la motivazione che sostiene la maggior parte degli opera-tori è legata al senso del dovere, alla consapevolezza di aiutare il prossimo,di operare con e su delle persone che sono esseri umani condizionati dallasofferenza e dalla paura. Questi valori devono essere sostenuti e mai messiin discussione, perché nessun modello gestionale per la qualità potrà in alcunmodo sostituirli. Cultura e valori da perseguire, incentivare e sostenere: Trasparenza, Dedizione, Lealtà, Competenza, Capacità di lavorare insieme,Altruismo altrimenti definite non technical skills.
    • 122 Manuale della Professione Medica Qualità professionale Se la qualità gestionale va distinta dalla qualità percepita, cosa diversa èper la qualità professionale che – in quanto essenza stessa della professione– deve interessare tutti i medici e ciascun medico allo stesso tempo. Mentreaccade spesso di verificare opinioni differenti su chi debba essere prepostoalla gestione dei servizi sanitari ed in che modo, con particolare riferimentoalla figura del medico-manager, non pare esservi dubbio alcuno sulla neces-sità che tutte le caratteristiche che trasformano una buona prestazione in unaperformance “di qualità” possano e debbano essere patrimonio di tutti i pro-fessionisti. Nel recente passato si è fatto riferimento alla necessità di creare unambiente organizzativo adeguato a favorire la fornitura di servizi sanitari di altaqualità definita con il termine di clinical governance. Nel Regno Unito, laddove il concetto è nato, la clinical governance vienedefinita come «il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili delmiglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevatilivelli di prestazioni creando un ambiente che favorisce l’espressione dell’ec-cellenza clinica» (liberamente tradotto da A first class service, Department ofHealth, 1998). La clinical governance si è diffusa nel Regno Unito, a cominciare dall’avventodel governo laburista nella seconda metà degli anni ’90, come cambiamentoradicale del NHS (National Health Service). Questa emergente forma digoverno della sanità desiderava ricondurre al centro del sistema la qualità pro-fessionale dei servizi sanitari, rimasta in ombra dopo un decennio di prevalenteattenzione al controllo della spesa. La clinical governance si basa su due dimen-sioni fondanti: la concezione di sistema e l’integrazione delle istituzioni, dellestrutture organizzative e degli strumenti clinici e gestionali. Nasce dalla constatazione che gli approcci alla qualità di natura prettamentemanageriale non hanno avuto un grande impatto sui professionisti, mentrequelli di natura clinica (basati sull’aderenza alle regole professionali) tendonoa respingere l’innovazione organizzativa. Il fatto che la visione managerialee quella clinica tenderebbero ad essere intrinsecamente differenti, ha impe-dito uno sviluppo armonico del concetto di qualità. La clinical governance vieneintesa come un processo di sviluppo della mentalità delle persone e dell’or-ganizzazione, in cui management e professionalità giungono a concordareregole e misure adeguate sulla base dell’esperienza e dei risultati dei profes-
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 123sionisti, punto di partenza per il miglioramento. Si vedono quindi necessarisia la gestione della qualità delle prestazioni professionali che la qualità gestio-nale. Una qualità prevalentemente gestionale riguardante solo l’organizzazionesi traduce in una gestione attenta ma eccessivamente burocratica e priva diattenzione per la qualità delle prestazioni. D’altro canto una forte ed esclusivaattenzione alla qualità delle prestazioni non supportate da una valida qualitàgestionale determina strutture attente ai comportamenti ed alle spontaneità atutti i costi, ma incapaci di attuare un’adeguata organizzazione. Si tratta di unprocesso costante attraverso il quale i diversi interessi che tenderebbero a con-fliggere trovano accomodamenti (o mediazioni) e nel quale si possono avviarevirtuosi processi cooperativi. La qualità professionale impone l’esigenza che efficacia e appropriatezzaclinica diventino parte predominante dei criteri che sono alla base delle scelteoperative e che il successivo monitoraggio, indirizzo e regolazione dei processiassistenziali sia effettuato sulla base degli esiti a breve e lungo termine. Art. 70 - Qualità delle prestazioni Il medico dipendente o convenzionato deve esigere da parte della struttura in cui opera ogni garanzia affinché le modalità del suo impegno non incidano negativamente sulla qualità e l’equità delle prestazioni nonché sul rispetto delle norme deontologiche. Il medico deve altresì esigere che gli ambienti di lavoro siano decorosi e adeguatamente attrezzati nel rispetto dei requisiti previsti dalla normativa compresi quelli di sicurezza ambientale. Il medico non deve assumere impegni professionali che comportino eccessi di prestazioni tali da pregiudicare la qualità della sua opera professionale e la sicurezza del malato. Tutti i medici pertanto hanno come mission quella di rispondere ai bisognidi salute della popolazione fornendo cure sicure e di qualità. A tal fine devono“routinariamente” garantire:1. L’efficacia e l’efficienza delle prestazioni.2. L’efficienza e l’appropriatezza organizzativa.3. La tempestività e la continuità delle cure.
    • 124 Manuale della Professione Medica4. L’accessibilità e l’equità.5. La soddisfazione degli utenti.6. Responsabilizzazione e miglioramento continuo della qualità. L’efficacia e l’efficienza delle prestazioni (fare solo ciò che è utile a chi ne ha veramente bisogno) Indirizzi generali e strumenti:– possedere uno spirito critico sia nei confronti della propria pratica profes- sionale, sia delle evidenze scientifiche;– essere capaci di ricercare, valutare e applicare le migliori evidenze scientifi- che (EBP core-curriculum);– valutare sempre il profilo beneficio-rischio degli interventi sanitari;– essere disponibili ad implementare linee-guida Evidence Based Practice (EBP) e a tradurle in percorsi diagnostico-terapeutici condivisi (condivisione mul- tidisciplinare ed inter-professionale, ecc.);– capacità di monitorare continuamente e in maniera sistematica la propria pratica professionale (ad esempio attraverso gli audit clinici e le M&M). Appare del tutto evidente (anche se purtroppo non sempre scontato) chequando ci sono azioni di efficacia dimostrata (prove incontrovertibili e uni-versalmente condivise) queste devono essere adottate (ad esempio igiene dellemani, profilassi tromboembolica, profilassi antibiotica, check list, processo diidentificazione del paziente, del sito chirurgico, del lato, ecc.). Ancora una voltaè facile dimostrare come la contravvenzione di corrette pratiche professionaliha una ricaduta (oltre che deontologica) molto concreta in termini di respon-sabilità professionale (civile, penale e amministrativa). L’efficienza e l’appropriatezza organizzativa (utilizzare al meglio le risorse disponibili) Indirizzi generali e strumenti:– utilizzare al meglio le “poche” risorse disponibili, un dovere etico in un contesto di risorse limitate (ma anche un preciso dovere deontologico come è scritto all’art. 6 «tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse»);– “condivisione e responsabilizzazione”: tutti i professionisti della sanità devono rendere conto di come vengono investite ed utilizzate le risorse in
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 125 sanità. Efficienza operativa ed economica (efficienza interna): far in modo che siano eseguiti gli interventi voluti con risparmio di risorse (tempo, denaro). Efficienza allocativa (efficienza esterna): far in modo che siano finanziati gli interventi più convenienti, con un rapporto efficacia/costi più elevato;– Health care tecnology assessement: per decidere “cosa fare” (necessità di valutare l’appropriatezza delle procedure diagnostico-terapeutiche, delle tecnologie da utilizzare nell’assistenza e dei modelli organizzativi, con l’obiettivo di individuare l’allocazione ottimale delle risorse disponibili);– assicurare il percorso di cura attraverso un approccio centrato sul paziente e sull’insieme del suo percorso assistenziale attraverso la condivisione mul- tidisciplinare, la responsabilizzazione e la partecipazione. Raramente, infatti, un problema di salute in una organizzazione sanitaria è trattato da un solo professionista o da professionisti di una sola disci- plina. Per lo più vi contribuiscono più professionisti della stessa disciplina, più discipline, più categorie professionali, più unità organizzative e talvolta anche più organizzazioni. Più aumentano la varietà e la specializzazione dei contributi, più sono le “interfacce”, più diventa utile l’approccio per processi per ridurre la complessità e ottimizzare l’uso delle risorse;– monitorare continuamente e in maniera sistematica la propria pratica profes- sionale attraverso audit organizzativi (o verifiche interne o audit di sistema). Un tema strettamente correlato è rappresentato dalla economia sanitaria efarmaco-economia («la salute non ha prezzo ma ha dei costi»). «L’economia è la scienza che studia come le comunità usano le risorsescarse per produrre beni utili e distribuirli tra i membri della comunità»(Samuelson). Economia sanitaria: rappresenta l’applicazione della scienza economica alsettore sanitario. Perché «le risorse limitate devono essere allocate in modo taleda massimizzare i benefici e allo stesso tempo assicurare che i servizi sanitarisiano ripartiti in modo giusto (priorità ed equità)» (Mooney, 1996). La farmaco-economia, branca dell’economia sanitaria, è una nuova disci-plina che si occupa di valutare diversi interventi sanitari, almeno uno dei qualidi carattere farmacologico, sotto il profilo economico. Le conseguenze cliniche(efficacia) e quelle economiche (costi) di ogni intervento sono alla base di ognistudio di farmaco economia:
    • 126 Manuale della Professione Medica– Analisi costo-efficacia (ACE).– Analisi costo-utilità (ACU).– Analisi costo-beneficio (ACB).– Analisi di minimizzazione dei costi (AMC). Il fine della farmaco-economia non è (e non deve essere) quello di ridurrela spesa sanitaria bensì di individuare la priorità dell’allocazione di risorsescarse fra utilizzi alternativi (razionalizzare e non razionare). La tempestività e la continuità delle cure (la risposta giusta al momento giusto: il paziente al centro della organizzazione) Indirizzi generali e strumenti:– definire percorsi di cura integrati, con chiara identificazione di chi fa che cosa, come, quando;– garantire il raccordo tra ospedale e territorio, l’integrazione tra le varie pro- fessionalità e la continuità dei percorsi sanitari;– prediligere l’approccio per processi;– conoscere e rispettare le competenze, le responsabilità, gli incarichi dei colleghi;– conoscere ed osservare norme, regole, linee-guida, codici di condotta per- tinenti con la propria professione. L’accessibilità e l’equità (garantire agli utenti un accesso equo al servizio di cui hanno bisogno) Questo tema è particolarmente specifico per i medici (ma non soltantoloro) che si occupano di macro organizzazione e/o per quelli impegnati nellaproposta, programmazione e attuazione delle politiche sanitarie. Indirizzi generali e strumenti:– assicurare parità di trattamento, a parità di condizione del servizio prestato, a prescindere dall’area geografica di residenza e/o dalla fascia sociale di appartenenza del cittadino. Maggiore accesso andrebbe garantito a chi ha più bisogno sulla base di criteri espliciti (in presenza di limitate risorse, l’accesso deve essere maggiore per chi ha più necessità);– programmazione sanitaria: distribuire in modo razionale sul territorio le strutture di assistenza sanitaria al fine di garantire uguale accesso ai servizi disponibili a fronte di uguali bisogni;– equità nell’accesso alle informazioni. L’equità è un principio fondante del Ser- vizio Sanitario pubblico. Vi sono evidenze che dimostrano che spesso chi è più svantaggiato socialmente – paradossalmente – ha minore accesso ai servizi
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 127 sanitari efficaci e maggiore accesso ai servizi non efficaci e che alla base di que- sto fenomeno vi è spesso una differenza nella conoscenza ed informazione;– sanità d’iniziativa: le comunità più a rischio sono anche quelle che usu- fruiscono di meno della gamma completa di servizi preventivi secondo la cosiddetta “legge inversa di prevenzione”;– garantire imparzialità, che si concretizza in un comportamento di neutralità rispetto alle diverse tipologie di cittadini utenti, e nell’impegno ad erogare prestazioni sanitarie evitando ingiustificate ‘discriminazioni’ nell’osser- vanza della pari dignità tra gli utenti. La soddisfazione degli utenti (ascolto dell’utente) Indirizzi generali e strumenti:– fornire informazioni, ove disponibili, basate su prove di efficacia, in grado di aiutare gli utenti a comprendere il percorso assistenziale e metterli in grado di partecipare attivamente ai percorsi di diagnosi e cura (EMPOWERMENT);– metodo story-telling: raccogliere “LE STORIE” del paziente per avere opportunità vere di capire la percezione dell’utente;– medicina narrativa (NBM, Narrative Based Medicine): prendersi cura della gente tenendo conto del personale vissuto esperienziale della propria con- dizione umana;– saper integrare EBM e NBM: «L’EBM riduce (non annulla) l’incertezza delle conoscenze … la NBM facilita la relazione e la partecipazione delle Persone»;– tener conto dell’esperienza degli utenti per costruire percorsi davvero condivisi. World Health Organization Declaration of ALMA-ATA International Conference on Primary Health Care 6-12 September 1978 ART. 4 Le persone hanno il diritto e il dovere di partecipare individualmente e collettivamente alla progettazione e alla realizzazione dell’assistenza sanitaria di cui hanno bisogno Responsabilizzazione e miglioramento continuo della qualità (valutazione, monitoraggio e MCQ… chi si ferma è perduto!) Indirizzi generali e strumenti:– definire standard professionali di elevato valore tecnico (proceduralizzare in protocolli, linee-guida, ecc., la conoscenza scientifica EBM; identificare ed utilizzare standard riconosciuti e condivisi di best practice);
    • 128 Manuale della Professione Medica– documentare la qualità delle prestazioni e dei servizi erogati attraverso cri- teri di valutazione, indicatori e standard di riferimento appropriati. Con- fronto sistematico tra ciò che viene fatto (indicatore) e quanto si dovrebbe fare (standard) attraverso audit clinici, M&M e verifiche interne;– attuare la metodica del PDCA (Plan (pianifico), Do (faccio), Check (misuro), Act (miglioro)…) su tutti i processi per garantire il MCQ (Miglioramento Continuo della Qualità): stabilire un sistema di misurazione continua della qualità a livello di processo, struttura, esito, soddisfazione dell’utenza, costi, ecc. al fine di perseguire il circolo virtuoso del MCQ. Una sintesi perfetta del concetto di qualità in sanità: «Nessuna occasione, responsabilità o dovere più importante può capitare a un essere umano che quello di diventare medico. Nella cura di chi soffre egli necessita di com- petenza tecnica, conoscenza scientifica e umana comprensione. Chi è capace di usare queste doti con coraggio, umiltà e buonsenso assicurerà un servizio senza uguali al suo occasionale compagno … Dal medico ci si aspetta tatto, attenzione e comprensione in quanto il paziente non è una semplice collezione di sintomi, segni, funzioni alterate, organi lesi o sensazioni disturbate. Egli è invece un essere umano con paure e speranze che cerca sollievo, aiuto e assicurazione … Per il medico … nulla dell’uomo è strano o ripugnante … il vero medico ha un inte- resse profondo per il saggio e per il pazzo, per l’orgoglioso e per l’umile, per l’eroe stoico e per il vagabondo lamentoso: egli si prende cura della gente …». [dalla Prefazione alla 1° edizione dell’Harrison] Art. 14 - Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all’adeguamento dell’organizzazione sanitaria, alla pre- venzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnala- zione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure. Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per compren- dere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti neces- sari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla corre- zione delle procedure e alla modifica dei comportamenti.
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 129 Basta la semplice lettura di questo articolo, introdotto per la prima voltanell’ultima revisione del Codice di Deontologia medica del dicembre 2006,per cogliere in tutta la sua evidenza l’importanza che, unanimemente, il Con-siglio nazionale della FNOMCeO ha inteso attribuire al tema della sicurezzadelle cure traducendo in chiave moderna quel primum non nocere di ippocraticamemoria. Fino a non molti anni or sono sembrava quasi strano parlare di sicurezzain sanità e la cultura dell’errore era indissolubilmente legata a quella della colpaaccompagnandosi sempre a riprovazione da parte della stessa comunità pro-fessionale oltre che, ovviamente, a riprovazione sociale. Negli ultimi anni vi èstato ed è tuttora in corso un profondo mutamento culturale rispetto al temadell’errore sempre più visto con occhio proattivo (ovvero cosa fare per evitareche accada) ma anche con sguardo esperenziale positivo (ovvero quali insegna-menti è possibile trarre da quanto è accaduto). Senza la pretesa di trattare in questa sede un argomento che per sua naturamal si concilia con una sintesi estrema, è tuttavia possibile richiamare per spotgli indirizzi generali e strumenti:– promuovere la cultura della sicurezza in tutti gli operatori, a cominciare dalla formazione;– adeguare le strutture a tutti gli standard strutturali, tecnologici ed organiz- zativi previsti dalle normative nazionali e regionali (Autorizzazione, Accre- ditamento istituzionale e di eccellenza);– attuare e, se possibile, attestare le Buone Pratiche per la sicurezza del paziente;– garantire la sicurezza dei percorsi sanitari e prevenire i rischi derivanti da comportamenti non conformi a standard condivisi, soprattutto di tipo pro- fessionale e/o organizzativo;– valutare accuratamente le criticità e le situazioni a rischio e conseguente- mente, individuare ed adottare tutti gli accorgimenti, atti a minimizzare gli eventuali rischi individuati;– implementare le metodologie e gli strumenti della Gestione del Rischio Clinico;– identificare le aree a rischio (Incident reporting, Eventi Sentinella, Analisi dei reclami, Analisi del Contenzioso e della sinistrosità, Dati amministrativi attraverso le SDO, Studio delle cartelle cliniche, ecc.);– analizzare i rischi (Audit Clinici, M&M, RCA e FMEA);
    • 130 Manuale della Professione Medica– attuare interventi per la sicurezza (oltre le già citate Buone Pratiche per la sicurezza del paziente anche con l’adozione di check list, scheda unica di terapia, procedure di corretta identificazione del paziente, del lato e del sito chirurgico ecc.);– monitorare continuamente (verifiche interne) sia i near miss che gli eventi ed eventi avversi; monitorare anche la propensione del sistema (compliance) a segnalare e valorizzare queste esperienze. La qualità delle prestazioni (che presuppone competenza, qualità profes-sionale e gestionale, sicurezza ecc.) ha rappresentato da sempre una necessitàdel genere umano e non una opzione fra le tante. La spinta verso la qualità deriva da una insoddisfazione di base unita allanecessità di usare sempre meglio le risorse che con grande fatica si riesce arecuperare o ad avere a disposizione. Questo è stato il meccanismo che in tutti i campi del genere umano haportato al progresso: non accontentarsi dei risultati raggiunti anche se questiappaiono soddisfacenti o addirittura buoni. Questa è la sfida continua che in medicina, come nella vita, dobbiamoaccettare e, se possibile, vincere. Art. 33 - Informazione al cittadino Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeu- tiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capa- cità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione al cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 131 Art. 34 - Informazione a terzi L’informazione a terzi presuppone il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all’art. 10 e all’art.12, allorché sia in grave pericolo la salute o la vita del soggetto stesso o di altri. In caso di paziente ricoverato, il medico deve raccogliere gli eventuali nomi- nativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comu- nicazione dei dati sensibili. Sin dall’antichità Ippocrate aveva esattamente individuato la finalitàdell’atto medico e la sua legittimità; basti ricordare, infatti, ciò che quest’ultimoaffermava: «Medico neminem laedere est propositum». Con l’evolversi delle conoscenze in campo medico e attraverso gli orien-tamenti giurisprudenziali in merito si è andato consolidando il concetto dirapporto medico/paziente alla pari ove il paziente non è più colui che si affidaincondizionatamente alle cure del medico, ma al contrario chiede e pretendeda questi di ottenere le informazioni necessarie affinché possa decidere, con glielementi a disposizione ed in piena autonomia, se e a quale trattamento aderire. È assodato quindi il concetto che la liceità dell’atto medico sia subordinataal consenso dell’avente diritto cioè il paziente stesso o in alcuni casi di soggettominore, interdetto o inabilitato, da chi detiene il potere di legale rappresentante(genitore, tutore, giudice tutelare); salvo casi in cui ricorra lo “stato di necessità”per cui il medico è chiamato ad agire tempestivamente per salvare la vita delpaziente anche senza il consenso del paziente o dei suoi legali rappresentanti. La legislazione italiana manca di una normativa sul consenso all’atto medicoed è quindi necessario far riferimento ad alcuni articoli di legge per capire doverisieda l’obbligatorietà da parte del medico di richiedere il consenso ai tratta-menti stessi. La liceità dell’atto medico trova oggi legittimazione anzitutto nel dettatocostituzionale dell’ art. 32 secondo il quale «La Repubblica tutela la salute comefondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività» e stabilisce chenessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se nonper disposizione di legge. Parimenti, l’art. 13 della Costituzione afferma che«la libertà personale è inviolabile», rafforzando quindi il dato di indipendenzadell’individuo nelle scelte che lo riguardano personalmente.
    • 132 Manuale della Professione Medica Ciononostante l’art. 5 cc stabilisce che «gli atti di disposizione del propriocorpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente dell’inte-grità fisica», di conseguenza molti trattamenti medici potrebbero essere consi-derati illeciti in quanto procurano una lesione dell’integrità fisica del soggettoconfigurando l’evento “lesione di un diritto”. Di contro l’art. 50 cp ammetteche «non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto con consenso dellapersona che può validamente disporne», ne deriva che l’autorizzazione delpaziente ad una diminuzione della propria integrità fisica data validamenterende l’atto medico legittimo. Il consenso ex art. 50 cp riguarda solo dirittidi cui la persona può validamente disporre e, evidentemente, rinunciare allapropria integrità fisica al fine di raggiungere un bene superiore cioè il miglio-ramento dello stato di salute proprio o di quello altrui, si pensi agli espiantida vivente, è un diritto disponibile: il primo perché procura un beneficio alpaziente, il secondo in quanto è previsto dalla legge. I sanitari adempiono a questo dettato attraverso le attività di prevenzione,di diagnosi, di terapia e di riabilitazione mirate al controllo, alla preservazionee al recupero della salute individuale e collettiva. Il consenso del paziente entra quindi in gioco ogni qual volta un pazientedebba essere sottoposto ad un trattamento sia esso diagnostico, chirurgico ofarmacologico e prevede l’accettazione volontaria al trattamento stesso. Il consenso del paziente costituisce inoltre un elemento essenziale delcontratto d’opera professionale che regola i rapporti tra il paziente e ilmedico. In questo senso l’obbligo di informazione assume importanza nellafase precontrattuale, fase in cui si forma il consenso al trattamento sanitarioe in cui si rileva il dovere per i contraenti di comportarsi secondo buona fede(art. 1337 cc). Il consenso, pertanto, deve sempre essere richiesto in quanto è l’unicaespressione che autorizza un qualsiasi atto medico. Altra figura sanitaria chenon può essere mai delegata a sostituire il medico in questo compito, ma par-tecipa all’informazione per quanto di sua competenza, è l’infermiere al quale èrichiesta una fondamentale opera di assistenza al malato. L’obbligo dell’informazione è a carico del medico che formula la propostaterapeutica e che dà esecuzione alla stessa. Negli ospedali, poiché i sanitari si avvi-cendano nel rapporto con il paziente, la responsabilità diventa corresponsabilità. Un consenso privo di informazione completa si può configurare alla stregua
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 133di un reato di truffa: infatti solo attraverso una completa informazione relativaa tutte le fattispecie dell’intervento medico (diagnosi, prognosi, scopi dell’inter-vento, rischi generici e specifici di ogni fase dello stesso, alternative terapeutiche)il consenso può dirsi espressione piena della volontà del paziente e non semplicee inconsapevole adesione alle direttive del sanitario già intraprese. La regola generale deve dunque essere quella di fornire tutte le informa-zioni che si ritengono necessarie e utili affinché il paziente possa scegliere con-sapevolmente. Il Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) ha orientato versolo standard soggettivo laddove sostiene che «[…] l’informazione non è fina-lizzata a colmare la inevitabile differenza di conoscenze tecniche tra medicoe paziente, ma a porre un soggetto (il paziente) nella condizione di esercitarecorrettamente i suoi diritti e quindi di formarsi una volontà che sia effettiva-mente tale, in altri termini in condizioni di scegliere». La radice linguistica della parola consenso si ritrova nelle parole “con”(base semitica, in latino “cano”: comporre, porre insieme, predire) e “sentes”(dall’accadico “sintu”: destino) da cui la lettura del significato di consentes e con-sens cioè “Porre insieme, comporre, predire un destino”. È compito quindi del medico il quale è custode di conoscenza comporreun legame con il paziente e con il senso della sua sofferenza, della sua malattiao stato morboso, della sua esistenza, della sua personalità. Consenso deve significare partecipazione, consapevolezza, informazione,libertà di scelta e di decisione delle persone ammalate; deve essere inteso come unmomento di quella alleanza terapeutica fondamentale per affrontare la malattia. L’equilibrato comportamento che il medico assume di caso in caso dipendein modo precipuo dal tipo di rapporto che egli e suoi collaboratori hannosaputo e voluto instaurare con il paziente al fine di conoscere pienamente lasua reale condizione psichica e morale per ottenere un valido consenso. Una volta concesso il consenso da parte del paziente può essere revocatoin qualsiasi momento. L’assenza del consenso corrisponde a violazione di un diritto del paziente epuò configurare, a seconda dei casi, i reati di violenza privata, lesione personalee omicidio preterintenzionale. L’articolo 50 del Codice penale stabilisce la nonpunibilità di chi lede un diritto, o lo mette in pericolo, con il consenso di chipuò validamente disporne. Disattendere a questa norma può comportare ilreato di lesioni personali (art. 582) o lesioni personali colpose (art. 590).
    • 134 Manuale della Professione Medica Dei casi di mancato consenso l’esperienza giurisprudenziale ha avutomodo di occuparsi: torna in mente la nota vicenda relativa all’opposizionedei genitori, appartenenti ai Testimoni di Geova, rispetto alla indispensabiletrasfusione di sangue nei confronti della loro figlia. In tale situazione deve ritenersi doveroso da parte del medico, rivolgersiall’autorità giudiziaria, evidenziando la situazione sanitaria del paziente ed ilrifiuto del suo rappresentante legale. Sempre che, naturalmente, non sussistanoragioni tanto gravi di urgenza, da non consentire alcun ritardo. È evidente, intale ultima ipotesi, che il sanitario debba attivarsi immediatamente. In ordine al rifiuto da parte del paziente stesso, viceversa, i problemi sonoancor più accentuati, anche come conseguenza del totale vuoto normativo, ciòche lascia il medico completamente solo di fronte a scelte di così evidente rile-vanza. Ad ogni modo il medico dovrà spiegare al suo assistito: quale trattamento(diagnostico, chirurgico o farmacologico) sta proponendo; quali benefici ilpaziente può attendersi dal trattamento stesso; quali complicanze potrebberoverificarsi in caso di accettazione; a quali rischi per la salute si espone il pazientecon un eventuale rifiuto; quali trattamenti alternativi, se ve ne sono, sono dispo-nibili. Nelle situazioni a prognosi infausta, comunicare con eccessiva crudezza lagravità di una situazione patologica può causare sentimenti di ansia, angoscia edepressione nel malato. Ove non necessario, perciò, il medico non deve com-promettere l’equilibrio psicologico del paziente che, oltre a essere un suo dirittotutelato dalla legge, è un fattore capace di incidere sul decorso della malattia. Il paziente, tuttavia, ha diritto di chiedere e ricevere informazioni più det-tagliate, oppure può scegliere di non essere informato o delegare una terzapersona a ricevere le informazioni ed esprimere il consenso. Art. 35 - Acquisizione del consenso Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 135 una manifestazione documentata della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all’art. 33. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano com- portare grave rischio per l’incolumità della persona devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conse- guenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo con- sentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente. Il consenso deve essere quindi espresso liberamente e la forma scritta èobbligatoria nei seguenti casi: terapia con emoderivati e plasmaderivati (DM15/1/1991, art. 19; DM 1/9/1995, art. 4); espianto di organi (legge 458/1967,art. 2, donazione rene da vivente; legge 91/1999: dissenso all’ espianto dacadavere); sperimentazione clinica; procedimenti diagnostici e terapeutici congrave rischio per la incolumità. Può definirsi “raccomandata” la forma scritta anche in caso di: atti chirur-gici, procedure invasive terapeutiche o diagnostiche o con mezzi di contrasto,trattamenti oncologici, trattamenti con radiazioni ionizzanti, trattamenti psi-chiatrici di maggior impegno, terapie con elevata incidenza di reazioni avverse,prescrizioni di medicinali al di fuori delle indicazioni ministeriali. L’articolo 1325 del Codice civile sancisce l’obbligo dell’accordo tra le partiper il perfezionamento del contratto, accordo la cui carenza dà luogo a nullitàdel contratto stesso (art. 1418). Nella Convenzione del Consiglio d’Europa, invece, la materia è molto piùdettagliata. In particolare il testo afferma: «I desideri precedentemente espressia proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momentodell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti inconsiderazione» (art. 9); inoltre: «Ogni persona ha il diritto di conoscere ogniinformazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una personadi non essere informata deve essere rispettata» (art. 10). Riassumendo, in Italia le norme più esplicite e complete sull’argomento si
    • 136 Manuale della Professione Medicaritrovano nel Codice deontologico del medico, che contiene la disciplina cuiogni professionista si deve attenere nell’esercizio della professione. Più precisamente in maniera molto dettagliata l’attuale Codice deontolo-gico del 16 dicembre 2006, sancisce al Capo IV (Informazione e consenso),l’obbligo di informazione al cittadino (art. 33) o ai terzi (art. 34), nonché l’ob-bligo di acquisizione del consenso informato del paziente (art. 35) o del legalerappresentante nell’ipotesi di minore (art. 37). Lo stesso Codice deontologicostabilisce poi l’obbligo di rispettare l’autonomia del cittadino anche per quantoriguarda le direttive anticipate (art. 38) nonché i comportamenti da tenerenell’ipotesi di assistenza d’urgenza (art. 36). Si può pertanto sostenere che sussiste un obbligo diretto, di natura deonto-logica, all’informazione al paziente, nonché all’acquisizione del consenso infor-mato. Obbligo che, ove non ottemperato, potrebbe dar luogo di per sé, indipen-dentemente da eventuali danni in capo al paziente, all’apertura di procedimentodisciplinare a carico del sanitario, davanti all’Ordine professionale competente. Il consenso, per essere valido, deve essere rilasciato esclusivamente daldiretto interessato, salvo alcune eccezioni. Nel caso in cui il paziente sia minorenne ovvero incapace di intendere e divolere, il valido consenso dovrà esser prestato da chi ne esercita la potestà: igenitori o il tutore legalmente designato, ovvero il rappresentante legale (tutoreo curatore) dell’incapace. Il minorenne, però, ha diritto a essere informato e aesprimere i suoi desideri, che devono essere tenuti in considerazione. Lo stesso vale per la persona interdetta, che ha diritto a essere informata edi veder presa in considerazione la sua volontà. Nel caso in cui il diniego delconsenso provenga da un tutore legale il medico ha il dovere di sottoporre laquestione all’autorità giudiziaria. Accade spesso, nel caso di paziente temporaneamente impossibilitato a for-nire il proprio consenso (ad esempio perché in coma), che il medico si rivolga aiprossimi congiunti, chiedendo loro il preventivo consenso ad un intervento di par-ticolare difficoltà. Sotto il profilo strettamente giuridico, e specificamente penale,occorre sottolineare che il consenso dei prossimi congiunti non ha alcun valore. Nelle ipotesi in cui il paziente non possa prestare alcun valido consenso,pertanto, il medico dovrà assumersi in prima persona ogni responsabilità, e,qualora decidesse di intervenire, non sarà punibile. Sia il Codice penale (art.54), infatti, sia il Codice deontologico (artt. 8 e 36) prevedono che, in situazioni
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 137d’emergenza, il medico è tenuto a prestare la sua opera per salvaguardare lasalute del paziente. Il destinatario dell’informazione può non essere esclusivamente il malatonella sua qualità di avente diritto; nel suo stesso interesse, tutto ciò che riguardail trattamento chirurgico deve essere disponibile per altri medici che, a diversotitolo, possano o debbano proseguire il percorso terapeutico, ovvero valutarnei risultati. Una successiva strategia terapeutica può infatti essere resa necessariada complicazioni o da concause sopravvenute, ed il chirurgo intervenuto inseconda istanza ha l’assoluta necessità di conoscere perfettamente quanto puòessersi verificato nella prima fase di cura. Un altro importante aspetto è che la persona che deve dare il consenso,deve essere informata inoltre sulle capacità della struttura sanitaria di inter-venire in caso di manifestazione del rischio temuto; il consenso scritto deveessere controfirmato dal paziente e dal medico. Comunque, in caso di ricovero,il consenso deve far parte della cartella clinica. La rinnovata cultura sociale sul modo di intendere il rapporto medico/paziente ha influenzato anche la giurisprudenza, che ha prima recepito e poiritenuto fondamentale il principio della obbligatorietà del cosiddetto “con-senso informato”. I principi della Carta Costituzionale e la stessa legge 833/78hanno fatto da cornice alle diverse stesure dei Codici deontologici ed oggi aprecise norme di legge che hanno costruito una giurisprudenza che sempre piùha “allargato” il proprio fronte a favore dei cittadini eliminando la “sacralità”dello stesso ruolo del medico. Quindi, oggi alcune sentenze di Cassazione,hanno individuato che la responsabilità e i doveri del medico non riguardanopiù solo l’attività propria e dell’eventuale “équipe” che a lui risponde, ma siestende allo stato di efficienza e al livello di dotazioni della struttura sanitariain cui egli presta la propria attività, traducendosi in un dovere di informazionediretto al paziente, nel rispetto dell’obbligatorietà del “consenso informato”.La Cassazione ha stabilito con sentenza (Cass. civ. sez. III 15/1/1997, n. 364)che il medico non può intervenire senza il consenso informato del paziente,aggiungendo che «se le singole fasi assumono un’autonomia gestionale e pre-sentano varie soluzioni alternative, ognuna delle quali comporti rischi diversi,il suo dovere di informazione si estende anche alle singole fasi e ai rispettivirischi». Inoltre, la Cassazione con una altra sentenza più recente (Cass. civ. sez.III 16/5/2000, n. 6318) ha stabilito meglio il principio “dell’estensione ogget-
    • 138 Manuale della Professione Medicativa”: «il principio del consenso informato in vista di un intervento chirurgicoo di altra terapia specialistica o accertamento diagnostico invasivo, non riguar-dano soltanto i rischi oggettivi e tecnici in relazione alla situazione soggettivae allo stato dell’arte della disciplina, ma riguardano anche la concreta, magarimomentaneamente carente situazione ospedaliera, in rapporto alle dotazionie alle attrezzature, e al loro regolare funzionamento, in modo che il pazientepossa non soltanto decidere se sottoporsi o meno all’intervento, ma anche sefarlo in quella struttura ovvero chiedere di trasferirsi in un’altra». L’omessainformazione sul punto può configurare una negligenza grave, della qualeil medico risponderà in concorso con l’ospedale sul piano della responsa-bilità civile, quindi del risarcimento del danno, ed eventualmente anche sulpiano professionale, deontologico-disciplinare (Cass. civ. sez. III 30-07-2004,n. 14638). In ogni caso il principio che nasce da quanto affermato è che il paziente deveessere messo in condizione non soltanto di decidere se sottoporsi o meno all’inter-vento, ma anche se farlo in quella struttura, ovvero chiedere di trasferirsi in un’altra. Per tali presupposti il modulo di consenso dovrà essere adattato all’attivitàconcretamente svolta dal medico ed alle caratteristiche del singolo paziente. Il modulo di consenso informato entra a far parte della documentazioneclinica del paziente; pertanto, in caso di contestazioni relative al corretto svol-gimento della prestazione compiuta, costituisce un elemento di valutazionedella sussistenza o meno della responsabilità professionale del medico. Come affermato in precedenza, i requisiti di validità del consenso esclu-dono la possibilità di avere un modulo “unico” adeguato a tutti i casi ed a tuttii tipi di intervento. Nell’acquisizione di un consenso che possa considerarsi lecito e consape-vole nonché valido, sarà opportuno esplicitare tutte le alternative terapeutichein relazione alla patologia o a i sintomi accusati: per ognuna di queste vannochiariti i rischi e gli effetti sfavorevoli (in sostanza va spiegato il motivo per cuisi è deciso di non scegliere tali tipi di trattamenti); le terapie da effettuare primadel trattamento chirurgico: vanno descritte le cure, anche farmacologiche acui il paziente dovrà sottoporsi prima dell’intervento, indicandone i beneficie gli effetti indesiderati. Vanno specificati inoltre gli eventuali accorgimentida adottare in attesa dell’intervento e gli eventuali interventi di altro tipo chepotrebbero rendersi necessari od opportuni nel corso dell’intervento presta-
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 139bilito. Da non sottovalutare affatto le complicanze: vanno indicate tutte quelleche si possono manifestare durante l’intervento, specificando se possibili oprobabili in relazione al la patologia ed al singolo paziente. Si dovranno inoltredescrivere gli interventi che sarà necessario eseguire in caso di complicazioni,elencandone i rischi, ma anche gli effetti indesiderati che possono manife-starsi dopo il trattamento chirurgico: complicanze postoperatorie, sintomato-logia dolorosa successiva ed effetti visibili sul segmento corporeo operato. Ilpaziente dovrà essere meso a conoscenza anche dei trattamenti da effettuaredopo l’intervento chirurgico: il tipo di riabilitazione e il trattamento farmacolo-gico e tutti gli accorgimenti che si dovranno adottare. Infine, il paziente dovràdichiarare:a. Di essere pienamente cosciente.b. Di avere letto attentamente il documento.c. Di avere ricevuto dal medico proponente (identificato nel modulo) le spie- gazioni richieste per la piena comprensione.d. Di averne pertanto compreso interamente il contenuto.e. Di autorizzare l’équipe sanitaria ad effettuare il trattamento sopradescritto.f. Di autorizzare fin da subito gli eventuali interventi alternativi previsti. Dovrà essere presente ovviamente sul documento sia la firma del medicoche quella del paziente, oltre la data comprensiva di giorno, mese, anno. Art. 37 - Consenso del legale rappresentante Allorché si tratti di minore o di interdetto il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal rappresentante legale. Il medico, nel caso in cui sia stato nominato dal giudice tutelare un ammini- stratore di sostegno deve debitamente informarlo e tenere nel massimo conto le sue istanze. In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare l’autorità giudiziaria; se vi è pericolo per la vita o grave rischio per la salute del minore e dell’incapace, il medico deve comunque procedere senza ritardo e secondo necessità alle cure indispensabili.
    • 140 Manuale della Professione Medica In caso di impossibilità o difficoltà di lettura il documento dovrà essereletto al paziente in presenza di un testimone e sottoscritto da entrambi. Nel caso di pazienti minori d’età o in stato di incapacità legale (interdetto oinabilitato), salvo la ricorrenza dello stato di necessità, il consenso dovrà essereprestato dal genitore esercente la patria potestà o al giudice tutelare. In alcuni casi specifici però, ad esempio nel caso dei TSO (trattamentosanitario obbligatorio) cioè quando si realizzano le condizioni per effettuareaccertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in tutte quelle situazioni in cuil’interesse della collettività alla salute risulta prevalere sui diritti dell’individuo,la sottoposizione a un trattamento sanitario di un paziente può non esserespontanea o addirittura può avvenire contro la sua volontà. È solo il concretorischio di danni a terzi a costituire il limite oltre il quale il consenso libero einformato può essere prevaricato e solo in questi casi la potestà di curare puòessere considerata alla stregua di un obbligo, tanto per il medico che per ilpaziente. Lo Stato può legittimamente imporre determinati trattamenti sani-tari ai cittadini, sia non coattivi (quei trattamenti nei quali l’obbligo è sanzio-nato solo indirettamente) che coattivi. Il sanitario, pur vincolato al rispettodella libertà, della dignità e della riservatezza del paziente, non può sottrarsial rispetto di queste norme, ma ciò non lo autorizza a porre direttamente inessere i procedimenti di coazione, potendo infatti avanzare la proposta alleautorità preposte e seguire la procedure specificamente dettata dalla legge. Prendiamo ad esempio lo sciopero della fame: non esiste una legge checonsideri l’alimentazione forzata un TSO vero e proprio che possa essereimposto ai detenuti o ai soggetti liberi. Infatti, se una persona, sana dimente, rifiuta volontariamente e consapevolmente di nutrirsi, il medico ha ildovere di informarla sulle conseguenze che tale decisione può comportaresulle sue condizioni di salute. Se una persona è consapevole delle possibiliconseguenze della propria decisione, il medico non deve assumere iniziativecostrittive né collaborare a manovre coattive di nutrizione artificiale, ma devecontinuare ad assisterla. Un tale conflitto, sicuramente grave e che si realizzaanche ogni qual volta una persona rifiuta un trattamento necessario alla suasopravvivenza per ragioni fondate, consapevolmente e liberamente accolte,non può dunque in nessuna maniera essere risolto in termini coattivi dellavolontà dell’assistito. Se poi la situazione in cui il medico si può trovare è quella in cui il paziente
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 141sia privo di coscienza, non siano note le sue volontà e tuttavia versi in uno statodi urgente pericolo di vita o corra il rischio di gravi danni il problema non sipone, poiché il sanitario compirà tutti gli atti possibili, non procrastinabili enecessari in modo specifico per superare quel pericolo o quel rischio. Questa situazione trova la sua giustificazione giuridica nello stato di neces-sità in base all’art. 54 del codice penale: «non è punibile chi ha commesso ilfatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolodi un danno grave alla persona …». È necessario chiarire quali sono confini entro i quali tale potestà del medicopuò essere esercitata:a) la potestà medica vale solo nel caso in cui il paziente non abbia manifestato in precedenza una volontà in proposito, non costituisce in nessun modo un obbligo all’intervento in ogni caso, ed entra in gioco in queste circostanze poiché è assente la volontà esplicita del paziente;b) ai familiari, che non hanno rappresentanza legale del paziente, non è ricono- sciuto potere decisionale; dovranno essere informati e coinvolti, se del caso,ma le decisioni spettano autonomamente al medico, unico legale responsabile. In alcuni casi il medico dovrà confrontarsi per quanto concerne l’informa-zione e il consenso con persone differenti da quella del paziente che ha in curae che ne rappresentano gli interessi. La legge, infatti, prevede alcune figure dirappresentanza dei soggetti incapaci di cui diamo qui breve elenco.– La potestà dei genitori, che è quel complesso di poteri e doveri attribuiti dalla legge ai genitori legittimi, naturali e adottivi nei confronti dei figli minori non emancipati (articoli 315 ss. cc). La finalità di tale funzione è il mantenimento, l’istruzione e l’educazione dei figli (sono questi diritti dei minori art. 30 della Costituzione) e nei rapporti verso l’esterno, e quindi anche verso i medici curanti, i genitori hanno il dovere, quali rappresen- tanti, di sostituire il minore incapace (funzione sostitutiva).– La tutela, che è una forma di protezione prevista per gli interdetti giudiziali e legali e per minorenni i cui genitori siano morti entrambi o per altra causa impediti; il tutore è nominato dal giudice tutelare e ha cura della persona del tutelato, ricomprendendo in tale termine anche l’obbligo di provvedere alla soddisfazione di ogni esigenza dell’incapace, tra cui la cura delle malat- tie e dunque l’organizzazione dei trattamenti sanitari necessari.
    • 142 Manuale della Professione Medica– L’amministratore di sostegno, figura prevista dalla legge 9 gennaio 2004, n. 6, modificando il nostro Codice civile, ha creato una nuova figura, con la finalità di tutelare, con la minore limitazione possibile della capacità di agire, le persone prive in tutto o in parte di autonomia nell’espletamento delle funzioni della vita quotidiana, mediante interventi di sostegno tem- poraneo o permanente. La nomina del’amministratore di sostegno, di facile attivazione e che può avvenire anche su richiesta dello stesso interessato che eventualmente indica la persona da cui desidera essere sostenuto, avviene con un atto nel quale il giudice prevede, tra l’altro, l’oggetto dell’incarico conferito e gli atti che l’amministratore ha il potere di compiere in nome e per conto dell’interessato. Tra gli atti che possono essere compiuti in nome dell’interessato vi sono ovviamente anche quelli di cura della persona e dun- que anche il potere di fornire valido consenso alle prestazioni mediche.– Per i minorenni il medico dovrà interagire con i genitori o con il tutore: essi saranno informati e daranno il consenso in quanto rappresentanti del minore, ma se uno dei genitori non può esercitare la potestà a causa di lontananza, di incapacità o di altro impedimento, la potestà è esercitata in modo esclusivo dall’altro genitore (art. 317 cc); nel caso in cui i genitori sono separati o divorziati l’esercizio della potestà spetta al genitore al quale il figlio è stato affidato, fatta eccezione per le questioni di più forte inte- resse, come possono essere gravi problemi di salute, per i quali è necessa- rio l’accordo anche dell’altro genitore. Il medico che deve sottoporre un minore a un intervento chirurgico o ad accertamenti diagnostici in rela- zione a malattia di una certa gravità, farà bene a richiedere il consenso di entrambi i genitori a dimostrazione del fatto che vi sia l’accordo o comun- que che gli siano mostrate le particolari condizioni eventualmente stabilite dal Tribunale o dal giudice tutelare. Se tra i genitori c’è disaccordo essi possono ricorrere informalmente al Tribunale per i minorenni, chiedendo che siano presi i provvedimenti più idonei; ovviamente se è stato nominato un tutore il medico farà riferimento a esso quale rappresentante del minore. Può accadere che si versi in una situazione di emergenza e nessuno dei rappresentanti legali del minore sia presente o raggiungibile rapidamente, il medico dovrà intervenire comunque a tutela del diritto alla salute del mino- renne. I casi complessi sono quelli in cui i genitori rifiutano i trattamenti per i minori. In tutti quei casi in cui il medico si trovi in una situazione di
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 143 tal natura o, comunque, di forte contrasto con i genitori relativamente alle terapie ritenute necessarie, e non ricorrano le circostanze che abbiamo visto costituire in sé una scriminante, il medico può e deve informare il Tribunale per i minorenni. Nelle località nelle quali non vi è un Tribunale per i mino- renni, può rivolgersi al giudice tutelare presso il Tribunale più vicino. Ma se il rifiuto di un trattamento, anche se per motivi religiosi o di convincimento morale, fosse accompagnato dalla richiesta o dalla disponibilità ad altro trat- tamento pure possibile e che non presenti rischi particolarmente più alti, allora la richiesta dei genitori dovrà essere soddisfatta e la loro decisione non potrà essere considerata una violazione dei doveri della potestà. Tra i minori sono compresi anche gli adolescenti i quali, se non completa- mente autonomi, sono spesso perfettamente in grado di rendersi conto di ciò che gli accade, di maturare opinioni autonome e di esprimere in pro- posito la loro volontà. Il medico deve comunque richiedere il consenso al paziente adolescente (che in molti sistemi legali viene considerato valido di per sé), in quanto questi è in grado di apprezzare le ragioni e il significato dell’intervento che gli viene proposto; al fine della valutazione generale deve essere anche tenuta in conto la natura e l’entità dell’intervento. Art. 32 - Doveri del medico nei confronti dei soggetti fragili Il medico deve impegnarsi a tutelare il minore, l’anziano e il disabile, in par- ticolare quando ritenga che l’ambiente, familiare o extrafamiliare, nel quale vivono, non sia sufficientemente sollecito alla cura della loro salute, ovvero sia sede di maltrattamenti fisici o psichici, violenze o abusi sessuali, fatti salvi gli obblighi di segnalazione previsti dalla legge. Il medico deve adoperarsi, in qualsiasi circostanza, perché il minore possa fruire di quanto necessario a un armonico sviluppo psico-fisico e affinché allo stesso, all’anziano e al disabile siano garantite qualità e dignità di vita, ponendo particolare attenzione alla tutela dei diritti degli assistiti non autosuf- ficienti sul piano psico-fisico o sociale, qualora vi sia incapacità manifesta di intendere e di volere, ancorché non legalmente dichiarata. Il medico, in caso di opposizione dei legali rappresentanti alla necessaria cura dei minori e degli incapaci, deve ricorrere alla competente autorità giudiziaria.
    • 144 Manuale della Professione Medica Il medico, analogamente a tutti gli altri professionisti della salute, è tenutoa collaborare al normale funzionamento dell’amministrazione della giustizia inforza di esplicite e puntuali indicazioni di natura sia deontologica che norma-tiva; in tal senso le previsioni della deontologia medica, nel confermare, tra legiuste cause di rivelazione del segreto professionale, la necessità di ottempe-rare ad inderogabili doveri che derivano da specifiche norme legislative, sonomolto esplicite. Innanzitutto esortano il medico a porre particolare attenzione nei riguardidelle persone più fragili (anziani, minori e persone diversamente abili), ancheattraverso l’obbligo di referto o di denuncia all’autorità giudiziaria in tutti i casiprevisti dalla legge e nel ricordare al medico il dovere di informativa all’auto-rità giudiziaria nel caso in cui il rappresentante legale si opponga a trattamentinecessari ed indifferibili a favore della persona minore e/o incapace. Quindi il sanitario che ha prestato la sua opera e/o assistenza in un casoche prefiguri l’ipotesi di un delitto perseguibile d’ufficio, potrà, in qualità dipubblico ufficiale e/o incaricato di pubblico servizio, appellarsi alla naturadella prestazione professionale ricorrendo alla deroga prevista dal secondocomma dell’ art. 365 del Codice penale. La tutela dei soggetti fragili risulta come un obiettivo fondamentale dellapolitica sanitaria del paese e inserirle l’obiettivo al centro degli interventi ditutela della salute è un impegno etico soprattutto se si pensa che il nostro èun sistema sanitario basato sui principi della solidarietà e della universalità, equindi, in un tale sistema, operare una discriminazione nell’accesso alle curesarebbe ingiustificabile. Ricordiamo come la legge 328 del 2000 all’art. 22 comma 2 precisa che:«Ferme restando le competenze del Servizio Sanitario Nazionale in materia di preven-zione, cura e riabilitazione, nonché le disposizioni in materia di integrazione socio-sani-taria di cui al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, gli interventi di seguito indicati costituiscono il livello essenziale delle prestazioni socialierogabili sotto forma di beni e servizi secondo le caratteristiche ed i requisiti fissati dalla pianificazione nazionale, regionale e zonale, nei limiti delle risorse del Fondo nazionale per le politiche sociali, tenuto conto delle risorse ordinarie già destinate dagli enti localialla spesa sociale:a) misure di contrasto della povertà e di sostegno al reddito e servizi di accompagnamento, con particolare riferimento alle persone senza fissa dimora;
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 145b) misure economiche per favorire la vita autonoma e la permanenza a domicilio di persone totalmente dipendenti o incapaci di compiere gli atti propri della vita quotidiana;c) interventi di sostegno per i minori in situazioni di disagio tramite il sostegno al nucleo fami- liare di origine e l’inserimento presso famiglie, persone e strutture comunitarie di accoglienza di tipo familiare e per la promozione dei diritti dell’infanzia e dell’adolescenza;d ) misure per il sostegno delle responsabilità familiari, ai sensi dell’articolo 16, per favorire l’armonizzazione del tempo di lavoro e di cura familiare;e) misure di sostegno alle donne in difficoltà per assicurare i benefici disposti dal regio decreto- legge 8 maggio 1927, n. 798, convertito dalla legge 6 dicembre 1928, n. 2838, e dalla legge 10 dicembre 1925, n. 2277, e loro successive modificazioni, integrazioni e norme attuative;f) interventi per la piena integrazione delle persone disabili ai sensi dell’articolo 14; rea- lizzazione, per i soggetti di cui all’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, dei centri socio-riabilitativi e delle comunità-alloggio di cui all’articolo 10 della citata legge n. 104 del 1992, e dei servizi di comunità e di accoglienza per quelli privi di sostegno familiare, nonché erogazione delle prestazioni di sostituzione temporanea delle famiglie;g) interventi per le persone anziane e disabili per favorire la permanenza a domicilio, per l’inserimento presso famiglie, persone e strutture comunitarie di accoglienza di tipo fami- liare, nonché per l’accoglienza e la socializzazione presso strutture residenziali e semi- residenziali per coloro che, in ragione della elevata fragilità personale o di limitazione dell’autonomia, non siano assistibili a domicilio;h) prestazioni integrate di tipo socio-educativo per contrastare dipendenze da droghe, alcol e farmaci, favorendo interventi di natura preventiva, di recupero e reinserimento sociale;i) informazione e consulenza alle persone e alle famiglie per favorire la fruizione dei servizi e per promuovere iniziative di auto-aiuto». L’aumento della durata di vita ad esempio è un ottimo traguardo, ma nonha eliminato una caratteristica sempre presente nell’invecchiamento: anche seaumenta l’aspettativa di vita, al termine di questa, vi è un periodo di malattiecroniche, spesso di non autosufficienza. Per non parlare del sostegno e dell’affiancamento alle famiglie in cui sonopresenti disabili totalmente non autosufficienti, anche giovani o adulti, e lanecessità da parte degli organi sanitari di migliorare le condizioni di saluteanche dei minori e degli adolescenti, migliorando così la qualità di vita di tutti,
    • 146 Manuale della Professione Medicadovendo e potendo per far questo, potenziare certamente i servizi, ma ancheavere la possibilità di ricorrere, ove doveroso, all’autorità giudiziaria. Art. 27 - Libera scelta del medico e del luogo di cura La libera scelta del medico e del luogo di cura da parte del cittadino costitui- sce il fondamento del rapporto tra medico e paziente. Nell’esercizio dell’attività libero professionale svolta presso le strutture pubbliche e private, la scelta del medico costituisce diritto fondamentale del cittadino. È vietato qualsiasi accordo tra medici tendente a influire sul diritto del cittadino alla libera scelta. Il medico può consigliare, a richiesta e nell’esclusivo interesse del paziente e senza dar luogo a indebiti condizionamenti, che il cittadino si rivolga a deter- minati presidi, istituti o luoghi di cura da lui ritenuti idonei per le cure necessarie. Ogni cittadino ha la necessità di essere rispettato nella libertà di scelta delmedico, del luogo di cura. Viene affermata, in buona sostanza, che la cura ela correlativa esigenza di garanzia di scelta finale sui presidi, istituti o luoghidi cura da privilegiare per garantire la cura stessa deve essere del cittadino. Ilrapporto medico-cittadino rimane sempre e comunque di carattere fiduciarioe deve sussistere, a garanzia della migliore riuscita delle cure, perché in suamancanza difficilmente il rapporto potrebbe garantire risultati positivi. Per quanto attiene alla libera scelta del medico, questa è ribadita anche nellanormativa del Servizio Sanitario Nazionale e trova applicazione nei provvedi-menti regolamentari: rappresenta un principio fondamentale ed inalienabileche deve improntare il rapporto medico-paziente, proprio per la natura fidu-ciaria che caratterizza tale rapporto. La libertà di scelta e la natura fiduciariadel rapporto professionista-cliente, trovano riscontro effettivo nell’art. 2232cc che al 1° comma sancisce l’obbligo di «eseguire personalmente l’incaricoassunto» evidenziando, così, indirettamente, l’aspetto fondamentale della fidu-cia che connota il rapporto in esame con conseguenze notevoli anche per ildiritto. Il Codice deontologico ribadisce come dovere comportamentale delmedico il rispetto del diritto del paziente alla libera scelta del curante, pren-dendo anche in considerazione la sostanziale disparità che spesso connota il
    • 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 147rapporto medico-paziente e che può consentire al primo di influenzare l’altrosu scelte di tipo sanitario. In effetti uno dei primi diritti in sanità della persona assistita è quello di sce-gliere liberamente il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta.La libertà di opzione riconosciuta ai cittadini può essere esercitata entro unlimite massimo di assistiti per medico, ha validità annuale ed è tacitamente rin-novata. L’assistenza include numerose prestazioni quali visite in ambulatorio,assistenza domiciliare, prescrizione di farmaci e/o accertamenti diagnostici,certificazioni ecc. Si ricorda che è anche tutelata la libertà di scelta del luogo di cura, allecondizioni previste negli articoli 8-ter e seguenti del DLgs 502/92 e successivemodifiche: «Al fine di favorire l’esercizio del diritto di libera scelta del medico e del presi-dio di cura, il Ministero della sanità cura la pubblicazione dell’elenco di tutte le istituzioni pubbliche e private che erogano prestazioni di alta specialità, con l’indicazione delle apparec-chiature di alta tecnologia in dotazione nonché delle tariffe praticate per le prestazioni più rilevanti».
    • 4Gli obblighi del medicoL. Conte, S. Del Vecchio, B. Magliona Art. 19 - Aggiornamento e formazione professionale permanente Il medico ha l’obbligo di mantenersi aggiornato in materia tecnico-scientifica, etico-deontologica e gestionale organizzativa, onde garantire lo sviluppo continuo delle sue conoscenze e competenze in ragione dell’evoluzione dei progressi della scienza, e di confrontare la sua pratica professionale con i mutamenti dell’organizzazione sanitaria e della domanda di salute dei cittadini. Il medico deve altresì essere disponibile a trasmettere agli studenti e ai colle- ghi le proprie conoscenze e il patrimonio culturale ed etico della professione e dell’arte medica. L’Ordine per la qualità della professione ed il ruolo dell’ECM In occasione della celebrazione del centenario della creazione dell’Ordinedei Medici, nel nostro paese, ci troviamo a vivere un momento di grande crisieconomico-finanziaria, ma anche politica (nel senso della buona politica),morale e civile. Ed anche la nostra professione vive una crisi più profondache in altri periodi perché culturalmente non sufficientemente e generalmenteattrezzata a dare risposte adeguate ad una società in rapidissima evoluzione eduna politica pervasiva talvolta irrispettosa dei valori fondanti dell’arte medica. È necessario ricomporre l’unitarietà della nostra professione che negliultimi anni si è frammentata e dispersa in molte gloriose identità e diversitàperdendo di vista l’obiettivo finale e soprattutto perdendo autorevolezza ed“appeal sociale”. Questo non deve significare la rinuncia alle proprie peculiaritàma semplicemente un’armonizzazione di posizioni e linguaggi per proporre unnuovo patto, una nuova alleanza, tecnica, civile e sociale fondata sul riconosci-
    • 150 Manuale della Professione Medicamento di una compiuta autonomia professionale, quale condizione favorentel’assunzione piena di nuove responsabilità, per restituire dignità all’impegnoprofessionale, per ridare slancio alla solidarietà ed equità per quei diversi e queidiseguali che lo sviluppo economico e sociale immancabilmente produce edimentica, per irrobustire la fiducia dei professionisti e dei cittadini nelle istitu-zioni democratiche e nei valori costituzionali che esse custodiscono. Il paradosso di un medico sempre più piccolo in quanto confinato al rangodi anonimo ed eterodiretto prestatore d’opera in una medicina ed una sanitàsempre più grandi e complesse, è superabile solo attraverso una più attuale edincisiva rinegoziazione con i cittadini e con le istituzioni di nuovi ruoli e compiti. E da questo punto di vista gli Ordini hanno condiviso il progetto di Educa-zione Continua in Medicina come strumento utile allo scopo di attrezzare cul-turalmente i propri medici ad assumere il giusto autorevole ruolo nella societàmoderna. Quindi è obbligo del medico, per tutta la durata della sua attività professio-nale, mantenere uno standard ottimale di conoscenze e di abilità in relazioneai progressi del sapere scientifico ed all’impetuoso sviluppo delle nuove tec-nologie sanitarie. Questo è il presupposto fondamentale per garantire al cittadino un cor-retto e proficuo rapporto di fiducia con il medico, che trova puntuale riscontroanche nelle norme legislative che regolano l’esercizio della professione. Ma come è cambiato lo scenario legislativo per quanto attiene l’aggiorna-mento e la formazione del medico nel nostro paese? Fin dal 1978 è stato uno degli obiettivi primari del SSN ed era sottolineatocome una esigenza indiscutibile e lo stesso nostro Codice deontologico del1998 l’aveva richiamato soltanto come un dovere morale del medico. Successivamente con il DLgs n. 502/92, integrato con gli artt. 16 bis, 16ter e 16 quater del DLgs n. 229/99, l’obbligo dell’Educazione Continua inMedicina (ECM) per i medici è divenuto istituzionale nel nostro paese come inquasi tutti i paesi del mondo. Quindi i medici in passato si sono sempre aggiornati liberamente secondoi propri bisogni e le loro preferenze. Oggi la legge prevede un controllo sistematico e “misurato” del livello diconoscenze mantenute ed aggiornate, sulla base del numero di crediti acquisitiannualmente dal professionista con la frequenza di “formazione accreditata”,
    • 4. Gli obblighi del medico 151residenziale, a distanza o sul campo. E soprattutto, pur prevedendo una parteformativa lasciata alla libera scelta del professionista, il SSN ed i SSSSRR sta-biliscono gli obiettivi formativi in linea con le proprie esigenze di sviluppo. È per questo scopo che, in tutti i paesi del mondo, sono nati i programmidi Educazione Continua in Medicina (ECM); essa comprende l’insieme orga-nizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia teoriche che pratiche,promosse da chiunque lo desideri (si tratti di una Società scientifica o di unaSocietà professionale, di una Azienda ospedaliera, o di una Struttura specifi-camente dedicata alla formazione in campo sanitario, ecc.), con lo scopo dimantenere elevata ed al passo con i tempi la professionalità degli operatoridella sanità. Partecipare ai programmi di ECM è un dovere degli operatori della sanità,richiamato anche dal Codice deontologico, ma è anche – naturalmente – un dirittodei cittadini, che giustamente richiedono operatori attenti, aggiornati e sen-sibili. Ciò è oggi particolarmente importante ove si pensi che il cittadino èsempre più informato sulle possibilità della medicina di rispondere, oltre che adomande di cura, a domande più complessive di salute. Per quanto attiene le sanzioni, mancando dei riferimenti di legge per chinon si aggiorna, il riferimento diventa il Codice di Deontologia medica con lapossibilità di sanzioni disciplinari, non prima però di aver espletato una oppor-tuna azione di “recupero”. Né va dimenticato che il venir meno di conoscenze ed abilità aggiornatepuò configurare “responsabilità professionale” del medico laddove si dimostriche l’esito infausto di un trattamento od il ritardo di una diagnosi siano adde-bitabili alla sua imperizia, alla mancanza di una adeguata conoscenza tecnica escientifica. Ma quale significato deve essere attribuito ai termini Aggiornamento e For-mazione? L’ECM non è o non è solo “aggiornamento professionale” che, difatto, si limita ad interventi informativi per l’implementazione di nuove cono-scenze teoriche, al recupero di nozioni dimenticate o alla sostituzione di teorieobsolete. Nel concetto di Formazione è insito un apprendimento che si avvaledell’esperienza, in quanto finalizzato all’applicazione delle conoscenze.Apprendere dall’esperienza è una modalità tipica dell’adulto: comprende lacapacità di fare sintesi tra le informazioni teoriche ricevute ed il loro conte-
    • 152 Manuale della Professione Medicasto applicativo, tenendo conto in modo critico e riflessivo della variabilità deidiversi contesti, recepita nell’esperienza del singolo professionista. La continua sfida della formazione permanente è sintetizzabile nell’impe-gno a far coincidere i bisogni di salute del cittadino con il bisogno del singoloprofessionista di sentirsi sempre adeguato ad affrontarli. La professionalità di un operatore della sanità può venire definita da trecaratteristiche fondamentali:– il possesso di conoscenze teoriche aggiornate (il sapere);– il possesso di abilità tecniche o manuali (il fare);– il possesso di capacità comunicative e relazionali (l’essere). Il rapido e continuo sviluppo della medicina e, in generale, delle cono-scenze biomediche, l’accrescersi continuo delle innovazioni sia tecnologicheche organizzative, rendono sempre più difficile per il singolo operatore dellasanità mantenere queste tre caratteristiche al massimo livello: in altre parolemantenersi “aggiornato e competente”. L’ECM deve:– mantenere la capacità dei professionisti della salute di recepire criticamente sempre nuove conoscenze;– affinare le capacità metodologiche nell’applicarle;– rendere feconde nell’esercizio professionale quotidiano le nozioni acquisite;– far crescere i valori personali professionali ed umani. Su questa strada c’è la totale coincidenza di interesse con l’etica ed il man-dato istituzionale e giuridico degli Ordini: garantire la qualità della professione atutela della salute dei cittadini. Facendo riferimento all’esperienza quinquennale “sperimentale” ECMconclusa che ha avuto il merito di creare attenzione al problema possiamodire che tale sperimentazione ha avuto il merito di implementare una nuovae più forte attenzione verso la necessità che tutti gli operatori sanitari devonomantenersi costantemente aggiornati e competenti per garantire una costantequalità dell’assistenza. Sono state molte le critiche rivolte al sistema che non è riuscito a garantireuno sviluppo equilibrato per l’emergere di interessi talvolta non chiari e nonconciliabili.
    • 4. Gli obblighi del medico 153 Purtroppo i crediti che dovevano essere uno strumento di mero supportoalla gestione organizzativa del sistema ECM sono diventati il fine prevalentedella maggioranza dei provider e dei professionisti-discenti. Il burocratismo distributivo dei crediti attuato a livello nazionale e di qual-che regione:– non è stato per niente modulato dall’intervento spesso inefficiente dei “referee”;– ha distrutto ogni parvenza di equità;– ha distrutto la valutazione effettiva della qualità educativa degli eventi formativi;– ha indotto i professionisti della salute a palesare senza reticenza l’unica aspirazione ad accumulare il numero obbligato di crediti;– ha creato talvolta il paradosso che alcuni professionisti affidano per lo più la propria formazione efficace ad occasioni non accreditate;– c’è stato un quasi esclusivo ricorso ad eventi residenziali;– qualsiasi convegno pur di garantirsi audience chiede l’accreditamento per garantire un certo numero di crediti (facendo leva molto spesso sulla pro- fessione infermieristica). Tutto ciò ha gettato discredito su tutto il progetto ECM a cui la nuovaCommissione Nazionale in collaborazione con il Comitato Tecnico delleRegioni, facendosi carico delle criticità emerse nella sperimentazione, ha cer-cato di dare risposte adeguate per contrastare un malcostume contagioso ediffuso nell’esercizio della formazione continua. L’Autorità Centrale Nazionale ha dimostrato di essere pronta a porre rime-dio a questa situazione e ripartire con la nuova esperienza: accreditamento deiprovider e non più degli eventi, valorizzazione di Formazione a Distanza e For-mazione sul Campo, Dossier Formativo Individuale e di Gruppo, ecc. D’altra parte una riflessione critica dell’esperienza maturata nel primoquinquennio sperimentale ECM non può non tener conto anche di un datogià validato da una vasta letteratura internazionale, secondo il quale, in ambitosanitario un sistema di formazione permanente fondato prevalentemente sulla sistematicaimplementazione ed aggiornamento delle conoscenze degli operatori manifesta una bassaefficacia quando rapportato ad indicatori di qualità di processo e di esito. Va invece riconosciuto al sistema ECM il grande merito di aver prima solle-citato e poi mantenuta alta l’attenzione del management e dei professionisti sul
    • 154 Manuale della Professione Medicavalore della formazione permanente che sempre più si deve connotare con lecaratteristiche, gli strumenti e le finalità dello Sviluppo Continuo Professionale. Questo viraggio deve consolidarsi sempre più attraverso la promozione dimetodologie formative che meglio di altre appaiono in grado di cambiare le perfor-mances professionali, migliorare gli skills e quindi incidere sulla qualità degli outcomes. Nonostante le non poche difficoltà organizzative e gestionali manifestatesia livello centrale e periferico, determinate dal sovrapporsi spesso incoerentedi scelte politiche sui ruoli e compiti degli attori in campo e soprattutto dallapovertà di risorse pubbliche dedicate, il sistema ha comunque ricevuto unaspinta formidabile “dal basso” mobilitando, in questi anni, intorno ad unastraordinaria mole di eventi prodotti da migliaia di fornitori, circa 12 milioni dipartecipazioni di professionisti. L’Ordine quindi si propone a garanzia della qualità professionale ed a tuteladella salute dei cittadini:– di essere il punto di “garanzia terza” tra i diversi attori dell’ECM;– di essere il controllore dell’equità e dell’efficacia dell’ECM;– di essere il garante della trasparenza del sistema;– di monitorare l’efficienza del sistema e proporre le modifiche necessarie in itinere;– di contribuire direttamente allo sviluppo culturale dei propri iscritti. Ma nel ribadire che ECM non può semplicemente limitarsi ad una “manu-tenzione tecnico-professionale” del singolo professionista, occorre rilevareche nella identificazione dei nuovi obiettivi formativi si è tenuto ampiamenteconto della necessità di garantire anche una sufficiente formazione umana nelsenso di humanities. Ed appare condivisibile la riflessione di Salvino Leone: «È ormai indifferi-bile un recupero della formazione umana del medico da affiancare e integrare aquella sempre più tecnologica che rischia di inaridirlo facendone solo un freddotecnocrate, bravissimo a decodificare indagini, leggere numeri e gestire appa-recchiature elettroniche ma poco attento ai “bisogni” empatico-relazionali delmalato che, non solo non sono diminuiti nel tempo ma, semmai, sono diventatipiù impellenti data la scarsa attenzione del medico a tali componenti umane». La Società, la Salute, la Sanità, la Medicina evolvono in scenari e conte-sti sempre più complessi ed adattativi; questa evoluzione necessita di unosviluppo sincrono e correlato: il moderno modello di erogazione delle cure
    • 4. Gli obblighi del medico 155si presenta sempre più complesso e ad alta integrazione multispecialistica emultiprofessionale. Per garantire qualità professionale e risposte adeguate edefficienti ai bisogni dei cittadini il sistema ECM si deve far carico di questeesigenze formative e predisporsi a transitare progressivamente verso un piùmaturo sistema di Sviluppo Professionale Continuo. Nel ricordo del prof. Mario Austoni, clinico emerito dell’Università diPadova, riportiamo la considerazione che la rilevanza delle conoscenze rimaneindeterminata finché queste non si dimostrano capaci a risolvere problemipratici: «Sono infatti le soluzioni dei problemi che hanno il potere di dare, adun’informazione irrilevante, un senso che la trasformi in rilevante e prescrittivao che ne promuova la critica ed il rigetto». E, quindi, in conclusione, l’ECM deve insegnare a tutti i professionisti dellasalute a risolvere i problemi di salute di ogni cittadino che gli si rivolge ovveroinformarlo ed indirizzarlo adeguatamente negli ambiti specifici e deve anchefavorire una progressiva implementazione della cultura oltre che multidiscipli-nare anche interprofessionale quale fondamento indispensabile per conseguireobiettivi di salute e non semplici prestazioni sanitarie. Art. 10 - Segreto professionale Il medico deve mantenere il segreto su tutto ciò che gli è confidato o di cui venga a conoscenza nell’esercizio della professione. La morte del paziente non esime il medico dall’obbligo del segreto. Il medico deve informare i suoi collaboratori dell’obbligo del segreto professio- nale. L’inosservanza del segreto medico costituisce mancanza grave quando possa derivarne profitto proprio o altrui ovvero nocumento della persona assi- stita o di altri. La rivelazione è ammessa ove motivata da una giusta causa, rappresentata dall’adempimento di un obbligo previsto dalla legge (denuncia e referto all’Autorità Giudiziaria, denunce sanitarie, notifiche di malattie infettive, certi- ficazioni obbligatorie) ovvero da quanto previsto dai successivi artt. 11 e 12. Il medico non deve rendere al Giudice testimonianza su fatti e circostanze inerenti il segreto professionale. La cancellazione dall’albo non esime moralmente il medico dagli obblighi del presente articolo.
    • 156 Manuale della Professione Medica Art. 11 - Riservatezza dei dati personali Il medico è tenuto al rispetto della riservatezza nel trattamento dei dati perso- nali del paziente e particolarmente dei dati sensibili inerenti la salute e la vita sessuale. Il medico acquisisce la titolarità del trattamento dei dati sensibili nei casi previsti dalla legge, previo consenso del paziente o di chi ne esercita la tutela. Nelle pubblicazioni scientifiche di dati clinici o di osservazioni relative a singole persone, il medico deve assicurare la non identificabilità delle stesse. Il consenso specifico del paziente vale per ogni ulteriore trattamento dei dati medesimi, ma solo nei limiti, nelle forme e con le deroghe stabilite dalla legge. Il medico non può collaborare alla costituzione di banche di dati sanitari, ove non esistano garanzie di tutela della riservatezza, della sicurezza e della vita privata della persona. Il dovere della riservatezza Esercizio della medicina e tutela della riservatezza I. Il radicale mutamento – organizzativo, strutturale e, in un certo senso,anche e soprattutto culturale – cui la realtà sanitaria è andata incontro negliultimi anni ha coinvolto anche il tema del segreto professionale, che ha pro-gressivamente perso quel significato di principio assoluto che, in un impor-tante contributo di oltre quaranta anni fa, aveva consentito di parlarne neitermini di «pietra angolare dell’esercizio professionale» e di prerogativa dellaprofessione «che più ha sollecitato il senso di responsabilità etica e morale delmedico». Le esigenze pubbliche che caratterizzano l’odierno esercizio della medi-cina, infatti, hanno corroso le basi del rispetto della riservatezza nell’ambitodel rapporto medico-paziente, rendendo problematico il bilanciamento tradiritti del singolo ed esigenze della collettività. Le ragioni di tale mutamento sono molteplici. In primo luogo si è assistito alla progressiva scomparsa della connotazioneprivatistica del rapporto medico-paziente, che si è dapprima disperso in unaserie di rapporti interpersonali e si è quindi quasi completamente spersonaliz-zato, venendo sostituito da un rapporto tra struttura sanitaria e utente della
    • 4. Gli obblighi del medico 157medesima, alla cui configurazione non sono estranee istanze organizzative,burocratiche e soprattutto economiche molto distanti dalla tradizione deonto-logica di matrice ippocratica. Si è fatta strada, in secondo luogo, una diversa percezione sociale dellamalattia, che ha perso, almeno in parte, la connotazione negativa e quasi didisvalore che sembrava accompagnarla, per cui la persona malata tende a con-figurarsi più come portatore di diritti che come soggetto bisognoso di cure,con la conseguenza che il ruolo del medico corre il rischio di essere relegato aquello di esecutore tecnico dell’altrui volontà. In terzo e ultimo luogo, l’interpretazione improntata al rigorismo dog-matico proprio della tradizione ippocratica, in cui i principi dell’etica medicagodevano di una sorta di autoreferenzialità, ha lasciato il campo a un’imposta-zione più duttile, volta a conciliare, in un contesto pluralistico, istanze diver-genti, attraverso l’adozione di regole minime e di per se stesse prive di valoreassoluto, che disegnano uno scenario in cui l’agire secondo scienza e coscienzaè sempre meno regola aurea nella definizione del corretto comportamento delmedico e sempre più soltanto uno dei tanti valori in gioco nel delicato intrecciodi rapporti tra professionisti sanitari, cittadini e società. In questo contesto, la regola del silenzio, che connotava l’esercizio dellamedicina, non costituisce più un principio assoluto, ma piuttosto un principiola cui validità potrebbe definirsi, mutuando il termine dalla riflessione bioetica,prima facie, nel senso che la sua cogenza è assoluta solo in quelle situazioni incui esso non entra in conflitto con altri principi. In altre parole, quando il medico si trova, come ormai accade sempre più spesso,a dover fronteggiare situazioni in cui il principio di segretezza si pone in contrastocon gli interessi, parimenti rilevanti, di altri soggetti o della collettività, l’impegnoalla riservatezza sembra configurarsi più come opzione che come obbligo. La già richiamata necessità di «conciliare le esigenze del segreto con le esi-genze della vita moderna che sono portatrici di interessi prevalentemente dinatura pubblica» ha portato, inoltre, anche a una delimitazione del contenutodel segreto professionale, il cui orizzonte, una volta così ampio da poter esseredefinito nei termini di visa audita atque intellecta, sembra ora restringersi e ridise-gnarsi alla luce di molteplici fattori. Segreto deve allora essere ritenuto «ciò che non è comunemente noto, chefa ragionevolmente parte dell’intimità dell’individuo, del suo modo di vivere e
    • 158 Manuale della Professione Medicadel suo modo di essere non ovviamente palesi, non destinati comunque all’al-trui comune conoscenza», di cui il sanitario abbia nozione a motivo della suaattività professionale, in analogia con la nozione di dati sensibili di cui allanormativa in tema di privacy. L’articolato corpo di norme delineato dal DLgs 196/2003, lungi dal mor-tificare la libertà e la coscienza del professionista, attribuisce infatti un valoredecisionale di grande rilievo alla responsabilità del singolo, restituendo allariservatezza il ruolo di carattere distintivo della vita professionale del medico. La normativa deontologica del 2006 in tema di segreto professionale eriservatezza dei dati personali, pur non menzionando espressamente il testounico sulla privacy di cui al DLgs n. 196 del 2003, ne riprende nella sostanza ilcontenuto per quanto concerne i doveri dei sanitari in questa materia, doveriche sono esplicitati anche nei vari provvedimenti emanati dall’autorità garanteche dettano disposizioni specifiche in materia L’analisi deontologica, talvolta, si è soffermata, non senza enfasi retorica, suvere e proprie situazioni limite, che sembrano appartenere più al campo delleipotesi di scuola che a quello del quotidiano operare del medico, tralasciando dirichiamare l’attenzione su tutta una serie di comportamenti corrivi e lesivi – orasubdolamente ora palesemente – del diritto alla riservatezza della persona assi-stita, così largamente divenuti consuetudine da non essere più occasione né discandalo né di indignazione, e nemmeno di stupore, quasi che si diano per paci-ficamente scontati il fatto che la norma – sia deontologica che giuridica – abbiaormai perso il suo carattere imperativo e una sorta di benevola tolleranza (di cuisi ravvisa eloquente traccia nel ritardo rispetto ad altri paesi europei con il qualeil nostro paese si è dotato di un’articolata normativa in tema di trattamento deidati personali) nei confronti dello scarso rispetto dell’altrui riservatezza, ancheda parte di chi di tale scarso rispetto rappresenta il soggetto passivo (comedimostra l’esiguità della casistica giurisprudenziale in materia). La questione riguarda l’intera realtà sanitaria ed è spia di quel divario traprincipi deontologici e prassi professionale che non investe il solo tema dellariservatezza, ma coinvolge l’esercizio professionale nella sua interezza e faamaramente dubitare dell’effettivo ruolo e della concreta efficacia della nor-mativa deontologica, la cui conoscenza spesso non va oltre la ristretta cerchiadegli addetti ai lavori. Alcuni esempi valgono a esplicitare quanto affermato: nessun medico «si
    • 4. Gli obblighi del medico 159permetterebbe mai di rivelare nomi, fatti, ad altri, senza una giusta causa osenza un preciso obbligo giuridico», eppure quello stesso medico «può inter-rompere tranquillamente un colloquio per ricevere una telefonata durante laquale cita apertamente persone, eventi, luoghi, non curandosi della presenza diun interlocutore esterno»; allo stesso modo, in nessuna struttura «si rilascereb-bero mai fascicoli o indirizzi, senza una preventiva autorizzazione o una pre-cisa procedura», eppure in quella stessa struttura talvolta «si riceve il pubblicoin locali arredati con scrivanie traboccanti di fascicoli, documenti, nei qualisono facilmente leggibili nomi, indirizzi, recapiti telefonici»; e ancora: «nessundipendente di un servizio riferirebbe, a chiunque lo domandi, il contenutodegli interventi effettuati nei confronti di un paziente, eppure lo stesso dipen-dente fornisce informazioni relative agli utenti al telefono, senza controllarepreventivamente l’identità dell’interlocutore che li richiede». A questo proposito opportunamente – stante la molteplicità e l’eteroge-neità delle incombenze amministrativo-burocratiche che affaticano quotidia-namente il sanitario – la normativa deontologica (art. 11) fa obbligo al medicodi rispettare la riservatezza nel trattamento dei dati personali del paziente e, inparticolare, di quelli sensibili perché «inerenti la salute e la vita sessuale» dell’in-teressato, nonché «di non collaborare alla costituzione di banche di dati sani-tari, ove non esistano garanzie di tutela della riservatezza, della sicurezza e dellavita privata della persona». Occorre sempre rispettare un principio di cautela anche nella trasmissionedei dati personali ad enti che svolgono attività in campo sanitario in mododa fornire solo le notizie che è strettamente necessario ovvero obbligatoriosegnalare, escludendo comunque quelle che non hanno interesse per la curadel paziente del pari, nel caso di denunce obbligatorie aventi per destinatarienti o autorità, alla doverosità della denuncia si affianca per il medico l’obbligodi attenersi alle sole notizie richieste dalla legge e di vigilare affinché la tra-smissione del segreto avvenga nella garanzia della tutela della riservatezza dellapersona assistita e, ove la legge lo prevede, del diritto all’anonimato. Particolare cautela deve inoltre adoperarsi relativamente alla pubblicazionescientifica – come recita ancora la normativa deontologica – «di dati clinici odi osservazioni relative a singole persone», avendo cura, quando la correttezzadella comunicazione scientifica impone di rivelare dettagli che potrebberoconsentire l’identificazione del paziente, di ottenere il consenso informato del
    • 160 Manuale della Professione Medicamedesimo, del quale si dovrà dare atto nella pubblicazione a stampa, così comeprescritto dalle raccomandazioni sovranazionali in materia (si tratta in parti-colare degli Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication: il documento è consultabile al sitointernet www.icmje.org). Infine, il riferimento alla obbligatorietà del consenso ritorna – e si trattadi una significativa innovazione rispetto alla versione previgente, frutto dellamutata sensibilità sociale e della più ampia tutela giuridica in tema di tratta-mento dei dati personali – anche in quella parte dell’art. 11 del Codice deon-tologico che detta le indicazioni comportamentali cui il medico deve attenersi. Particolare attenzione occorre nella redazione di bollettini medici, la cui dif-fusione deve essere preceduta dall’acquisizione del consenso dell’interessato odei suoi legali rappresentanti. In siffatte evenienze, anche in presenza di un validoconsenso, il comportamento del sanitario deve essere improntato a prudenza ediscrezione e le notizie sulle condizioni cliniche del paziente, ancorché si tratti dipersone eminenti o di larga notorietà, devono limitarsi alle informazioni stret-tamente necessarie; la diffusione ai mezzi di informazione di particolari relativialla sfera più intima della persona o l’esasperato dettaglio nell’illustrazione deipresidi diagnostico-terapeutici messi in atto, così come, per converso, l’altera-zione dei dati clinici, integrano infatti un agire deontologicamente censurabile,in cui la necessaria deroga al dovere generale di riservatezza che origina dal ruolopubblico della persona assistita diventa occasione di strumentalizzazioni politi-che o di un illecito sfruttamento pubblicitario delle proprie abilità professionali. Anche in un contesto, quale l’attuale, molto diverso rispetto a quello incui il principio del segreto professionale è nato e si è sviluppato, l’impegnoalla riservatezza deve dunque continuare a connotare il quotidiano operaredel medico, in una tensione che la considerazione dell’esistenza e talora dellapredominanza di altri interessi non deve svilire, ma anzi esaltare, e nella con-sapevolezza che la garanzia della conciliazione tra interessi confliggenti varicercata in un’adeguata formazione medico-legale del sanitario, che sola «puòpreservare dalla pericolosa frattura derivante dai conflitti fra interesse privato einteresse pubblico, tra impegni deontologici e diritti della società». II. La stessa antinomia che caratterizza la norma deontologica connotaanche quella penalistica.
    • 4. Gli obblighi del medico 161 L’art. 622 cp, come noto, punisce la rivelazione senza giusta causa di segretoprofessionale ovvero il suo impiego a proprio o altrui profitto, sempre che dalfatto possa derivare un nocumento, inteso come «qualunque detrimento giu-ridicamente apprezzabile, patrimoniale o non patrimoniale, fisico o morale,pubblico o privato». Secondo un’interpretazione aderente alla chiara lettera della norma, l’articoloin questione configura dunque «due obblighi negativi, consistenti l’uno nel divietodi rivelare il segreto e l’altro nel divieto di utilizzarlo. Basta la violazione di unosolo di tali divieti per integrare il reato. Ma mentre il primo di essi viene meno sesussiste una giusta causa – e venendo meno l’obbligo viene meno la possibilitàdella sua violazione e quindi la configurabilità del reato – l’altro sussiste sempreincondizionatamente non essendo prevista alcuna causa che ne limiti la portata». Ora, mentre l’impiego a proprio o altrui profitto configura una fattispecie chenon pone particolari problemi interpretativi e appare di rara evenienza, anche segli interessi economici che in misura crescente gravitano intorno alla realtà sani-taria possono rappresentare un rischio concreto in questo senso, la rivelazionesenza giusta causa (che rappresenta una fattispecie il cui elemento intenzionale siidentifica nel dolo generico, ossia nella coscienza e volontà di rivelare un segreto,indipendentemente dalla finalità) ha dato luogo, nonostante l’esiguità della casi-stica giurisprudenziale, a una querelle dottrinaria ormai annosa e tuttora irrisolta,di cui è agevole ritrovare traccia nella manualistica medico-legale, alla quale inquesta sede si rimanda per un approfondimento della questione. Se infatti non v’è dubbio che nella nozione di giusta causa rientrino sia lecause imperative (nel senso che esse obbligano alla rivelazione del segreto),la cui ricorrenza si ha allorché la rivelazione si configura, ex art. 51 cp, comeadempimento di un dovere da parte del medico (rientrano in questo ambitole denunce sanitarie obbligatorie, i certificati obbligatori, il referto, la denunciadi reato, la perizia e la consulenza tecnica, l’ispezione corporale ordinata dalgiudice, l’arbitrato, le visite medico-legali richieste ed espletate per conto dellastruttura sanitaria pubblica), sia le cause permissive (nel senso che esse con-sentono la rivelazione del segreto), nell’ambito delle quali rientrano le ipotesiscriminanti espressamente previste dal codice penale agli artt. 45 (caso fortuitoo forza maggiore), 46 (costringimento fisico), 47 (errore di fatto), 48 (erroredeterminato dall’altrui inganno), 50 (consenso dell’avente diritto), 51 (eserciziodi un diritto), 52 (difesa legittima) e 54 (stato di necessità); molto invece si è
    • 162 Manuale della Professione Medicadiscusso e si discute sulla cosiddetta giusta causa sociale, il cui apprezzamentotrascende la norma penale. Le ipotesi di scuola hanno classicamente riguardato il caso del conducentedi veicoli portatore di una patologia che ne mette a rischio la capacità di guidao, più recentemente, quello del rapporto tra psicoterapeuta e paziente perico-loso, che ha avuto larga eco soprattutto negli Stati Uniti, dove, dopo la vicendaTarasoff, si è giunti, anche sulla spinta di una non esigua casistica giurispruden-ziale, alla elaborazione di un vero e proprio duty to warn. Nel nostro paese, dove scarsa attenzione è stata dedicata al problema dellatutela della riservatezza nell’ambito del setting psicoterapeutico, nuova linfa aldibattito è stata portata, come già accennato in precedenza, dall’emergere delfenomeno AIDS, che ha reso particolarmente delicata la scelta per il medicotra tacere o rivelare relativamente al problema della liceità della comunicazionedello stato di infezione del proprio paziente al partner sessuale di questi, liceitàche può ammettersi o attraverso un’interpretazione estensiva – che sembraprescindere cioè dal requisito dell’attualità del pericolo – dello stato di neces-sità di cui all’art. 54 cp ovvero invocando, per l’appunto, la legittimità di «giu-ste cause di rivelazione per così dire sociali o comunque non previste dallanorma», che assumerebbero conseguentemente dignità giuridica. Mentre per parte della dottrina nell’interpretazione della nozione di giustacausa occorre attenersi al suo significato giuridico letterale, per cui è giusta soloquella causa che tale è ritenuta e prevista dalla legge, non assumendo pertantola causa socialmente rilevante alcun rilievo nella fattispecie in commento, peraltra parte della dottrina la rivelazione dettata dall’esigenza di tutelare la salutealtrui non è meritevole di riprovazione penale, essendo riscattata dalla finalitàsociale perseguita e dall’interesse collettivo attuato, in quanto, poiché il pre-cetto morale di non violare il segreto precede e informa l’analogo precettopenale, quest’ultimo risente delle stesse deroghe che impediscono al primodi «ergersi come la consacrazione di un principio assolutamente inalterabile eintangibile». L’estrema genericità della norma sembra invero autorizzare entrambe leinterpretazioni. Il riferimento all’art. 5, 4° comma, della legge n. 135/1990 consente tut-tavia di fugare alcune incertezze relativamente alla questione in commento.Nello stabilire che «la comunicazione di risultati di accertamenti diagnostici
    • 4. Gli obblighi del medico 163diretti o indiretti per infezione da HIV può essere data esclusivamente alla per-sona cui tali esami sono riferiti», tale previsione di legge non sembra lasciarealcuno spazio a interpretazioni diverse, salvo, come già accennato, il ricorsoalla scriminante dello stato di necessità ovvero – ma la legittimità di tale solu-zione è in realtà alquanto discussa – a quanto stabilito dall’art. 132 del RD 3febbraio 1901, n. 45 e successive modificazioni, in base al quale «in tutti i casidi malattia infettiva e diffusa il medico curante dovrà dare alle persone, cheassistono e avvicinano l’infermo, le istruzioni necessarie per impedire la pro-pagazione del contagio». In questo senso si pone del resto anche la recente legislazione in tema diprivacy. Se è vero, infatti, che l’insieme dei provvedimenti in materia ha in uncerto senso valorizzato il concetto di giusta causa sociale attraverso la pre-visione della possibilità di trattare i dati inerenti allo stato di salute, anche inmancanza del consenso dell’interessato, quando vi sia il perseguimento di fina-lità di tutela dell’incolumità fisica e della salute di un terzo o della collettività,subordinando tale possibilità all’autorizzazione del Garante, è del pari vero chenel caso dell’infezione da HIV esiste una specifica disciplina normativa cheesplicitamente vieta ogni possibilità di partner notification. Su questo punto ha ritenuto di dover intervenire – proprio per fugare ognidubbio in merito all’armonizzazione tra le due discipline – lo stesso Garanteper la protezione dei dati personali con la pronuncia del 19 dicembre 1997,nella quale è stato precisato che la previsione di cui all’art. 5, comma 4, legge n.135/1990 («la comunicazione dei risultati degli accertamenti diagnostici direttio indiretti per infezione da HIV può essere data esclusivamente alla personacui tali esami sono stati riferiti») deve considerarsi vigente a tutti gli effetti. Anche in tema di riservatezza, dunque, così come del resto si è verificatoanche nel caso di altri recenti interventi legislativi aventi per oggetto – diretta-mente o indirettamente – l’infezione in questione (il riferimento è alle disposizioniin tema di incompatibilità tra condizioni di salute e detenzione di cui alla legge 12luglio 1999, n. 231), sopravvive (retaggio di un tempo, peraltro non lontano, incui forte era lo stigma sociale nei confronti dei soggetti affetti da HIV/AIDS?)la previsione di un regime particolare, parzialmente derogatorio rispetto a quellocomune, per i soggetti affetti da HIV/AIDS, che sembra quasi postulare unadicotomia – più o meno netta a seconda dei casi – tra infezione da HIV e altrepatologie.
    • 164 Manuale della Professione Medica La necessità o per lo meno l’opportunità di una protezione speciale traeorigine dalla potenzialità discriminatoria di un determinato dato inerente allasalute; non stupisce, dunque, che nel caso dell’infezione da HIV tale esigenzasia stata particolarmente avvertita e si sia tradotta in specifiche disposizioninormative, volte a rafforzare il sistema di garanzie posto a tutela dei dirittifondamentali della persona. Tuttavia, ora che lo stigma sociale si è indubbiamente stemperato, anchegrazie – il che solo apparentemente può essere considerato un paradosso –alla strenua difesa dei diritti umani e all’orientamento garantista che hannocaratterizzato gli interventi adottati all’insorgere del fenomeno AIDS (si vedain particolare “UNAIDS/WHO Policy Statement on HIV Testing”, giugno2004), viene da chiedersi se non sia auspicabile una maggiore duttilità da partedel legislatore, in modo da riequilibrare – nel rispetto di ben precise condizioni– il rapporto tra diritti del singolo e interesse della collettività. In questo senso si pongono le International guidelines on HIV/AIDS andHuman rights proposte nel febbraio del 1998 dalla “United Nations HighCommission for Human Rights” e dal “Joint United Nations Programme onAIDS”, che ammettono (punto 28 g della Guideline 3) la possibilità da partedelle legislazioni nazionali di autorizzare gli operatori sanitari, in singoli casi,a informare i partner sessuali dei propri pazienti dello stato di sieropositivitàper l’infezione dei pazienti medesimi, in accordo con i seguenti criteri (il docu-mento è consultabile al sito internet www.unaids.org):– che la persona sieropositiva per l’infezione da HIV sia stata inserita in un adeguato programma di counselling;– che il counselling non sia riuscito a determinare opportune modificazioni comportamentali;– che la persona sieropositiva abbia rifiutato di comunicare, direttamente o indirettamente, il rischio di esposizione all’infezione al suo (o ai suoi) partner;– che esista un rischio reale di trasmissione al (o ai) partner;– che l’identità della persona sieropositiva sia taciuta al (o ai) partner, sempre che ciò sia possibile in pratica;– che sia garantito un adeguato sostegno alle persone coinvolte. La stessa esigenza di pervenire a un punto di equilibrio nel bilanciamento tradiritti individuali e interessi della collettività è del resto attualmente particolarmente
    • 4. Gli obblighi del medico 165pressante anche nel caso dei dati genetici, per il cui trattamento lo stesso Garanteper la protezione dei dati personali ha posto condizioni estremamente selettive,ma non ha posto un divieto assoluto, subordinando il trattamento non consen-suale di tali dati, in presenza di finalità di tutela dell’incolumità fisica e della salutedi un terzo o della collettività, a un’apposita autorizzazione del Garante, in pienaarmonia – a testimonianza della legittimità dell’ipotizzato parallelismo con il casodell’infezione da HIV – con quanto stabilito in tema di disclosure e confidentialitydalle raccomandazioni sovranazionali: il riferimento è in particolare alle Proposedinternational guidelines on ethical issues in medical genetics and genetic services emanate neldicembre del 1997 dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (il documento èconsultabile al sito internet www.who.int/en/), che ammettono, in determinati casie nel rispetto di precise condizioni, la rivelazione del dato genetico. Tornando all’inquadramento penalistico della questione, deve essere ricor-dato che, oltre all’art. 622 cp, può trovare applicazione, allorché il medico rive-sta la qualifica di pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico servizio, anchel’art. 326 cp, relativo alla rivelazione e utilizzazione di segreti di ufficio. Se rispetto all’art. 622 cp eguale è il principio etico di riferimento, diverso èinvece l’interesse tutelato, in quanto nell’ipotesi sanzionata dall’art. 326 cp taleinteresse riguarda la Pubblica Amministrazione, donde la perseguibilità d’ufficioe la maggior pena comminata dal codice penale; diverso è inoltre anche l’oggettodella rivelazione, che nel caso in commento concerne le «notizie di ufficio, lequali debbano rimanere segrete», mentre nella fattispecie precedentemente ana-lizzata si fa riferimento al più ampio concetto di segreto professionale. Le ipotesi sanzionate riguardano la rivelazione di segreti d’ufficio, l’agevolazionedella loro conoscenza (punita anche a titolo di colpa) e l’utilizzazione illegittima delsegreto d’ufficio, il cui fine (indebito profitto patrimoniale per sé o altri nella formapiù grave; ingiusto profitto non patrimoniale per sé o altri o danno ingiusto ad altrinella forma più lieve) rende ragione della diversa previsione edittale. Non è necessario, perché si perfezioni il reato, che l’informazione d’ufficiodestinata a rimanere segreta sia resa pubblica o divulgata, ma è sufficiente «cheessa sia utilizzata fuori dell’ambito istituzionale in cui deve restare confinata»,né è necessario che il profitto prospettato si realizzi. Occorre infine precisareche il reato è punibile a titolo di dolo specifico, nel senso che «la volontà deveriguardare sia la condotta di chi si avvale» del segreto sia «l’obiettivo del pro-fitto indebito o del danno ingiusto arrecato ad altri».
    • 166 Manuale della Professione Medica Si tratta di evenienze di raro riscontro in campo sanitario, anche se il veri-ficarsi di tale fattispecie di reato è ipotizzabile in riferimento al rapporto conindustrie farmaceutiche o, più in generale, con terzi estranei al rapporto trapersona assistita e pubblica amministrazione. La questione centrale dal punto di vista dell’analisi medico-legale è inveroun’altra, e riguarda «l’esigenza di stabilire, relativamente al carattere di riserva-tezza proprio dei vari documenti sanitari e delle varie situazioni concretizzabili,quale delle due norme [tra art. 326 e art. 622 cp] sia applicabile in caso di vio-lazione dell’obbligo di segreto». L’orientamento della dottrina giuridica su questo punto – almeno relati-vamente alle ipotesi di rivelazione del contenuto della cartella clinica – si èmostrato discorde, ora affermando la sussistenza della violazione della normadi cui all’art. 622 cp ora vedendovi la violazione dell’art. 326 cp ora infinesostenendo un’ipotesi di concorso formale di reati. Al di là delle divergenze interpretative della dottrina, ciò che preme qui rilevareè – proprio in riferimento alla cartella clinica e, più in generale, a tutte quelle formedi registrazione dell’attività sanitaria a essa assimilabili – che nella conservazione ditale documento, di cui la giurisprudenza di legittimità ha costantemente ribaditola natura di atto pubblico, troppo spesso il medico indulge a comportamenti cor-rivi e talvolta in palese violazione non soltanto della norma penale, ma anche diquella deontologica. È vero che la normativa in materia è scarsa e ormai inadeguatarispetto alle esigenze dell’attuale realtà sanitaria, ma è altrettanto vero che si trattadel principale e più diffuso mezzo al quale è tuttora affidata la registrazione dell’in-sieme dei dati anamnestici, clinici e diagnostico-terapeutici della persona assistita(o, se si preferisce utilizzare l’espressione fatta propria dalla legislazione in tema diprivacy, dei dati sensibili), per cui è più che mai doveroso per il medico conformarsia un modello comportamentale improntato a prudenza e diligenza. Un ultimo cenno merita la previsione di cui all’art. 200 cpp, che esonera ilmedico dall’obbligo di deporre nel processo penale su quanto ha conosciutoper ragione della propria professione, salvi i casi i cui vige l’obbligo di riferirneall’autorità giudiziaria. La previsione in questione, che sancisce una facoltà e non un dovere e chepuò essere superata dal giudice qualora vi sia il dubbio che la dichiarazioneresa per esimersi dal deporre sia infondata, ha un corrispettivo nella normadeontologica (art. 10), che stabilisce un dovere assoluto, vietando al medico di
    • 4. Gli obblighi del medico 167«rendere al Giudice testimonianza su ciò che gli è stato confidato o è perve-nuto a sua conoscenza nell’esercizio della professione». Ancora una volta, dunque, si ripropone l’antinomia tra diritto del singoloe interesse della collettività che percorre l’intero capitolo della riservatezza eche costituisce, per così dire, un leitmotiv ora sotterraneo ora drammaticamentemanifesto dell’intera riflessione deontologica. Ai conflitti a essa sottesi il medico non può sottrarsi; deve, invece, ricercare –si potrebbe dire caso per caso – la composizione tra istanze divergenti, nella con-sapevolezza che ai molteplici interrogativi che l’argomento in questione poneall’agire quotidiano del sanitario non è data una risposta universalmente valida. Art. 12 - Trattamento dei dati sensibili Al medico, è consentito il trattamento dei dati personali idonei a rivelare lo stato di salute del paziente previa richiesta o autorizzazione da parte di quest’ultimo, subordinatamente ad una preventiva informazione sulle conse- guenze e sull’opportunità della rivelazione stessa. Al medico peraltro è consentito il trattamento dei dati personali del paziente in assenza del consenso dell’interessato solo ed esclusivamente quando sussi- stano le specifiche ipotesi previste dalla legge ovvero quando vi sia la neces- sità di salvaguardare la vita o la salute del paziente o di terzi nell’ipotesi in cui il paziente medesimo non sia in grado di prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire e/o di intendere e di volere; in quest’ultima situazione, peraltro, sarà necessaria l’autorizzazione dell’even- tuale legale rappresentante laddove precedentemente nominato. Tale facoltà sussiste nei modi e con le garanzie dell’art. 11 anche in caso di diniego dell’interessato ove vi sia l’urgenza di salvaguardare la vita o la salute di terzi. La protezione dei dati sensibili Normativa Il settore sanitario rappresenta ratione materiae uno dei più sensibili allenovità introdotte e per questo la protezione dei cosiddetti dati sensibili, ossia diquei dati che, riferendosi alla sfera più intima dell’individuo (la salute e la vitasessuale, oltre agli estremi anagrafici), possono essere usati in modo distorto e
    • 168 Manuale della Professione Medicaillegittimo per finalità estranee alla loro raccolta, rappresenta attualmente unadelle problematiche giuridiche ed etico-deontologiche maggiormente discussee soggette a interventi di carattere interpretativo e normativo. D’altra parte,l’informatizzazione e l’ampia disponibilità dei dati sanitari implica la registra-zione e il trasferimento degli stessi fra più utenti e continua a sollevare variquesiti proprio in materia di riservatezza e di sicurezza delle reti, con il corre-lativo problema degli obblighi e delle responsabilità degli operatori coinvolti econ l’osservanza dei precetti deontologici specifici delle professioni sanitarie. Il diritto alla riservatezza, ossia a non rendere noti e utilizzabili i propri datipersonali (anagrafici, di residenza ecc.), le proprie generalità, abitudini, prefe-renze ecc. ha oggi trovato piena e organica disciplina nel nostro ordinamentocon il recente DLgs 30 giugno 2003 n. 196, consolidato con la legge 26 feb-braio 2004 n. 45 di conversione con modifiche dell’art. 3 del DL 24 dicembre2003 n. 354. Il decreto recepisce secondo la delega contenuta nella legge 127/2001 icontenuti della Direttiva 2002/58 CE, norma di diritto comunitario di attua-zione degli artt. 7 e 8 della menzionata Carta di Nizza. I primi articoli (1-10) sono dedicati alla disciplina delle “regole generali” inmateria di diritto alla riservatezza e trattamento dei dati sensibili. Gli artt. 11-22 dettano le regole generali per il trattamento dei dati personali(informative, trattamento illecito e risarcimento danni, trattamento effettuato dasoggetti che effettuano il trattamento dei dati e il trasferimento dei dati all’estero). La seconda parte della norma è dedicata alle diverse fattispecie di tratta-mento dei dati personali con risvolti pubblicistici (ambito giudiziario, di poli-zia, sanitario, con scopi di ricerca ecc.) al settore bancario e al settore del lavoroe della previdenza sociale. Infine la terza parte della norma racchiude negli artt. 141-186 le regolededicate alla tutela giurisdizionale avanti il giudice ordinario e il reclamo avantiil Garante con le relative sanzioni. Trattamento dei dati personali in ambito sanitario Il titolo V del DLgs 196/2003 disciplina il trattamento di dati personali inambito sanitario. L’art. 77 in deroga alla normativa generale del Codice in materia diprotezione dei dati personali indica le modalità semplificate che dovranno seguiregli esercenti le professioni sanitarie per l’informativa e l’acquisizione del consenso.
    • 4. Gli obblighi del medico 169 I medici e gli odontoiatri ai sensi dell’art. 76 trattano i dati idonei a rivelarelo stato di salute:a) con il consenso dell’interessato senza l’autorizzazione del Garante, se il trattamento riguarda dati e operazioni indispensabili per perseguire la fina- lità della tutela della incolumità fisica dell’interessato;b) anche senza il consenso dell’interessato, ma previa autorizzazione del Garante se la tutela della salute e dell’incolumità fisica riguarda un terzo o la collettività. Nel caso di cui al comma a il consenso è prestato con le modalità semplificate.Sempre nelle fattispecie di cui al primo comma lett. a), e abolita la successivalettera a l’autorizzazione del Garante è rilasciata sentito il Consiglio Superiore diSanità a meno che si tratti di particolare urgenza. L’art. 81 del DLgs in questione disciplina la prestazione del consenso chepuò essere manifestato anche con una dichiarazione orale. In tal caso il consensoè documentato anziché con atto scritto dell’assistito con annotazione dell’eser-cente la professione sanitaria riferita al trattamento di dati effettuati da uno o piùsoggetti e alla informativa all’interessato, nei modi indicati negli artt. 78-79-80. Detta documentazione, anche al fine di renderla riconoscibile ad altro pro-fessionista, può essere resa conoscibile dal medico di famiglia o dal pediatradi libera scelta con apposita annotazione o apposizione di un bollino su cartaelettronica o tessera sanitaria. In tutti i casi l’annotazione deve contenere ilrichiamo all’art. 78, comma 4. La previsione dell’annotazione o dell’apposizione di un bollino sulla cartaelettronica o sulla tessera sanitaria favorisce la circolazione del consenso deidati che fa carico, nella fattispecie, esclusivamente al medico di famiglia. Peraltro il medico di famiglia, il pediatra di libera scelta e il libero profes-sionista medico e odontoiatra possono acquisire il consenso in forma scrittaattraverso la sottoscrizione di un modello predefinito. Il modello dovrà esserecustodito dal medico o dall’odontoiatra e potrà essere esibito in caso di conte-stazione dell’avvenuto consenso. L’informazione della persona assistita Circa le modalità dell’informazione al paziente, il codice della privacy puntaad uno snellimento della disciplina attraverso l’adozione di modalità semplifi-cate in base alle quali:– l’interessato o la persona presso la quale sono raccolti i dati personali deve
    • 170 Manuale della Professione Medica essere previamente informato per iscritto o oralmente circa le finalità/ modalità del trattamento cui i dati sono destinati;– la natura obbligatoria/facoltativa del conferimento dei dati;– le conseguenze di un eventuale rifiuto a rispondere;– i soggetti/le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in quanto responsabili/ incaricati, o nell’ambito della diffusione dei dati stessi;– i diritti dell’interessato;– gli estremi identificativi del titolare o di un suo rappresentante. In ambito sanitario l’articolo 78 individua le modalità di semplificazioneper l’informativa all’interessato da parte del medico “di famiglia” (o del pedia-tra), sotto tre profili:– per quanto riguarda l’ambito “oggettivo” di applicazione, l’informativa può essere fornita, con un unico atto, per il complessivo trattamento di dati relativo al paziente (diagnosi, cura, riabilitazione ecc.) e può riguardare anche dati raccolti presso terzi;– sotto il profilo “soggettivo”, essa può riguardare anche il trattamento di dati “correlato” a quello del medico “di famiglia”, effettuato da altro pro- fessionista che con quello venga, in vario modo, in contatto professionale nell’interesse del paziente;– infine, circa le modalità, l’informativa è resa preferibilmente per iscritto, ma anche con modalità alternativa come le più recenti carte tascabili o altri simili strumenti, integrandola oralmente se necessario. Appare allora evidente, che anche se semplificata, l’informazione alpaziente dovrà comunque essere adeguata alla sua cultura, alle sue possibilitàcognitive, alle sue condizioni psichiche e di emotività; deve garantire, inoltre,una comprensione corretta e completa dei dati che possono essere trattati,delle operazioni eseguibili e delle rilevanti finalità dell’interesse pubblico per-seguito. Se questo è vero, non si può, tuttavia, fare ancora una volta a menodi rilevare la peculiarità del sistema normativo predisposto dal legislatoreatteso che il medico di medicina generale si trova a dover fornire al pazienteuna serie piuttosto vasta e articolata di informazioni, in modo semplificato,ma omnicomprensivo e a dover affrontare tematiche delicatissime (AIDS,HIV positività, tossicodipendenza, interruzione volontaria della gravidanza)
    • 4. Gli obblighi del medico 171nei confronti delle quali è tuttora presente una certa forma di diffidenza edi pudore. Proprio per questo, al fine di non pregiudicare il rapporto fiduciario chenecessariamente deve essere alla base del rapporto medico-paziente, apparedifficile inquadrare le modalità dell’informazione in regole standardizzate erigide, dovendosi semmai rivalutare il ruolo delle norme deontologiche chesembrano, ancora una volta, da sole in grado di indicare quali siano i presuppo-sti che il medico deve rispettare affinché la comunicazione possa dirsi corretta. Deroghe ammesse La previsione di specifiche deroghe, nei casi in cui si impongono cogenti esi-genze di tutela della salute e della collettività, ha trovato un’attenta normazione nelcodice della privacy laddove nell’art. 24 sono state riunite, in ragione della sostan-ziale omogeneità della disciplina, le disposizioni che autorizzano il trattamento didati personali anche in assenza del consenso, unificando, in sostanza, i previgentiarticoli 12 e 20 della legge n. 675/1996. L’art. 24 fa salve le specificità riconosciute,in alcuni casi, per la comunicazione e, soprattutto, per la diffusione dei dati (lett.c, f, e g). La disciplina risulta ora più chiara, essendo state eliminate alcune dupli-cazioni e apportate talune opportune precisazioni; in relazione alle lettere a) e b),è stato meglio specificato, in conformità a quanto previsto dalla direttiva europea(art. 7, par. 1, lett. c), Dir. 95/46/CE), il presupposto di liceità del trattamentorelativo alla sussistenza di un obbligo legale, riferita ora correttamente alla neces-sità di adempiere comunque ad un obbligo previsto dalla legge, e non più solo alcaso di “dati raccolti e detenuti” in base al medesimo obbligo. Inoltre il legislatoreha inteso chiarire che il presupposto di liceità del trattamento riferito all’esigenzadi salvaguardare la vita o l’incolumità di un terzo è comunque applicabile anchefuori dei precedenti casi in cui veniva specificato che l’interessato non può, perincapacità o altri motivi, prestare il proprio consenso. In relazione al caso in cuila medesima finalità riguardi la vita o l’incolumità dell’interessato, la disciplinarisulta conforme a quella vigente in ambito sanitario in relazione al trattamentodi dati idonei a rivelare lo stato di salute per finalità di cura della persona, che inbase alle disposizioni previgenti risultava più rigorosa rispetto a quella del tratta-mento di dati comuni o sensibili effettuato da soggetti diversi da quelli sanitari. Ladisciplina prevede, ora, che anche in questi ultimi casi, se manca il consenso dellapersona incapace o altrimenti impossibilitata a prestarlo è necessario acquisire il
    • 172 Manuale della Professione Medicaconsenso dei prossimi congiunti o familiari, e si può procedere al trattamento deidati personali dell’interessato solo se sia impossibile acquisire anche il consenso ditali soggetti o vi è rischio grave e imminente per la salute della persona, purché ilconsenso sia acquisito successivamente (art. 82, comma 2). Questa novità legislativa è stata sostanzialmente recepita nel nuovo Codicedi Deontologia del 2006 che, nell’ultimo periodo dell’art. 12, contiene anche ilriconoscimento, in favore del medico, della facoltà di procedere al trattamentodei dati personali di un assistito, anche in presenza del diniego dell’interessato,ove vi sia «l’urgenza di salvaguardare la vita o la salute di terzi», senza la necessità dirichiedere un’autorizzazione al Garante, come invece era previsto nell’art. 9 delCodice deontologico del 1998. Riguardo al DPR 10 novembre 1999 (Tutela salute mentale 1998-2000) cheprevede che presso la direzione del Dipartimento di salute mentale (DSM) siacollocato il sistema informativo dipartimentale che raccoglie, elabora e archiviai dati di struttura, processo di esito, il Garante precisa che ciò non impone allestrutture di ricovero private di fornire al DSM competente l’elenco nominativodei soggetti che abbiano fatto ricorso a esse. È da verificare, codice alla mano,se debbano essere inviati al sistema informativo del DSM solo dati anonimi eaggregati e non anche i loro dati identificativi. Reclami alle ASL e qualità del SSN Riguardo al trattamento di dati raccolti dalle ASL, telefonicamente o tra-mite altri strumenti di indagine, relativamente alla gestione dei reclami, o peril rilevamento della qualità sanitaria, si precisa che – nonostante venga consi-derato di rilevante interesse pubblico dal codice – tali indagini possono essereeffettuate solo dopo aver individuato i tipi di dati trattabili e le operazioni su diessi eseguibili secondo il Codice. In materia di consegna dei referti medici, l’Autorità – ricordando numerosicasi di ASL che li trasmettevano tramite fax di altri soggetti (tabaccheria, ufficiprivati ecc.) – ricorda come il Codice preveda che i dati personali inerenti lostato di salute possano essere resi noti al paziente solo per il tramite del medicodesignato dallo stesso. Il Codice stabilisce, inoltre, che il personale di assistenzasanitaria, non tenuto per legge al segreto professionale, possa venire a cono-scenza delle informazioni sullo stato di salute dei pazienti, solo per quantoriguarda quelle strettamente necessarie per il migliore svolgimento delle sue
    • 4. Gli obblighi del medico 173funzioni, e di trattarle comunque in conformità alla normativa in materia diprotezione dei dati personali. Con l’introduzione di un modello di ricetta medica a lettura ottica e lacostituzione di una banca-dati centralizzata (contenente il codice fiscale degliassistiti) in cui confluiscono i dati riguardanti le prescrizioni di farmaci e diprestazioni specialistiche, al fine di monitorare meglio e tenere sotto controllola spesa sanitaria, si incorre però anche nel problema (e nel rischio) di per-mettere abusivamente la ricostruzione analitica della storia sanitaria di ciascunsoggetto. Riguardo alla ricorrente sollecitazione di pronunciarsi in merito alla possibi-lità di comunicare ai familiari lo stato di sieropositività di un paziente con pro-gnosi grave, il Codice non contiene deroghe alle disposizioni di legge vigenti,soprattutto la legge 5 giugno 1990, n. 135 che stabilisce l’obbligo di comunicarei risultati di accertamenti diagnostici, diretti o indiretti, per l’infezione dell’HIV,alla sola persona cui tali esami si riferiscono. Pertanto la comunicazione ai fami-liari non può prescindere dal consenso dell’interessato. Particolarmente con-troverso è invece – anche in termini di responsabilità penale – la valutazionedell’opportunità che il medico provveda a sensibilizzare la persona sieropositivae cerchi di persuaderla a comunicare al coniuge la propria sieropositività oppurea manifestare il proprio consenso alla rivelazione da parte del medico stesso.Sono da valutare, infatti, le possibili responsabilità penali del soggetto che, con-sapevole del proprio stato patologico, ometta di informare il coniuge, nonché leriflessioni in ambito giuridico e scientifico sui presupposti per l’eventuale appli-cazione del cosiddetto “stato di necessità” nel caso in cui la sieropositività siaresa nota dal medico, senza un consenso, ad un familiare del paziente. Il difficilebilanciamento dei diversi interessi – sostiene il Garante – non può essere risoltoapplicando tout court le recenti disposizioni che prevedono, in caso di impossi-bilità fisica, di agire o di intendere, o di volere dell’interessato, che il consensopossa essere validamente prestato anche da persone diverse da quest’ultimo,dovendosi considerare anche la norma che la riguarda, in termini omogeneirispetto a tutto il quadro normativo. Senza una forte tutela delle loro informa-zioni, le persone rischiano sempre di più d’essere discriminate per le loro opi-nioni, credenze religiose, condizioni di salute: la privacy si presenta così comeun elemento fondamentale della società dell’eguaglianza. Senza una forte tuteladei dati riguardanti i loro rapporti con le istituzioni o l’appartenenza a partiti,
    • 174 Manuale della Professione Medicasindacati, associazioni, movimenti, i cittadini rischiano d’essere esclusi dai pro-cessi democratici: così la privacy diventa una condizione essenziale per essereinclusi nella società della partecipazione. Senza una forte tutela del “corpo elet-tronico”, dell’insieme delle informazioni raccolte sul nostro conto, la stessalibertà personale è in pericolo e si rafforzano le spinte verso la costruzione diuna società della sorveglianza, della classificazione, della selezione sociale. In materia di dati personali in ambito sanitario, il Garante ha adottato unprovvedimento ove sono individuati i trattamenti di dati idonei a rivelare lo statodi salute esonerati dall’obbligo di notificazione di cui all’art. 37 del Codice (Deli-berazione n. 1, del 31 marzo 2004). Sono esonerati da tale obbligo esclusiva-mente i trattamenti effettuati dai singoli professionisti e dagli altri medici che, informa associata, condividono il trattamento con altri professionisti, specie all’in-terno di uno stesso studio medico. L’esenzione riguarda solo tali soggetti e siriferisce unicamente al trattamento di dati genetici e biometrici, di dati relativi allaprocreazione assistita, ai trapianti, alle indagini epidemiologiche, alla rilevazionedelle malattie mentali, infettive, diffusive e alla sieropositività che siano effet-tuati nell’ambito degli ordinari rapporti con il paziente. L’esonero non opera,invece, se il trattamento è sistematico e assume il carattere di costante e preva-lente attività del medico come, ad esempio, quello dei dati genetici effettuato daun genetista. Non è previsto esonero neppure per i trattamenti di dati genetici ebiometrici effettuati da strutture sanitarie pubbliche o private (ospedali, case dicura e di riposo, Aziende sanitarie, laboratori di analisi, associazioni sportive). Il Garante precisa che devono essere notificati solo i trattamenti relativi aduna banca-dati on-line. Non vanno quindi notificati i trattamenti di dati sanitarinell’ambito della tele-assistenza (consultazione di specialisti per via telefonica)e quelli organizzati in archivi cartacei, o informatizzati ma non collegati aduna rete telematica. Non devono notificare dati, infine, i medici che usano ilcomputer, unicamente nel proprio ufficio, utilizzando posta elettronica perdialogare con i pazienti e per effettuare prenotazioni per gli assistiti. L’Autorità interviene in collaborazione con il Ministero della Salute inordine alle modalità di attuazione dell’art. 17 della legge n. 40/2004 nella partein cui prevede che le strutture e i centri in cui si praticano tecniche di procre-azione medicalmente assistita trasmettano al Ministero «un elenco contenentel’indicazione numerica degli embrioni prodotti […] nonché», nel rispetto dellevigenti disposizioni sulla tutela della riservatezza dei dati personali, l’indica-
    • 4. Gli obblighi del medico 175zione nominativa di coloro che hanno fatto ricorso alle tecniche medesime a«seguito delle quali sono stati formati gli embrioni». Il Ministero ha poi speci-ficato che non si sarebbe più sollecitata una comunicazione nominativa di tuttigli interessati che avevano fatto ricorso alla procreazione assistita presso i cen-tri e che, al contrario, si sarebbe proceduto alla sola richiesta di inviare al Mini-stero una serie di codici numerici riferiti al centro, alla Regione di riferimento ea un numero sequenziale per ogni embrione congelato, in collegamento con idati identificativi (che rimarranno in possesso esclusivamente dei centri). Il trattamento dei dati genetici Il Garante per la protezione dei dati personali ha emanato in data22/2/2007, un’autorizzazione generale al trattamento dei dati genetici, pubbli-cata sulla GU n. 65 del 2007 e reperibile sul sito www.garante privacy.it. Questo provvedimento ha la precisa finalità di assicurare un’adeguata pro-tezione ai dati genetici, categoria nella quale la Raccomandazione n. R(97) inse-risce «tutti i dati, di qualunque tipo, che riguardano i caratteri ereditari di un individuo o che sono in rapporto con i caratteri che formano il patrimonio di un gruppo di individui affini» e che, pur rientrando nella più ampia categoria dei dati sanitari, per la loroparticolarità possono essere trattati solo a determinate condizioni. Il provvedimento in esame, dopo avere definito il dato genetico come «il datoche, indipendentemente dalla tipologia, riguarda la costituzione genotipica di un individuo, ovvero i caratteri genetici trasmissibili nell’ambito di un gruppo di individui legati da vincoli diparentela», individua e precisa l’ambito di applicazione dell’autorizzazione gene-rale, le finalità consentite del trattamento e le modalità di trattamento, nonchéle modalità con le quali deve essere fornita all’interessato l’informativa e deveessere raccolto il consenso e individua la durata massima della conservazionedei campioni biologici prelevati e dati genetici trattati. In relazione all’informativa che deve essere fornita all’assistito, appare utileevidenziare che per il medico di medicina generale e il pediatra di libera sceltarimangono ferme le prescrizioni al riguardo contenute nell’art. 78 del DLgs n.196 del 2003 in quanto nell’autorizzazione generale del 22/2/2007 è stabilitoche per i trattamenti «non sistematici di dati genetici – [effettuati da queste cate-gorie di sanitari] nell’ambito degli ordinari rapporti con l’interessato per la tutela dellasalute e dell’incolumità fisica di quest’ultimo» – non si applicano gli ulteriori obblighiinformativi previsti nel provvedimento in esame.
    • 176 Manuale della Professione Medica L’autorizzazione in oggetto aveva, in origine, efficacia dal 1 aprile 2007 al31 dicembre 2008; questa durata è stata poi prorogata con successivi prov-vedimenti del Garante, tra cui va menzionata la delibera del 27 aprile 2010,pubblicata sulla GU n. 108 dell’11/5/2010, nella quale si evidenzia che, tenutoanche conto delle proposte di modifica e integrazione sottoposte all’attenzionedel Garante da parte della Società di genetica umana, è stato elaborato unnuovo schema di autorizzazione che è stato trasmesso al Ministero della Saluteal fine di acquisire il parere dell’Istituto Superiore di Sanità, prescritto dall’art.90, primo comma, del codice in materia di protezione dei dati personali di cuial DLgs n. 196 del 2003. La materia, anche per la sua peculiarità, non ha ancora trovato, quindi, unasua stabile regolamentazione normativa. Art. 51 - Obblighi del medico Il medico che assista un cittadino in condizioni limitative della libertà perso- nale è tenuto al rispetto rigoroso dei diritti della persona, fermi restando gli obblighi connessi con le sue specifiche funzioni. In caso di trattamento sanitario obbligatorio il medico non deve richiedere o porre in essere misure coattive, salvo casi di effettiva necessità, nel rispetto della dignità della persona e nei limiti previsti dalla legge. Il Capo IX del Codice di Deontologia medica è dedicato a “trattamentomedico e libertà personale”. Con il termine “trattamento medico” si vienea confermare l’ampliamento dell’ambito di pertinenza che precedentementefaceva riferimento in modo esclusivo ai pazienti reclusi. L’art. 51 del Codice sottolinea pertanto che il medico è comunque sempretenuto a rispettare i diritti della persona assistita, anche se questa versa in condi-zioni restrittive e/o limitative della libertà personale per motivi giudiziari, mentreil secondo comma precisa che il sanitario non deve porre in essere misure coat-tive se il soggetto passivo rifiuta il trattamento sanitario obbligatorio, salvo i casidi effettiva necessità, e sempre nel pieno rispetto della dignità umana. Si è pertanto ribadito come il medico, se non in casi eccezionali e previstidalle normative vigenti, non possa e non debba mai essere fonte di violenzae di costrizione nei confronti di un paziente che non voglia essere sottoposto
    • 4. Gli obblighi del medico 177a determinati trattamenti e terapie, come suggerisce il dettato costituzionale. Lo stato di reclusione del paziente in istituti di pena non comporta peril medico alcuna modifica dei doveri di rispetto dei diritti e della dignitàdell’assistito. Il dovere del medico, individuato nell’art. 3 nella «tutela dellavita, della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo dalla sofferenza nelrispetto della libertà e della dignità della persona umana», non deve subirecondizionamenti nel caso la persona assistita si trovi in condizioni limitativedella libertà personale. Viene quindi in tal modo recepito il principio costituzionale per il qualetutti i cittadini hanno pari dignità senza distinzione di sesso, razza, lingua, reli-gione, opinioni politiche, condizioni personali e sociali. Il medico anche in considerazione degli obblighi connessi con le sue specifichefunzioni, al rispetto delle quali il contenuto dell’art. 51 si richiama, non potrà con-travvenire a quei doveri deontologici che caratterizzano la sua attività professionale. Art. 52 - Tortura e trattamenti disumani Il medico non deve in alcun modo o caso collaborare, partecipare o sempli- cemente presenziare a esecuzioni capitali o ad atti di tortura o a trattamenti crudeli, disumani o degradanti. Il medico non deve praticare, per finalità diversa da quelle diagnostiche e terapeutiche, alcuna forma di mutilazione o menomazione, né trattamenti cru- deli, disumani o degradanti. Tra i divieti previsti all’art. 52, per il medico si rileva anche la sola collabo-razione, la partecipazione (diretta o indiretta) ad atti di tortura o a trattamenticrudeli, disumani e degradanti contro i suoi simili, e financo la presenza alleesecuzioni capitali, anche se nel nostro paese la pena di morte non è previstadall’ordinamento giuridico; inoltre in tal senso è stato modificato anche l’ordi-namento militare che la stabiliva solo in caso di guerra. Il fatto che nella nostranazione il problema delle esecuzioni capitali non esista avvalora il rilievo cheil Codice dà al divieto sopraindicato, intendendolo come volontà esplicativaanche internazionale in merito alla tematica della pena di morte. In certi paesi, per esempio alcuni stati degli USA, questa pena ancora esi-ste ed è prevista nell’ordinamento giudiziario, nonostante il dibattito pubblicocontro la stessa ferva continuamente a livello sanitario, sociale e politico.
    • 178 Manuale della Professione Medica In situazioni di questo tipo la presenza del medico è richiesta, e pertantochi vi partecipa non è poi sanzionato sotto nessun profilo. L’ultimo comma dell’art. 52 pone divieto al medico di praticare qualsiasiforma di mutilazione sessuale femminile, per finalità che non siano diagnosti-che e/o terapeutiche, e certamente risente della nuova struttura multirazzialedella società, venendosi a configurare come forma di rifiuto di qualunque tipodi attività, sia pure sostenuta da motivazioni ideologiche, filosofico-spiritualie religiose, che è però da ritenere illecita sotto il profilo squisitamente etico-deontologico, configurandosi per esempio l’infibulazione una forma di mutila-zione che non può venire accettata nella società moderna e progredita. Il dettato dell’art. 52 del Codice di Deontologia medica sancisce anchel’assoluta incompatibilità dell’esercizio della medicina con pratiche lesive dellalibertà, della dignità e dell’integrità dell’essere umano, e dovunque tali pratichevengano effettuate il medico non può neanche solamente presenziare. Anche nei codici di altri paesi europei, per esempio Francia, Spagna, Por-togallo e Lussemburgo, al medico è vietato partecipare direttamente o indiret-tamente a torture e trattamenti degradanti per la natura umana, sia in tempo dipace sia in occasioni belliche, e in alcuni casi è specificato che egli può spor-gere denuncia all’autorità giudiziaria qualora visitando un detenuto constatiche questi abbia subito maltrattamenti o trattamenti inumani o crudeli (anchese nel codice del Lussemburgo è necessario il consenso dell’interessato a menoche non versi in condizioni tali da non poterlo esprimere). Per quanto rileva comunque l’obbligo del medico di denunciare all’autorità giu-diziaria situazioni delittuose di maltrattamenti o lesioni a reclusi dallo stesso con-statate, ricordiamo come l’obbligo sia giuridicamente stabilito dal Codice penaleagli artt. 361, 362 e 365, riguardanti, rispettivamente, l’omessa denuncia da partedi pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico servizio e l’omissione di referto. Art. 53 - Rifiuto consapevole di nutrirsi Quando una persona rifiuta volontariamente di nutrirsi, il medico ha il dovere di informarla sulle gravi conseguenze che un digiuno protratto può compor- tare sulle sue condizionni di salute. Se la persona è consapevole delle pos- sibili conseguenze della propria decisione, il medico non deve assumere iniziative costrittive né collaborare a manovre coattive di nutrizione artificiale nei confronti della medesima, pur continuando ad assisterla.
    • 4. Gli obblighi del medico 179 L’argomento trattato nell’articolo ha una valenza generale, in quanto pre-vede che una qualunque persona sana di mente possa rifiutare volontariamentee consapevolmente di nutrirsi, rilevando l’importanza e l’attualità di fenomeniormai piuttosto abituali nella nostra società moderna, soprattutto a livello ado-lescenziale, che sempre più di frequente il medico si trova a dover affrontare.Questo articolo fornisce al sanitario delle direttive e linee-guida che, da unlato, ribadiscono il dovere di informare il soggetto sulle conseguenze dellasua azione e, dall’altro, sottolineano la libertà dello stesso, con l’assunzioneda parte sua della responsabilità delle conseguenze della propria decisione.Il medico, inoltre, non è tenuto ad assumere iniziative di tipo costrittivo, inpiena coerenza con le preposizioni già esplicitate nel Codice in tema di con-senso informato. Viene evidenziato sempre il dovere primario del medico, cioèquello di fornire assistenza al soggetto qualora ne necessitasse, in ogni caso. Art. 40 - Donazione di organi, tessuti e cellule È obbligo del medico la promozione della cultura della donazione di organi, tessuti e cellule anche collaborando alla idonea informazione ai cittadini. Art. 41 - Prelievo di organi e tessuti Il prelievo di organi e tessuti da donatore cadavere a scopo di trapianto terapeu- tico può essere effettuato solo nelle condizioni e nei modi previsti dalla legge. Il prelievo non può essere effettuato per fini di lucro e presuppone l’assoluto rispetto della normativa relativa all’accertamento della morte e alla manifesta- zione di volontà del cittadino. Il trapianto di organi da vivente è una risorsa aggiuntiva e non sostitutiva del trapianto da cadavere, non può essere effettuato per fini di lucro e può essere eseguito solo in condizioni di garanzia per quanto attiene alla comprensione dei rischi e alla libera scelta del donatore e del ricevente. I trapianti di organi e tessuti costituiscono certamente uno dei più rilevantiprogressi della medicina nella cura di un grande numero di malattie per le qualinon esiste nessuna soluzione alternativa e i progressi delle tecniche chirurgiche
    • 180 Manuale della Professione Medicaassociati alla scoperta di nuovi farmaci hanno migliorato moltissimo la tolleranzadell’organo trapiantato nel ricevente, facendo sì che migliaia di persone che neavevano assoluto bisogno beneficiassero con successo della trapiantologia. Conla legge del 1° aprile 1999, n. 91, l’Italia ha sviluppato ormai un modello efficaceper la donazione e il trapianto di organi che ha permesso al paese di raggiun-gere una buona posizione a livello europeo: tuttavia il grande problema rimanesempre quello della domanda, che inevitabilmente supera l’offerta. Per questoè necessario che il medico innanzitutto sensibilizzi le persone sul fatto che lacollaborazione di ciascuno di noi in questo campo è fondamentale per poterdiminuire il divario tra la disponibilità la necessità di organi. Le principali istanze etico-deontologiche rispetto ai trapianti sono rappre-sentate dalle seguenti fattispecie, nel caso di donazione da donatore vivente:1) la donazione stessa non deve essere considerata un obbligo morale, ma ungrande atto positivo; 2) i valori morali di una libera donazione di rene nonpossono essere oggetto di scelta da parte dei centri di trapianto, ma debbonoessere lasciati alla libera e consapevole decisione dei singoli; 3) la vendita degliorgani è immorale in quanto esclude il meno abbiente, mortifica la dignitàdel donatore, viola il principio della capacità di accesso alle prestazioni; 4) ildonatore dovrebbe essere un consanguineo che dia un libero consenso o puòessere un non consanguineo, se legato affettivamente; 5) un minorenne nondovrebbe essere donatore vivente; 6) i rischi generici per il donatore sono damettere in bilancio con il vantaggio per il malato. Nel caso di donazione da donatore cadavere, invece, dovrebbe verificarsiquanto segue: 1) il consenso dei familiari, in assenza di altre disposizioni delde cuius, dovrebbe essere ottenuto, o quanto meno il non rifiuto all’espianto; 2)il prelievo degli organi va eseguito dopo la definizione della morte cerebralecon i parametri dettati dalle norme per accertarla, con accertamento di morteeseguito da équipe indipendenti da quelle che espiantano e da quelle che tra-piantano; 3) l’esecuzione di tutte le indagini diagnostiche a oggi conosciute perescludere il rischio di trasmissione di malattia attraverso il trapianto; 4) la sceltadel trapianto come terapia per un dato paziente deve sempre essere conside-rata in alternativa ad altre, mediante la valutazione costi-benefici e dei rischi-benefici e la considerazione innanzitutto del bene del paziente, caso per caso esituazione per situazione, della cultura che le persone esprimono nei confrontidel trapianto e anche della morte; 5) la scelta dei riceventi dalle liste di attesa
    • 4. Gli obblighi del medico 181deve avvenire sulla base di criteri predeterminati e condivisi, che tengonoconto della compatibilità degli organi, delle condizioni di gravità dei pazienti edel tempo di attesa; 6) gli organi prelevati in una regione devono essere attri-buiti ai centri trapianto della stessa regione, con eccezioni regolamentate per leurgenze, le emergenze, i prestiti e le restituzioni a livello interregionale, nazio-nale e internazionale; 7) i prelievi e i trapianti di organi (non di cornea) devonoessere eseguiti solo in strutture pubbliche, con autorizzazione del Ministerodella Sanità; 8) rendicontazione pubblica dell’attività, della provenienza degliorgani, dei trapianti eseguiti e dei loro risultati immediati e a distanza. Il trapianto a scopo di lucro non è deontologicamente ammesso, perchéprevede il pagamento di un compenso a un donatore vivente, che in cambiooffre un proprio organo: in questo caso il trapianto può interessare solo organie tessuti non vitali (per esempio il rene) o capaci di rigenerarsi (fegato, midolloosseo). Il crescente sviluppo che riguarda tale pratica è da imputarsi alla mag-giore richiesta di trapianti, alla minor disponibilità di trapianto da cadavere ea un allungamento delle liste di attesa, oltre che a una crescente offerta sulmercato internazionale. Il trapianto a scopo di lucro non sempre è un atto volontario di un singolodonatore, ma è spesso associato al traffico di organi umani. Desta infatti pre-occupazione la scomparsa ogni anno di migliaia di bambini, mai più ritrovati,in Italia e altri paesi europei, e il fatto che le adozioni internazionali registratenei paesi UE sono molte meno del numero di bambini partiti per l’Europasecondo le anagrafiche dei paesi di origine; a questi si sommano i feti di aborticlandestini (cellule staminali) dei quali non si conosce la fine e l’ipotesi di unmercato degli aborti nelle fasce povere della popolazione, dovuti non a unalibera scelta della puerpera, ma alla possibilità di prelievo e vendita degli organida cadavere.
    • 5Tutela della salute collettiva, igienepubblica e ambienteA. Alimonti, F. Centini, S. Del Vecchio, D. Mattei, A. Pagni Art. 5 - Educazione alla salute e rapporti con l’ambiente Il medico è tenuto a considerare l’ambiente nel quale l’uomo vive e lavora quale fondamentale determinante della salute dei cittadini. A tal fine il medico è tenuto a promuovere una cultura civile tesa all’utilizzo appropriato delle risorse naturali, anche allo scopo di garantire alle future generazioni la fruizione di un ambiente vivibile. Il medico favorisce e partecipa alle iniziative di prevenzione, di tutela della salute nei luoghi di lavoro e di promozione della salute individuale e collettiva. Attenzione per l’ambiente e prevenzione della salute La ricerca applicata, l’evoluzione delle tecnologie, il progresso delle cono-scenze in tutte le discipline scientifiche in particolar modo nel campo medico,l’incremento delle risorse destinate alla prevenzione delle malattie sono tra iprincipali fattori che hanno contribuito e contribuiscono al prolungamento delleaspettative di vita e al miglioramento dello stato di salute della popolazione. D’altra parte, invece, il vertiginoso sviluppo delle attività industriali e pro-duttive, non più confinate in determinate aree, mostra evidenti ripercussioni inzone del pianeta sempre più estese e lontane, minacciando il diritto alla salutedi intere popolazioni. Molti fenomeni, infatti, tra i quali basti citare il surriscal-damento globale, dimostrano come l’equilibrio uomo/ambiente sia di granlunga influenzato dalle esigenze indotte da rapporti economici e sottovalutil’impatto di tali cambiamenti sulla salute umana. Un esempio eclatante è rappresentato dalla progressiva riduzione di unarisorsa essenziale per la vita dell’uomo come l’acqua potabile. Attualmente,
    • 184 Manuale della Professione Medicaanche per effetto della significativa riduzione delle risorse idriche superficialie profonde, compromesse dalla contaminazione antropica, un miliardo e 500milioni di persone non hanno accesso all’acqua ed oltre 2,5 miliardi non nehanno abbastanza per soddisfare le proprie esigenze igieniche. Si tratta dicarenze che non rappresentano solo un disagio, ma negano il diritto alla vita amilioni di persone. Più in generale, gli effetti delle attività antropiche sull’ambiente compor-tano il trasferimento di fattori di rischio di natura chimica, fisica e/o biologicadall’ambiente all’uomo attraverso un’esposizione diretta o indiretta, ad esem-pio mediante il consumo di alimenti contaminati (Tabella 5.1). Tabella 5.1. Esempi dell’influenza dell’ambiente sulla salute (modificata da: http://www.sepa.org.uk/publications/state_of/2006/main/d_human_health.html) Implicazioni sanitarie Una scarsa qualità dell’aria può contribuire al peggioramento dei sintomiAria in caso di disturbi respiratori quali bronchite ed asma e può determinare l’aumento dell’incidenza di malattie cardiovascolari. La contaminazione dei suoli aumenta il rischio di esposizione ad agenti chimici attraverso la rete alimentare, il contatto diretto o la contaminazio- ne delle risorse idriche. Tale esposizione può dar luogo a patologie (acu-Suolo te) anche gravi come ad esempio quelle causate da agenti microbiologi- ci (Escherichia coli type 0157) o può determinare effetti a lungo termine (ad es., aumento dell’incidenza di casi di tumore). L’inquinamento può interessare le risorse di acqua potabile, le acque di bal- neazione e ricreazionali e infine, tutte quelle aree dove ad es. viene pratica-Acqua to l’allevamento e la raccolta di molluschi. Un particolare aspetto riguarda anche le patologie gastrointeistinali idrodiffuse dovute a contaminazione microbica. I cambiamenti climatici possono determinare l’aumento di infezioni associateClima ad una variazione selettiva del profilo microbiologico. L’accumulo nell’ambiente di metalli e di composti organici persistenti puòAgenti chimici rappresentare un rischio per la salute (aumento dei casi di cancro). L’esposizione diretta a radiazioni e l’accumulo di radioattività nella rete ali- mentare può contribuire ad aumentare il rischio di cancro. L’esposizione alRadiazioni radon da fonti naturali in casa è correlata all’aumento di incidenza di cancro ai polmoni.
    • 5. Tutela della salute collettiva, igiene pubblica e ambiente 185 Azoto e fosforo di diversa origine (ad es. allevamenti) possono determinare effetti negativi sulla qualità dell’acqua, come ad es. l’insorgere di fioriture Eutrofizzazione algali potenzialmente dannose per l’uomo (irritazioni cutanee, disturbi ga- strointestinali, danni epatici). Rifiuti urbani possono produrre germi nocivi. Durante il ciclo di smaltimento si possono produrre sostanze tossiche e cancerogene in grado di innalzare i tassi Rifiuti di mortalità per cancro e il numero di malformazioni nelle popolazioni residenti vicino alle discariche. Che l’ambiente giochi un ruolo essenziale nel determinare le condizioni disalute e la qualità di vita dell’individuo e di una popolazione è, del resto, dram-maticamente evidenziato dalle molteplici “emergenze ambientali” verificatesinegli ultimi anni e contraddistinte da eccezionali intensità ed estensione, tantoda dover essere fronteggiate con mezzi e poteri straordinari. È del resto bennoto che il 75% delle patologie e delle cause di morte è legato all’ambiente piùo meno degradato, ad esposizione occupazionale a sostanze potenzialmentedannose, nonché a stili di vita inappropriati. In questo scenario appare evidente che è necessario focalizzare l’atten-zione ed investire risorse nell’ambito della prevenzione, intesa come uninsieme di «atti finalizzati a eradicare o a eliminare le malattie e le disabilitào a minimizzare il loro impatto». Il concetto di prevenzione è usualmentearticolato in livelli, che definiscono una prevenzione convenzionalmente chia-mata primaria, una secondaria e una terziaria (Figura 5.1). La prevenzioneterziaria, attraverso ad esempio i classici studi di follow-up, interviene nel casodi patologie conclamate ed ha il compito di ridurre l’impatto negativo di unapatologia già avviata, ripristinando le funzioni, riducendo le complicanze e leprobabilità di recidive, puntando, in ultima analisi, ad una riduzione del suoincremento stimato. Con le tecniche di prevenzione secondaria, invece, attuate su individui sin-goli o gruppi di popolazione attraverso programmi di screening (ad esempioprogrammi di biomonitoraggio) si tende ad effettuare una diagnosi precocee quindi rallentare e/o contenere la progressione della malattia grazie ad untempestivo intervento di carattere normativo o terapeutico, normalmente daparte delle autorità sanitarie. Un programma di screening sarà tanto più efficacequanto maggiormente sarà mirato ed in grado di diminuire l’incidenza di unapatologia della popolazione biomonitorata.
    • 186 Manuale della Professione Medica La prevenzione primaria consiste, infine, nell’analisi e nella rimozione dellesorgenti di esposizione, così eliminando o riducendo l’esposizione dell’organi-smo e riducendo, quindi, la possibilità dell’organismo di sviluppare patologiecollegate allo specifico rischio ambientale. In questo caso si opera sull’indivi-duo sano e/o sull’ambiente, attraverso due tipi di interventi:– l’allontanamento delle cause di insorgenza o sviluppo di patologie o stati di disagio, come nel caso di attività di risanamento di siti inquinati;– il potenziamento di fattori utili alla salute come ad esempio l’intensificazione dell’attività fisica o l’implementazione di misure di profilassi immunitaria. Figura 5.1. Strumenti e obiettivi della prevenzione Su tali basi l’evoluzione del ruolo professionale e civile del medico e di ognioperatore della salute implica una migliore consapevolezza ed un crescenteorientamento verso la promozione della salute umana anche attraverso sceltedi tutela ambientale, prevenzione degli inquinamenti ed indicazione di correttistili di vita. Nell’accezione corrente con il termine inquinamento si intende unaserie di fenomeni alterativi dei cicli biogeochimici e/o dei flussi energetici degliecosistemi, per effetto di eventi naturali – quali terremoti, incendi o fenomeni
    • 5. Tutela della salute collettiva, igiene pubblica e ambiente 187erosivi – o per cause antropiche – centrali energetiche, impianti industriali,inceneritori, discariche, uso di prodotti chimici in agricoltura, traffico veicolare.L’estensione, la portata e gli effetti dei fenomeni di inquinamento sono eviden-temente correlati alla natura ed entità degli agenti inquinanti e alla loro proprietàdi diffondersi attraverso differenti matrici, con conseguente trasferimento dellacontaminazione da un comparto ambientale all’altro (aria, suolo, acque superfi-ciali e sotterranee). Sotto il profilo dell’esposizione ad agenti inquinanti appareevidente come le aree urbane rappresentino un punto critico dal punto di vistadella salute pubblica dato che circa il 48% della popolazione mondiale vive oggiin agglomerati urbani dove è significativamente maggiore il rischio di esposi-zione a miscele di agenti fisici e chimici potenzialmente dannosi. Per orientare le scelte strategiche volte a ridurre l’impatto dell’inquina-mento ambientale sulla salute risulta di fondamentale importanza valutarel’esposizione umana ai diversi fattori di rischio, inclusi potenziali effetti siner-gici, attraverso la definizione delle forme chimiche delle differenti sostanze egli effetti di trasformazione di queste nelle matrici ambientali, la misura dellabiodisponibilità degli inquinanti assimilabili, la stima dell’effettiva capacità diprodurre effetti biologici dannosi. Tale valutazione rappresenta uno dei punti critici del risk assessment (analisidel rischio) e degli studi epidemiologici. Il risk assessment si articola in una seriedi azioni pianificate consistenti nell’identificazione delle sorgenti di rischio edei conseguenti potenziali rischi di esposizione nonché nella stima dell’entitàdi tali rischi di esposizione. È attualmente l’approccio di elezione a supporto didecisioni per la gestione di molteplici situazioni in cui si configuri un inquina-mento ambientale con possibili ricadute sulla salute umana, come ad esempionel caso della gestione di siti inquinati. L’analisi di rischio consente, infatti,di definire e progettare interventi su un territorio dove insistano fenomenidi contaminazione sulla base dei rischi sanitari ed ambientali oggettivamentedefiniti e valutati, consentendo così di decidere sulla necessità di intervento, edimensionare ed ottimizzare le risorse necessarie. Parallelamente, gli studi epidemiologici costituiscono un eccellente stru-mento d’indagine per evidenziare eventuali effetti a lungo termine di uno o piùfattori di rischio (ad esempio all’esposizione a campi elettromagnetici). In con-fronto agli studi di laboratorio in vivo o in vitro, tali studi consentono di osser-vare direttamente le risposte degli individui in condizioni reali, riducendo il
    • 188 Manuale della Professione Medicatasso di incertezza correlato, tra l’altro, a fenomeni di variabilità inter- ed intra-specifica. Negli studi epidemiologici la stima delle diverse esposizioni ambien-tali e delle loro interazioni costituisce un elemento conoscitivo fondamentaleanche se è incline a numerose sorgenti di incertezza. Incertezze che derivanosia da alcune caratteristiche intrinseche dell’inquinamento ambientale sia dallamolteplicità ed eterogeneità dei possibili scenari di esposizione influenzati dastili di vita, condizioni socio-economiche, suscettibilità individuale, dieta, ecc.A ciò si aggiunga la problematicità delle esposizioni a miscele di composti e ladifficoltà nella definizione degli effetti di tali esposizioni. A fronte della complessità delle valutazioni in precedenza accennate, inparticolare per gli aspetti correlati alla definizione dell’esposizione della popo-lazione, è comunque indispensabile che i processi decisionali in sanità pubblicasi avvalgano di modelli epidemiologici validi e di strumenti appropriati deri-vanti da un approccio integrato multidisciplinare. Tra gli strumenti più validi in tal senso sono da annoverare i sistemi disorveglianza sanitaria basati su indicatori specifici di relazione tra ambiente esalute, alcuni approcci valutativi innovativi (ad esempio, la Valutazione di Impattosulla Salute - VIS) e il monitoraggio biologico o biomonitoraggio. In particolare per sorveglianza sanitaria – secondo la definizione dei Centersfor Disease Control and Prevention americani – si intende un processo consolidato,consistente nella raccolta sistematica in continuo, nell’analisi e nell’interpreta-zione di dati sanitari essenziali per pianificare, implementare e valutare la salutedella popolazione, da integrare strettamente all’attività di diffusione di tali datinei confronti di tutti coloro che sono interessati. L’anello finale della catena ècostituito dall’applicazione di questi dati nella prevenzione e controllo. La maggior parte dei sistemi di sorveglianza precedentemente elencatimostra alcuni limiti intrinseci che li porta a fornire misure di rischio con ele-vati margini di incertezza. D’altra parte, invece, è necessario sottolineare comel’approccio basato sul biomonitoraggio presenti la peculiarità di essere relati-vamente indipendente da effetti sinergici/antagonisti dei diversi inquinanti edi poter tenere conto dell’azione combinata di tutte le possibili fonti di espo-sizione (aria, acqua, suolo, polveri, alimenti). Il biomonitoraggio, sebbene siauna procedura complessa e di non facile realizzazione, consiste in un insiemedi azioni attuate che permette di avere informazioni sull’effettivo grado diesposizione dell’individuo o di un gruppo di popolazione. Con esso, infatti, si
    • 5. Tutela della salute collettiva, igiene pubblica e ambiente 189è in grado di dosare direttamente il contaminante o i suoi metaboliti nell’or-ganismo bersaglio (dose interna) tenendo in considerazione anche la diversasuscettibilità individuale allo xenobiotico dovuta ad età e a particolari condi-zioni fisiologiche, patologiche e/o genetiche. Il biomonitoraggio, in effetti, sta ricevendo crescente attenzione dallacomunità scientifica europea se si pensa che il programma di azione comu-nitario all’interno dell’Environment and Health Action Plan (2004-2010) “Action3” ribadisce esplicitamente la necessità di sviluppare piani di biomonitoraggiodelle popolazioni in Europa, in stretta collaborazione tra gli stati membri. Per quanto riguarda il contesto nazionale, campagne di sorveglianza dellapopolazione generale sono state condotte finora solo da alcuni gruppi di lavoroper lo più in ambito di medicina occupazionale o di controllo dell’inquinamentoambientale. I risultati di tali attività hanno fornito un panorama dell’esposizionedella popolazione italiana frammentario e lacunoso sia per rappresentatività cheper gli xenobiotici studiati, spesso senza definizione delle priorità di intervento,senza garanzie qualitative delle procedure adottate (nella selezione, analisi e valu-tazione dei dati). Ciò non ha agevolato l’attuazione di accurate e permanenticampagne di sorveglianza dell’esposizione della popolazione. Per superare le evidenti limitazioni nel contesto precedentemente illustratoè stato avviato in Italia il progetto PROBE (programma di biomonitoraggiodell’esposizione della popolazione generale, 2008-2010), che pone il nostropaese tra i pochi stati europei che sono riusciti ad attivarsi nella direzione indi-cata dall’Action 3. Tale programma di sorveglianza, coordinato dall’IstitutoSuperiore di Sanità e finanziato dal CCM (Centro nazionale per la prevenzionee il Controllo delle Malattie, del Sottosegretariato alla Salute), si propone difornire alle istituzioni normative una base di dati affidabile e sufficientementecompleta del grado di esposizione della popolazione generale a contaminanti,in particolar modo ai metalli, attraverso campagne di monitoraggio a cadenzabiennale di gruppi omogenei e rappresentativi della situazione italiana. Attualmente, quindi, gli strumenti cognitivi e programmatici sono disponibilied utilizzabili per intraprendere politiche di promozione della salute attraversol’adozione di strategie finalizzate alla riduzione dell’impatto dei fenomeni inqui-nanti sulla salute e al miglioramento della salubrità degli ambienti di vita. Nel con-tempo, tuttavia, è importante sollecitare la partecipazione della comunità alle sceltee alle decisioni che riguardano la propria salute, sviluppare le capacità personali a
    • 190 Manuale della Professione Medicapartire da una educazione basata su responsabilità e partecipazione, indirizzare iservizi sanitari, a partire dalla formazione del personale, per arrivare ad un modellodi assistenza che privilegi un approccio più globale di promozione della salute. Quest’ultimo obiettivo è distintamente individuato nelle linee-guida dell’OMSche prevedono il raggiungimento di una serie di traguardi entro il 2015 riguar-danti tra l’altro la riduzione significativa degli effetti dannosi derivanti da stilidi vita inadeguati e che portano, per esempio, al consumo di sostanze checausano dipendenza quali tabacco, alcool e droghe. In modo del tutto analogo,anche il programma europeo Guadagnare Salute prevede la programmazione diuna serie di interventi di tutela della salute pubblica, distribuiti tra istituzioni egoverni, capaci di ridurre i principali fattori di rischio. Sul piano nazionale è dasegnalare che il Programma Nazionale della Prevenzione 2007-2009 prevedequali ambiti di intervento la sorveglianza e la prevenzione dell’obesità, dellemalattie cardiovascolari, degli incidenti stradali, degli infortuni nei luoghi dilavoro e degli incidenti domestici. In conclusione appare evidente come, in questo contesto, la figura pro-fessionale del medico e degli altri operatori sanitari rappresenti un’eccellenteinterfaccia tra il mondo della ricerca scientifica e la sanità pubblica per unacorretta diffusione ed applicazione delle conoscenze relative ai problemi dellasalute legati all’ambiente, passando attraverso i media, la scuola, il mondo poli-tico e quello economico. In quest’ottica, il medico dovrebbe in maniera semprepiù concreta rappresentare una figura di riferimento per il sostegno delle altrecategorie professionali e per le amministrazioni pubbliche affinché venganopromosse politiche di prevenzione della salute e, quindi, di sviluppo sostenibilee salvaguardia ambientale. Art. 8 - Obbligo d’intervento Il medico, indipendentemente dalla sua abituale attività, non può mai rifiutarsi di prestare soccorso o cure d’urgenza e deve tempestivamente attivarsi per assicurare assistenza. Il medico ha il dovere vincolante d’essere disponibile a prestare assistenzae di soccorrere il malato in situazioni d’emergenza, «indipendentemente dallasua abituale attività».
    • 5. Tutela della salute collettiva, igiene pubblica e ambiente 191 Questo obbligo morale, che discende dal più ampio principio di solidarietàa difesa della vita e dell’incolumità personale, previsto anche dal Codice penaleper tutti i cittadini, è ancora più cogente per il medico titolare del monopoliodella tutela della salute in quanto esercente un “servizio di pubblica necessità”. Art. 9 - Calamità Il medico in caso di catastrofe, di calamità o di epidemia, deve mettersi a disposizione dell’Autorità competente. Questo articolo, dopo il precedente che impegna il medico a prestare la propriaopera di fronte a un’emergenza che riguarda un singolo caso, esplicita il doveredeontologico (ma anche giuridico) del medico di «mettersi a [completa] disposi-zione dell’Autorità competente» (anche in assenza di precise disposizioni e indi-pendentemente dall’instaurazione di un qualsiasi rapporto a carattere continuativo),per prestare la propria opera di fronte a un imprevedibile disastro che colpisca lacollettività. Art. 36 - Assistenza d’urgenza Allorché sussistano condizioni d’urgenza, tenendo conto delle volontà della persona se espressa, il medico deve attivarsi per assicurare l’assistenza indi- spensabile. Il trattamento medico-chirurgico in urgenza presenta aspetti particolari per-ché individua quelle situazioni in cui un determinato intervento è certamenteopportuno, anche se non assolutamente necessario e indifferibile come nei casidi emergenza. Solo nel caso in cui il malato non possa esprimere al momentouna volontà contraria, il medico deve prestare la sua assistenza, ovviamente neilimiti delle cure indispensabili, perché chiaro risulta che il paziente può consa-pevolmente scegliere di non curarsi o rifiutare particolari trattamenti (si veda ilcaso delle emotrasfusioni). Pertanto, nei casi di specie, solo la persona assistita èin grado di valutare se il trattamento medico o chirurgico che gli viene propostogli può consentire una qualità di vita residua compatibile con la sua dignità perso-nale e con le sue aspettative al riguardo, rilevandosi come la norma deontologica
    • 192 Manuale della Professione Medicain questi casi privilegi in modo esclusivo la volontà consapevole dell’interessato. Anche in caso di urgenza il consenso informato a una determinata curapuò essere espresso da un’altra persona solo se questa è stata delegata chia-ramente dal malato stesso. Se la persona malata è minorenne, il consenso èautomaticamente delegato ai genitori. Il minorenne, però, ha diritto a essereinformato e a esprimere i suoi desideri, che devono essere tenuti in considera-zione. Se il malato è maggiorenne ma è incapace di decidere, è il tutore legalea dover esprimere il consenso alla cura, ma la persona interdetta ha diritto aessere informato e di veder presa in considerazione la sua volontà. Art. 74 - Trattamento sanitario obbligatorio e denunce obbligatorie Il medico deve svolgere i compiti assegnatigli dalla legge in tema di tratta- menti sanitari obbligatori e deve curare con la massima diligenza e tempesti- vità la informativa alle autorità sanitarie e ad altre autorità nei modi, nei tempi e con le procedure stabilite dalla legge, ivi compresa, quando prevista, la tutela dell’anonimato. La tutela della salute mentale Fonti normative La tutela del diritto alla salute è sancita dalla Costituzione ed è comprensivaovviamente del diritto della persona alla salute mentale. Questo comporta unaprima riflessione sulla definizione stessa di equo trattamento e accesso alle curenel concetto dell’osservanza dei principi della dignità dell’uomo, in quanto definirei criteri per un giusto trattamento nei confronti dei pazienti psichiatrici richiedeun approccio complesso, che contempera la necessità del rispetto dei diritti delpaziente con quello della sicurezza della società. Ogni idoneo criterio deve essereposto in essere e considerato, pertanto, al fine di trovare giuste corrispondenzetra piano etico e normativo, proprio alla luce della difesa dei diritti umani fonda-mentali. Di certo, quello che va assicurato alle persone affette da malattia mentalesono i diritti di tutti gli altri membri della comunità, indipendentemente poi dallaconcreta possibilità che i primi abbiano di esercitarli direttamente. Riguardo all’assistenza psichiatrica nel nostro paese, opportuna è una consi-derazione sulla legge n. 180 del 13 maggio 1978 poi trasferita negli artt. 33, 34
    • 5. Tutela della salute collettiva, igiene pubblica e ambiente 193e 35 del Servizio Sanitario Nazionale. La legge succitata rappresenta certamenteuna conquista scientifica, culturale e civile, in quanto, ponendo fine all’istituzionemanicomiale e aprendo nuove strade all’organizzazione di un sistema di assistenzasanitaria senza meno ha costruito le condizioni per restituire piena cittadinanzaalle persone con malattie psichiatriche, anche se a distanza di quasi trent’anni dallasua entrata in vigore forse solo oggi si cominciano a cogliere i frutti della suaapplicazione. Certamente, dall’epoca dell’emanazione della legge a oggi l’assistenza psi-chiatrica in Italia ha subito un profondo cambiamento e ha visto passare ilmalato psichiatrico dalla struttura manicomiale, dove venivano eseguiti inter-venti per il controllo sociale, al Dipartimento di Salute Mentale (DSM), dovegli interventi mirano invece alla prevenzione, cura e riabilitazione. Un primo cambiamento era già stato introdotto nel 1968 dalla cosiddettalegge Mariotti (legge 431/1968) che, oltre a istituire i Centri di Igiene mentale ascopo di prevenzione e cura, introdusse la possibilità del ricovero volontario el’abolizione dell’iscrizione del ricovero manicomiale nel casellario giudiziario. Ilmalato cominciava a essere percepito in funzione del suo diritto alla salute e per-tanto poteva essere curato anche se non pericoloso sia al domicilio, sia fuori chedentro il manicomio, sulla base di una sua semplice richiesta, ma non subiva piùl’interdizione d’ufficio, restando potenzialmente libero di decidere sulla propriavita e sulla propria salute, salvo si ravvisasse una necessità tutelare: il concettocustodialistico cominciava a farsi da parte per far posto a quello assistenzialistico. Numerosi Autori hanno sottolineato la difficoltà di fronteggiare le necessità esi-stenziali dei malati di mente emerse con la legge 180/1978 attraverso gli archetipinormativi del Codice civile del 1942, ispirati però a un’ottica custodialistica, chelasciava ben poco spazio alla capacità di autodeterminazione del sofferente psichico. La persistenza di norme obsolete ha finito per continuare a frapporre alla rea-lizzazione esistenziale dell’infermo un folto reticolo di impedimenti, conferendo «altramonto del manicomio il significato di un puro e semplice passaggio di consegnetra un apparato di costrizioni ospedaliere e una camicia di forza giuridica» (Cendon). Inoltre, la legge ha previsto, con l’abolizione degli ospedali psichiatrici,l’inserimento della psichiatria nell’ambito sanitario, affermando la centralitàdell’intervento a livello dei Servizi psichiatrici territoriali o Centri di salutementale, e ha collocato le strutture psichiatriche di ricovero negli ospedaligenerali istituendo i Servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC) ed ha carat-
    • 194 Manuale della Professione Medicaterizzato gli interventi obbligatori (TSO) come provvedimenti eccezionali e dibreve durata, autorizzandoli per esigenze terapeutiche urgenti non arginabiliin altro modo. Più tardi, con il Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale” 1994-1996erano state individuate delle importanti questioni da affrontare per dare basipiù solide al settore dell’assistenza psichiatrica e migliorarne la qualità comples-siva, come la costruzione di una rete di servizi in grado di fornire un interventointegrato, con particolare riguardo alla riabilitazione e alla gestione degli stati dicrisi; veniva inoltre favorito sia lo sviluppo dell’organizzazione dipartimentaledel lavoro, dotando la rete dei servizi di una precisazione tecnica e gestionale ingrado di garantire il funzionamento integrato e continuativo dei servizi stessi, chel’aumento delle competenze professionali degli operatori per far fronte a tuttele patologie psichiatriche con particolare riguardo a quelle più gravi, attraversointerventi diversificati. Inoltre, si affrontava il problema del definitivo supera-mento dell’ospedale psichiatrico mediante l’attuazione di programmi mirati. Con il DPR del 10 novembre 1999, pubblicato sulla GU n. 274 del 22 novem-bre 1999, è stato approvato il nuovo Progetto Obiettivo Nazionale per la Tuteladella salute mentale, che ha costituito adempimento prioritario previsto dal PianoSanitario Nazionale 1998-2000, e che ha individuato la salute mentale fra le tema-tiche a elevata complessità e per le quali era necessaria l’elaborazione di specificiatti di indirizzo. Appare opportuno evidenziare che il Ministero della Salute, nelPiano sanitario nazionale 2006-2008, ha affermato che «le precedenti azioni program-matiche in tema di salute mentale hanno portato al consolidamento di un modello organizzativo dipartimentale e alla individuazione di una prassi operativa mirata ad intervenire attivamente edirettamente sul territorio (domicilio, scuola, luoghi di lavoro, ecc.) in collaborazione con le asso-ciazioni dei familiari e di volontariato, con i medici di medicina generale e gli atri servizi sanitari e sociali» e che «la distribuzione quantitativa di tutti i servizi dei DSM soddisfa gli standardtendenziali nazionali, con valori superiori per i Centri di salute mentale, i Centri Diurni e le Strutture residenziali», pur evidenziando la presenza di alcune criticità ancora daaffrontare. Nel documento preliminare informativo sui contenuti del nuovo Pianosanitario nazionale 2010-2012, infine, tra le patologie rilevanti di cui si occuperà ilPiano sanitario nazionale, viene inserita anche la dizione «salute mentale e disturbi delcomportamento alimentare», come comunicato dal Ministero alla Conferenza Stato-Regioni. Il Progetto prevede infatti l’istituzione di una rete di servizi sul territorio,fruibili dai cittadini 24 ore su 24, e potenzia le attività di assistenza e cura soprat-
    • 5. Tutela della salute collettiva, igiene pubblica e ambiente 195tutto di soggetti in età evolutiva. La strategia di intervento proposta nel ProgettoObiettivo ha fornito un quadro di riferimento determinante e ha dato avvio allariorganizzazione sistematica dei servizi deputati all’assistenza psichiatrica. Prioritaria è diventata l’esigenza di istituire un DSM in tutte le ASL e ilProgetto ha proposto obiettivi più specifici di salute da perseguire incentrandol’attenzione sulla definizione di interventi più decisi sul piano della program-mazione evidenziando quelli primari, con lo scopo di assicurare la presa incarico del paziente e la risposta ai bisogni delle persone affette dai disturbi piùgravi che ne compromettono l’autonomia e l’esercizio dei diritti. Il Dipartimento di Salute Mentale Le strut