08 Bcv

Diabetul zaharat tip 2 ş i riscul de boal ă cardiovascular ă

Diabetul ş i riscul cardiovascular

BCV este principala cauz ă de morbiditate ş i mortalitate a pacien ţ ilor cu DZ2.

Datorit ă num ă rului din ce in ce mai mare al pacien ţ ilor diabetici ş i a cre ş terii mortalit ăţ ii dup ă primul eveniment CV, este esen ţ ial de a identifica ş i trata precoce ş i agresiv factorii de risc prezen ţ i la ace ş ti pacien ţ i.

Diabetul ş i riscul cardiovascular

Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la persoanele cu DZ2;

DZ 2 este considerat un echivalent al RCV ş i 80% din totalul deceselor î n r â ndul acestor pacien ţ i se datoreaz ă complica ţ iilor macrovasculare:

-75% prin boli coronariene ischemice

-25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice.

Peste 50% din pacien ţ ii nou diagnostica ţ i au BCI preexistent ă .

Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37. Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.

Studiu de caz

Pacient ă in varst ă de 46 ani, divor ţ at ă , cu ocupa ţ ie sedentar ă (grefier ă ), a fost diagnosticat ă cu DZ tip 2 acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145 mg/dl si 155 mg/dl la verificarea ulterioar ă .

Tratamentul ini ţ ial pentru diabet a constat in diet ă ş i exerci ş ii fizice;

Nu urmeaz ă tratament cu ADO;

A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales dup ă na ş terea celui de-al 2-lea copil.

Fum ă toare;

Studiu de caz - continuare

Anamneza ne semnaleaz ă faptul c ă are antecedente familiale de DZ (mama cu DZ2);

Tat ă l - decedat la 48 ani cu IMA;

Are un program inc ă rcat, dup ă program urmeaz ă ş i un curs de perfec ţi onare destul de solicitant;

Sus ţ ine c ă nu are timp de exerci ţ ii fizice si m ă n â nc ă de multe ori in fug ă .

Studiu de caz - examen fizic

I = 1,65m

G = 85 Kg

IMC = 31,4 Kg/m ²

CA = 91 cm

TA = 145/90mmHg

cord normal

puls – 72/min

palpare tiroid ă -normal

Studiu de caz - laborator

Glicemia a jeun = 160 mg/dl

HbA1c = 8,1 %

CT = 230 mg/dl

LDL-col = 130 mg/dl

TG = 180 mg/dl

Sumar urin ă – f ă r ă proteine, ketone sau glucoz ă

Studiu de caz -diagnostic

Diabet zaharat tip 2 necontrolat

HTA

Dislipidemie

Obezitae

Riscul cardiovascular

Pacien ţ ii cu DZ2 f ă r ă BCV cunoscut ă au acela ş i risc CV ca indivizii f ă r ă diabet dar care au un eveniment CV î n antecedente (IM sau AVC);

Evolu ţ ia dupa evenimente CV la pacien ţ ii cu DZ este semnificativ mai grav ă , ş i aproximativ 7 din 10 pacien ţ i mor prin evenimente CV sau complica ţ iile lor.

Obezitatea, in special cea abdominal ă , este un marker clinic al insulinorezisten ţ ei ş i se reg ă seste in DZ 2 î n propor ţ ie de 90%. Aceasta determin ă o cre ş tere de 2,5 –8 ori a mortalit ăţ ii CV, fiind un predictor independent al cardiopatiei ischemice.

Evenimente CV la pacien ţ ii cu diabet. Framingham Heart Study RR BCV total ă Claudic. Intermit. 2 4 6 0 Wison PWF,Kannel WB In;Ruderman N,rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992 Femei Barba ţ i 10 8 BCI IC AVC 38 30 20 19 11 10 9 9 6 3

Inciden ţ a IM la pacien ţ ii cu DZ2 Inciden ţ a pe 7 ani (%) F ă r ă istoric de IM Cu istoric de IM 10 20 30 40 50 0 Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339;229-234 Cu diabet F ă r ă diabet

Sindromul metabolic

Obezitate central ă :

- circumferint a abdominal ă (CA)

b ă rba ţ i ≥ 94 cm

femei ≥ 80 cm

Plus oricare 2 din urm ă torii 4 factori:

International Diabetes Federation ≥ 100 mg/dl Glicemie a jeun ≥ 130/85 mmHg TA < 40mg/dl < 50 mg/dl HDL-col b ă rba ţ i femei ≥ 150 mg/dl TG nivel Factor de risc

Factorii de risc cardiovasculari majori:

HTA (TA > 140/90 mmHg)

Fumatul

Obezitate

Sedentarism

Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl , TG >150 mg/dl

Diabet zaharat (echivalent de boala coronarian ă )

Varsta (>55 ani barba ţ i si >65 ani femei)

Istoric familial de boal ă coronarian ă prematur ă

Preven ţ ia bolii cardiovasculare -abordare multifactorial ă - BCV Controlul TA Renun ţ area la fumat Managementul dislipidemiei Tratamentul cu aspirina Scaderea in greutate

HTA si diabetul

~20-60% au TA ≥ 140/90 mmHg

Fiecare reducere cu 10 mmHg a TAs scade scade riscul de:

-complica ţ ii – 12%

-deces – 15%

-IM – 11%

-complica ţ ii microvasculare – 13%

Cre ş te riscul de: -AVC -boal ă coronarian ă ischemic ă -boal ă vascular ă periferică -nefropatie Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet dacat in populatia generala.

Studiul HOT: Efectul sc ă derii TA diastolice asupra mortalita ţ ii cardiovasculare Pacienti diabetici * Pacienti nondiabetici <90 <85 <80 <90 <85 <80 TA diastolica (mmHg ) 11,1 11,2 3,7 3,7 3,8 4,1 - RR 67% Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762. * N=1501 Evenimente la 1000 pacienti pe an

Managementul HTA la pacient ţ i cu DZ2 -recomand ă ri-

R. T A trebuie masurat ă la toţi pacienţii în momentul diagnosticului diabetului şi apoi la fiecare consultaţie .

R. Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg

Modificarea stilului de viata

Scăderea în greutate;

Restricţie de sodiu în dietă

Intensificarea activităţii fizice: (30-45 min mers in ritm vioi scad TA)

Renunţarea la fumat.

Dieta DASH

Managementul HTA la pacient ţ i cu DZ2 -tratament farmacologic-

R. La pacienţii diabetici cu HTA se recomandã ca schema terapeuticã iniţialã sã cuprindã un IECA sau BRA ;

R. Pentru un control optim al TA, este recomandată terapia combinată.

UKPDS -10 -20 -30 -40 -50 Controlul glicemiei Controlul TA (144/82 vs 154/87) Complic. Mortalit. diabet Complic. microvasc. Complic. microvasc. Complic. Mortalit. diabet AVC -12 -10 -25 -25 -32 -44 -37 UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317; 703-713 UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352; 837-853

Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP si FACET IMA Evenimente CV Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892 - 63 -51 -43 -24 Mortalitate generala AVC 0 -70 P<0.001 P<0.001 P=0.01 NS % RR

IECA

Sunt folosi ţ i ca prim ă op ţ iune terapeutic ă î n tratamentul HTA la pacien ţ ii diabetici;

R educ inciden ţ a evenimentelor cardiovasculare, progresia spre insuficien ţă cardiac ă, precum ş i progresia spre insuficien ţ a renal ă .

D etermin ă ameliorarea rezisten ţ ei la insulin ă ş i previn apari ţ ia de noi cazuri DZ2 .

Studiul HOPE arat ă o reducere de 34% a cazurilor noi de diabet la cei trata ţ i cu ramipril.

Blocan ţ ii de receptori ai angiotensinei II in DZ 2: Progresia microalbuminuriei

*in terapie combinata, cu exceptia IEC

‡ Excretia de albumina urinara

Proteinurie durata Parving H H, et al. . The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in pacients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-8. 2 ani  39% (P=.080)  70% (P <.oo1) Irbesartan 150 mg vs placebo * Irbesartan 300 mg vs placebo * IRMA II (n=590

Preven ţ ia bolii cardiovasculare -abordare multifactorial ă - BCV Controlul TA Renun ţ area la fumat Managementul dislipidemiei Tratamentul cu aspirin ă Scăderea in greutate

Beneficiile controlului lipidic

Corectarea nivelelor de colesterol total ş i mai ales de LDL-col realizeaz ă :

preven ţ ie primar ă (scade inciden ţ a BCV);

preven ţ ie secundar ă (scade inciden ţ a evenimentelor cardiace la pacien ţ ii cu BCV cunoscut ă ).

Managementul dislipidemiei

Pe l â nga controlul glicemic, ponderal, si tensional, controlul lipidic este doar o parte din managementul clinic multifactorial, intensiv si precoce al DZ.

D islipidemi a tipic ă di n DZ 2 este caracterizat ă de:

cre ş terea nivelului TG;

sc ă derea nivelului HDL-colesterol ;

n ivele crescute de LDL-colesterol cu prevalen ţ a particulelor LDL tip B mici si intens aterogene .

Nivelul ţ int ă al lipidelor in DZ2 * Este o op ţ iune pentru persoanele cu risc f î nalt: cei cu boal ă coronarian ă cunoscut ă sau cei cu diabet ş i factori de risc multipli. * Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.CARDS. Lancet 2004;364:685-696 < 150 mg/dL TG >40 mg/dl la bărbaţi > 50 mg/dl la femei HDL-col < 100 mg/dl (op ţ ional< 70 mg/dl)* LDL-col < 200 mg/dl Colesterol total

Trigliceride < 150 mg/dl

Managementul dislipidemiei

Trialuri clinice mari au ar ă tat ca sc ă derea LDL reduce semnificativ evenimentele CV in r â ndul pacien ţ ilor cu DZ.

Ghidul ATP III arat ă c ă sc ă derea LDL-col este prioritatea num ă rul 1 in managementul dislipidemiei î n DZ2.

Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial randomizat care examineaz ă efectul folosirii statinelor pentru preven ţ ia primar ă a bolii coronariene exclusiv la pacien ţ ii cu diabet. Participan ţ ii la studiu aveau diabet ş i cel putin un factor de risc cardiac dar f ă r ă BCV cunoscut ă .

NCEP – ghidul ATP III

Preven ţ ia bolii cardiovasculare -tratamentul antiagregant- BCV Controlul TA Renun ţ area la fumat Managementul dislipidemiei Tratamentul cu aspirin ă Sc ă derea in greutate

Physician's Health Study arat ă c ă pacien ţ ii cu diabet care iau zilnic aspirin ă au avut o reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat cu o reducere cu 44% î n r â ndul popula ţ iei generale.

O metaanaliz ă a peste 100 de trialuri de preven ţ ie secundar ă g ă se ş te c ă aspirina reduce evenimentele cu ~ 25% at â t la pacien ţ ii diabetici c â t ş i f ă r ă diabet .

Tratamentul antiagregant

Tratamentul cu aspirin ă