KOAH (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi

ht rk
tp iye
Tü

://
w Ac
w il
KOAH ALEVLENME VE ASTIM ATAK

w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i

Sunumu Hazırlayan

ht rk
tp iye
Tü

://
Uzm. Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

w Ac
w il
Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

w T
.ta ıp
Acil Tıp Kliniği

td D
.o er
rg ne
.tr ğ
Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012

i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 1

ht rk
65 yaşında KOAH alevlenmeyle acil servise başvuran

tp iye


Tü

://
bir hastada, aşağıdaki değişkenlerden hangisi

w Ac
antibiyotik başlanması için en önemli gerekçeyi

w il
oluşturur?

w T
.ta ıp
td D
a. Öksürük miktarında artış

.o er
rg ne
b. Balgam pürülansında artış

.tr ğ
c. Bilinç bulanıklığı gelişmesi
d. Hastanın akciğer bazallerinde duyulan raller
e. Ciddi nefes darlığı ve takipne gelişmesi

i

Olgu 2

ht rk
Acil servise nefes darlığı ve öksürük yakınmalarıyla

tp iye


Tü

://
gelen ve astımı olduğu bilinen 45 yaşındaki kadın

w Ac
hastaya uygulanacak tedavide, hangi ilacın

w il
başlanması öncelikli değildir?

w T
.ta ıp
td D
a. Kısa etkili inhale β₂ agonist

.o er
rg ne
b. İnhale antikolinerjik

.tr ğ
c. Sistemik steroid
d. Oksijen
e. Teofilin

i

Olgu 3

ht rk
Aşağıdaki hastalardan hangisi acil servisten taburcu

tp iye


Tü

://
olabilir?

w Ac
w il
w T
a. Takipnesi olmayan, saat başı nebulizatörle bronkodilatör

.ta ıp
ihtiyacı olan KOAH’lı hasta

td D
b. Kliniği ve kan gazları stabil olan, fakat acil serviste

.o er
tuvalete yürürken nefesi daralıp sıkışan KOAH’lı hasta

rg ne
c. Astım atakla başvuran, hiperkapnisi saptanan hasta

.tr ğ
d. Yeni saptanan atrial fibrilasyonu olan KOAH’lı hasta
e. KOAH alevlenme tablosuyla başvuran, tedavi sonrası
halen ekspiryumu uzun olan hasta

i

Kaynaklar

ht rk
tp iye
Tü

://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i

KOAH ALEVLENME

i
.tr ğ
rg ne
.o er
td D
.ta ıp
w T
w il
w Ac
://
tp iye
ht rk
Tü

Giriş

ht rk
Tüm dünya ülkelerinde yaygın morbidite ve mortalite

tp iye


Tü

://
w Ac
w il
 Türkiye’de ..

w T
.ta ıp
 En sık 3. ölüm nedeni

td D
 2010 yılında 40.000 ölüm bekleniyor

.o er
rg ne
.tr ğ
i

Giriş

ht rk
Kronik bronşit: Kronik öksürüğe yola açan diğer

tp iye


Tü

://
etkenleri dışlayarak, en az 2 ardışık yıl boyunca, yılın

w Ac
3 ayında olan kronik produktif öksürük

w il
w T
.ta ıp
td D
 Amfizem: Bronşiol ve alveollerin geri dönüşümsüz

.o er
yıkımı

rg ne
.tr ğ
 KOAH’lı hastalar %85 oranda kronik bronşit ağırlıklı,
%15 oranda amfizem ağırlıklı tabloya sahiptirler

i

Giriş

ht rk
 KOAH, zararlı gaz ve partiküllere, özellikle sigara

tp iye
Tü
dumanına karşı oluşan inflamatuar yanıtla karakterizedir

://
w Ac
w il
 Tam geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici havayolu

w T
kısıtlanması gelişir

.ta ıp
td D
.o er
 Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır

rg ne
.tr ğ
 Şiddette iki etmen belirleyici:
 Alevlenmeler
 Eşlik eden hastalıklar

i

KOAH alevlenme

ht rk
Tanım: Hastalığın doğal seyri sırasında günlük olağan

tp iye


Tü

://
değişimlerin ötesinde; nefes darlığı, öksürük ve/veya

w Ac
balgamdaki değişiklikle karakterize olan, tedavide değişiklik

w il
gerektirecek kadar belirgin, akut kötüleşme dönemleridir

w T
.ta ıp
td D
 Alevlenmelerin mortalite ve morbidite üzerinde olumsuz

.o er
etkileri vardır

rg ne
.tr ğ
 Sık alevlenme KOAH’lı hastanın yaşam kalitesini bozar

i

Alevlenme etyolojisi

ht rk
Trakeobronşial infeksiyonlar (%50–70)

tp iye


Tü

://
 Bakteriyel etkenler (%40–50)

w Ac
 Viral etkenler (%30–40)

w il
w T
 Atipik bakteriyel etkenler (%5–10)

.ta ıp
td D
.o er
 Hava kirliliği / Solunum irritanları (%10)

rg ne
.tr ğ
 Diğer / Bilinmeyen (%30)
 Hipoksi, soğuk hava, β blokerler, narkotik ajanlar,

i
sedatif‐hipnotik ajanlar


KLİNİK

ht rk
Semptom/Bulgular hipoksemi ve SaO₂ < %90 olmasıyla

tp iye


Tü

://
belirginleşir:

w Ac
 Nefes darlığı

w il
w T
 Takipne

.ta ıp
 Taşikardi

td D
 Sistemik hipertansiyon

.o er
 Siyanoz

rg ne
.tr ğ
 Bilinçte değişiklik

 Solunum yükünün artışı  Kaslarda artmış CO₂ üretimi
 Artmış CO₂ retansiyonu  Respiratuar asidoz
i

TANISAL YAKLAŞIMLAR

ht rk
I. Hasta neden akut atakla başvurdu?

tp iye
Tü

://
Öyküden ipuçları..

w Ac
w il
II. Fizik muayene

w T
.ta ıp
III. Oksijenizasyon ve asit‐baz durumunun değerlendirilmesi

td D
.o er
rg ne
IV. Yatakbaşı solunum fonksiyon değerlendirmesi (mümkünse)

.tr ğ
V. Diğer testler

i
TANISAL YAKLAŞIMLAR, ASLA TEDAVİYİ GECİKTİRMEMELİ !!



ht rk
Öyküden ipuçları…

tp iye


Tü

://
 Ateş

w Ac
 Öksürük miktarında artış

w il
w T
 Balgam miktarında ve pürülansında artış, renk değişikliği

.ta ıp
 Eşlik eden hastalıklar

td D
.o er
 Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi’nde (USOT) sorunlar

rg ne
.tr ğ
 Mevsimsel özellik (sonbahar – kış ayları)

i


ht rk
Bazı durumlar KOAH akut  Araştırın ve tedavi edin:

tp iye


Tü
 Pnömoni

://
atağı..
Pnömotoraks

w Ac

 Taklit edebilir…

w il
 Pulmoner emboli

w T
 Atakla eşzamanlı  Akut koroner sendrom

.ta ıp
bulunabilir…  Astım atak

td D
 Atağın bir komplikasyonu  Konjestif kalp yetmezliği

.o er
olarak ortaya çıkabilir…  Akut batın

rg ne
 Aritmiler

.tr ğ
 Metabolik hastalıklar
 İntoksikasyonlar (sedatifler,
metilksantinler..)

i

II. Fizik Muayene

ht rk
KOAH’ta fizik muayene bulguları, stabil ve alevlenme dönemlerinde hastalığa özgül

tp iye


Tü
değildir, tanıya yardımcı olurlar

://
w Ac
Oskültasyon

w il
 İnspeksiyon 

w T
 Göğüs ön arka çapının artması  Solunum sesi şiddetinde azalma

.ta ıp
 Yardımcı solunum kaslarının kullanımı  Ekspiryumda uzama

td D
 Hızlı ve yüzeyel solunum  Hışıltılı solunum (wheezing)

.o er
 Ortopne  Ronküs

rg ne
 Büzülmüş dudak solunumu  Ral

.tr ğ
 Paradoksal abdominal solunum  Sessiz akciğer (ciddi havayolu

 Kaşeksi
obstruksiyonunda)
 Siyanoz

i

III. Oksijenizasyon / Asit‐Baz Durumu

ht rk
Pulse oksimetre..

tp iye


Tü

://
 Hipokseminin derecesi hakkında bilgi verir

w Ac
w il
 Hiperkapni için fikir vermez

w T
.ta ıp
 Asit‐baz bozukluğunu gösteremez

td D
.o er
rg ne
 Arteryel kan gazı analizi..

.tr ğ
 İncelemenin köşe taşı
 Alevlenmenin ciddiyeti ve gidişatını gösterir

 Kan gazı almaya çalışmak hastayı tedavi etmez !!

i


ht rk
Arteryel kan gazı:

tp iye


Tü

://
 Solunum yetmezliği: PaO₂<60mmHg ve SaO₂<%90
Respiratuar pH↓ CO₂ ↑ HCO₃ ↑

w Ac
asidoz

w il
 Respiratuar asidoz PaCO₂>44mmHg olunca belirginleşir

w T
 pH<7.35: Akut veya kronik, respiratuar veya metabolik

.ta ıp
Metabolik pH↓ CO₂ ↓ HCO₃ ↓
asidoz

td D
asidoz

.o er
 Akut respiratuar asidozda böbrekler, CO₂ artışına hızla

rg ne
HCO₃ artışıyla yanıt veremezler

.tr ğ
 Akut hiperkapnide, 10 mmHg’lık PaCO₂ artışında 1 mEq/L’lik
HCO₃ artışı olurken,
 Kronik hiperkapnide, 10 mmHg’lık PaCO₂ artışında 3.5

i
mEq/L’lik HCO₃ artışı izlenir



ht rk
•Tablo: Respiratuar asidoz
Örnek 1: Nefes darlığı  Örnek 2: Öksürük ve

tp iye
•Tablo: Respiratuar asidoz

Tü

://
ve bilinç bulanıklığı nefes darlığı

w Ac
•Beklenen oranda HCO₃ artışı •Beklenen oranda HCO₃ artışı
şikayetleriyle getirilen yakınmaları olan

w il
gerçekleşmiş (HCO₃ 10/3.5 gerçekleşmemiş (HCO₃ 10/1

w T
KOAH’lı hastanın
oranında artmış ) KOAH’lı hastanın

.ta ıp
oranında artmış )
•Kronik respiratuar asidoz
arteryel kan gazı: arteryel kan gazı:
•Akut respiratuar asidoz

td D
•Diğer hastayla aynı CO₂ •Tablo pH: 7.25 için hasta
akut olduğu

.o er
 pH: 7.26
değerlerine sahip olmasına 

rg ne
hiperkapniyi tolere edemiyor
karşın, bilinç bulanıklığı yok
 pO₂: 44 mmHg •Bilinç pO₂: 51 mmHg bağlı
 bulanıklığı buna

.tr ğ
•Hasta hiperkapniyi “tolere” olabilirpCO₂: 58 mmHg
 pCO₂: 58 mmHg 
edebiliyor
 HCO₃: 27 mEq/L
•İnvaziv mekanik
 HCO₃: 32 mEq/L
•Noninvaziv mekanik
ventilasyon düşünülmeli
i
ventilasyon düşünülmeli

IV. Solunum Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi

ht rk
 Solunum Fonksiyon Testleri:

tp iye
Tü

://
 Alevlenmeyle başvuran hastalar, genellikle bu testlere
koopere olamayacak kadar düşkün durumdadırlar

w Ac
w il
 Yapılmaları zorunlu değildir

w T
 PEFR (peak expiratory flow rate) < 100 L/dk veya FEV₁ < 1 L

.ta ıp
olan hastalar ağır atakta kabul edilirler

td D
.o er
Balgam İncelemesi:

rg ne


.tr ğ
 Miktarındaki ve rengindeki değişiklikler dikkate alınmalıdır,
bakteriyel infeksiyon için uyarıcı olabilir
 Acil servisten balgam kültürü gönderilmesi önerilmez
(genellikle kontaminasyonla sonuçlanır ve tedaviyi

i
yönlendirmez)


V. Diğer Testler

ht rk
 Akciğer Radyografisi:

tp iye
Tü

://
 Tüm hastalardan istenmeli

w Ac
 % 16‐21 oranında tedaviyi değiştirir

w il
 Alevlenmenin sebebini aydınlatabilir (pnömoni, pnömotoraks,

w T
eşlik eden kalp yetmezliği..)

.ta ıp
td D
.o er
 EKG:

rg ne
 Tüm hastalardan istenmeli

.tr ğ
 İskemik değişiklikler, sinüs taşikardisi, multifokal atrial taşikardi

 Hemogram, elektrolitler, d‐dimer, BNP, göğüs CT anjiyografisi
KOAH? Kalp Yetmezliği? Pnömoni?

i
KOAH. Solda interstisyel tutulum,
hasta bazında özelleştirilerek istenmeli
pnömoni


YÖNETİM

ht rk
ABC

tp iye


Tü

://
 Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi

w Ac
w il
 NIMV / IMV

w T
.ta ıp
 Oksijen

td D
 β₂ adrenerjik agonistler

.o er
rg ne
 Antikolinerjikler

.tr ğ
 Kortikosteroidler
 Antibiyotikler (endikeyse)

i

Ne zaman noninvaziv mekanik ventilasyon?

ht rk
 Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı

tp iye
Tü

://
 Orta / şiddetli asidoz (pH < 7.35) veya hiperkapni (PaCO₂

w Ac
> 45 mmHg)

w il
 Solunum hızı > 25/dk

w T
.ta ıp
td D
 CPAP / BiPAP

.o er
rg ne
 Dikkat:

.tr ğ
 Koopere olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen,
aspirasyon riski yüksek olan, hemodinamisi stabil olmayan,
solunum arresti olan hastalara noninvaziv mekanik
ventilasyon uygulanamaz !!

i

Ne zaman invaziv mekanik ventilasyon?

ht rk
Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı

tp iye


Tü

://
 Solunum hızı > 35/dk

w Ac
Hayatı tehdit eden hipoksemi (PaO₂ < 50 mmHg veya

w il


w T
PaO₂/FiO₂ oranı < 200 mmHg)

.ta ıp
 Ciddi asidoz (pH<7.25) veya hiperkapni (PaCO₂ > 60

td D
mmHg)

.o er
Solunum arresti

rg ne


.tr ğ
 Somnolans, bilinç bulanıklığı
 Hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği
 Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edememe

i

Oksijen

ht rk
Kontrollü uygulanmalı

tp iye


Tü

://
 Hiperkapniyi artırabilir

w Ac
w il
 Hedef: PaO₂ > 60 mmHg, SaO₂ > %90

w T
.ta ıp
td D
 Farklı yollarla uygulanabilir:

.o er
rg ne
 Nazal kanül

.tr ğ
 Yüz maskesi

 Venturi maskesi

 Rezervuarlı maske

i

Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT)
(Oksijen Konsantratörü)

ht rk
Yaşadığı yerde USOT’u

tp iye


Tü

://
olan hastaların, oksijeni

w Ac
kaç litreden kullandıkları

w il
w T
bilinmelidir

.ta ıp
td D
.o er
 Acil servisteki kan gazı

rg ne
değerlendirmesi,

.tr ğ
hastanın almakta olduğu
bazal oksijen miktarına
göre yapılmalıdır

i

İnhale β₂ agonistler

ht rk
 Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü doz

tp iye
Tü
inhalerle) ilk sıra ilaçtır

://
w Ac
w il
 Hasta tolere edebildiği ölçüde, her 30 – 60 dakikada bir

w T
uygulanmalı

.ta ıp
 Nebül yoluyla verilenler 20 dakika arayla uygulanırsa daha hızlı

td D
sonuç alınır

.o er
 Yan etkiler: Tremor, anksiyete, çarpıntı

rg ne
.tr ğ
 Kardiyak monitorizasyon uygulanmalı

 Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml)

i

İnhale Antikolinerjikler

ht rk
Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü doz

tp iye


Tü

://
inhalerle) ilk sıra ilaçtır

w Ac
w il
w T
.ta ıp
 Ipratropium bromide (Atrovent® 250‐500 mcg/2ml)

td D
 Salbutamol + Ipratropium bromide (Combivent® 100

.o er
mcg + 20 mcg)

rg ne
.tr ğ
 Tiotropium gibi uzun etkili antikolinerjikler acil
servisteki atak tedavisi için kullanılmaz
i

β₂ adrenerjik agonistler ve antikolinerjikler

ht rk
www.bestbets.org

tp iye


Tü

://
 KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda tek başına

w Ac
β₂ agonist veya antikolinerjikler mi, yoksa kombinasyon

w il
tedavisi mi daha etkili?

w T
.ta ıp
 Rapor: M. Harrison, 2001

td D
 162 makale, 5’i değerli

.o er
Sonuçlar:

rg ne


.tr ğ
 Başlangıç tedavisi olarak tek başına salbutamol veya tek
başına ipratropium nebül kullanılabilir
 Kombine kullanımının iyileşmeyi hızlandırdığına dair kanıt
yok

i

Sistemik Steroidler

ht rk
Acil serviste sistemik steroid uygulaması, hastane

tp iye


Tü

://
yatış oranlarını etkilememesine rağmen, tekrar

w Ac
başvuru oranını azaltır

w il
w T
 Etki başlangıcı > 6 saat

.ta ıp
td D
Taburculukta 7‐14 günlük idame steroid tedavisi

.o er


rg ne
verilmesi önerilir

.tr ğ
 Günlük 60 mg üstünde oral prednizonun yararı
gösterilememiştir
i

Antibiyotikler

ht rk
Antibiyotik endikasyonu için temel kriter: Balgam

tp iye


Tü

://
pürülansı

w Ac
w il
w T
.ta ıp
 Başlanacak antibiyotik rejimi, en sık izlenen

td D
mikroorganizmalardan s. pneumonia, h. influenza ve

.o er
m. catarrhalis’i içermelidir

rg ne
.tr ğ
 Antibiyotik kullanımı alevlenme nüksünü azaltır

i

Antibiyotikler

ht rk
 Antibiyotik önerileri:

tp iye
Tü

://
 Hafif alevlenme:

w Ac
 Risk yok: Solunum yetmezliği yok, komorbid hastalık yok, yılda 3’ten az

w il
alevlenme, son 3 ayda antibiyotik kullanımı yok

w T
 Beta‐laktam+Beta‐laktamaz inh, 2. kuşak sefalosporin, makrolid

.ta ıp
td D
 Orta derecede alevlenme:

.o er
 Risk var: Komplike alevlenme

rg ne
 Beta‐laktam+Beta‐laktamaz inh, 2.‐3. kuşak sefalosporin, solunum

.tr ğ
yolu kinolonları

 Ağır derecede alevlenme:
 Ağır solunum yetmezliği, pseudomonas riski

i
 Antipseudomonal antibiyotikler


Antibiyotikler

ht rk
www.bestbets.org

tp iye


Tü

://
 KOAH akut alevlenmeyle başvuran hangi hastalara

w Ac
antibiyotik başlanmalı?

w il
w T
 Rapor: R. Murphy, 2004

.ta ıp
td D
 200 makaleden, 4 metaanaliz/sistematik derleme değerli

.o er
 Sonuçlar:

rg ne
.tr ğ
 3’ünden 2’si varsa başlanmalı: Artmış nefes açlığı, balgam
miktarında artış, balgam pürülansında artış
 Balgam pürülansında artış, antibiyotik başlanması için en
önemli gerekçe olmalı

i

Metilksantinler

ht rk
 Cochrane Review:

tp iye
Tü

://
 Barr RG et al., Mart 2005

w Ac
 KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda

w il
metilksantinlerin faydası var mı?

w T
.ta ıp
 4 randomize kontrollü çalışma, 169 hasta

td D
 Sonuçlar:

.o er
 KOAH alevlenmelerde metilksantinlerin (teofilin,

rg ne
aminofilin) uygulanması önerilmiyor

.tr ğ
 Atakta akciğer fonksiyonlarında geçici bir düzelmeye yol
açıyor
 Buna karşın yan etki profili çok geniş: Bulantı, kusma,
çarpıntı, tremor, aritmi..

i

Alevlenmelerde Yatış / Konsultasyon Endikasyonları

ht rk
Yeni ortaya çıkan siyanoz, periferik ödem, bilinç düzeyinde bozulma

tp iye


Tü

://
 Alevlenmelerin başlangıçtaki ilaç tedavisine yanıt vermemesi

w Ac
 Yüksek risk oluşturan akciğer (pnömoni..) veya akciğer dışı eşlik

w il
eden hastalık varlığı (kalp hastalığı, DM..)

w T
.ta ıp
 Yeni ortaya çıkan aritmilerin olması

td D
 Tanıda belirsizlik

.o er
 Sık alevlenme olması ve evde tedavi koşullarının kötü olması

rg ne
Arteryel kan gazlarında pH < 7.35 veya PaO₂ < 60 mmHg veya SaO₂

.tr ğ

< %90 bulunması
 İstirahat halinde ani nefes darlığı gelişmesi ya da yaşamsal
bulgularda değişiklik gibi semptomların yoğunluğunda belirgin artış

i

Alevlenmelerde Yoğun Bakıma Yatış
Endikasyonları

ht rk
 Başlangıçtaki acil tedaviye yanıtsız şiddetli nefes darlığı

tp iye
Tü

://
w Ac
 Mental durum değişiklikleri (konfüzyon, letarji, koma)

w il
w T
Oksijen desteğine ve NIMV’ye rağmen yanıt alınamayan

.ta ıp

belirgin hipoksemi (PaO₂ <40mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan

td D
hiperkapni (PaCO₂ >60mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan

.o er
solunumsal asidoz (pH < 7.25)

rg ne
.tr ğ
 İnvaziv mekanik ventilasyon gereksinimi

 Hemodinamik dengesizlik, vazopressör gereksinimi

i

Alevlenmelerde Hastaneden Taburculuk
Kriterleri

ht rk
 İnhale bronkodilatatör tedavinin 4 saatte birden daha sık uygulanması gerekmiyor

tp iye
Tü

://
 Başlangıçta yatağa bağımlı olan hasta odada dolaşabiliyor

w Ac
w il
 Hasta yemek yiyebiliyor ve nefes darlığı nedeniyle sık uyanma olmaksızın

w T
uyuyabiliyor

.ta ıp
Hastanın kliniği ve arteryel kan gazları stabil

td D


.o er
 Hasta / Evdeki bakıcısı ilaçların doğru kullanımını tam olarak anlamış

rg ne
.tr ğ
 İzlem ve evde bakım olanakları (Oksijen desteği, beslenme) tamamlanmış

 Hasta, ailesi ve hekim hastanın evde başarıyla tedavi edilebileceği düşüncesinde

i

Taburculukta..

ht rk
 Evinde USOT’u olan hastaların cihazlarının çalışıp çalışmadığı

tp iye
Tü
sorgulanmalı

://
w Ac
Hastanın ihtiyacı halinde kullandığı kısa etkili β₂ inhaleri yanında

w il

olmalı

w T
.ta ıp
Kısa süreli (7‐14 günlük ) oral steroid tedavisi düzenlenmeli

td D


.o er
rg ne
 Endikeyse antibiyotik tedavisi düzenlenmeli

.tr ğ
 Steroid / Antibiyotik tedavisinin bitiminde takip eden doktoruna
başvurmalı

i
 Hastalığıyla ilgili aciller anlatılarak taburcu edilmeli


Sonuçlar

ht rk
tp iye
Tü
 KOAH, şiddeti artan akut alevlenmelerle seyreden, fakat tedavi

://
edilebilir bir hastalıktır

w Ac
w il
w T
 Akut alevlenmeyle başvuran hastada tanısal girişimlerle tedavi PARALEL

.ta ıp
/ EŞZAMANLI yürütülmelidir

td D
 Alevlenmelerin sebebi ortaya konmalı, eşlik edebilecek durumlarla

.o er
ayırıcı tanı yapılmalıdır

rg ne
.tr ğ
 Acil serviste uygun hastalara başlanan noninvaziv mekanik ventilasyon,
hastayı mekanik ventilasyonun uzun dönem komplikasyonlarından
kurtarır

i
 Balgam pürülansı, KOAH akut atakta antibiyotik başlanması için en
önemli endikasyondur
2011

i
.tr ğ
ASTIM ATAK

rg ne
.o er
td D
.ta ıp
w T
w il
w Ac
://
tp iye
ht rk
Tü

Giriş

ht rk
 Tanım: Astım, nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltılı

tp iye
Tü
solunum (wheezing) ve sıklıkla bunlara eşlik eden öksürükle

://
karakterize, hava akımı kısıtlamasıyla giden kronik havayolu

w Ac
inflamasyonudur.

w il
w T
.ta ıp
 Özellikle gece veya sabahın erken saatlerinde meydana gelen

td D

.o er
 Hışıltılı solunum

rg ne
 Göğüste sıkışma hissi

.tr ğ
 Öksürük atakları

 Ataklar kendiliğinden veya tedaviyle düzelebilir, havayolu
obstruksiyonu değişken ve geri dönüşlüdür

i

Atak Tanısı

ht rk
 Öyküde..

tp iye
Tü
 Hastalığın başlangıcı

://
 Kullanmakta olduğu ilaçlar (özellikle steroid kullanımı)

w Ac
w il
 Atak sıklığı (Acil servise başvuru / entübasyon öyküsü)

w T
 Allerjen maruziyeti, sigara kullanımı

.ta ıp
 Semptomlar ve semptomların sıklığı…                    …sorgulanmalı

td D
.o er
 Fizik Muayenede:

rg ne

.tr ğ
 Öksürük

 Hışıltı (atak ağırlaşırsa)

 Göğüste baskı hissi

i
 Yardımcı solunum kaslarının kullanımı / Paradoks abdominal solunum
(ciddi solunum yetmezliği)

Atak Tanısı

ht rk
Astım atak tanısı:

tp iye


Tü

://
 Semptomların sıklığında artış

w Ac
w il
 SFT bozuklukları: PEF ve FEV₁’de düşme

w T
(En objektif gösterge)

.ta ıp
td D
 Atak tanısı, öykü ve fizik muayene ile konur

.o er
rg ne
.tr ğ
i

Astım atağını tetikleyen nedenler

ht rk
1. Tetikleyicilerle 2. Kullanılan

tp iye
Tü

://
karşılaşma antiinflamatuar

w Ac
tedavinin yetersiz

w il
 Viral infeksiyonlar

w T
(sıklıkla rhino v.) kalması

.ta ıp
 Allerjenler

td D
.o er
 İlaçlar (ASA, NSAID, β

rg ne
blokerler)

.tr ğ
 Egzersiz
 Soğuk hava
 Emosyonel faktörler
Hızlı gelişen ataklar i Yavaş gelişen ataklar

Astım Atağının Ağırlık Derecesi

ht rk
Hafif Orta Ağır Ölümcül

tp iye
Tü

://
Nefes Darlığı Efor sonrası Konuşurken Dinlenmede

w Ac
yatabilir oturur öne eğilir

w il
Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler

w T
Bilinç Huzursuz Genelde Genelde Konfüze

.ta ıp
huzursuz huzursuz

td D
Solunum hızı Artmış Artmış > 30/dk

.o er
Hışıltı Ekspiryum sonu Belirgin Belirgin Sessiz akciğer

rg ne
.tr ğ
Nabız (Dakika) <100 100 – 120 >120 Bradikardik
PEF >%80 %60 – 80 <%60
(beklenenin)
PaO₂ Normal >60 mmHg <60 mm Hg

i
PaCO₂ <45 mmHg <45 mm Hg >45 mm Hg
SaO₂ >%95 %91 – 95 <%90

Astımı taklit edenler

ht rk
Konjestif kalp yetmezliği: “Kardiyak astım”

tp iye


Tü

://
 Üst havayolu tıkanıklığı

w Ac
Yabancı cisim veya mide asidi aspirasyonu

w il


w T
 Vokal kord disfonksiyonu

.ta ıp
 Hiperventilasyon sendromu

td D
.o er
 Çoklu pulmoner emboli (nadiren)

rg ne
 Endobronşial tıkanıklık:

.tr ğ
 Bronkojenik karsinom
KOAH hastaları,
 Metastatik karsinom
 Sarkoidoz
hastalıklarını astım olarak

i
tanımlayabilirler !!


TANISAL DEĞERLENDİRME

ht rk
Yatakbaşı Solunum Fonksiyon Testleri:

tp iye


Tü

://
 Hastaların objektif ölçütlerle değerlendirilmesini ve acil

w Ac
servis tedavisine cevabını gösterir

w il
Büyük havayolu obstruksiyonunu gösteren iki parametre:

w T


.ta ıp
 FEV₁: Forced expiratory volume (1 sn’deki zorlu ekspiratuar

td D
volüm)

.o er
 PEF: Peak expiratory flow (ekspiryum zirve akımı)

rg ne
 Hastalar değerlendirilirken, önceki en iyi FEV₁ ve PEF

.tr ğ
değerleri esas alınmalı (beklenen değerin yüzdesi)
 Pefmetreler, acil servis değerlendirmesinde kullanılabilirler
Pefmetre ‐ dijital pefmetre
 Hastanın koopere olması şarttır

i


ht rk
 Pulse oksimetre:

tp iye
Tü
Oksijenizasyonun monitorizasyonu için çoğu zaman yeterlidir

://


w Ac
w il
 Arteryel Kan Gazları:

w T
 Tanısal değerlendirmede çoğu zaman gerekmez

.ta ıp
 Başlangıç O₂ tedavisine yanıtsız veya ∆PEF %30‐50 olan

td D
hastalardan ölçüm yapılmalıdır

.o er
 Genelde gelişen tablo, hiperventilasyona bağlı PaCO₂’de

rg ne
düşmedir

.tr ğ
 Hiperkapni:
 Beklenen bir bulgu değildir
 Eğer oluşuyorsa ağır ve ciddi astım atağının göstergesidir
 Solunum yetmezliğinin habercisidir

i


ht rk
 Akciğer Radyografisi:

tp iye
Tü
 Rutin olarak önerilmez

://
 Pnömoni ve pnömotoraks ayırıcı tanısı için kullanılabilir

w Ac
6 – 12 saatlik dönemde düzelme görülmeyen hastalara çekilmelidir

w il


w T
 Yatış gerektiren astım hastalarının üçte birinden azında radyografik

.ta ıp
anormallik saptanır

td D
 Hemogram:

.o er
Rutin olarak önerilmez

rg ne

 β₂ agonist tedavi ve steroid tedavisine bağlı hafif lökositoz görülebilir

.tr ğ
 EKG:
 Altta yatan kalp hastalığı olan, yaşlı hastalarda istenmelidir

i

TEDAVİ

ht rk
ABC

tp iye


Tü

://
 Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi

w Ac
w il
 Oksijen

w T
.ta ıp
 İnhale β₂ agonistler

td D
 İnhale antikolinerjikler

.o er
rg ne
 Sistemik steroidler

.tr ğ
 Alternatif tedaviler

i

Oksijen

ht rk
SaO₂>%90 tutacak şekilde uygulanmalıdır

tp iye


Tü

://
w Ac
w il
 Nazal kanül veya maskeyle 1 – 3 L/dk

w T
.ta ıp
td D
 KOAH’a göre daha yüksek miktarlarda kullanılabilir

.o er
rg ne
.tr ğ
 Ağır havayolu obstruksiyonunda hiperkapniyi
artırabilir

i

İnhale β₂ Agonistler

ht rk
Atak tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardır

tp iye


Tü

://
w Ac
w il
 Etkileri hızlı başlar

w T
.ta ıp
td D
 Nebülizatör veya “spacer” ile verilebilirler

.o er
rg ne
.tr ğ
 Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml)

 Akut atakta 2.5‐5 mg 20 dk arayla 3 kez verilmeli

i

İnhale Antikolinerjikler

ht rk
 Tedaviye eklenen ipratropium, bronkodilatör yanıtta artış

tp iye
Tü
sağlar

://
w Ac
w il
 Kısa etkili β₂ agonistlerle kombine edilmiş antikolinerjiklerin

w T
(ipratropium bromür + salbutamol) bu ilaçların ayrı ayrı

.ta ıp
kullanımlarına göre PEF ve FEV₁ değerlerini artırdığı ve

td D
hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir

.o er
rg ne
 Ipratropium bromide (Atrovent® 250‐500 mcg/2ml)

.tr ğ
 Salbutamol + Ipratropium bromide (Combivent® 100 mcg + 20
mcg)

i
 Başlangıçta her 20 dk.da bir 3 kez verilmeli


Sistemik Steroidler

ht rk
Atak düzelmesini belirgin hızlandırır, hafif ataklar dışında

tp iye


Tü

://
tüm astım ataklarda kullanılmalı

w Ac
 Olabildiğince erken verilmeli (etki başlangıcı geç)

w il
w T
 Steroidlerin hemen başlanması gereken olgular:

.ta ıp
 Başlangıçta verilen β₂ agoniste yanıtsızlık

td D
 Sistemik steroid alırken atağın ortaya çıktığı hastalar

.o er
rg ne
 Önceki ataklarda sistemik steroid gerekmiş olan hastalar

.tr ğ
 Oral yolla verilen steroidler, iv yolla verilenler kadar etkili
 Atakta doz: 40 – 80 mg/gün prednizolon
 İdame: 0.5 mg/kg prednizolon (7‐10 gün)

i

Sistemik Steroidler

ht rk
Cochrane Review:

tp iye


Tü

://
 Rowe BH et al

w Ac
Astım atakla acil servise başvuran hastalarda steroid

w il


w T
tedavisinin erken başlanması faydalı mı?

.ta ıp
 12 çalışma, 863 hasta (435 steroid alan, 428 plasebo)

td D
Sonuçlar:

.o er


rg ne
 Steroidlerin acil servise başvurudan sonraki ilk 1 saat içinde

.tr ğ
başlanması, astım atağa bağlı hastaneye yatış oranlarını
düşürür
 Plasebo grubuyla tedavi grubu arasında yan etkiler
açısından ciddi fark yok

i

Atakta Alternatif Tedaviler
Rutin kullanımları için daha fazla miktarda veriye ihtiyaç vardır

ht rk
tp iye
Tü
İnhale steroidler:

://

 İntravenöz teofilin:

w Ac
 Atakta kullanılabilir
 Akut atakta önemi az

w il
 Maliyet‐etkinlik açısından

w T
iyi değil  Yan etki potansiyeli yüksek

.ta ıp
td D
Heliox:

.o er
 Mg sülfat: 

rg ne
 Kullanımı rutin önerilmez  Helyum ve Oksijen karışımı

.tr ğ
 Düz kas spazmını çözer  Tedaviye yanıtsız
 FEV₁ değeri, beklenenin hastalarda düşünülebilir
%25‐30’unun altında olan
hastalara önerilebilir

i

Astım Atak Tedavisi ‐ Özet

ht rk
tp iye
Tü

://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
Global

.tr ğ
Strategy for
Asthma
Management Türk Toraks
and Derneği

i
Prevention Astım Tanı ve
(2009 Tedavi
update) Rehberi 2009

Yoğun Bakıma Yatış ve Mekanik Ventilasyon
Endikasyonları

ht rk
 Acil serviste tedaviye yanıtsız veya gittikçe bozulan ağır

tp iye
Tü
astım atakları

://
w Ac
w il
 Solunum yetmezliğine gidiş:

w T
.ta ıp
 Oksijen desteğine rağmen düzelmeyen hipoksemi (PaO₂ <
60 mmHg)

td D
Hiperkapni (PaCO₂ > 45 mmHg),

.o er


rg ne
Bilinç Astım hastaları için non‐invaziv mekanik nefes

.tr ğ
 bozukluğu, siyanoz ve sessiz akciğer, uzamış
darlığı ve bunlara bağlı bitkinve kontrendikasyonları
ventilasyon endikasyon düşmüş hasta
KOAH’la benzer olmakla birlikte, mekanik

i
 Kardiyopulmoner arrest
ventilasyon yerine rutin kullanımı önerilmez


Astım Atak Taburculuk Kriterleri

ht rk
 Kısa etkili β₂ agonistlere 3‐4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim

tp iye
Tü
olmaması

://
w Ac
SaO₂ > %90 olması (oda havasında)

w il


w T
.ta ıp
 Hastanın rahatça yürür durumda olması

td D
.o er
 Fizik incelemenin normal ya da normale yakın olması

rg ne
.tr ğ
 PEF veya FEV₁ değerinin %70’in üzerinde olması (kısa etkili β₂
agonistten sonra)

 İnhalerleri düzgün kullanabiliyor olması

i

Taburculukta..

ht rk
En az 7‐10 günlük sistemik steroid tedavi

tp iye


Tü

://
düzenlenmeli

w Ac
w il
w T
.ta ıp
 İnhaler kullanım teknikleri gözden geçirilmeli, atağa

td D
götüren nedenlerden korunma öğretilmeli

.o er
rg ne
.tr ğ
i

Sonuçlar

ht rk
tp iye
Tü
 Astım, ataklar halinde görülen geri dönüşümlü havayolu obstruksiyonudur

://
w Ac
 Ataklardan sorumlu olan tetikleyici genellikle viral infeksiyonlardır

w il
w T
.ta ıp
 Hastalar kalp yetmezliği ve endobronşial tıkanıklık yapan sebeplerle, astım
tablosunu taklit ederek başvurabilirler

td D
.o er
 Pefmetreler, acil serviste tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde etkili araçlardır

rg ne
.tr ğ
 Hiperkapniyle başvuran astım atak olguları, hızla solunum yetmezliğine
gidebilirler

 Tedavide ana unsurlar oksijen, β₂ agonistler, antikolinerjikler ve steroidlerdir,
çok nadiren antibiyotik kullanımı endikedir

i
2011

KOAH (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to KOAH (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Similar to KOAH (fazlası için www.tipfakultesi.org ) (10)

More from www.tipfakultesi. org

More from www.tipfakultesi. org (20)

KOAH (fazlası için www.tipfakultesi.org )