2. • Modificazioni fisiologiche della
gravidanza
• Epidemiologia delle cardiopatie in
gravidanza
• Rischi materno fetali della gravidanza,
del parto e del post partum
5. Portata cardiaca, volume plasmatico
e frequenza cardiaca
Resistenze vascolari periferiche e PAO
Emodiluizione con anemia relativa (Hb 10.5 g/dl)
1. Maggior impegno emodinamico
Pressione venosa centrale <->
6. Portata cardiaca, volume plasmatico
e frequenza cardiaca
Emodiluizione con anemia relativa (Hb 10.5 g/dl)
1. Maggior impegno emodinamico
Pressione venosa centrale <->
7. 2. Stato trombofilico (↑ fattori VII, VIII, IX, X, XII,
del fibrinogeno e del fattore von Willebrand):
rischio trombotico 6x in gravidanza e 12x in
puerperio.
3. Stato “proinfiammatorio“: potenti agenti
antiangiogenetici (sVEGFR1) secreti dalla placenta
danneggiano il letto vascolare-> rischio di
dissecazione pareti vascolari e cardiache.
Royal College of Physicians, 2012
8. PARTO:
- Aumento del consumo di O2
- Durante ciascuna contrazione
uterina viene immesso in circolo un
volume ematico di 300-500 ml
- Manovra di Valsalva
- Aumento della gittata cardiaca del
180% rispetto ai valori pregravidici
POSTPARTUM:
Aumento del ritorno venoso per
risoluzione della compressione aorto-
cavale
Rientro in circolo di sangue
sequestrato dalla placenta
Aumento del precarico e della
gittata cardiaca
Hunter et al. Br Med J 1992
Southern Medical Association 2013
9.
10. … anche le Pazienti affette da
cardiopatia hanno desiderio di
maternità!
MIGLIORAMENTI
CHIRURGIA
PEDIATRICA
AUMENTO FATTORI
DI RISCHIO
CARDIOVASCOLARI
0.2-4 % delle gravidanze è
complicato da cardiopatia
European Society Cardiology Guidelines 2011
11. • Malattie cardiache congenite
Sono le malattie cardiovascolari più frequenti in gravidanza
nei paesi industrializzati (70-80%); rare nei paesi in via di
sviluppo (10-20%)
• Malattie valvolari cardiache acquisite
sono le patologie cardiache prevalenti nei paesi in via di
sviluppo (50-90%), 15% nei paesi industrializzati
• Cardiomiopatie: rare ma molto gravi.
• Malattia coronarica: rara ma con un trend in aumento.
12. CRITERI DI INCLUSIONE
Donne in gravidanza con CARDIOPATIE STRUTTURALI: valvolari,
congenite, cardiomiopatie, ischemiche
CRITERI DI ESCLUSIONE
Aritmie in cuore sano
Arruolamento retrospettivo dal 1° gennaio 2007, prospettico dal
2008 ad oggi
www.escardio.org
:45 paesi, 129 centri di arruolamento
22. • CARPREG:
score per cardiopatie congenite e valvolari
(Siu 2001)
• ZAHARA:
score esclusivamente per cardiopatie congenite
(Drenthen 2010)
• WHO:
suddivisione delle cardiopatie in 4 classi di rischio
(WHO 1998; Thome 2006)
23. Raccomandato dal gruppo di lavoro dell’American Heart Association (2010)
con integrazione di cardiopatia e comorbidità della singola paziente
FREQUENZA RACCOMANDATA
DI FOLLOW-UP CARDIOLOGICO
(Numero visite) IN GRAVIDANZA
1-2
3
5-9
5-9 in caso di
prosecuzione
gravidanza
28. WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 P-value
Apgar score <7
(%)
4.1 10 11 17 0.001
Foetal death (%) 0.4 0.6 2.8 5.7 0.001
Neonatal death
(%)
1.2 0.4 0.4 0.0 0.24
Birth weight (g)
3109 3074 2925 2735 <0.001
Pregnancy
duration (weeks) 39 38 38 37 <0.001
European Heart Journal (2013) 34, 657–665
29. I rischi fetali dipendono dalla cardiopatia materna, dalla funzionalità
ventricolare e valvolare materna, dalla classe funzionale, dalla presenza
di cianosi e dall’impiego di anti-coagulanti.
European Heart Journal 2011
32. Survival
and
Intact
Survival
Survival
rate
Intact
Survival
Baschat
2007
604
neonates
Mean
BW
600
g
(500
–
1500)
33.
34. Uebing A et al. BMJ 2006;332: 401; Siu SC et al. Heart 2001; 85: 710
Rischio di
cardiopatia fetale
nella popolazione
generale: 0,8%
S. di Marfan= autosomica dominante: rischio di ricorrenza del 50%
Ecocardiografia fetale!!!
37. • TERAPIA PERCUTANEA:
- Possibilmente nel II trimestre
(organogenesi completa, tiroide inattiva, utero piccolo)
- Dose di esposizione fetale 3mGy (<50 mGy non rischio malformativo,
problemi neurologici, restrizione di crescita)
- Ridurre al minimo la durata dell’esposizione e schermare l’utero
• CHIRURGIA CARDIACA CON BYPASS CARDIOPOLMONARE
- Solo se pericolo di vita per la madre, meglio 13-28 settimane di EG
- Mortalità materna in gravidanza = non in gravidanza
- Morbidità neonatale 3-6% (problemi neurologici), elevata mortalità
fetale
- Se EG>28 sett: valutare taglio cesareo prima della chirurgia
- Ciclo di corticosteroidi prima della chirurgia
38. Prediligere parto per via vaginale
Utilizzo dell'analgesia peridurale
Evitare il prolungamento del secondo stadio del
travaglio (eventuale parto operativo)
Monitoraggio materno intrapartum e postpartum
(ECG, saturazione O2, ev.monitoraggio invasivo
della pressione arteriosa)
Evitare compressione aorto-cavale (decubito
laterale sinistro)
Uebing A et al. BMJ 2006;332: 401
39. Favorire l’insorgenza spontanea del travaglio ed il parto
vaginale in presenza di stabilità emodinamica.
Indicazioni per il taglio cesareo
- travaglio pre-termine in pazienti in TAO
- S. Marfan ed altri quadri di aneurisma ascendente
dell’aorta (IIaC se >45 mm, IIbC se 40-45 mm)
- dissecazione aortica (IIaC)
- stenosi aortica severa (IIaC)
- S. Eisenmenger (IIaC)
European Heart Journal 2011
40. La somministrazione di corticosteroidi alla madre quando
vi è la necessità di indurre il parto prima delle 35
settimane riduce significativamente il rischio di
mortalità perinatale.
Il taglio cesareo fuori travaglio in una gravidanza in
normale evoluzione aumenta il rischio di distress
respiratorio anche nella gravidanza presso il termine
(36 – 38 settimane).
41. APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
(cardiologo, ostetrico, internista, anestesista,
neonatologo)
Valutazione PRECONCEZIONALE
Riferire le pazienti a CENTRI ESPERTI
Follow-up cardiologico e ostetrico più INTENSO
in particolare dalla seconda metà della gravidanza
42.
Rivalutazione clinica e strumentale
(ECG, Rx Torace, Test ergometrico, Test Cardiopolmonare)
Rivalutazione della terapia farmacologica in
corso: necessità di modificazioni ?
Indicazione a correzione chirurgica o con
angioplastica percutanea prima di iniziare
la gestazione
Timing della gravidanza
46. pressione sistolica media pressione diastolica media
settimane di gestazione settimane di gestazione
PA più bassa in posizione supina – effetto cava
47.
48. Effetto della gravidanza sulla
cardiopatia
Effetto della cardiopatia sulla
gravidanza
