1. La gastroprotezione nel paziente in terapia
con anti-aggreganti ed anticoagulanti
Angelo Zullo
UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
PTP Nuovo Regina Margherita
Roma

2. Josè Saramago
(Azinhaga, 16 novembre 1922 – Tías, 18 giugno 2010)
Nobel per la Letteratura 1998
Al contrario di quanto in genere si crede, senso e significato
non sono mai stati la stessa cosa.
Il significato si percepisce subito, è diretto, letterale,
esplicito, chiuso in se stesso, univoco per così dire… mentre
il senso non è capace di starsene tranquillo, brulica di
significati secondi, terzi e quarti, di direzioni raggianti che si
vanno dividendo e suddividendo in rami e ramoscelli, fino a
che si perdono di vista. Il senso di ogni parola assomiglia a
una stella quando si mette a proiettare le maree vive nello
spazio, venti cosmici, perturbazioni magnetiche, afflizioni.
da "Tutti i nomi", Einaudi 1997

3. SIGNIFICATO
GASTROPROTEZIONE
SENSO
SENSO

4. Tutti i FANS sono gastrolesivi
Gli STEROIDI non
- ASA a 25 mg/die!
sono gastrolesivi
- Coxibs
1 FANS
2 Anticoagulanti
Nessun ANTICOAGULANTE
è gastrolesivo

5. FOSFOLIPIDI
FAS
Ac. ARACHIDONICO
LIPOSSIGENASI CICLOSSIGENASI
FANS
X
LEUCOTRIENI PROSTANGLANDINE
TROMBOSSANI (PGE e PGI)
Vasocostrizione Vasodilatazione
Adesione PMN Secrezione muco e
bicarbonati

6. Il danno gastrico da FANS: meccanismi
Danno Effetto
• Topico • Dose-dipendente
• Sistemico • Idiosincrasico
Henry D. Gastroenterology 1993;105:1078-88

7. Il danno gastrico da FANS: predisposizione
Pazienti in terapia Ulcera Ulcera gastrica
con ASA 100 mg gastrica sanguinante
492 78 26
La presenza di aplotipo SLCO1B1 si associa allo sviluppo di ulcera
OR: 3.64 (95% CI = 1.81 – 7.29)

8. FANS: gastrolesività
9.5
4.4
1.8 2.5
1.7
Zullo A. Drugs Aging 2007;24:815-28

9. Erosioni Ulcere

10. Farmaco efficace
Corretta posologia
Praticarla quando è indicata
Qual è il senso della
gastroprotezione?
APPROPRIATEZZA
Non praticarla quando non è indicata
Consumo di risorse

11. NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1
Gastroprotettori:
misoprostolo
esomeprazolo
lansoprazolo
omeprazolo
pantoprazolo
misoprostolo + diclofenac*
La prescrizione a carico del SSN è limitata:
alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore:
- in trattamento cronico con farmaci antiifiammatori non steroidei
- in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
- storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante
- concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici
(65-75 anni)
- età avanzata
*La prescrizione dell'associazione misoprostolo + diclofenac è rimborsata alle condizioni previste dalla Nota 66

12. • Inibitore della pompa protonica
- Omeprazolo 20 mg
- Rabeprazolo 20 mg
- Esomeprazolo 20 mg
- Lansoprazolo 30 mg
- Pantoprazolo 40 mg
• Misoprostolo
- 800 mcg
• Ranitidina
- 300 mg
Chan FK. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1051-61

13. (2006)
*
* Aspirin; Ticlopidine; Clopidogrel; Indubufen

14. 869/3.433 (25.3%)
pazienti consecutivi visitati in
Ambulatorio di MMG assumevano FANS

15. NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1
La prescrizione a carico del SSN è limitata:
limitata:
alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore:
- in trattamento cronico con farmaci antiifiammatori non steroidei
- in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
- storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia
eradicante
- concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici
- età avanzata

18.  Età > 65 anni
 Indipendentemente dall’età, ma con almeno uno di:
- Storia di ulcera peptica
- Terapia concomitante con steroidi o anticoagulanti
- Terapia concomitante di più FANS o associazione con
antiaggreganti
- Presenza di rilevanti comorbidità
(cardiopatia, patologia epatica o renale, diabete, neoplasia in atto)
 Gastroprotezione in >65 o <65 anni con almeno un fattore di rischio
 Nessuna gastroprotezione in pz con < 65 anni e nessun fattore di
rischio
ACR Arthritis Rheum 2000 (USA) Palmer Gut 2002 (UK)
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 (Olanda)

21. Gastroprotezione: consigli pratici
• Non usare i FANS se non necessari!
- usare il paracetamolo (non è gastrolesivo!)
• Usare il FANS meno gastrolesivo
• Evitare l’associazione di più FANS
- autoprescrizione!
• Evitare associazione con steroidi e/o anticoagulanti
• Protezione gastrica con IPP
- quando indicata e con dosaggio adeguato

22. Josè Saramago
(Azinhaga, 16 novembre 1922 – Tías, 18 giugno 2010)
Nobel per la Letteratura 1998
“E’ un difetto comune degli uomini di dire
più facilmente quello che credono che gli
altri vogliono sentire piuttosto che attenersi
alla verità”
da “Memoriale del convento", Feltrinelli 1984