6. Management besluit vegetatie niet te snoeien Foutieve besluiten Sein slecht zichtbaar door vegetatie Latente faalfactoren Bezuiniging op onderhoud budget zonder risicoanalyse Machinist ziet rood sein niet en rijdt door Preconditions Sub standaard handeling Systeem barrieres Achterliggende oorzaken directe oorzaak Botsing Swiss cheese model Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011 6
28. GENERATIVE Safety is how we do business roundhere Informed culture PROACTIVE Safety leadershipandvalues drive continuousimprovement CALCULATIVE We have systems in place to manage all hazards trust REACTIVE Safety is important, we do a lot every time an accident happened PATHOLOGICAL Who cares as long as we aren’t caught Veiligheidscultuur volgens Hudson Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011 9
29. 10 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011 Reactieve veiligheidscultuur Aandacht op incidenten Discussie over classificatie van incidenten Onderzoek is beperkt tot directe oorzaken Verbetermaatregelen beperkt tot operationeel en tactisch niveau Incidenten zijn incidenten, niet als symptoom van organisatorische zwakheden Lessons learned worden niet gedeeld Blame culture Onderzoek wordt gebruikt om schuldigen aan te wijzen Fouten worden gezien als misdraging Drive is om de status quo te handhaven Incidenten zijn stomme pech, we zullen moeten leven met de gevolgen Veiligheid is belangrijk, maar productie gaat voor
30. 11 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011 Berekendende veiligheidscultuur Sein voldoet aan de voorschriften, dus prima zo.
32. Gedragsverandering model 13 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011 Linking safety to people and their behaviour 5.belonen 2.Inspireren control 3.imiteren control 4. internaliseren 1.confronteren
33. 14 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011 Aanpak Creëer een gedragen visie Creëer een gevoel van urgentie Heldere en duidelijke boodschap: ambitie van 0 ongevallen Stimuleer ‘can do’ sfeer, bereik iedereen Draag kernwaarden uit Veiligheidsprincipes, wat verwacht je van werknemers Voorbeeldgedrag door leidinggevenden Continue delen van veiligheid Nieuwsbrief, poster, online game, bijeenkomsten, videoboodschap, website Herhalen en volhouden, iedere 24e, in alle reguliere interne communicatie Belonen en straffen Beloon gewenst gedrag met aandacht en complimenten Straf overtreders van harde veiligheidsregels (rol leidinggevende)
35. 16 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
36. 17 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
37. 18 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011 Veiligheidsprincipes Veilig en gezond werken kan altijd Veiligheid kost tijd Veilig werken doen we samen We spreken elkaar aan op onveilig gedrag en melden onveilige situaties Veiligheid zit in je, ook buiten werktijd
38. Scenario 1 24/safety challenge, een online game over veiligheid op het spoor Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011 19
39. 20 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011 Resultaten Enquête half jaar na de start (15% werknemers) 90% is bewust van ProRail ambitie naar 0 ongevallen en kent 24/safety 35% heeft een ‘24/safety moment’ gehad, ofwel andere keuzes gemaakt Andere observaties Algemeen ervaren gevoel van urgentie Management is meer betrokken bij veiligheid, veiligheid staat op de agenda Verbeterd eigenaarschap, niet meer ‘zij’, maar ‘wij’ Besluiten over veiligheid worden meer explicit genomen Veiligheid heeft gelijkwaardige plek naast andere business doelen Werknemers voelen zich weer empowered om dilemma’s te escaleren
40. 21 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011 Discussie Wat werkt Commitment van de top, voorbeeld gedrag Programmatische aanpak: ritme creëren Verplichte deelname van alle managers Vrijheid voor en stimuleren van eigen initiatieven Belonen van initiatieven door ‘media aandacht’ Fun factor Persoonlijke benadering: ‘wat kan jij bijdragen’ Wat werkt niet Programma loslaten Teveel invullen Aandachtspunten voor dit jaar Vasthouden van de aandacht, persoonlijke betrokkenheid
41. 22 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011 Conclusies Menselijk gedrag is bepalend voor veiligheid Risicobewustzijn en vigilantie Naleving van veiligheidsregels, aanspreken op onveilig gedrag Gedreven door continue verbetering en operational excellence Gedragsverandering is sleutel tot succes Werknemers op uitvoerend en managerial niveau Niet al individu maar als groep Het kan door Gevoel voor urgentie te creëren Heldere en duidelijke visie vanuit de top Inspireer mensen en beloon gewenst gedrag Betrek iedereen, management moet voortrekkersrol pakken Maak het niet te zwaar, het werkt beter als het leuk is
42. 23 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011
