Naar 0 ongevallen; een utopie?<br />Ervaringen bij Shell en ProRail<br />Rolf Hetterschijt, Safety Officer ProRail<br />
2<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Inhoud<br />Inleiding<br />Waarom aandacht voor veiligheidscul...
3<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Veiligheidsprestatie (1)<br />Treinbotsing Barendrecht, 24.09....
4<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Veiligheidsprestatie (2)<br />Baanwerkersveiligheid<br />
Vlinderdas model<br />Beheersmaatregelen<br />Recovery maatregelen<br />Trein<br />rijdt<br />Ruimte-tijd slots; dienstreg...
Management besluit <br />vegetatie niet te snoeien<br />Foutieve <br />besluiten<br />Sein slecht zichtbaar <br />door veg...
Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />7<br />
Vlinderdas model<br />Recovery<br />Measures<br />Controls<br />CONSEQUENCES<br />Design and Verification Barriers<br />De...
Training
Operator Intervention
Specifications
Detector
MOC
Maintenance
Inspection
Audits
Specifications
Op.window
Safeguarding
PTW
MOC
Maintenance
Inspection
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Presentatie IVM Symposium 13 mei 2011 workshop door Rolf Hetterschijt

1,088 views

Published on

Veiligheidsambitie; naar nul ongevallen!

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,088
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
7
Actions
Shares
0
Downloads
36
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Presentatie IVM Symposium 13 mei 2011 workshop door Rolf Hetterschijt

  1. 1. Naar 0 ongevallen; een utopie?<br />Ervaringen bij Shell en ProRail<br />Rolf Hetterschijt, Safety Officer ProRail<br />
  2. 2. 2<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Inhoud<br />Inleiding<br />Waarom aandacht voor veiligheidscultuur?<br />Veiligheidscultuur<br />Typering met Hearts & Minds<br />Gedragsverandering<br />Van individuele medewerker naar gehele organisatie<br />24/safetyprogramma<br />Confronteren en inspireren<br />Online gaming, voorbeeldgedrag<br />Resultaten, discussie en conclusie<br />
  3. 3. 3<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Veiligheidsprestatie (1)<br />Treinbotsing Barendrecht, 24.09.2009<br />Treinbotsingen na ‘door rood rijden’ (STS)<br />
  4. 4. 4<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Veiligheidsprestatie (2)<br />Baanwerkersveiligheid<br />
  5. 5. Vlinderdas model<br />Beheersmaatregelen<br />Recovery maatregelen<br />Trein<br />rijdt<br />Ruimte-tijd slots; dienstregeling<br />ETCS<br />doden<br />Crash buffers<br />Botsing<br />gevaar<br />Spoor in secties, treindetectie & rood sein, machinist remt<br />alarm oproep<br />Emergency response<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />5<br />
  6. 6. Management besluit <br />vegetatie niet te snoeien<br />Foutieve <br />besluiten<br />Sein slecht zichtbaar <br />door vegetatie<br />Latente <br />faalfactoren<br />Bezuiniging op onderhoud <br />budget zonder risicoanalyse<br />Machinist ziet rood sein <br />niet en rijdt door<br />Preconditions<br />Sub standaard<br />handeling<br />Systeem<br />barrieres<br />Achterliggende<br />oorzaken<br />directe<br />oorzaak<br />Botsing<br />Swiss cheese model<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />6<br />
  7. 7. Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />7<br />
  8. 8. Vlinderdas model<br />Recovery<br />Measures<br />Controls<br />CONSEQUENCES<br />Design and Verification Barriers<br />Design and Verification Barriers<br />System Barriers<br />Administrative Barriers<br />Administrative Barriers<br />System Barriers<br />HAZARD<br />TOPEVENT<br />THREAT<br /><ul><li>Procedures
  9. 9. Training
  10. 10. Operator Intervention
  11. 11. Specifications
  12. 12. Detector
  13. 13. MOC
  14. 14. Maintenance
  15. 15. Inspection
  16. 16. Audits
  17. 17. Specifications
  18. 18. Op.window
  19. 19. Safeguarding
  20. 20. PTW
  21. 21. MOC
  22. 22. Maintenance
  23. 23. Inspection
  24. 24. Audits
  25. 25. Procedures
  26. 26. Training
  27. 27. Operator Intervention</li></ul>Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />8<br />
  28. 28. GENERATIVE<br />Safety is how we do business roundhere<br />Informed culture<br />PROACTIVE<br />Safety leadershipandvalues drive continuousimprovement<br />CALCULATIVE<br />We have systems in place to manage all hazards<br />trust<br />REACTIVE<br />Safety is important, we do a lot every time an accident happened<br />PATHOLOGICAL<br />Who cares as long as we aren’t caught<br />Veiligheidscultuur volgens Hudson<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />9<br />
  29. 29. 10<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Reactieve veiligheidscultuur<br />Aandacht op incidenten<br />Discussie over classificatie van incidenten<br />Onderzoek is beperkt tot directe oorzaken<br />Verbetermaatregelen beperkt tot operationeel en tactisch niveau<br />Incidenten zijn incidenten, niet als symptoom van organisatorische zwakheden<br />Lessons learned worden niet gedeeld<br />Blame culture<br />Onderzoek wordt gebruikt om schuldigen aan te wijzen<br />Fouten worden gezien als misdraging<br />Drive is om de status quo te handhaven<br />Incidenten zijn stomme pech, we zullen moeten leven met de gevolgen<br />Veiligheid is belangrijk, maar productie gaat voor<br />
  30. 30. 11<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Berekendende veiligheidscultuur<br />Sein voldoet aan de voorschriften, dus prima zo.<br />
  31. 31. Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />12<br />
  32. 32. Gedragsverandering model<br />13<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Linking safety to people and their behaviour<br />5.belonen<br />2.Inspireren<br />control<br />3.imiteren<br />control<br />4. internaliseren<br />1.confronteren<br />
  33. 33. 14<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Aanpak<br />Creëer een gedragen visie<br />Creëer een gevoel van urgentie<br />Heldere en duidelijke boodschap: ambitie van 0 ongevallen<br />Stimuleer ‘can do’ sfeer, bereik iedereen<br />Draag kernwaarden uit<br />Veiligheidsprincipes, wat verwacht je van werknemers<br />Voorbeeldgedrag door leidinggevenden<br />Continue delen van veiligheid<br />Nieuwsbrief, poster, online game, bijeenkomsten, videoboodschap, website<br />Herhalen en volhouden, iedere 24e, in alle reguliere interne communicatie<br />Belonen en straffen<br />Beloon gewenst gedrag met aandacht en complimenten<br />Straf overtreders van harde veiligheidsregels (rol leidinggevende)<br />
  34. 34. 24/safety<br />
  35. 35. 16<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />
  36. 36. 17<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />
  37. 37. 18<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Veiligheidsprincipes<br />Veilig en gezond werken kan altijd<br />Veiligheid kost tijd<br />Veilig werken doen we samen<br />We spreken elkaar aan op onveilig gedrag en melden onveilige situaties<br />Veiligheid zit in je, ook buiten werktijd<br />
  38. 38. Scenario 1<br />24/safety challenge, een online game over veiligheid op het spoor<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />19<br />
  39. 39. 20<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Resultaten<br />Enquête half jaar na de start (15% werknemers)<br />90% is bewust van ProRail ambitie naar 0 ongevallen en kent 24/safety<br />35% heeft een ‘24/safety moment’ gehad, ofwel andere keuzes gemaakt<br />Andere observaties<br />Algemeen ervaren gevoel van urgentie<br />Management is meer betrokken bij veiligheid, veiligheid staat op de agenda<br />Verbeterd eigenaarschap, niet meer ‘zij’, maar ‘wij’<br />Besluiten over veiligheid worden meer explicit genomen<br />Veiligheid heeft gelijkwaardige plek naast andere business doelen<br />Werknemers voelen zich weer empowered om dilemma’s te escaleren<br />
  40. 40. 21<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Discussie<br />Wat werkt<br />Commitment van de top, voorbeeld gedrag<br />Programmatische aanpak: ritme creëren<br />Verplichte deelname van alle managers<br />Vrijheid voor en stimuleren van eigen initiatieven<br />Belonen van initiatieven door ‘media aandacht’<br />Fun factor<br />Persoonlijke benadering: ‘wat kan jij bijdragen’<br />Wat werkt niet<br />Programma loslaten<br />Teveel invullen<br />Aandachtspunten voor dit jaar<br />Vasthouden van de aandacht, persoonlijke betrokkenheid <br />
  41. 41. 22<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />Conclusies<br />Menselijk gedrag is bepalend voor veiligheid<br />Risicobewustzijn en vigilantie<br />Naleving van veiligheidsregels, aanspreken op onveilig gedrag<br />Gedreven door continue verbetering en operational excellence<br />Gedragsverandering is sleutel tot succes<br />Werknemers op uitvoerend en managerial niveau<br />Niet al individu maar als groep<br />Het kan door<br />Gevoel voor urgentie te creëren<br />Heldere en duidelijke visie vanuit de top<br />Inspireer mensen en beloon gewenst gedrag<br />Betrek iedereen, management moet voortrekkersrol pakken<br />Maak het niet te zwaar, het werkt beter als het leuk is<br />
  42. 42. 23<br />Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011<br />

×