121206 handout bba arbouw

284 views

Published on

Presentatie Benno Baksteen
Congres Ongevallen in de bouw 2012

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
284
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

121206 handout bba arbouw

  1. 1. Begin zestiger jaren, dus een halve eeuw geleden, begon de luchtvaart aandacht tebesteden aan de menselijke component bij ongevallen, de human factor. Aanvankelijkzelfstandig, vanaf de negentiger jaren met toepassing van inzichten uit anderesectoren, en vanaf begin deze eeuw via een integratie in een Safety ManagementSystem dat de hele organisatie raakt.De laatste jaren worden ook veel technieken en toolkits gebruikt die ontwikkeld zijnbinnen Quality Management Systems. Het lijkt erop dat deze twee systemengeïntegreerd kunnen worden. Veiligheid is een integraal onderdeel vanbetrouwbaarheid. 1
  2. 2. Luchtvaart is een sterk lerend systeem. Vrij snel is duidelijk geworden binnen welkegrenzen veilige luchtvaart mogelijk is. Waar die grenzen liggen is ontdekt met bloed,zweet en tranen: door te leren van wat mis ging. Niet alleen van ongevallen, maarook van incidenten en van kleine voorvallen in de dagelijkse operatie. 2
  3. 3. De spectaculaire daling van het aantal ongevallen is deels een gevolg van beteregreep op de techniek, maar vooral van de aandacht voor human factors. Hetgemiddelde wereldwijd is met 1 ongeval per miljoen vluchten al beter dan Six Sigma(3,4 per miljoen), maar in de westerse wereld is het nog maar 1 per twee tot driemiljoen. Een ordegrootte beter dan Six Sigma. 3
  4. 4. Bij driekwart van ongevallen speelt menselijk factor een rol. Dat was vijftig jaargeleden zo, en nu nog.Het aantal ongevallen is sterk verminderd, de verdeling over oorzaken is vrijwelongewijzigd.Dat zal zeer waarschijnlijk zo blijven. Focus op de menselijke component zal hetaantal ongevallen doen verminderen, maar niet de verhouding.Focus is dus wel nodig en begint met gebruik van de juiste woorden. Spreken vanmenselijke fout of human error, houdt een verwijt in en de opdracht die foutvoortaan niet meer te maken. Spreken van human factor erkent de intrinsiekefeilbaarheid van de mens, die nu eenmaal niet alwetend en almachtig is, en openteen nieuw terrein van onderzoek naar manieren om daar zo goed mogelijk mee omte gaan. 4
  5. 5. Luchtvaartvoorbeeld van gebrekkige mens-machine interface. 5
  6. 6. 6
  7. 7. Een aantal van de menselijke eigenschappen die maken dat een mens nooitonfeilbaar kan zijn. 7
  8. 8. De eerste decennia werd een eenvoudige analyse toolkit gebruikt, SHELL, waarbij deoperator, de Liveware, centraal staat en interacties heeft met Software (regels enprocedures) Hardware (de fysieke techniek), de Environment (alle omgevingsfactorenzoals weersomstandigheden en terrein) en andere mensen, dus andere Liveware.In de negentiger jaren kwam de Tripod aanpak op, ontwikkeld door Patrick Hudson enWillem Wagenaar van Leiden en James Reason van Manchester, oorspronkelijk voorde olie en gas industrie. 8
  9. 9. Tripod werd bekend als het Zwitserse kaas model en evolueerde tot bow-tie, waarbijook recovery en containment een rol kregen. 9
  10. 10. De laatste jaren worden ook toolkits uit Quality Management toegepast.Al deze tookits en systemen zijn bedoeld voor de denkers, of beter gezegd deregelaars. Degenen die processen en systemen ontwerpen. De uitvoerders in deeerste lijn kunnen daar niets mee en moeten er ook niet mee belast worden. Zij zijnbezig met het primaire proces. De denkers moeten ondersteuning voor dat primaireproces ontwikkelen, dat centraal moet staan. Het primaire proces, de handelingen, iswaar het uiteindelijk om draaitEen bedreiging is de neiging juist het proces centraal te zetten en de doeners te zienals degenen die gewoon de regels moeten volgen. De echte wereld is daarvoor echterte gecompliceerd en te rommelig. 10
  11. 11. De luchtvaart heeft op dat gebied een hele ontwikkeling achter de rug. De benaderingvan de vijftiger jaren, de gezagvoerder als Schipper naast God, heeft vrij goedgewerkt, maar een mens is nooit onfeilbaar en alwetend. Decennialang is veel bereiktdoor de mens als feilbaar te erkennen. Maar dezelfde eigenschappen die leiden totfeilbaarheid leiden in een andere situatie juist tot het oplossen van problemen en hetvoorkómen van narigheid. 11
  12. 12. 12
  13. 13. 13
  14. 14. De gebruikelijke top-down reactie: volg de regels en dan gaat alles goed.Een uitstekend begin, mits de regels deugen, maar het kan nooit het hele verhaal zijn. 14
  15. 15. Dat blijkt ook uit deze set regels zelf. De rommelige wereld is niet helemaal in regels is tevangen. Afwijkingen van regels zijn soms noodzakelijk. Dus moet vastgelegd worden hoedaar mee om te gaan. 15
  16. 16. De eerste drie vinden onbewust plaats, dus straffen helpt daar per definitie niet.Analyseren en leren is de enige effectieve aanpak.Overtreding van regels of procedures is strafbaar als er sprake is van opzet of grovenalatigheid. In een gezonde organisatie met een goed SMS (Safety ManagementSystem) zal daar in de meeste gevallen geen sprake van zijn: er zal dan een redenvoor die bewuste overtreding zijn. Die reden moet worden achterhaald engeanalyseerd. 16
  17. 17. Dat kan via de Just Culture benadering die is ontwikkeld binnen Safety Management.Maar ook binnen kwaliteitsmanagement kan deze benadering worden gebruikt.Zomaar van de procedures afwijken kan niet worden getolereerd, gemotiveerdafwijken zal daarentegen niet tot sancties leiden, maar tot onderzoek naar demotivatie. En eventueel tot verbeteringen van hetzij het systeem hetzij de kennisen/of kunde van het individu. 17
  18. 18. De oorspronkelijk Tripod aanpak, die later de naam ‘Swiss cheese’ model kreeg enverder ontwikkelde tot Bow-tie. In de luchtvaart ligt de focus op de actoren en wordtdit dus bottom-up gevoed. Na wellicht een initiële top-down implementatie.Procedures vertegenwoordigen dan de beste manier om een bepaald activiteit uit tevoeren. Feitelijk zijn ze gestolde ervaring. Buiten luchtvaart zie je vaak procedures dieneerkomen op gestold wantrouwen. 18
  19. 19. 19
  20. 20. 20
  21. 21. 21
  22. 22. Er zal altijd sprake zijn van een afweging tussen strijdige doelstellingen. Pas als datonder ogen wordt gezien, kan er sprake zijn van een grondige afweging en dus vaneen keuze die gemotiveerd kan worden. Wordt dat genegeerd, dan vinden dieafwegingen onvermijdelijk nog steeds plaats. Alleen zijn ze dan niet meer zichtbaaren ook niet toetsbaar en controleerbaar. Ze worden pas zichtbaar als het mis gaat. 22
  23. 23. Gewone mensen die gewoon hun werk doen in een gewone organisatie. Ze zoekennaar effectieve oplossingen voor problemen, maar dat kan leiden tot ‘drift intofailure’. 23
  24. 24. Deze metafoor voor het dynamische krachtenspel is ontwikkeld door James Reason.De knoop is het primaire proces, dat zich in de veilige ruimte, de safety space, moetblijven afspelen. 24
  25. 25. 25
  26. 26. Weerbaarheid ontstaat enerzijds door flexibele processen, die zich aan kunnenpassen aan wisselende omstandigheden en voorvallen, maar ook door meervoudigeuitvoering van essentiële hardware inclusief goede monitoring van de conditie.Het vangnet is de creatieve mens, die dan wel moet beschikken over voldoendekennis, kunde en gereedschappen.Juist in een zeer betrouwbare omgeving, bijvoorbeeld op Six Sigma niveau, kan metname de kunde weinig getoetst en geoefend worden, eenvoudig omdat er bijna nooitiets echt mis gaat. In de luchtvaart worden daarvoor simulators gebruikt, waarinkennis en kunde worden geoefend en getoetst in complexe failure scenarios.Dat kost dus los van de kosten van de benodigde kapitaalgoederen minimaal viermandagen per jaar per individu. Plus de mandagen van de instructeurs, die zelf ookvlieger zijn. 26
  27. 27. Een probleem daarbij is dat, wanneer eenmaal Six Sigma is bereikt de kosten vaninvesteringen in weerbaarheid wel gekwantificeerd kunnen worden, maar deopbrengsten bijna niet. Het gaat immers om het opvangen van niet te voorspellengebeurtenissen. 27
  28. 28. De video staat onder andere op de DEGAS website (www.adviescollege-degas.nl) enwel samen met andere video’s verstopt achter een filmspoel achter een stapeltjeboeken. Maar hij is ook te vinden op You Tube, bijvoorbeeld via Google “Whodunnit”.De link voor wie graag typt: http://youtu.be/ubNF9QNEQLADe bron is de Department of Transportation van Londen en het ging om het nietopmerken van fietsers in het verkeer.Conclusie van mij: het helpt niet erg om tegen mensen te zegen dat geen foutenmogen maken of beter moeten opletten. Een VMS langs de volgende lijnen kan welhelpen. 28
  29. 29. Veiligheid en kwaliteit blijven op niveau via een cyclisch proces dat altijd blijftdoorgaan. Daarbij zij de hierboven aangegeven randvoorwaarden essentieel.Het primaire proces dient centraal te staan: de wereld verandert alleen door fysiekehandelingen.System engineer tools zijn onmisbaar om tot goede processen te komen, maardienen zich op de achtergrond en ondersteunend af te spelen. 29

×