Presentatie Medilex 27112007

1,630 views

Published on

Published in: Travel, Business
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,630
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
45
Actions
Shares
0
Downloads
7
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Presentatie Medilex 27112007

  1. 1. Veilig incident melden De ruggengraat van het VMS in het Maaslandziekenhuis Utrecht, 27 november 2007 Cees Sterk, algemeen directeur Maaslandziekenhuis Max Visser, kinderarts en vrz. Medische Staf Maaslandziekenhuis
  2. 3. Kengetallen 2006 <ul><li>Specialisten 113 </li></ul><ul><li>FTE 1.274 </li></ul><ul><li>Budget (€ mln.) 112 </li></ul><ul><li>Aantal bedden 667 /450 </li></ul><ul><li>Aantal opnames 17.237 </li></ul><ul><li>Dagbehandelingen 19.698 </li></ul><ul><li>Polikliniekbezoeken 333.882 </li></ul><ul><li>Verpleegdagen 121.925 </li></ul><ul><li>Gem. verpleegduur 6,6 </li></ul><ul><li>Aantal verpleegkundigen 400 </li></ul>
  3. 4. … ..het begon in 2005 <ul><li>Medisch Referentiekader / beleidsplan </li></ul><ul><li>Kwaliteit & veiligheid in kader/plan speerpunt </li></ul><ul><ul><li>NIAZ accreditatietraject opgestart </li></ul></ul><ul><ul><li>Besluit tot deelname aan VMSzorg </li></ul></ul><ul><ul><li>Deelname dossieronderzoek VU/emgo en Nivel </li></ul></ul><ul><li>Shell-rapport: hier werk je veilig ……….. </li></ul><ul><li>Sabic Geleen biedt ondersteuning bij VMS </li></ul><ul><li>Pilot ziekenhuis VMSzorg </li></ul>
  4. 5. Pilot VMSzorg <ul><li>Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor </li></ul><ul><ul><li>Patiënten </li></ul></ul><ul><ul><li>Medewerkers </li></ul></ul><ul><ul><li>Budget </li></ul></ul><ul><ul><li>Effectiviteit van de organisatie </li></ul></ul><ul><li>Bereidheid binnen de Medische Staf te participeren in pilots: </li></ul><ul><ul><li>HFMEA </li></ul></ul><ul><ul><li>PRISMA/SIRE </li></ul></ul><ul><ul><li>VIM door medewerkers én patiënten </li></ul></ul><ul><ul><li>Blijvend verbeteren </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultuuronderzoek NIVEL (COMPaZ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Veiligheidsronde </li></ul></ul><ul><ul><li>Mee-ontwikkelen van de NTA </li></ul></ul>
  5. 6. Bewustwording stimuleren (1) <ul><li>Vast agendapunt in de vergadering van de Medische Staf / directie </li></ul><ul><li>Organiseren van mini-symposia </li></ul><ul><li>(RRT, mortaliteitsratio’s, VMS algemeen, VIMmen) </li></ul><ul><li>Documenten en presentaties op intranet </li></ul><ul><li>‘ Brede’ projectgroep als klankbordgroep </li></ul><ul><li>Intern leren: van de klinische chemie </li></ul>
  6. 7. Bewustwording stimuleren (2) <ul><li>Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad </li></ul><ul><li>Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid </li></ul><ul><li>Deelname aan vervolgonderzoek Nivel en VU/emgo: </li></ul><ul><ul><li>oorzakenstudie op SEH </li></ul></ul><ul><ul><li>onderzoek naar relatie klachten – claims – incidentmeldingen </li></ul></ul><ul><li>Visualiseren van het VMS </li></ul>
  7. 8. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 4. Proactief leren: prospectieve risicoanalyse (HFMEA) Health careFailure Mode &Effects Analyses én Het houden van Veiligheids-ronden 1. Veilig Incidenten Melden (VIM) 2. Registratie van (bijna) Incidenten 3. Reactief leren: Incidenten analyse (PRISMA) Prevention & Recovery Information System for Monitoring and Analysis 5. Volg-systeem voor verbeter acties Feedback loop (Nolan) NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis
  8. 9. Vergissing Uitlokkende Omgeving
  9. 10. VIM = ruggengraat VMS <ul><li>Fasegewijs invoeren: verpleegafdelingen eerst </li></ul><ul><li>Nadruk op: vermijden en niet verwijten! </li></ul><ul><li>Met respect en behoud van de MIPcie </li></ul><ul><li>Voorwaarde: digitaal meldsysteem </li></ul><ul><li>Afdelingen faciliteren met tijd </li></ul><ul><li>VIMcies trainen ‘on the job’: vpk, uh, arts </li></ul><ul><li>Evaluatie na een half jaar </li></ul>
  10. 11. VIM <ul><li>Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams </li></ul><ul><li>Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten </li></ul><ul><li>(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! </li></ul><ul><li>(Basis)oorzaken worden benoemd </li></ul><ul><li>Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren </li></ul><ul><li>Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert </li></ul>
  11. 12. VIM <ul><li>Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams </li></ul><ul><li>Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten </li></ul><ul><li>(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! </li></ul><ul><li>(Basis)oorzaken worden benoemd </li></ul><ul><li>Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren </li></ul><ul><li>Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert </li></ul>
  12. 13. VIM <ul><li>Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams </li></ul><ul><li>Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten </li></ul><ul><li>(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! </li></ul><ul><li>(Basis)oorzaken worden benoemd </li></ul><ul><li>Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren </li></ul><ul><li>Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert </li></ul>
  13. 15. VIM <ul><li>Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams </li></ul><ul><li>Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten </li></ul><ul><li>(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! </li></ul><ul><li>(Basis)oorzaken worden benoemd </li></ul><ul><li>Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren </li></ul><ul><li>Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert </li></ul>
  14. 16. VIM <ul><li>Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams </li></ul><ul><li>Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten </li></ul><ul><li>(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! </li></ul><ul><li>(Basis)oorzaken worden benoemd </li></ul><ul><li>Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren </li></ul><ul><li>Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert </li></ul>
  15. 17. VIM <ul><li>Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams </li></ul><ul><li>Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten </li></ul><ul><li>(Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal! </li></ul><ul><li>(Basis)oorzaken worden benoemd </li></ul><ul><li>Wil om te verbeteren/ te voorkomen stimuleren </li></ul><ul><li>Digitaal melden: meten = weten -> stimuleert </li></ul>
  16. 18. (In)zicht (bijna) incidenten dankzij digitalisering
  17. 19. Invoeren VIM (1) <ul><li>Maakt van (bijna) incidenten een ‘issue’: </li></ul><ul><ul><li>Hoe meer meldingen hoe beter </li></ul></ul><ul><ul><li>Risicomatrix: groen-geel-oranje-rood </li></ul></ul><ul><ul><li>Afstemming tussen MIPcie en VIMcie </li></ul></ul><ul><ul><li>Afstemming met protocol calamiteiten / onderzoekscommissie </li></ul></ul><ul><li>Geeft impuls aan – wil om te - verbeteren op alle niveaus in de organisatie </li></ul><ul><li>Maakt duidelijk waar een HFMEA een meerwaarde zou kunnen hebben </li></ul>
  18. 20. Invoeren VIM (2) <ul><li>Begint met vele kleine verbeteringen: direct succes </li></ul><ul><li>Veel werk op korte termijn </li></ul><ul><li>Leidt ook tot veel nieuwe vraagstukken die beantwoord zullen moeten worden </li></ul>
  19. 21. Instellen VIMcie <ul><li>Handleiding VIMmen </li></ul><ul><li>Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg </li></ul><ul><li>Informatie op intranet </li></ul><ul><li>Training on the job van de VIMcie </li></ul><ul><li>Samenstelling: </li></ul><ul><ul><li>medewerker = voorzitter </li></ul></ul><ul><ul><li>Unithoofd </li></ul></ul><ul><ul><li>Arts </li></ul></ul><ul><ul><li>Evt betrokkene(n) </li></ul></ul><ul><li>Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident </li></ul>
  20. 22. Instellen VIMcie <ul><li>Handleiding VIMmen </li></ul><ul><li>Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg </li></ul><ul><li>Informatie op intranet </li></ul><ul><li>Training on the job van de VIMcie </li></ul><ul><li>Samenstelling: </li></ul><ul><ul><li>medewerker = voorzitter </li></ul></ul><ul><ul><li>Unithoofd </li></ul></ul><ul><ul><li>Arts </li></ul></ul><ul><ul><li>Evt betrokkene(n) </li></ul></ul><ul><li>Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident </li></ul>
  21. 23. Instellen VIMcie <ul><li>Handleiding VIMmen </li></ul><ul><li>Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg </li></ul><ul><li>Informatie op intranet </li></ul><ul><li>Training on the job van de VIMcie </li></ul><ul><li>Samenstelling: </li></ul><ul><ul><li>medewerker = voorzitter </li></ul></ul><ul><ul><li>Unithoofd </li></ul></ul><ul><ul><li>Arts </li></ul></ul><ul><ul><li>Evt betrokkene(n) </li></ul></ul><ul><li>Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident </li></ul>
  22. 25. Instellen VIMcie <ul><li>Handleiding VIMmen </li></ul><ul><li>Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg </li></ul><ul><li>Informatie op intranet </li></ul><ul><li>Training on the job van de VIMcie </li></ul><ul><li>Samenstelling: </li></ul><ul><ul><li>medewerker = voorzitter </li></ul></ul><ul><ul><li>unithoofd </li></ul></ul><ul><ul><li>arts </li></ul></ul><ul><ul><li>evt. betrokkene(n) </li></ul></ul><ul><li>Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident </li></ul>
  23. 26. Instellen VIMcie <ul><li>Handleiding VIMmen </li></ul><ul><li>Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg </li></ul><ul><li>Informatie op intranet </li></ul><ul><li>Training on the job van de VIMcie </li></ul><ul><li>Samenstelling: </li></ul><ul><ul><li>medewerker = voorzitter </li></ul></ul><ul><ul><li>unithoofd </li></ul></ul><ul><ul><li>arts </li></ul></ul><ul><ul><li>evt. betrokkene(n) </li></ul></ul><ul><li>Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident </li></ul>
  24. 27. Instellen VIMcie <ul><li>Handleiding VIMmen </li></ul><ul><li>Algemene introductie op afdeling tijdens afdelingsoverleg </li></ul><ul><li>Informatie op intranet </li></ul><ul><li>Training on the job van de VIMcie </li></ul><ul><li>Samenstelling: </li></ul><ul><ul><li>medewerker = voorzitter </li></ul></ul><ul><ul><li>Unithoofd </li></ul></ul><ul><ul><li>Arts </li></ul></ul><ul><ul><li>Evt betrokkene(n) </li></ul></ul><ul><li>Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident </li></ul>
  25. 28. Take home message (VMS en VIM) (1) <ul><li>Maak van veiligheid een (strategisch) issue </li></ul><ul><li>Maak veiligheid vast onderdeel management-agenda </li></ul><ul><li>Committeer (bestuur) medische staf </li></ul><ul><li>Zoek kartrekkers op alle niveaus en disciplines </li></ul><ul><ul><li>Enthousiasme is er genoeg; ook onder dokters </li></ul></ul><ul><li>Pas op voor te veel gepraat en te weinig actie </li></ul><ul><li>Integreer patiëntveiligheid met kwaliteits-traject(en) </li></ul><ul><li>NTA / Niaz in één accreditatie </li></ul>
  26. 29. Take home message (VMS en VIM) (2) <ul><li>Digitaal melden: meten = weten = transparantie = basis voor verbetering = effect bewijzen </li></ul><ul><li>Leer van experts (chemie, luchtvaart, defensie) </li></ul><ul><li>Trek externe ‘luis’ aan (expert SABIC) </li></ul><ul><li>Concentreer niet op te veel tegelijkertijd </li></ul><ul><li>Neem de tijd (chemie: 30 jaar!) </li></ul><ul><li>Deelname aan VMSzorg netwerk nuttig </li></ul><ul><li>Bouw en visualiseer infrastructuur voor VMS </li></ul><ul><li>Biedt ruimte om VMS te laten groeien </li></ul><ul><li>Gebruik intranetvoorziening </li></ul>
  27. 30. <ul><li>“ Je bent een held </li></ul><ul><li>als je een (bijna) incident </li></ul><ul><li>meldt” </li></ul>

×