anesthesia management

1. Doç. Dr. Kazım KARAASLAN
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
Mayıs. 2012

2.  Tarihçe
 Anestezi Yöntemleri
◦ Genel Anestezi
◦ Nöroaksiyal Bloklar
◦ Periferik Bloklar
 Genel mi? Rejyonel mi?
 Postoperatif Analjezi
 USG Kılavuzluğunda Blok
 Gözden Kaçmaması Gerekenler!

3. Ortopedistin Sunumdan Beklentisi!
 Daha erken operasyona başlama
 Minimal oryante hasta
 Minimal düzeyde peroperatif komplikasyon
 Erken ve sorunsuz derlenme
 Maksimal postoperatif analjezi
 Erken mobilizasyon

4. Tarihçe - Kompresyon Anestezisi

5. Tarihçe - Azot protoksit
Molar diş çekimi
Horace Wells , Harvard 1844

6. Tarihçe- Eter
“Gentlemen, this is
no humbug!”
1846, Morton, Eter Dome Harvard

7. Tarihçe- Kloroform
 1847 İskoçyalı
Simpson
 Hoş kokulu
 Hepatotoksik!

8. Tarihçe - Siklopropan
 Anestezik özelliği 1929’da keşfedilmiş
ve sonraki 30 yıl en çok kullanılan
anesteziklerden biri olmuştur.
 Patlayıcı !!!

9. Tarihçe - Halojenli Hidrokarbonlar
 1951’de HALOTAN geliştirilmiştir.
 Enfluran
 Methoxyfluran
 İsofluran
 Sevofluran
 Desfluran

10. Anestezi Yöntemleri
Genel Anest ezi
 İnhalasyon Anestezikleri
 TİVA
 ETT
 LMA
+ Kontrollü Hipotansiyon
TCA (Hedef Kontrollü Anestezi)

11. Genel Anestezinin Üstünlükleri
 Anestezi uygulama süresi
 Cerrah konforu
 Havayolu güvenliği
 Uzamış vakalar
 Santral blokların kontrendike
olduğu durumlar (yaygın
antikoagülan kullanımı)

12. Anestezi Yöntemleri
Nöroaksiyal Bloklar
 Spinal Anestezi
 Epidural Anestezi
 Kombine Nöroaksiyel Blok

13. Rejyonel Anestezinin Üstünlükleri
 Postoperatif analjezi
 Hızlı postoperatif rehabilitasyon
 Peroperatif daha az kan kaybı
 DVT kaynaklı PTE’nin daha az görülmesi
 Daha az maliyet
 Erken derlenme
 İntraoperatif komplikasyonların fark edilme
avantajı

14. Rejyonel Anestezinin Dezavantajları
 Daha çok kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler
(motor blok, kaşıntı, bulantı)
 Nörolojik komp. düşünülenden yüksek
Antikoagülan kullananlara dikkat!
 İnvaziv yöntem
 Uzun hazırlık süreci
 Azalmış cerrahi konfor
 Yetersiz sedasyon
 Havayolu güvenliği
 Uzamış operasyon
 Maliyet

15. Anestezi Yöntemleri
Periferik Sinir Blokları
Pleksus Lumbalis
Psoas Kompartman Bloğu
Femoral Sinir Bloğu
Lateral Kutanöz Femoral Sinir Bloğu
Pleksus Sakralis
Siyatik Sinir Bloğu

16. Sorunlar
 Maliyet
 Kanama, transfüzyon ihtiyacı
 Hastanede kalış süresi
◦ Postop analjezi
◦ Başdönmesi, güçsüzlük
◦ Postop bulantı-kusma
◦ Erken mobilizasyon
 Tromboemboli
 Nöronal hasar, nöroaksiyal hematom

17. Hastanede kalış süresi

18. Postoperatif Analjezi
 PCA
◦ Epidural
◦ İntravenöz
 Perinöral teknikler
 Yara yeri kateter infüzyonu
 Lokal infiltrasyon analjezisi

21. Epidural Analjezinin üstünlükleri!
 Azalmış mortalite?
 Azalmış Kardiyak morbidite? Torasik ve yüksek
risk grubu hastalarda
 Azalmış Pulmoner morbidite ? Opioidsiz-Torakal
Epidural
 Azalmış ileus riski? Lidokain- sakız çiğneme!!!
 Azalmış Tromboemboli?
◦ Modern antikoagülan kullanımı ve
◦ Minimal invaziv teknikler gelişti

22. Perinöral Teknikler
 Güvenli
 Opioidlerden daha iyi analjezi
 PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain
Management) çalışması kalça ve diz
artroplastisinde epidural analjeziden
öncelikli tercih

23. Lokal infiltrasyon analjezisi

25. Continuous femoral versus posterior lumbar plexus nerve
blocks for analgesia after hip arthroplasty: a randomized,
controlled study.
Ilfeld BM, Mariano ER, Madison SJ, Loland VJ, Sandhu NS, Suresh PJ, Bishop
ML, Kim TE, Donohue MC, Kulidjian AA, Ball ST
Anesth Analg. 2011 Oct;113(4):897-903. Epub 2011 Apr 5.
CONCLUSIONS:
After hip arthroplasty, a continuous
femoral nerve block is an acceptable
analgesic alternative to a continuous
posterior lumbar plexus block when using
a stimulating perineural catheter.
However, early ambulatory ability suffers
with a femoral infusion.

26. Yara yeri kateter infüzyonu
 Epidural kadar etkin analjezi
 Daha az yan etki
 PROSPECT çalışması kalça artroplastisi
için öneriyor
 Cerrahi prosedüre göre kateter yeri?
 Lokal anesteziklerin konsantrasyon ve
volümleri
 Lokal anestezik toksisitesi
 Adjuvan ajanların etkileri

27. Continuous epicapsular ropivacaine 0.3% infusion after minimally
invasive hip arthroplasty: a prospective, randomized, double-
blinded, placebo-controlled study comparing continuous wound
infusion with morphine patient-controlled analgesia.
Aguirre J, Baulig B, Dora C, Ekatodramis G, Votta-Velis G, Ruland P, Borgeat. A.
Anesth Analg. 2012 Feb;114(2):456-61
Continuous epicapsular wound infusion with ropivacaine
0.3% after minimally invasive hip replacement is an
efficient technique for reducing morphine consumption
and improving the quality of postoperative analgesia.
The beneficial effects of this technique are still present 3
months after surgery.

29. Perioperative sinir hasarı?
Perioperative nerve injury after total hip arthroplasty: regional
anesthesia risk during a 20-year cohort study.
Jacob AK, Mantilla CB, Sviggum HP, Schroeder DR, Pagnano MW, Hebl JR.
Anesthesiology, 2011 Dec;115(6):1172-8.
CONCLUSIONS:
The risk for Perioperative nerve injury (PNI) after THA
was not increased with the use of neuraxial anesthesia
or peripheral nerve blockade. Neurologic recovery in
patients who experienced PNI was not affected by the
use of RA. These results support the use of RA
techniques in patients undergoing elective THA given
their known functional and clinical benefits.

30. Spinal epidural hematoma after epidural anesthesia in a
patient receiving enoxaparin -A case report-.
Han IS, Chung EY, Hahn YJ. Korean J Anesthesiol. 2010 Aug;59(2):119-22

31. Antikoagülan kullanımı
Warfarin
 İlacı kes PT, INR bak
 Son 24 saatte tek doz almışsa blok
güvenli
 Sürekli düşük doz alanlarda epidural
kateter günenle çekilebilir

32. Antiplatelet ajan kullanımı
 Aspirin ve NSAİ kullanımı tek başına
santral blok işlemi ve kateter çekimine
bağlı spinal hematom riskini artırmaz.
 Ticlopidin (Tiklid) : 14 gün
 Clopidogrel (Plavix) : 7 gün
 Tirofiban (Agrestat) : 8 saat
 Absiksimab (Reopro) : 48 saat
 Eptifibadit (İntegrilin): 2-4 saat önce
kesilmelidir.

33. Unfraksiyone (standart) heparin
 Minidoz SC uygulama santral blok için
kontrendikasyon oluşturmaz
 Tedavi edici doz alanlar ve uzamış PTT
durumunda nöroaksiyel blok yapma
 Blok 1 saat sonra heparin 4
saat sonra kateteri çek 1 saat sonra
heparin uygulanabilir.
 Heparin infüzyonu uygulanmışsa ilacı
kesip PTT bak.

34. Düşük molekül ağırlıklı heparin
 Lovenoks + antiplatelet birlikteliği spinal
hematom sıklığını artırmıştı
 İğne veya kateterde kan varsa 24 saat
DMAH uygulama
 Kateteri çek 2 saat sonra DMAH uygula
 DMAH verildiyse 10 saat sonra kateteri çek ve
sonraki heparin dozunu 2 saat sonra ver.

35. USG Kılavuzluğunda Blok
 Yüksek başarı
oranı
 Daha az LA
kullanımı

36. Gözden Kaçmaması Gerekenler
 İstemli hipotansiyona bağlı görme
kaybı
 Yağ embolisi sendromu
 Tromboembolik olaylar
 Metilmetakrilat reaksiyonu

37. Teşekkürler