XXV Congresso CSeRMEG 25-26 ottobre 2013 PROBLEMI CLINICI IN MEDICINA GENERALE tra generalismo e specialismo - www.csermeg.it

1. La formazione sul campo in un
percorso di appropriatezza prescrittiva.
Dott.ssa Maria Milano
Dott.ssa Alda Cosola
Dott. Giuseppe Ventriglia
24 OTTOBRE, 2013

2. FSC 2012: formazione MMG
Regione Piemonte
DGR 07/04/11, n. 16-1829
Appropriatezza prescrittiva
inserire il
protocollo tra
le procedure
interne delle
ASL
Progetto Obiettivo
per la MG: ridurre del
10% la prescrizione
degli esami con una
media per assistito di
10,5 esami/anno.
Commissione Formazione
delibera percorso formativo
per rendere accettabile e
realizzabile Progetto
Obiettivo Aziendale
24/10/13Maria Milano

3. Ipotesi
1. Una prescrizione più consapevole e aggiornata da parte dei MMG
2. Il coinvolgimento nel percorso anche dei medici specialisti
3. Una comunicazione meno conflittuale e più collaborativa tra
MMG, Medici Specialisti e Dirigenza Aziendale
potrebbe consentire di raggiungere i risultati migliori in termini di
appropriatezza sia clinica che organizzativa
2012 focalizzato sui punti 1 e 3
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4. Esami ematochimici: specificità e
sensibilità, ma non basta
I valori di riferimento del TSH nella popolazione adulta
hanno subito sostanziali cambiamenti nel corso dell’evoluzione
dei metodi di misura.
Da valori compresi fra 2 e 15 mUI/L, caratteristici delle
primissime tecniche RIA, si è passati, con i metodi IMA più
specifici e sensibili anche perché esenti da reazioni crociate nei
confronti degli altri ormoni glicoproteici (in particolare l’LH e
l’hCG), all’attuale intervallo 0,4 - 4,0 mUI/L.
Il TSH è un esame appropriato, sensibile e specifico il cui uso
corretto come test riflesso consente un notevole risparmio.
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5. FSC 2012: obiettivi per MMG
1. Conoscere e condividere le normative e le indicazioni regionali
rispetto agli esami a rischio di inappropriatezza
2. Ottenere e poi analizzare il report individuali e di gruppo e
mettere a fuoco le criticità
3. Cambiare la modalità prescrittiva passando da automatismi
inveterati a scelte consapevoli per ottenere una prescrizione più
appropriata con una riduzione del 2% misurabile su un piccolo
set di esami inviduati come a rischio di inappropriatezza (Psa free,
QPE ,PCR o Ves, “esami per terapia EP” cioè ATIII , P C e S
coagulativa, APCR)
4. Analizzare la tipologia degli esami indotti ritenuti inappropriati e
le aree specialistiche maggiormente induttrici
5. Elaborare strategie per condividere le indicazioni
sull’appropriatezza degli esami di laboratorio con gli specialisti
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6. FSC 2012: Metodi
Il percorso di Formazione sul Campo ed è stato
accreditato secondo il Sistema regionale per la FC in
Medicina, con 20 crediti per l’anno 2012. Il progetto
ha previsto che ciascun medico abbia impegnato per
questo progetto 40 ore complessive tra momenti di
lavoro individuale e momenti in équipe ed in
riunioni plenarie.
Sono stati coinvolti tutti i 430 MMG dell’ASL TO3
e gli 8 Direttori di Distretto
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7. Risultati FSC 2012
Il processo formativo è stato sottoposto a valutazione di processo,
di impatto e di risultato (modello PRECEDE-PROCEED di
Green&Kreuter, 1992)
Tutti 430 MMG hanno aderito, partecipato e riflettuto durante
il percorso
Il 98% dei MMG ha raggiunto il risultato definito (l’atteso era la
riduzione del 2% del set di esami selezionati): è stato raggiunto
un - 29 % di prescrizioni rispetto all’anno precedente con una
valorizzazione per questo set di esami pari a 523.471 euro.
Sono state individuate quattro aree a maggior induzione di
prescrizione di esami ematochimici a rischio di inappropriatezza:
ginecologia, nefrologia, reumatologia e l’oncologia.
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8. Risultati FSC 2012
In realtà il risultato del progetto finale è stato superiore all’atteso
per due ordini di motivi:
Economico: effetto domino sul Progetto Aziendale con
decremento delle prescrizioni inappropriate pari al 16,6%
rispetto al 2011 (pari a 8,9 esami/pz/aa, di cui prescritti dai
MMG 6,6, l’atteso era di 10,5), con una valorizzazione pari a
3.163.960 di euro in 7 mesi reali.
Professionale: con l’apertura di una profonda riflessione tra i
MMG sul tema dell’appropriatezza e più in generale dei margini
di miglioramento dell’attività professionale e richiesta di
attivazione di tavoli “tecnici” di confronto con i colleghi
specialisti per la costruzione di Percorsi Diagnostici condivisi.
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9. Formazione sul Campo
MANTENERE IL
CAMBIAMENTO
Aprile – dicembre 2013
Destinatari: 430 MMG
Durata: 40 ore
Crediti ECM : 20 crediti ECM
Il percorso formativo
Appropriatezza Prescrittiva
2013
Residenziale
PDTA: TAVOLI TECNICI
Maggio – ottobre 2013
Destinatari: MMG, Medici
Specialisti, Direttori Distretto
Durata: 12 ore
Crediti: 12 crediti ECM
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10. Motivi conduttori del processo
formativo
• condivisione multidisciplinare e interprofessionale
• pratiche basate sulla evidenza
• formazione basata sull’evidenza
• imparare dall’esperienza
• responsabilizzazione
• accountability
• sviluppo professionale
Fonte: ISS La Formazione per il Governo clinico, Marzo 2013 24/10/13Maria Milano

11. Presupposto metodologico
Per ottenere un apprendimento nel professionista adulto è
importante che l’apprendimento sia situato nella propria
pratica professionale (Malcolm Knowles) e che su questa venga
posto il focus di un pensiero riflessivo
Per ottenere anche un conseguente cambiamento il pensiero
riflessivo necessita anche di condivisione e confronto, meglio
se all’interno di una comunità di pratica
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12. 1. Pensiero critico sui processi decisionali
a. Quali processi decisionali? Quali modalità?
b. Come integrare le Evidenze nel piano di cura?
c. Gli errori: tipi e gestione
2. Pensiero critico sul modello di ruolo
professionale
a. Consapevolezza del tipo di ruolo
b. Consapevolezza delle influenze del contesto
Il Pensiero Riflessivo
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13. Formarsi sul campo
...vuol dire attingere dal quotidiano operativo ….
esplorarlo
rivederlo
valutarlo
modificarlo
sperimentarlo
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14. L’appropriatezza
“L’appropriatezza è un concetto complesso e
multidimensionale, è possibile individuare alcune
prospettive di lettura che ne identificano altrettante
componenti e dimensioni, come il livello di evidenza
scientifica, il punto di vista del paziente, i valori della
società.”
(Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza, luglio
2012, ARESS Emilia Romagna, FNOMCEO, IPASVI)
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15. L’appropriatezza: definizione
“L’appropriatezza definisce un intervento sanitario
(preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato
al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei
modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard
riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e
costi”
Linee Guida (SNLG) 2000
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16. Percorsi diagnostici e tavoli tecnici
Un riduzionismo semplicistico?
Vincolo stretto sulla qualità delle cure offerte?
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17. L’appropriatezza
“L’appropriatezza comporta implicazioni dirette e indirette
riguardanti la procedura corretta sul paziente giusto, al
momento opportuno e nel setting più adatto”
…variabilità a seconda del paziente, …del tempo… e del
contesto: NON parametri stretti a cui attenersi MA
INDICAZIONI per una SCELTA CONSAPEVOLE che
comunque spetta al medico
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18. Se le differenze indicano l’esistenza di
prescrizioni inappropriate:
Quale senso attribuire alle differenze?
Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più elevata
c’è un problema di sovra-utilizzo (over-use) dei professionisti? O
di contesto?
Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più bassa c’è
un problema di sotto-utilizzo (under-use)? Ci sono altre cause?
“Oppure la frequenza ottimale sta da qualche parte nel mezzo o persino al
di là dell’uno o dell’altro estremo?”
(Evans)
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19. PRECEDEPRECEDE
AREA DELLA
PROMOZIONE
salute
Fattori
predisponenti
Fattori
predisponenti
Fattori
rinforzanti
Fattori
rinforzanti
Fattori
abilitanti
Fattori
abilitanti
Attività di
Educazione
Attività di
Educazione
Definizione del
piano e delle
politiche
di intervento
Definizione del
piano e delle
politiche
di intervento
II FASEIII FASEIV FASEV FASEDiagnosi
Amministrativa e
politica
Diagnosi
Educativa e
organizzativa
diagnosi
dei comportamenti
e dell’ambiente
Diagnosi
Quantitativa
Epidemiologica
IX FASEVIII FASEVII FASEVI FASEvalutazione
dell’implementazione
.. del processo
valutazione
di impatto sui fattori
valutazione
di impatto su
comportamenti e
ambiente
Valutazione
del risultato
Output OutcomeOutcomeEsiti intermediEsiti intermedi
PROCEEDPROCEED
Modello di progettazioneModello di progettazione PRECEDE/PROCEEDPRECEDE/PROCEED (L.W.Green & Kreuter 1992)
I FASE
Diagnosi
sociale
Qualità
della
vita
Comportamenti
e stili di vita
Comportamenti
e stili di vita
AmbienteAmbiente
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20. 1.1. Analizzare bisogni
e orientamenti della
popolazione e
dell’organizzazione
2. Analizzare cause2. Analizzare cause
Stabilire prioritàStabilire priorità
e obiettivie obiettivi
4. Valutare il4. Valutare il
programmaprogramma
*Green & Kreuter, Health Promotion Planning, 3rd ed., Mayfield, 1999.
RicercaRicerca
partecipatapartecipata
Rianalizzare le causeRianalizzare le cause
ridisegnareridisegnare
3. Disegnare e realizzare3. Disegnare e realizzare
ll’intervento’intervento
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21. Il vero valore aggiunto di un'azienda sono le persone che la compongono,
e le risorse umane rappresentano uno dei principali fattori di successo
Grazie per l’attenzione!
24/10/13Maria Milano

22. 24/10/13Maria Milano