Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam rongga pleura yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit seperti tuberkulosis, infeksi paru, keganasan, sirosis hati, dan gagal jantung. Pemeriksaan utama untuk mendiagnosis efusi pleura adalah foto dada dan toraksentesis untuk menganalisis cairan pleura.

1. BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Masalah kesehatan dengan gangguan sistem pernapasan masih menduduki
peringkat yang tinggi sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Efusi
pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau
eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan
suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. Pada keadaan
normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang
membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama
sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan
(Kisworo, 1999).
Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah
tuberkulosis, infeksi paru non-tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus
atau tumpul pada daerah paru, serta gagal jantung kongestif. Di negana-negara
barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati,
keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negana yang sedang
berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis
(Kisworo, 1999).
Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru-paru.
Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler
limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel
1

2. (terutama fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh lapisan
mesotelia. Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang
membungkus dinding anterior thoraks dan permukaan superior diafragma.
Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastis (Sylvia A. Price dan
Lorraine M, 2005).
BAB II
2

3. TINJAUAN PUSTAKA
2. Efusi pleura
2.1 Definisi
Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam rongga pleura akibat
transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Rongga
pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi
paru paru dan rongga dada, diantara permukaan viseral dan parietal.
Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan
sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan
viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan
kedua pleura pada waktu pernafasan. Jenis cairan lainnya yang bisa
terkumpul di dalam rongga pleura adalah darah, nanah, cairan seperti
susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi. Efusi pleura bukan
merupakan suatu penyakit melainkan pertanda dari suatu penyakit
(Sylvia A. Price dan Lorraine,2005).
Efusi dapat terdiri dari cairan yang relatif jernih yang mungkin
dapat merupakan cairan transudat atau eksudat, atau dapat mengandung darah dan
purulen. Transudat yaitu filtrasi plasma yang mengalir menembus dinding kapiler
yang utuh, terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan
reabsorpsi cairan pleura terganggu. Biasanya oleh ketidakseimbangan
tekanan hidrostatik atau onkotik. Transudat dapat terjadi pada keadaan seperti
asites, gagal ginjal atau gagal jantung kongestif yang mendasari penumpukan
cairan. Eksudat yaitu ekstravasasi cairan kedalam jaringan, biasanya terjadi
3

4. akibat inflamasi oleh produk bakteri atau tumor yang mengenai
permukaan pleura (Sylvia A. Price dan Lorraine,2005).
Gambar 1 Anatomi Paru
(dikutip dari Poslal Medicina, 2007 : www.google.com)
2.2 Fisiologi
Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura
parietalis dan viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah
pemisahan thoraks dan paru yang dapat dianalogkan sebagai dua buah kaca objek
yang akan saling melekat jika ada air. Cairan pleura akan bergerak dari dinding
kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali
melalui pleura viseralis. Masing-masing dari kedua pleura merupakan
membran mesenkim yang berpori-pori, dimana sejumlah kecil
transudat cairan interstisial dapat terus menerus melaluinya untuk masuk
kedalam ruang pleura. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui
pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan
4

5. oleh pleura parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar dari
pada pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada
beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura (Sylvia A. Price dan
Lorraine,2005).
Gambar 2 Dinamika Pertukaran Cairan Dalam Ruang Pleura
(Kusumawidjaja. 2005)
Dalam keadaan normal rongga pleura mengandung kurang lebih 10-20 ml
cairan dengan konsentrasi protein rendah yang terdapat di antara pleura
viseralis dan parietalis yang berfungsi sebagai pelicin agar gerakan kedua pleura
tidak terganggu. Cairan ini dibentuk oleh kapiler pleura parietalis dan
direabsorbsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura viseralis.
Keseimbangan ini tergantung pada tekanan hidrostatik dan direabsorpsi
oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura dan penyaluran
cairan pleura oleh saluran getah bening. Pada keadaan patologis
5

6. rongga pleura dapat menampung beberapa liter cairan dan udara (Hood
Alsagaff dan H. AbdulMukty, 2002).
Kapan pun jumlah ini menjadi lebih dari cukup
untuk memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan
dipompa keluar oleh pembuluh limfatik (yang membuka secara
langsung) dari rongga pleura kedalam mediastinum, permukaan
superior dari diafragma, dan permukaan lateral pleural parietalis. Oleh
karena itu, ruang pleura (ruang antara pleura parietalis dan pleura
viseralis) disebut ruang potensial, karena ruang ini normalnya
begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas (Hanley, M.E
& Welsh, C.H, 2003).
2.3 Etiologi
Jenis cairan pleura Karakteristik Penyebab
Transudat, faktor
sistemik yang
mempengaruhi
pembentukan dan
penyerapan cairan
pleura mengalami
perubahan.
Kandungan protein < 3
g/dl
Cairan jernih dan sedikit
kekuningan
Tersering bilateral
Cardiac failure
Hipoproteinemia
Constrictive pericarditis
Meigs’ syndrome
Myxedema
Exudat dan
empyema, faktor
lokal yang
mempengaruhi
pembentukan dan
Kandungan protein> 3
g/dl
Bervariasi dari kuning
gelap, sedikit berawan
sampai seperti pus
Bakterial pneumonia
Tuberkulosis
Karsinoma paru
Metastasis malignancy
Infark paru
6

7. penyerapan cairan
pleura mengalami
perubahan
Kadang berupa bekuan Infeksi subphrenicus
Connective tissue disorders
Pneumonia nonbakterial
Sindrom post infark myocard
Pancreatitis
Primary neoplasia of pleura
Hemothorax Darah segar Trauma penetrasi dan
nonpenetrasi (efusi dihubungkan
dengan neoplasia dan infark
pulmonary berupa noda darah)
Chylothorax
Tinggi lemak murni dan
asam lemak berisi cairan
seperti susu
Trauma- biasanya pembedahan
Lymphangitis
Lymphangiomatosis
Tabel 1 Perbedaan Karakteristik dan Penyebab Berdasarkan Jenis Cairan Pleura
(Kusumawidjaja. 2005).
2.4 Patofisiologi
Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga
pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera di reabsorbsi
oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbanngan antara produksi dan
reabsorbsi. Kemampuan untuk reabsorbsinya dapat meningkat sampai 20 kali.
Apabila antara produk dan reabsorbsinya tidak seimbang maka akan timbul efusi
pleura (Sylvia A. Price dan Lorraine,2005).
Dalam keadaan normal cairan pleural dibentuk secara lambat
sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi karena
7

8. perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial
kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan
pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Pergerakan cairan dari pleura
parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan
hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi
oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem
kapiler pulmonal. Hal yan g memudahkan penyerapan cairan viseralis
adalah terdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial (Richard,
2005).
Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh
proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi
Empiema. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura
dapat menyebabkan hemotoraks. Penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila:
1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan
cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling. Keadaan ini dapat
terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava
superior.
2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik
karena obstruksi bronkhus atau penebalan pleura viseralis
3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak
cairan masuk ke dalam rongga pleura
8

9. 4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan
transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura
5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis. Saluran limfe bermuara
pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan
menghambat pengosongan cairan limfe.
(Halim, 2006)
2.5 Manifestasi Klinis
Anamnesa Pemeriksaan fisik (pada sisi yang sakit)
Sesak nafas Dinding dada lebih cembung dan gerakan
tertinggal
Rasa berat pada dada Suara fremitus menurun
Berat badan menurun pada
neoplasma
Perkusi redup sampal flat
Batuk berdarah pada karsinoma
bronchus atau metastasis
Bunyi pernafasan menurun sampai
menghilang
Demam subfebris pada TBC, dernarn
menggigil pada empiema
Pendorongan mediastinum ke sisi yang
sehat dapat dilihat pada thorak foto
Asites pada sirosis hepatis
Tabel 2 Manifestasi klinik
(Bahar, Asril 2001)
2.6 Pemeriksaan penunjang
1. foto thoraks (X Ray)
Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa
perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang bisanya relatif
9

10. radiopaq dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial
bawah. Karena cairan mengisi ruang hemitoraks sehingga jaringan paru akan
terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke
arah kontralateral (Kusumawidjaja, 2005).
Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto toraks tegak adalah
250-300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml) dapat ditemukan
pengisian cairan di sinus costophrenicus posterior pada foto toraks lateral tegak.
Cairan yang kurang dari 100 ml(50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan posisi
dekubitus dan arah sinar horisontal dimana cairan akan berkumpul disisi samping
bawah (Kusumawidjaja, 2005).
Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya
cairan dalam rongga pleura. pemeriksaan ini sangat membantu sebagai penuntun
waktu melakukan aspirasi cairan terutama pada efusi yang terlokalisasi.
Pemeriksaan CT scan dapat membantu adanya perbedaan densitas cairan dengan
jaringan sekitarnya, sangat menentukan adanya efusi pleura. Pemeriksaan ini tidak
banyak dilakukan karena biayanya masih mahal (Halim, 2006)
10

11. Gambar 3 Gambar Foto thoraks dengan Efusi Pleura
(http://www.efusi pleura/080308/thorax/weblog.htm)
2. Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk
diagnostik maupun terapeutik (Halim, 2006).
3. Biokimia
Transudat Eksudat
Kadar protein dalam efusi < 3 g/dl > 3 g/dl
Kadar protein dalam efusi
dibandingkan dengan kadar protein
dalam serum
< 0,5 g/dl > 0,5 g/dl
Kadar LDL dalam efusi (I.U) < 200 I.U > 200 I.U
Kadar LDL dalam efusi
dibandingkan dengan kadar LDH
< 0,6 I.U > 0,6 I.U
11

12. dalam serum
Berat jenis cairan efusi < 1,016 > 1.016
Rivalta Negatif Positif
Tabel 3 Perbedaan Biokimia Cairan Pleura
(Halim, 2006)
4. Sitologi
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura sangat penting untuk
diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau
dominasi sel-sel tertentu.
Sel netrofil Infeksi akut
Sel limfosit Infeksi kronik, misalnya pleuritis tuberkulosa,
limfoma maligna
Sel mesotel Meningkat infark paru
Sel mesotel maligna Mesotelioma
Sel-sel besar dengan banyak
inti
Artritis reumatoid
Sel L.E SLE
Sel maligna Paru/metastasis
Tabel 4 Pemeriksaan Hasil Sitologi
(Halim, 2006)
5. Bakteriologi
Dalam keadaan normal cairan pleura adalah steril, namun kadang-
kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen
yang hal tersebut menunjukkan adanya empiema. Efusi yang purulen dapat
12

13. mengandung kuman-kuman yang aerob atau anaerob. Jenis kuman yang sering
ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumokokus, E.coli, Klebsiela,
Pseudomonas, Enterobacter. Pada kasus pleuritis tuberkulosa, dilakukan
biakan cairan terhadap kuman tahan asam yang dapat menunjukkan hasil
positif sekitar 30% - 40% (Halim, 2006).
6. Biopsi pleura
Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura
dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosis dan
tumor pleura. Bila ternyata hasil biopsi pertama tidak memuaskan, dapat
dilakukan biopsi ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumothoraks,
penyebaran infeksi, hematothoraks (Halim, 2006).
2.7 Penatalaksanaan
1. Pengobatan Kausal
Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan
efusi dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan
thorakosentesis. Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum
kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x
500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang
terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif (Jeremy,2008).
13

14. 2. Aspirasi cairan berulang (Thorakosentesis)
Merupakan tindakan penanganan yang tidak berbeda dengan
torakosentesis untuk tujuan diagnostik. Cairan yang dikeluarkan pada setiap kali
pengambilan sebaiknya tidak lebih dari 1000 ml-1500 ml untuk mencegah
terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara mendadak. Selain itu,
pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara tiba-tiba bisa menimbulkan refleks
vagal, berupa batuk-batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi
(Jeremy,2008).
Indikasinya :
a. Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan
b. Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal
c. Bila terjadi reakumulasi cairan
Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraks (Jeremy,2008).
3. Water Sealed Drainage (WSD)
Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan
efusi maligna.Indikasi WSD pada empyema :
a. Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi
b. Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu
c. Terjadinya piopneumothorak
14

15. Pemasangan WSD dapat dilakukan sebagai berikut: tempat untuk
memasukkan selang toraks biasanya di ruang sela iga 5, 6 atau 7 linea aksilaris
media atau ruang sela iga 2 atau 3 linea medioklavikularis. Setelah dibersihkan
dan dianestesi, dilakukan sayatan tranversal selebar kurang lebih 2 cm sampai
subkutis. Kemudian dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang. Jaringan
subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampai mendapatkan pleura
parietalis. Selang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan kemudian
trokar ditarik. Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks.
Setelah posisi benar, selang dijepit dengan klem dan luka kulit dijahit serta
dibebat dengan kasa dan plester. Selanjutnya selang dihubungkan dengan botol
penampung cairan pleura. Ujung selang sebaiknya diletakkan di bawah
permukaan air sedalam sekitar 2 cm, agar udara dari luar tidak dapat masuk ke
dalam rongga pleura.WSD perlu diawasi setiap hari dan jika sudah tidak terlihat
undulasi pada selang, maka cairan mungkin sudah habis dan jaringan paru sudah
mengembang. Untuk memastikan hal ini, dapat dilakukan pembuatan foto toraks.
Selang toraks dapat dicabut jika produksi cairan harian kurang dari 100 ml dan
jaringan paru telah mengembang, yang ditandai oleh terdengarnya kembali suara
nafas dan terlihat pengembangan paru pada foto toraks. Selang dicabut pada
waktu ekspirasi maksimum (Astowo, 2009).
15

16. Gambar 4 Teknik Penatalaksanaan WSD
(Jeremy,2008)
4. Pleurodesis
Tindakan melengketkan pleura viseralis dengan pleura parietalis dengan
menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium,
parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat
banyak dan selalu terakumulasi kembali (Kusumawidjaja 2005).
16

17. 2.8 Komplikasi
1. Fibrothoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase
yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura
viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrothoraks. Jika fibrothoraks meluas dapat
menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada
dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk
memisahkan membran - membran pleura tersebut (Halim, 2006).
2. Atelektasis
Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang
disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura (Halim, 2006).
3. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat
paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan
jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan
peradangan. Pada efusi pleura, atelektasis yang berkepanjangan dapat
menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis
(Halim, 2006).
4. Kolaps Paru
17

18. Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan
ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan
mengakibatkan kolaps paru (Halim, 2006).
BAB III
KESIMPULAN
Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan
tanda suatu penyakit. Pada keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung
sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura
parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara
permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan. Efusi dapat terdiri dari
cairan yang relatif jernih yang mungkin dapat merupakan cairan transudat
atau eksudat, atau dapat mengandung darah dan purulen.
Dalam keadaan normal cairan pleural dibentuk secara lambat
sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi karena
perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial
kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan
pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Pergerakan cairan dari pleura
18

19. parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan
hidrostatik dan tekanan koloid osmotic.
Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh
proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi
Empiema. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura
dapat menyebabkan hemotoraks. Gejala klinisnya dapat berupa sesak napas, rasa
berat pada dada, bisa didapatkan batuk berdarah pada karsinoma paru atau
metastasis.
Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa
perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang bisanya relatif
radiopaq dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial
bawah. Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk
diagnostik maupun terapeutik.
Penatalaksanaan secara umum adalah mengobati penyakit kausalnya
terlebih dahulu. Kemudian bisa dilakukan tindakan torakosentesis. Cairan yang
dikeluarkan pada setiap kali pengambilan sebaiknya tidak lebih dari 1000 ml-1500
ml untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara
mendadak. Pada kasus empyema dan efusi maligna penatalaksanaanya dengan
menggunakan WSD. Komplikasi yang dapat terjadi akibat efusi pleura adalah
fibrothoraks, atelektasis, fibrosis paru, kolaps paru.
19

20. DAFTAR PUSTAKA
Alsagaff, Hood dan H. Abdul Mukty. 2002. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.
Surabaya: Airlangga University Press.
Astowo, pudjo. 2009. Efusi Pleura, Efusi Pleura Ganas Dan Empiema. Jakarta :
Departement Pulmonolgy And Respiration Medicine, Division
CriticalCare And Pulmonary Medical Faculty UI.
Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed 3. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI.
Halim, Hadi 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed 4. Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Hanley, M.E & Welsh, C.H. 2003, Current dyagnosis & treatment in pulmonary
medicine. New York : McGraw-Hill Companies.
Jeremy, et al. 2008. Penyakit Pleura. At a Glance Sistem Respirasi. Ed 2. Jakarta:
EGC.
Kisworo. 1999. Efusi Pleura Keganasan dalam cermin dunia kedokteran,
http://www.portalkalbe.
20

21. Kusumawidjaja. 2005. Radiologi Diagnostik Ed 2. Jakarta : Divisi
Radiodiagnostik, Departemen Radiologi FKUI RSCM.
Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
ProsesPenyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta : EGC.
RichardW.Light.2005. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition.
Editor: Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony Fauci, Stephen
Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson. McGraw-Hill Professional.
21