Wide Complex Tachycardia, Differential Diagnosis of VT and SVT with aberrancy

1. Москва 2015г.
Топчян А. Г.

2. “ On-the-Spot”
Evaluate the Rhythm →
Heart Rate < 40 bpm
 Sinus Node
Dysfunction
 AV block
Heart Rate>100 bpm
 Narrow QRS
 SVT
 Wide QRS
 VT
 SVT with Aberrancy
Evaluate the ST Segment
→
ST Segment Elevation
 Myocardial
infarction
 Pericarditis
 Bundle Branch Block
 Hyperkalemia
 Coronary Artery Spasm
 LV Aneurysm
 Normal Variant
ST Segment depression
 Ischemia
 LV Hypertrophy
 Myocardial Infarction
 Bundle Branch Block
 Digoxin
Evaluate the T wave→  T wave inversion
 QT interval
Evaluate the QRS → Positive in V1
 Right Bundle Branch Block
 RV Hypertrophy
 Dextrocardia
 Accessory Pathway
 PosteriorMI
 Duchenne
 Normal Variant
Negative in V1
Wide
 Left Bundle Branch Block
 Accessory Pathway
 RV pacing
Q waves and Axis
QRS size
2

3.  Внезапная сердечная смерть (ВСС)-
моментальная смерть или смерть,
наступившая в течение часа с момента
возникновения острых изменений в
клиническом статусе пациента(1). ВСС
является результатом фибрилляции
желудочков, ЖТ, асистолии или
электромеханической диссоциации.
 В мире от ВСС ежегодно умирает около
7.000.000 чел.(2)
 ИБС ответственна за ВСС в более чем 80%
случаев в экономически развитых странах(3).
3

4. Structural heart disease in cardiac arrest survivors.
Deo R , and Albert C M Circulation. 2012;125:620-637
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.4

5. Тахикардия с
узкими QRS
комплексами
Тахикардия с
широкими QRS
комплексами
Тахикардия – ЧСС >100уд/мин
5

6. Синусовая тахикардия
Предсердные тахикардии
Трепетание предсердий(ТП)
Фибриляция предсердий(ФП)
АВ риэнтри реципрокная тахикардия(АВРТ)
АВ узловая реципрокная тахикардия(АВУРТ)
6

7. 7

8. 8

9. Желудочковая тахикардия
(80%)
Наджелудочковая тахикардия с аберрацией проведения(15-20%)
Блокады ножек п.Гиса
Функциональные блокады ножек п.Гиса (ЧСС-зависимие
блокады)
Преэкзитация желудочков
Антидромная АВ реципрокная тахикардия (1-6%)
Желудочковая стимуляция
ААТ
Препараты IA и IC классов
Амиодарон
Электролитные нарушения- гиперкалемия
9

10. 10

11. Электрокардиографические критерии
дифференциальной диагностики тахикардии
с широкими QRS комплексами:
ЖТ vs НЖТ с аберрацией
11

12. Диссоциация зубцов P с
комплексами QRS
Сливные комплексы QRS
Захваченные комплексы QRS
A/V <1
12

13. Длительность комплекса QRS
>160мс с паттерном блокады ЛНПГ
>140мс с паттерном блокады ПНПГ
Ширина комплекса QRS при тахикардии < ширина
комплекса на синусовом ритме
Ось QRS
Отклонение оси >40 град.(на синусовом ритме и тахикардии)
Right superior( northwest) axis (-90 to ±180 град.)
Отклонение оси сердца влево с БПНПГ
Отклонение оси сердца вправо с БЛНПГ
13

14. Отрицательная
конкордантность
Положительная
конкордантность
Wagner (2001) Marriotts Practical Electrocardiography 10th Ed.
14

15. Classical ‘Wellens’ criteria favouring VT in patients without AAD.1,12 One
hundred VTs (68 ischaemic, 18 idiopathic, and 14 miscellaneous)
and 100 SVTs with aberrant conduction were included in the comparison.
15

16.  Rabbit ear sign
16

17. 17

18. 18

19. 19

20. 20

21. 21

22. Velocity ratio between initial and
terminal 40 ms of
the QRS complex. Example of the
use of Vi/Vt in lead aVR: (A)
in the initial 40 ms, the voltage of
the QRS complex is difficult
to measure because of the notch,
but it is ,0.2 mV. (B) in the
terminal 40 ms, the voltage is 0.3
mV. Vi (0.2)/Vt (0.3) <1,
suggesting slower initial forces and
thus ventricular tachycardia.
A ratio >1 suggests SVT (Vereckei
et al).
22

23. 23

24. 24

25. 25

26. “Некоронарогенные желудочковые
аритмии”(ЖА)- собирательный
термин, обьединяющий нарушения
ритма, анатомически исходящие из
разветвлений пучка Гиса, волокон
Пуркинье и сократительного
миокарда желудочков, не
ассоциированные с ишемической
болезнью сердца.
26

27. Классификация ЖЭС по
B.Lown и M.Wolf(1971)
Класс
(градация)
Признак
желудочковой
экстрасистолии
0 Отсутствие ЖЭС
I
мономорфные ЖЭС
менее 30 в час
II
Мономорфные ЖЭС
более 30 в час
III Полиморфные ЖЭС
IVa
Мономорфные
парные ЖЭС
IVb Групповые ЖЭС(>3)
V
Ранние ЖЭС типа
R/T
Классификация ЖЭС по
M.Ryan в модификации
W.McKenna(1975г)
0 Отсутствие ЖЭС
I
мономорфные
ЖЭС менее 30 в
час
II
Мономорфные
ЖЭС более 30 в
час
IIIa Полиморфная
ЖЭС
IIIb Мономорфная
парная ЖЭС
IV Полиморфная
парная ЖЭС
V Групповая
ЖЭС(>3)
27

28. А. По морфологии тахикардии
Мономорфная ЖТ
Полиморфная ЖТ
Torsades de Pointes
Двунаправленная ЖТ
Трепетание желудочков
Фибрилляция желудочков
Б.По длительности тахикардии
Устойчивая ЖТ
Неустойчивая ЖТ
Непрерывно-рецидивирующая ЖТ
В. Классификация по морфологии комплекса QRS в
отведении V1
Паттерн БЛНПГ- (-) QRS в V1( QS, rS, qrs)
Паттерн БПНПГ- (+) QRS в V1 (qR, R, RS)
28

29. 13%
11%
6%
3%
5%
10%
52%
Наиболее частые причины
некоронарогенных ЖА
Кардиомипатии
Миокардиты
ВПС и ППС
пролапс МК
АДПЖ
Ионные
каналопатии
Идиопатические
29

30. 49.50%
23.40%
16.20%
5.40%
0.90%
0.00%
0.90%
0.90%
0.90%
0.90%
ВОПЖ
ВОЛЖ
Разветвления п.Гиса
Верхушка ПЖ
ПОПЖ(под ЗС ТК)
ПОПЖ(ствол п.Гиса)
Передняя МЖП, базалный
сегмент(интрамур.)
ПОЛЖ(под ЗС МК)
ПОЛЖ(ср.МЖП)
Задне-бок.стенка
ЛЖ,базальный сегмент
А. Ш. Ревишвили, М. В.Носкова, Ф. Г. Рзаев,
Е. А. Артюхина
Неизвазивная топическая диагностика
некоронарогенных желудочковых аритмий
30

31. 31
Аденозин-чувствительная ЖТ(
outflow tract tachycardia)
Верапамил-чувствительная ЖТ
Пропранолол-чувствительная
ЖТ

32. 32

33. 17%
13.30%
18.70%
ВОПЖ
передняя
стенка
передне-
септальна
я обл.
перегород
ка
11.60%
2.70%
3.60%
5.40%
ВОЛЖ
ЛСВ
ПСВ
НСВ
ВОЛЖ(эпик
ардиально,
в проекции
ПМЖВ)
33

34. 34

35. 35

36.  ЖЭ из передней стенки ВОПЖ
36

37.  ЖЭ из передне-перегородочной стенки
ВОПЖ
37

38.  ЖЭ из перегородки ВОПЖ
38

39. 199
11
44
8 3
Локализация
аритмогенного очага
ВОПЖ
ВОЛЖ
Корень
аорты
Эпикард
ЛЖ
ЛА
Yamada et al. Idiopathic Ventricular
Arhythmias Originating From the Aortic
Root.Heart Rhythm 2008;2:139-47
2414
5
1
Корень Ао
ЛСВ
ПСВ
ЛСВ-ПСВ
НСВ
39

40. 40

41. 41

42. 42

43. 43
 Зона медленного проведения с декрементными свойствами
 Верапамил-чувствительность
 Изолированность из миокарда желудочков

44. 44
Паттерн БПНПГ + паттерн блокады передней ветви ЛНПГ
5-10% случаев паттерн БПНПГ + блокада задней ветви ЛНПГ
Длительность QRS комплекса ≤140 мс
Длительность RS 60-80 мс

45. 45
Анатомически большой круг риентри (дилатация желудочков)
Нарушения проводимости по ГПС ( поражения ГПС)

46. 46

47. 47

48.  РЧА( ПНПГ/ ЛНПГ)
 Имплантация КВД(+ ААТ)
 Вторичная профилактика ВСС
 Имплантация ЭКС
48

49. 49

50.  Генетически детерминированная
кардиомипатия( болезнь сердечных
десмосомов).
 Характеризуется:
 прогрессирующейся заменой миокарда ПЖ
фиброзно-жировой тканью
 ЖА( 23-100%)
 Важный этиологический фактор ВСС у
атлетов( особенно на севере Италии-22%)
50

51. 51

52. 52

53. 53
Наличие эпсилон-волн- признак задержки активации ПЖ
Инверсия зубца T в правых грудных птведениях(V1-V3 ) >12л при отсутствии
БПНПГ
Длительность QRS комплекса >110 мс в правых грудных птведениях (V1-V3 )
∑длительность QRS V1+V2+V3 / ∑длительность QRS V4+V5+V6 ≥2
При наличии БПНПГ – париетальная блокада (селективное удлинение
QRS комплекса в V1-V3 при сравнении с V6 (>25ms))

54. Наличие эпсилон-волн -
признак активации ПЖ с
задержкой
54

55. 9/17/201
2 51
Hugh Calkins M.D
ARVD.com

56. 9/17/201
2 50
Hugh Calkins M.D
ARVD.com

57.  ААТ- ББ, соталол, амиодарон
 Имплантация КВД
 Первичная профилактика ВСС
 Вторичная профилактика ВСС
 РЧА?
57

59. T

60. Holter ECG Recording in LQTS Patient with Syncope

61. Circ 1992;85[Suppl I]:I140-I144

62. 62

63. 63

64. 64