Tutkimusprofessori Leena Norroksen esitys Opitaanko virheistä? – tutkinta oppimisen välineenä

1. Opitaanko virheistä – tutkinta
oppimisen välineenä
Leena Norros
Turvallisuus ihmisten toimintana -seminaari
5.6.2014 Helsinki
VTT Technical Research Centre of Finland
Place for a photo
(no lines around photo)

2. 211/06/2014 2
Johdanto
LÄHTÖKOHTAISESTI
Olisi outoa, totuuden vastaista tai vähintäänkin poleemista väittää, että virheistä ei
opita
Tutkinnan kautta myös muiden virheistä voidaan oppia
MUTTA
Merkit viittaavat kyllä siihenkin että oppiminen ei ole kovin tehokasta
TÄSSÄ ESITYKSESSÄ POHDITAAN
Miten turvallisuuskriittisessä ja vakiointia vaativassa työssä on mahdollista oppia
työssä - Esimerkkinä ohjeenkäyttötutkimus
Miten onnettomuustutkinnassa voitaisiin tuottaa oppimista paremmin edistävää
tietoa – Esimerkkinä luotsausonnettomuustutkimus
Mitä onnettomuustutkinnassa tulisi suositella ohjaavuuden lisäämisen sijaan
- Johtopäätöksiä edellisistä

3. 311/06/2014 3
Pyrkimys vakiointiin vs. joustavuuden
salliminen
Turvallisuuskriittisessä työssä on tyypillistä tieto- ja viestintätekniikan
keinoin toteutettu kohteen automaattinen ohjaus ja monipuolinen
informaatiotarjonta kohteen tapahtumista
Työtä tukevat myös moninaiset turvallisuuden puolustusjärjestelmät:
Esim. turvallisuusperusteiset käytännöt ja työkulttuuri, säännökset
ja ohjeet, automaattiset turvatoiminnot, hätätilanneohjeet ja
hätäohjauspaikat, jne.
Näiden keinojen tavoite on vähentää järjestelmän toiminnan vaihtelua
ja pienentää epävarmuutta
MUTTA: Eri toimialoilta kertynyt kokemus osoittaa, että vakiointiin
pyrkivä turvallisuusajattelu on mennyt liian pitkälle: siitä ei ole lisähyötyä
tai se voi jopa olla haitallista (Bieder & Bourrier 2013, Amalberti 2006)

4. 4
Standardisoinnin & ohjeistamisen
hyöty
Vakiointi
Standardisoinnin & ohjeistamisen
haitat
Joustavuus
Vakioinnin tuomaa
turvallisuutta ei haluta
korostaa joustavuuden
tuomien hyötyjen
kustannuksella.
Vakiointi jei tue
odottamattomien
tilanteiden hallintaa
Vakiointi vaikeuttaa
normaalityössä
oppimista
Automaation toiminnan
tulkintavaikeudet
Informatisoi, tallentaa ja
edistää oppimista
Ohjaa prosessin
turvalliseen tilaan
Vähentää stressiä ja
työkuormaa vaikeassa
tilanteessa
Tukee toimintojen
koordinointia ja
kommunikaatiota
Standardisointi ja ohjeohjaus turvallisuuden takaajina –
monimerkityksinen asia

5. 511/06/2014 5
Vakiointistrategia heijastuu myös
onnettomuustukintaan ja tutkinnasta oppimiseen
Onnettomuusmalli:
Tilanne ja toiminta kuvataan tapahtumasarjana ja epäonnistumisina siinä
Oppiminen rajoittuu kyseiseen yksittäistapaukseen (Rasmussen &
Svedung 2000, Hollnagel 2002, Nuutinen & Norros 2009)
Tutkinnan johtopäätökset :
Kattava ja tiukka ohjeistaminen ja huippuunsa kehitetty turvatekniikka
johtavat tapahtumien selittämiseen ohjepoikkeamina => toimenpiteinä
ohjekuri ja ohjeenkäytön harjoittelu ja seurauksena ”oppimisansa”
(Rosness 2013)
Onnettomuusanalyysien on vaikea tuottaa yleistä näyttöä joustavuuden
myönteisistä turvallisuusvaikutuksista

6. 611/06/2014 6
Väliyhteenveto
Kun työtä vakioidaan vahvasti
Joustavuus vähenee
Oppiminen vaikeutuu > molemmat vaarantavat turvallisuutta
Kun vakiointiajattelu myös tutkinnassa
Yleistäminen tutkinnasta ei tehokasta
Oppiminen vaikeutuu
Joustavuuden hyötyä vaikea havaita
> vaikutus turvallisuuden parantamiseen heikkenee
Mitä on tehtävä?
Normaalityön tutkimus turvallisuuden ja mahdollisen onnettomuuden
näkökulmasta
Onnettomuuksien tutkimus normaalityön näkökulmasta

7. 711/06/2014 7
Miten turvallisuuskriittisessä ja vakiointia vaativassa
työssä on mahdollista varautua yllättäviin tilanteisiin ja
oppia työssä?
Keinoja joiden avulla ihmiset voivat lisätä järjestelmän kykyä
toimia turvallisesti eri tilanteissa, esim:
Skjerve et al. 2004) :
Varmistukset
Valpas (mindful) toimintatapa
Improvisointi
Furniss et al. 2011, Saurin et. Al, 2013
Käytäytymispiirteitä joilla voisi olla turvallisuutta ylläpitävä merkitys
Omissa tutkimuksissamme
Tunnistamme systemaattisemmin käytäntöjen erot ja työvälineiden
roolin niissä
Osoitamme konkreettisemmin turvallisuutta edistävän vaikutuksen ja
osoitamme kytkennän oppimiseen

8. 811/06/2014 8
Tulkitseva toimintatapa lisää joustavuutta suhteessa
tilanteeseen ja edistää oppimista
Olemme pragmatistisen käytäntökäsitteen nojalla erotelleet kolme
erilaista tiedollis-toiminnallista suhdetta ympäristöön (Norros 2004)
Tulkitseva: kohdistuu tapahtumaan yksityisenä tapaukseen, josta luodaan
oletuksia ja testataan niitä ja rakennetaan yleistävää tulkintaa
=> tehokkain yllättävissä tilanteissa, tehokkain oppimisen kannalta =>
edistää parhaiten turvallisuutta
Toteava : kohdistuu tapahtumaan yleisenä luokittelemalla tapauksen,
vahvistaa oletuksia
Reaktiivinen: kohdistuu tapahtuman yksittäisiin piirteisiin, tilanne vie
Tätä tyypittelyä on käytetty analysoitaessa turvallisuuskriittisten
prosessien ohjaajien ohjeenkäyttöä (Savioja et al. 2014, Norros et al. 2014)
Ohjeorientaatiota l. omaksuttua käsitystä ohjeen roolista työssä ja
omassa toiminnassa
Ohjeiden todellista käyttöä simuloiduissa hätätilanteissa
Ohjesuunnittelijoiden ohjeorientaatiota

9. 9
Heuristinen yhteenveto tuloksista
OHJEET
Suunnittelijoiden
tekeminä
ORIENTAATIO
työhön ja
ohjeisiin
TOIMINTATAVAT
ohjeohjatussa
hätätilanteen
hallinnassa
guide
express
Operaattorien käsitys
hyvästä toiminnasta ja
ohjeenkäytöstä työnsä
keskeisisissä tehtävissä
on vallitsevasti
tulkitseva
Viranomaisyhteisöjen ja
operoivien organisaatioiden
turvallisuusajattelussa
konfirmnatiivisuus on
korostunut
Monet ohjaajat toimivat
konfirmatorisella tavalla
Ohjesuunnittlelussa
operaattorityö käsitetään
tulkitsevalla tavalla mutta
itse ohjeenkäyttö
konfirmatiivisesti
(alustavia tuloksia)

10. 1011/06/2014 10
Miten onnettomuustutkinnassa voitaisiin tuottaa
oppimista paremmin edistävää tietoa?
Esimerkkinä
luotsausonnettomuustutkimus:
Kohteena oli 10 luotsaustilanteessa
Suomen rannikkoväylillä sattunutta
merionnettomuutta (Norros et al. 2006)
Ne tulkittiin merkkinä vakavammista
turvallisuusongelmista
Kukin tapaus tutkittiin ja raportoitiin
erikseen
Lisäksi vertaileva ja yhteisiä selittävä
tekijöitä etsivä tutkimus

11. 1111/06/2014 11
Käytäntönä ollut onnettomuustutkintamenettely
Noudatetaan systemaattisia menetelmiä, joita kehitetään yhdessä
kansainvälisten viranomaisjärjestöjen kanssa
Tähdätään tutkintaprosessin parempaan jäsentämiseen ja päättelyn
johdonmukaisuuden lisäämiseen (tutkinnan laatu)
Menetelmien käsitteelliseen perustaan ei ole kiinnitetty kovinkaan
paljon huomiota:
onnettomuustapahtuma ja
ihmisen toiminta osana tapahtumaa

12. 1211/06/2014 12
Onnettomuusmallit (Hollnagel 2002)
Onnettomuus tapahtumasarjana
Syyketjun paljastaminen, syiden poistaminen
Fahlbruch (2000): monimutkaisia interaktioita vaikea kuvata
yksinkertaisina syy-seuraus -rakenteina
Reason (1998): ongelman korjaaminen aiheuttaa helposti uusia
ongelmia
Vaaratekijämallit
Myötävaikuttavat tekijät, suojaukset, Reason 1990
Svenson & Salo 2002, selitykset redusoituvat
Systeemimallit
Toiminnan rakentuminen, vaatimusten tasapainottelu, adaptiivisuus
Miten erottaa hyvä adaptaatio huonosta adaptaatiosta?

13. 1311/06/2014 13
Käytetyn systeemisen tutkintamenetelmän periaatteet
1. Mallinnettava työ tasapainotettavien tavoitteiden ja toimialueen
ominaisvaatimusten näkökulmasta
2. Analysoitava onnettomuustapahtumat sekä kausaalisesta että
toimintatavalliselta, tekojen perustelujen näkökulmasta (ymmärtävä
selittäminen, toimintatavat)
3. Onnettomuuksissa mukana olleiden ihmisten käyttäytymistä on
tarkasteltava asia- ja toimintayhteydessään ja historiallisesti

14. 14
Luotsausonnettomuustutkinnassa käytetty
menetelmä: proseduuri ja tulokset
Mitä? Tapahtumasarja ja
työn yleisten
vaatimustenmäärittely >
toimintatavan kriteerien
hahmotus
Miksi? Toimintajärjestelmän
jännitteet: turvallisuutta
uhkaavat tekijät ja
kehitysmahdollisuudet
Miten? Tilannetekijöiden
merkityksen arviointi ja niiden
huomioonotto onnettomuuden
aikaisessa työ- ja
yhteistyötavassa
Onnettomuuden
faktojen metsästys
Tutkittavan työn
perustehtävän
mallinnus
Toimintaedellytysten ja
tilannekohtaisten
vaatimusten arviointi
Tutkittavan työn
ymmärtäminen
toimintajärjestel-
mänä
Ihmisten toiminnan
säännönmukai-
suuksien kuvaus
Johtopäätösten ja
suositusten
laatiminen

15. 1511/06/2014 15
Tulosten kiteytys
Perinteistä navigointitapaa muistuttavat piirteet edistävät toiminnan tilannekohtaista
joustavuutta;
MUTTA
Laivojen koko on suuri suhteessa väylien turvalliselle luotsaukselle asettamiin rajoihin
vaaditaan tarkempaa ajon suunnittelua
väyläsuunnitelmat ovat osittain puutteellisia
käännösten monitoroinnille ja yhteistyölle vaativissa ei muodostu todellisia
edellytyksiä.
=> painetta teknisesti välittyneen ja yhteistyöhön perustuvan navigointitavan
omaksumiseen
Navigointilaitteet ovat vaikeakäyttöisiä luotsauksen kannalta tärkeissä
suunnitteluoperaatioissa
=> vaikeuttavat tekniikan hyväksikäyttöä navigoinnissa
Ruorimiehiä ei käytetä / ei ole käytettävissä korvaamaan navigointivälineiden puutteita

16. 1611/06/2014 16
Tutkintametodin suhteen tehdyt päätelmät
Metodi mahdollisti luotsiyhteisölle tyypillisten (toistuvien)
luotsauskäytäntöjen tunnistamisen, jotka selittivät onnettomuuksien
esiintymistä tutkituissa tilanteissa
Havainnot vastaavista käytännöistä normaalitilanteissa viittaavat riskiin
joutua onnettomuuteen
Puutteellisten käytäntöjen pysyvyyden syitä ja niiden kehityksen esteitä
saatiin esiin
Toimenpidesuositukset kohdistettiin näihin
(Norros et al. 2006, Norros & Nuutinen 2009)

17. 1711/06/2014 17
Johtopäätöksiä
Yksittäistapahtumista yleistämistä on mahdollista ja tulisi kehittää
mallintamalla
saadaan esiin yleisiä turvallisuutta uhkaavia ja edistäviä tekijöitä
työtavoissa ja -kulttuurissa
saadaan konkreettisia aineksia koulutuksen ja työvälineiden
kehittämiseen ja suunnitteluun niin, että vakioinnin ja joustavuuden
balanssi toteutuu
Ohjeet ja teknologiset välineet ovat osa ihmisten toimintaa ja
osaamista – tutkinnan inhimillisten tekijöiden osuus ja tekninen tutkinta
tukemaan tosiaan
Ohjeistamista ja vakioimista ei tule vaatia erittelemättä - perehdyttävä
työn vaatimuksiin ohjaavuustasoa määriteltäessä
Myös normaalityön toimintatapojen tutkimusta ja kehittämistä pitäisi
korostaa suosituksissa
Edellä kuvattu lähestymistapa tukee myös toiminnan laadun ja
tehokkuuden parantumista, mikä motivoi organisaatioita kehittämiseen

18. 1811/06/2014 18
Kirjallisuusviitteet
Amalberti, R. 2006. Optimum system safety and optimum system resilience: Agonistic or antagonistic concepts?
Resilience engineering. Concepts and percepts. Hollnagel, E., D. Woods and N. Leveson. Aldershot, Ashgate: 253-
271.
Bourrier, M. and Bieder, C. 2013. Trapping safety into rules: An introduction. Trapping safety into rules. How desirable
or avoidable is proceduralization. Bieder, C. and M. Bourrier. Farnham, UK, Ashgate: 1-9.
Furniss, D., Back, J., Blandford, A., Hildebrandt, M. and Broberg, H. 2011. A resilience markers framework for small
teams. Reliability Engineering and System Safety(96): 2-10.
Hollnagel, E. 2002. Understanding accidents - From root cause to performance variability. IEEE 7th Conference on
Human Factors and Power Plants, Scottsdale, Arizona.
Norros, L. 2004. Acting under Uncertainty. The Core-Task Analysis in Ecological Study of Work. Espoo, VTT, Available
also http://www.vtt.fi/inf/pdf/publications/2004/P546.pdf
Norros, L., Liinasuo, M. and Savioja, P. 2014. Operators’ orientations to procedure guidance in NPP process control.
Cognition, Technology & Work
Norros, L. and Nuutinen, M. 2009. Learning from accidents: Analysis of normal practices. Risky work environments -
Reappraising human work within fallible systems Owen, C., P. Béguin and G. Wackers. Farnham, England, Ashgate:
17-51.
Norros, L., Nuutinen, M. and Larjo, K. 2006. Luotsauksen toimintatavat ja kulttuuri onnettomuustapausten valossa.,
Helsinki., Accident Investigation Board Finland.
Nuutinen, M. and Norros, L. 2009. Core-Task Analysis in accident investigation - analysis of maritime accidents in
piloting situations. Cognition Technology and Work(11): 129-150.
Rasmussen, J. and Svedung, I. 2000. Proactive risk management in a dynamic society. Karlstad, Swedish Rescue
Services.
Rosness, R. 2013. The proceduralization of traffic safety and safety management in the Norwegian Rail Administration:
A comparative case study. Trapping safety into rules. How desirable or avoidable is proceduralization? . Bieder, C. and
M. Bourrier. Farnham, UK, Ashgate 173-190.
Savioja, P., Norros, L., Salo, L. and Aaltonen, I. 2014. Identifying Resilience in Proceduralised Accident Management
Activity of NPP operating crews. Safety Science Volume 68(October): 258–274.
Saurin, T. A., Wachs, P. and Henriqson, E. 2013. Identification of non-techn ical skills from the resilience engineering
perspective: A case study of an electricity distibutor Safety Science(51): 37-48.