1. Guia de la fractura
de maluc de la
SCGiG.
José Manuel Cancio

2. Guió
1. Definició de Guia Clínica
2. Importància de la fx de maluc
3. Incidència.
4. Despesa.
5. Ullada històrica.
6. Vies clíniques.
7. Fases del desenvolupament de la GPC de Fx de maluc
8. Aportacions de la Guia
9. Integrants del grup

3. Definició
Les Guies de Pràctica Clínica (GPC) són un
conjunt de "recomanacions desenvolupades
de forma sistemàtica per ajudar a professionals
i pacients a prendre decisions sobre l'atenció
sanitària més apropiada, i a seleccionar les
opcions diagnòstiques o terapèutiques
més adequades a l'hora d'abordar un problema
de salut o una condició clínica específica “.
Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service
on Clinical Practice Guidelines.Clinical Practice Guidelines: directions
for a new program. Field MJ, Lohr KN. editors.Washington DC:
National Academy Press, 1990.

4. Un os molt rígid i font d’inspiració per a
l’arquitectura.

5. Un os molt rígid i font d’inspiració per a
l’arquitectura.

6. Les trabècules de
compresió primària i
les de tracció s’uneixen
al centre del cap
femoral.
En situació
d’osteoporosis, la
zona més fràgil és
lateral i superior al
nucli dur, i on les
forces de cizalla actúen
més fàcilment.
Un os molt rígid i font d’inspiració per a
l’arquitectura.

7. osteoporosi

8. osteoporosi

9. Un os molt rígid i font d’inspiració per a
l’arquitectura.

10. Fractura de maluc
En un estudi realitzat per a
Robinovitchet al 1997, van veure
que les forces d’impacte màxim
aplicades al trocànter major van de
270-730 Kg ( 2400-6400 N)

11. Fractura de maluc

12. Fractura de maluc

13. Definició. Incidència
La Fx de maluc és una patologia aguda i catastròfica sb
una patologia crònica de base que es l’OP.
Representa un problema clínic important al món i
s'associa amb una alta mortalitat i discapacitat.
30%
retorna al seu nivell
anterior de
independència
50%
requereix d'ajuda a llarg termini
per a les AVDs
i no pot caminar sense ajuda
25% requereixen
un ingrés residencial.
Mak JC, Cameron ID,March LM. National Health and
Medical Research Council.Evidence-based guidelines
for the management of hip fractures in older
persons: an update. Med J Aust 2010 ;192 (1):37–41.

14. Incidència
De totes les fractures osteoporòtiques,
aproximadament un 20% es localitzen a nivell
femoral.
A Espanya, una incidència anual de 300-
500/100.000 pacients.
Segons dades de l’estudi realitzat per JA Serra al
2002, Catalunya és la comunitat autònoma
amb major incidència, amb unes taxes
ajustades d’aproximadament 897 fractures per
100.000 habitants/any .
•Álvarez-Nebreda L et al. Epidemiology of hip fracture in the elderly in Spain. Bone.
2008;42:278-85
•Serra JA, et al. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en España. An Med Interna.
2002;19:389-95

15. Incidència

16. Incidència per sexe
511 casos per 100.000 habitants /any , més grans de 65
anys.
En dones 688/100.000
En homes 265/100.000.
3-4 dones/ home
-Edad al voltant 80 anys.
.
•Álvarez-Nebreda L et al. Epidemiology of hip fracture
in the elderly in Spain. Bone. 2008;42:278-85

17. Incidència per edat
La incidència del grup de 75 a 79 anys és cinc
vegades més elevada que la del grup d’edat
anterior (65-74 anys) i, a partir dels 85 anys, es
multiplica per disset, respecte al mateix grup de
referència (65-74 anys)
x5
x17

18. PrevisiPrevisióó Fx maluc al mònFx maluc al mòn
En els propers 20 anys, 450 milions de persones
cumpliran 65 anys. Per tant, la incidència
absoluta de les fractures de maluc continuarà
essent alta i costosa a Occident , i presentarà
una amenaça molt seriosa en quant al
finançament dels sistemes de salut a l’Orient.
Cooper C, Mitchell P, Kanis JA. Breaking the fragility fracture
cycle. Osteoporos Int. Jul 2011;22(7):2049-2050.

19. Previsió Fx maluc al mónPrevisiPrevisióó Fx maluc al mFx maluc al móónn
Adapted from Cooper C et al,Adapted from Cooper C et al,
Osteoporosis Int, 1992;2:285Osteoporosis Int, 1992;2:285--99
S’espera fins
3.250 milions
Asia al 2050
1990 2050
600
3250
1990 2050
668
400
1990 2050
742
378
1990 2050
100
629
NNúúmero total de Fxmero total de Fx
de maluc:de maluc:
1990 = 1.66 million1990 = 1.66 million
2050 = 6.26 million2050 = 6.26 million

20. Incidència
És un procés tant freqüent, que aquests pacients
ocupen el 20-25% dels llits de COT.
Estades de 8-29 dies.
Derivacions a RSD o LLE del 17-63%
El ttm. de l’ancià ha de ser un “ continuum” en la
recuperació de l’autonomia personal i el retorn a la
comunitat.

21. Mortalitat
Gairebé la totalitat de fractures de maluc
requereixen cirurgia, amb un risc de mortalitat
hospitalària del 5,0% i de mortalitat, als tres anys,
del 40%.
Un 24% més elevada respecte
a un grup de la mateixa edat
que no hagi patit fractura de
maluc.

22. Despesa
Del total de les fractures, la seva despesa suposa 1/3.
Aquesta apareix sobretot en la fase aguda.
La seva despesa es de 5.000-9.000 euros.
A l’anàlisi:
-IQ i Reanimació: 8-28%
-Estada hospitalària: 68-92%
-Proves complementàries: 4-7%
Rodríguez Álvarez J. Epidemiología de las fracturas de cadera. En:
Avellana Zaragoza JA, Fernández Portal L. Guía de buena práctica
clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera.
Barcelona: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología,
Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Elsevier Doyma; 2007.
p. 11-9.
Haentjens P, Lamraski G, Boonen S. Costs and consequences of
hip fracture occurrence in old age: an economic perspective. Dis
Rehabil. 2005;27:1129-41.

23. Despesa
Instituto de Información Sanitaria. Esmentadas: La Atención a la
Fractura de Cadera enles del SNS [Publicación en Internet].
Madrid: MSanidad y Política Social; 2010. Disponible en:
httsps.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm.

24. Despesa
La millor manera de reduir despeses en la fase
aguda és disminuir l’estada hospitalària.
Peterborough (Anglaterra): disminució estància del 21% es tradueix
en la reducció despesa del 18%
Hornsby (Australia): del 31% de l’estància, reducció del 17%
Hospital de Albacete: La interconsulta d’un equip de geriatria va
reduir l’estada a COT en un 13%
Major deteriorament funcional precoç i
tardà.
Major taxa ingressos residencials
Augment de les despeses totals
Retallar dies d’espera pre-IQ
Temps espera i deambulació
precoç

25. Fem una ullada històrica
Two orthopaedic surgeons merit particular attention:
Cosin and Devas, and one physician, Bobby Irvine.
Lionel Cosin was the originator
of the geriatric day hospital, and
also a pioneer of orthogeriatrics
and rehabilitation
Cosin rebia pacients que es pensava que
requerien de cures permanents com a resultat
de la fractura del coll femoral, i va començar la
rehabilitació primerenca amb l'ajuda d'un
fisioterapeuta, i molts van ser donats d'alta.Surgeon, geriatrician: born London 8 November
1910 Died London 21 March 1994

26. Mòdel Hastings
Les primeres experiències de les unitats específiques on
col.laboren geriatres i ortopedes-traumatòlegs, s’inicien als
anys 60.
A la setmana de la IQ, els
pacients de més complexitat
rebien cures geriàtriques i
de RHB a la fase subaguda
Aquesta fase subaguda es
prolonga per 5 setmanes
“La tradició no sempre és
la millor manera de tractar
al pacient”.
Devas MB, Irvine RE. The geriatric orthopaedic unit. A method of
achieving return to independence in the elderly patient. Brit J
Geriatr Prac. 1969;6:19-25.
Dr.Michael Devas (cirurgià
ortopédic, 1920-1999)
Dr.Bobby Irvine (geriatra,
1920-2002)

28. Model Hastings
Premises:
a) Pacients que no presentaven una recuperació espontània ràpida
però que eren candidats a una recuperació funcional (no portadors
d'un deteriorament irreversible)
b) El tractament es realitzava en una sala diferent i específica, amb
infermeria i fisioteràpia dedicades al seu tractament.
c) La responsabilitat del tractament diari estava a càrrec d'un geriatra.
d) L'existència d'un passi de visita setmanal conjunt de tot l'equip:
geriatra, ortopeda, infermera, fisioterapeuta i treballadora social.
e) Els objectius compartits per tots eren: realitzar una cirurgia
primerenca, rehabilitació immediata, atenció mèdica especialitzada,
orientació a la recuperació funcional i retorn al medi habitual.

29. Els resultats inicials van ser molt favorables, tant per
poder oferir rehabilitació a pacients amb possibilitats
de millora com per alliberar precoçment llits útils per a
pacients més aguts.
Pel que fa al resultat funcional, els autors descriuen que
el 65% dels majors de 80 anys que vivien en domicili van
poder tornar-hi després de l’alta i que, el 82% dels
pacients que van sobreviure a la fractura, van poder ser
donats d'alta hospitalària.
Devas MB, Irvine RE. The geriatric orthopaedic unit. A
method of achieving return to independence in the elderly
patient. Brit J Geriatr Prac. 1969;6:19-25.

30. A partir dels anys 80
Gran difusió d’aquestes Unitats a Europa:
Són unitats específiques per la derivació de
pacients passada la fase aguda. Tenen
un alt contingut rehabilitador i de reintegració a
l'entorn previ del pacient i refereixen estades
mitjanes de 25 a 45 dies.
Al 1989, al Royal College of Physicians of
London(RCPL) va publicar el document
"Fractured neck of femur.Prevention and
management ", on es fa un reconeixement
exprés del model de Hastings i es proposa
un esquema d'actuació per part dels
geriatres.

32. A Espanya
La pràctica, en pacients ortogeriàtrics subaguts,
s’ha realitzat a les Unitats de Mitja Estada, que
van ser definides per l’Insalud al 1996.
Nivell assistencial
geriàtric hospitalari
destinat a restablir
les funcions,
activitats o seqüeles,
alterades per
diversos procesos
previs.
Rehabilitació geriàtrica
Cures postaguts
De transició
Cures Intermitges.
Baztán Cortés JJ, Hornillos Calvo M; González Montalvo JI.
Encuesta sobre la estructura y actividad de las unidades
geriátricas de media estancia y convalecencia en España. Rev
Esp Geriatr Gerontol. 2000;35 Supl 6:61-76.
Segon motiu
d’ingrés post-Ictus

33. Fase dels Equips Consultors Geriàtrics (ECG)
Al voltant del 1980, surgeixen els primers ECG als hospitals
americans on no existia servei de Geriatria, concretament a
Rochester i NY.
L’eficàcia de
l’activitat ha estat
qüestionada en
alguns serveis
però no en els de
COT.
Avantatges:
-Atenció en fase inicial.( pre-IQ)
-Cures post-IQ
-Prevenció
-Ttm. complicacions
-Coordinació de la recuperació funcional.
-Planificació de l’alta.

34. Fase dels Equips Consultors Geriàtrics (ECG)
Actualment és el model més estés: 85% dels serveis anglesos i gran
part dels espanyols
Alarcón Alarcón T, González Montalvo JI, Bárcena Álvarez A, Del Río
Sevilla M, Gotor Pérez P. Interconsulta geriátrica en el servicio de
Traumatología. Beneficios asistenciales. Rev Ortop Traumatol.
2002;46:534-8.
Wajeman R, Sheard PD, Jenner GH. Ortho-geriatric liaison: the missing
link? J Bone Joint Surg. 2004;86B:636-8.

35. Guies Clíniques.
Mapes de cures especificant les accions a realitzar, concretant
el professional i el moment en què han d’executar-se.
Faciliten l’assistència d’una forma eficient, aplicant les guies de
pràctica clínica i reduint la variabilitat.
Elevada heterogeneïtat en avis amb FM. Curs clínic poc
predictible i variabilitat evolutiva.
Dificultat en l’aplicació dels mapes de cures.
Millor utilitat en hospitals amb baix número de FM no justificant
estructures més complexes.

36. Guies Clíniques
La guia de Nova Zelanda:
Best Practice Evidence-
based Guideline Acute
management and inmediate
rehabilitation after hip
fracture amongst people
aged 65 years and over. Es
deu a la New Zealand
Guidelines Group (NZGG) i
data del 2003.
Tractament prehospitalari, Tractament hospitalari pre-i postoperatori,
Tractament quirúrgic i Rehabilitació i s'estratifica les seves
recomanacions en funció dels Nivells d'Evidència.

37. Guies Clíniques.
«Llibre Blau» , editat per
l’Associació britànica
Ortopèdica amb la Col ·
laboració de la
Geriatrics Society
Britànica (BOA-BGS) al
costat de Altres societats
i Institucions.
Tracta de les Cures des
del moment de la
fractura fins a la
prevenció secundària.

38. Guies Clíniques. NHFD Reports: 2008NHFD Reports: 2008--20122012
12,983 records
from 64 hospitals
36,556 records from 129
hospitals
53,443 records from 176 hospitals
59,635 records from 180 hospitals
National Hip Fracture
Database

39. Guies Clíniques.
Elaborada conjuntament
per La Societat Espanyola
de Geriatria i Gerontologia i
la Societat Espanyola de
Cirurgia Ortopèdica i
Traumatologia (SECOT-
SEGG). Es va publicar al
2007, com a resultat de la
col·laboració de geriatres i
traumatòlegs.
Abarca tot l'espectre d'aquest problema de salut, des de l'epidemiologia,
tractament mèdic i quirúrgic, la recuperació funcional i la prevenció
i gradua les recomanacions segons nivells d'evidència.

40. Guies Clíniques.
La guia escocesa (Scottish Intercollegiate
Guidelines Nertwork-SIGN) es va publicar
per primera vegada el 1997 i l’última
coneguda data de 2009.
Novetat:
-Registre de fractures
-Guia de pràctica clínica
basada en l’evidència.

41. Guies Clíniques.

42. Guies Clíniques.
Programació precoç de l’IQ
Movilització i deambulació precoç
Garantir RHB funcional
Ttm. Interdisciplinari
Anticipació problemes habituals
Prevenció i ttm
complicacions
Ttm. patologia concomitantAvaluació Integral
Pla cures
especalitzat
Guia clínica

43. Sistema de trànsit ràpid
Model d’atenció per equips multidisciplinars.
Avaluació ràpida i alta precoç postintervenció.
Recolzament d'hospitalització a domicili.
Bons resultats al reduir l’EM hospitalària i els costos.
Incrementen les taxes d’alta a domicili.
Reducció de la mortalitat.
Poc implantat. Limitat a molt pocs hospitals.
Sikorski JM, Davis NJ, Senior J. The rapid transit system for patients
with fractures of proximal femur. BMJ. 1985;290:439-43.

44. Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts
Unitats de ttm. de la FM des de la fase aguda.
Des d’Urgències Unitat responsabilitat compartida ( COT/Geriatra)
- Intensificar coordinació d’ambdós
serveis, compartint la responsabilitat
del tractament
- Les decisions sobre el tractament i
seguiment de la fractura, segueixen a
càrrec de COT.
- El geriatra:
1.-control intens del maneig clínic.
2.-Facilitar recuperació funcional
ràpida.
3.-Planificació cures a l’alta de forma
individualitzada i precoç.
4.-Derivació al nivell adequat en cada
cas.
Model de majors nivells de qualitat
assistencial a l’ancià amb FM.

45. Fases del disseny de la GPC en Fx maluc
Seleccionar el problema de salut a avaluar.
Determinar els membres del grup de treball responsable de la seva
elaboració.
Elaborar un calendari de treball ajustat al temps i recursos
disponibles.
Repartir les tasques dins del grup de treball.
Determinar l'estructura de la guia.
Planificar una estratègia de difusió i aplicació de la guia.
Especificar els criteris, terminis i metodologia d'avaluació.

46. SimplicitySimplicity
vsvs
Complexity?Complexity?
Fer fàcil el que és complicat

47. 3.-Tots els pacients amb fractura de maluc han de ser
avaluats i atesos per tal de minimitzar el risc de
desenvolupar una úlcera per pressió.
1.-Tots els pacients amb fractura de maluc han de ser
admesos en una unitat ortopèdica d’aguts dins de les 4
hores de la presentació.
2.-Tots els pacients amb fractura de maluc que estan
mèdicament aptes per fer-ho, han de rebre cirurgia
dins de les 48 hores següents a l'ingrés, de forma
programada.
Sis idees en la cura de la fx de maluc
Take home message

48. 4.-Tots els pacients que presenten una fractura per fragilitat
han de ser tractats en una sala d'ortopèdia amb accés
rutinari al suport mèdic ortogeriàtric des del moment de
l'admissió.
5.-Tots els pacients amb fractures per fragilitat han de ser
avaluats per determinar la seva necessitat de tractament
antiresortiu per prevenir futures fractures
osteoporòtiques.
6.-Tots els pacients que presenten una fractura per fragilitat
després d'una caiguda han de rebre una avaluació
multidisciplinària i intervenció per prevenir futures
caigudes.
Sis idees en la cura de la fx de maluc
Take home message

49. Grup Ortogeriatria de la SCGiG
Grup 1
Millorar l’atenció de la Fx de maluc
Esther Roquer, metgessa adjunta al Servei de Geriatria de l'Hospital Universitari
Sant Joan de Reus
Enric Garcia, metge adjunt al Servei de MI de l'Hospital Mútua de Terrassa.
Annabel Llopis, metgessa adjunta al Servei de Geriatria de l'Hospital de Mataró
Abelardo Montero, , metge adjunt al Servei de MI de l'Hospital de Bellvitge
Marga Navarro, metgessa adjunta al Servei de MI de l'HCP de Barcelona
Dr. Enric Duaso Magaña
Coordinador del grup d’ Ortogeriatría de SCGiG, responsable de la
Unitad de Geriatria d’Aguts del Consorci Sanitari de l’Anoia

50. Grup Ortogeriatria de la SCGiG
Grup 2
La prevenció secundària
Montserrat Barceló, metgessa adjunta del Servei de MI de l’ Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.
Evora Betancor, metgessa adjunta del Consorci Sanitari Integral de
l’Hospitalet.
Pablo Alcalde, metge adjunt de l’ Hospital General de Granollers.
Cristina Roqueta, metgessa adjunta del Parc de Salut Mar de Barcelona
José Manuel Cancio, metge adjunt a la Unitat d’Ortogeriatria del Servei de
Geriatria i Cures Pal·liatives de Badalona Serveis Assistencials (BSA)

51. jmcancio@bsa.cat