Estmara
- 1. :تنويه.محتواها نشر أو تصويرها يمنع رسمية وثيقة االستمارة هذه إن
األسئلة على اإلجابة يف البدء قبل ًاجيد اءهتاروق عليها االطالع جيب مهمة تعليمات
1.حال ويف الشخصية املعلومات استمارة حقول كافة إكمال جيبجيدب لللدجيال دة إوا وودوإ عدم
.)يووم (ال ة كتا
2.ة ا دد دبدجي ل ددل دةدالاي دتمارةداالس دالغدستص واال داداالاسي )داماد(الن دتخماداس او ددالطش دادمين
.تأاي ة االوا و ويما املعلومات
3..أمين ا إو هو االستمارة ه هل تعالئت أن تمرك أن جيب
4.أمن من اليتجزأ وز وسالمت أمن إنساسة ال.
5.عنملت مقا يتم م احلاوةالم االتصال أو فني املع لة مقا أواملعلومدات عد عن لالستيضاح
اإلستمارة يف الوارإة.
6..للغاية ية س يقة ن معالا التعامل سيتم الا تملي سوف اليت املعلومات مجيا إن
7..لة ملا أي من حيمي ية مصما طل و الصحيحة املعلومات اإلإال
8.اكتمدال علد ًاص حاسدتالمالا الدل معد ًامالدمسي شدتالا منا يدتم سدوف االسدتمارة حقدول مجيدا
.االاسي شطل
ســـــري
اململطدي الع ةدداللعوإي ةدة
ية الالش للموارإ العامة االإارة
- 2. :تنويه.محتواها نشر أو تصويرها يمنع رسمية وثيقة االستمارة هذه إن
ســـــري1/11
1.الطلب لمقدم شخصية معلومات:ــ
صورةـةثحدي
(4×6)
)بيضاء (خلفية
القبيلة / الفخذ العائلة الجد اسم األب اسم األول االسم
الجنسيةالسابقة/األصل االحالية لجنسية
رقمالهوية
الوطنية
الميالد تاريخ الميالد مكان
مصدرها تاريخها رقمالحفيظه
األبناء عدد االجتماعية الحالة
ذكوربنات
أعــزبمتـزوج
مطلــــقأرمـــــل
العـــــــــــنوان
الحـــي/القــرية المنطقة
الشارع المدينة
ج1:ت :
ج2:
الهاتف الوطني العنوان
االلكتروني البريد
2معل .العـــائلة ومات:-
معـــالزوجـــــــات لوماتالـتوظيــف لطـــالب معلومات الــــــوالديـــــــــــــــــن
العائل معلوماتـــة
الرابعــــــة الثالثـــــــــة الثانيــــــة األولى
الجــــــد
)(لألب
الوالــــدة الوالـــــد
االســــــــــاألول ــــــــم
اســـــــــــــــــــاألب ـــم
الجــــــــــــ اســــمــــــد
الشهــرة العائلة اسم
الفخـــــــــــــــــــــــــــذ
القبيلـــــــــــــــــــــــــة
الحاليــــــــة الجنسية
السابقـــــــة الجنسية
مســــالتعلي توىــــــم
الديانــــــــــــــــــــــــة
المذهـــــــــــــــــــــــب
المهــــــــــــــــــــــــنة
الــــــوالـد عنــــــوان
- 3. :تنويه.محتواها نشر أو تصويرها يمنع رسمية وثيقة االستمارة هذه إن
ســـــري2/11
3.معـلوماتمسـتــوىومراحلالتـعـــليـم:ــ
الدراسة مكان التخصص التقدير التخرج تاريخ التخرج جهة الشهـــــادة
االبتـدائـيــــــــــــــــــــة
المتوسـطـــــــــــــــــــة
الثـانويـــــــــــــــــــــــة
المتوسطـــــة الجامعية
الثانويــــــــه بعد دبلوم
البكالوريـــــــــــــــوس
دبـلــــعال ومــــــــــــي
بـالبكالوري عدـــــــوس
الماجستــــــــــــــــــــير
الدكتــــــــــــــــــــــوراه
4.أتعرفهم شخصين سمبالرئاسة:ــاليوجد
االتصال وسيلة عنــالسك وانــن بها يعمل التي االدارة االســــــــــــــــــــــــــــم
/ج
/ت
1.
/ج
/ت
2.
77
5.التد الدوراتريبية:اليوجد
التقدير/النتيجة الدورة مكان جهةالتدريب إلى تاريخ من مدتها الدورة اسم
/ / من14هـ
الى/ /14هـ
/ / من14هـ
/ الى/14هـ
/ / من14هـ
/ / الى14هـ
- 4. :تنويه.محتواها نشر أو تصويرها يمنع رسمية وثيقة االستمارة هذه إن
ســـــري3/11
6.الوظيفية الخدماتوالسابقة الحالية:اليوجــد
اإلنفكاك سبب
الخدمــــة بــــداية
جـــــهةالعـــمل
المـرتبة/
الرتبـــة
الوظيفة مسمى
إلى من
7.الخدمـواألعم اتـخ الـالمملك ارجــ: ةاليوجـد
المشا أهمواجهتك التي كل
ونهـــايتها الخـــدمة بـــداية
جهـــالعم ةــــــــــــل اســالدول مـــــــة
الـــــــــي مـــــــــــــن
8.اللغــالت اتـتجي يــدهـــــ: ا
الكتابة مستوى القراءة مستوى التحدث مستوى اللغة
مبتدئمتقدم متوسط متقدم متوسط مبتدئ متقدم متوسط مبتدئ
متقدم متوسط مبتدئ متقدم متوسط مبتدئ م متوسط مبتدئتقدم
متقدم متوسط مبتدئ متقدم متوسط مبتدئ متقدم متوسط مبتدئ
9.: تجيدها التي المهارات / المفضلة الهوايات
- 5. :تنويه.محتواها نشر أو تصويرها يمنع رسمية وثيقة االستمارة هذه إن
ســـــري4/11
11.: المملكة داخل بها اإلقامة سبق التي المناطق
السبـــــــــــــب المــــــــــــدة التاريـــــــــخ المدينــــــــــة المنطقــــــــــة
11.الـدولالتـيلهـــا السـفر سبق:لـ يسبق لمالسفر يللخارج
سبـالزي بـــــاره المــــــــــــدة التاريـــــــــخ المدينــــــــــة الدولـــــــــة
12.الدول( عن تزيد لمدة المملكة خارج بها اإلقامة سبق التي12شهر ):بالخارج اإلقامة لي يسبق لم
السبـــــــــــــب المــــــــــــدة التاريـــــــــخ المدينــــــــــة الدولـــــــــة
13: الصحية الحالة .
: وراثية أمراض بالعائلة أو لديك يوجد هلنعمال
الوصف:..............................................................................................................................................
حاليا أدوية أي تتناول هل:-نعمال
الوص:ف
1-...................................2-.....................................3-.......................................
4-...................................5-.....................................6-.......................................
- 6. :تنويه.محتواها نشر أو تصويرها يمنع رسمية وثيقة االستمارة هذه إن
ســـــري5/11
14.الرغبة أسبابللــــــعملبالرئاسة:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
15معلومات .عنوضعكالحالي:
16االجتماعي التواصل معرفات .:
جميع توضيح يجباالجتماعي التواصل معرفاتبك الخاصة(,تويترانستجرام,شات سناب,
إلكترونية مدونات..................: )..الخ
. أ. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ب. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. ج. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. د. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. هـ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. و. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1-؟ تأديـبـية ألسباب بالدولة الخدمة من فصلت أن سبق هل.....................................................................
2-الحاض الوقت في المحاكمة او للتحقيق محال انت هلـ؟ ر........................................................................
3-هلالحكوميتة المعاهتد او المتدارس او الكليتات بىحتدى حاليتا طالتب انتت...........الجتواب كتان اذا
فوض بنعمح: مايلي
: المعهد او المدرسة او الكلية اسم.....................................................الدرسية السنة............................
منت او منتظم انت هلسب؟......................................؟ شهرية مكافأة لك تصرف هل.................................
باخلرجي خاصة الفقرة هذهيـ. اخلارجية اجلامعات من ن
4-الدولة حساب على ام الخاص حسابك على دراستك هل............جــهة فماهي الدولة ب حسا على كانت اذا
االبتعاث؟.............................................؟ عليك البعثة صرف مدة وماهيالمدة طولالمدة بعض
من.........................الى.........................
- 7. :تنويه.محتواها نشر أو تصويرها يمنع رسمية وثيقة االستمارة هذه إن
ســـــري6/11
17-: السابقة الخدمات اقرار
اآلتية الفقرات مجيع على اإلجابة يرجى:-
الوزاااا من أي يف عملت أن سبق هلاالو حلو الةراابةوأ حلهور امل أو حلموأ ال حلو وااة حلواملسست أو اكوزمةوأ حلوواملصيولوز
ألقل. شووووهووور من
1-. شرة ال وحةى األوىل املراتب من بأي كمزظفال م ن
2-كمتةخاملراتب يف رم11-12-11.ال م ن
1-. حلطبالض صف أو حلطبالض حلمظلن أ حلضخ عتوراأ وظةفأ أيم نال
4-.األجزا بنر على وظةفأ أيال م ن
5-. حلفآوامل أو املقطزعأ الرواتب بنر على وظةفأ أيال م ن
6-والص الةشغةل بنر على وظةفأ أي. حلنأةال م ن
7-. حلعحلتال حلمظن على وظةفأ أيم نال
8-حلدةملا مبزجب حلقر كمة وظةفأ أي25/2. املورنةأ اخلوورمأ حلمظن لزائح منال م ن
9-.حوزمي ترااب مركز أو هر مب مةراب أو دااس بزظةفأال م ن
11-.مسذن أو ، حلممأ أو ،أ هة عضز أو ، أثر حلصصق أو ، حلهرجم أو خزي بزظةفأال م ن
11-حلمأ ال حل وااة حلتاملسس ألنظمأ أ حلضخ وظةفأ أيم نال
أذ: األخرية الوظيفة عن مايلي فأوضح السابقة الفقرات من أي على بنعم اجلواب كان ا-
: الحكومية الجهة............................................................................: الوظيفة مسمى.................................................................
: العمل من االنفكاك تاريخ/ /41هـ
االنفكا أسبابك:..........................................................................................................................................................................................
ذ أوضحت وقدنموذج في المخصص الحقل في لكالتوظيف طلب
الع فعالل اتحع وإاا للواقعع ومطابقة صحيحة أعاله املوضحة اإلجابات بأن أدناه املوقع إنا أتعهد
عليه يرتتب ما مسئولية أحتمل فأننيا. التوقيع جرى ال وعلى إجراءات من
: التوقيع......................../ / : يخرالتا44ـه
- 8. :تنويه.محتواها نشر أو تصويرها يمنع رسمية وثيقة االستمارة هذه إن
ســـــري7/11
18–المتق على اقرار: للتعيين دم
أ-أتعهدأدناه امسي املوض أناباآلتي:
(1)ها وتنييد الدا املعمول واللواسغ النظم تناليق عل إهمال إون أعمل وأن الوطن مصاحل عل واحملافظة للمل التا الوال
. هلا ق خ أو خمالية أية وحتاشي
(2)الا املطلف امللجيليات ُؤإيأ أنص أ ويف ووه أكمل عل مين ة املنلو األعمال ُااليأ وأن وإخالص واشاط وأمااة ة إ طل
. ة وإ أمااة طل واوالات من ي يناط وما وظيييت واوالات ألإا العمل ت و ُخصصأ وأن ممة
(3). اهلل معصية اري يف رؤساسي الل من إلي تصمر اليت والتعليمات األوام ُايأ أن
(4). الشعب اإ وأف ؤوسي وم وزمالسي رؤساسي ما فاتي تص يف األخالق وحلن ة الليا آإاب ُراعيأ أن
(5). امتالا وك الوظيية ف ش خيل ما كل عن فا أت وأن واألماكن ات األو مجيا يف الوظيية ف ش عل أحافظ أن
(6)خمم فرتة طيلة ل ل أعل مثال أكون وأن الللوك وحلن االاضالاط عل أحافظ أن.ساسة ال يت
(7)جمموعة أو منظمة أي يف امللاهمة وعم اللياسية اآلرا ما إ ذل يف مبا كاات وسيلة أي سياسي اشاط أي القيا عم
.سياسي ا طا ذي اوتماع أي حضور أو سياسية صالغة ذات
(8)مون أو أو مالاش اري أو مالاش يق ن سوا ة احل واملالن التجارية األعمال مزاولة عم. أو
(9)اجلالة الل من اإلعالمية املشاركة هلم ح املص ذل من ويلتثن كاات وسيلة أي اللياسية اآلرا ما ا يف املشاركة عم
.ساسة ال يف املختصة
(11).ية الل صية هلا يطن مل ما شخصيا خيصين ما إال مسية ال األوراق من ة ور أية لنيلي االحتياظ عم
(11)أ رؤساسي لغري يغ التص عمعدم حتد اسمدا الطتمدان ا الد التزامي ويلتم عملي يتصل مما اريها أو معلومات ية
.اخلممة كي ت
(12).فيالا عمل أي أو إإارتالا جمالا عضوية الول أو كات الش أو املجيسلات تأسيا يف االشرتاك عم
(13)أو الماخلية اإلعال وساسل من وسيلة أية المولة إىل اللو أو النقم توويه عم.اخلاروية
(14).ة املضار أو غ ال قصم احلطومية والعقارات األمالك يا أو ا ش يف االشرتاك عم
(15).مسي ال عملي عل التأثري ض لغ وذل الواسنة أو ة مالاش يقة ن كاات سوا واملنغ اميات واإلك اهلمايا الول عم
(16). )ية علط أو (مماية حطومية وظيية أية إىل منتلب أو موظف للت
(17)يف الوظيية رتاليت أو تاليت م و عملي والة و واسم الشخصية صييت التياعل و املشاركة عمالتواصل وساسل.االوتماعي
(18)يمي عنوان استخما عماخلللتواصل اصمسي ال العمل جمال يف.
(19).العمل والة الا تقو اليت االعمال عن االشارة او التحمث عم
(21)حم أما عملي هوية ايضاح عم.االوتماعي يني
(21).األشطال من شطل أي ساسة ال يف عملي فرتة خالل عليالا اطلعت ية س إروة حتمل معلومات إفشا عم
(22). الوزي من إذن عل احلصول عم إال خمميت ااتالا عم األونالية املللحة القوات اخلممة عم
(23)ساسة ال منشآت إاخل التصوي منا ذل يف مبا األمن ات ا إو اعاة م.الوثاسق تصوي ومنا
......................................................:االسم: التوقيع........................................../ / : التاريخ44ـه
- 9. :تنويه.محتواها نشر أو تصويرها يمنع رسمية وثيقة االستمارة هذه إن
ســـــري8/11
19–للتعيين المتقدم على تعهد:
.بباآلتي أدناه امسي املوض أنا أقر:
(1). تعييين ار ُلحبي تعييين عم ذل خالف ثالت وإذا عليالا املنصوص التعيني وط ش تواف ُأ
(2)يلالق مل. األمااة أو ف الش خملة مية و لالب عي ش حطم حبقي صمر أن
(3).سعوإية اري من أتزوج ولن سعوإية اري من الزواج لي يلالق مل أاه
(4).احلتمية المورات امج احل م مجيا أوتاز عل أعمل أن
(5)و عليالا تعييين يتم اليت والمروة الوظييية )تالة ال أو تالة (امل الل أ أناليت المروة أو تالة أوال تالة امل من ل أ كاات لو
. النظا مبووب أستحقالا
(6).اململطة مناطق من مننقة أي يف ساسة ال إإارات يف والعمل التعيني الل أ أن
(7).المولة ختص أإوات و جتاليزات من عالمتي يف ما عل أحافظ أن
(8)اطل معينة ية س إروة حتمل معلومات إفشا عميف عملي فرتة خالل عليالا عتضة ع اكون ذل خالف واذا ساسة ال
النظامية ات للعقو.
(9))امللدموعة أو ة و املق أو سية (امل اإلعال لوساسل معلومات أي إعنا عمساسدة ال افدق م يف التصدوي أويقدة ن
مبوافقة إال ة مالاش اري أو ة مالاشالحت ا ال التزامي ويلتم ، سياساسة ال يف العمل كي ت عم
(11)ذلد علد يرتتدب مدا أحتمدل اض أمد أي وودوإ حدال ويف ع صد أو ايلدية أو مزمندة اض أمد أيدة مدن أعااي ال
. النظا مبووب
(11)التواصدل لوسداسل اسدتخمامي ثالدوت عندم الصدالحية صداحب مدن تصمر اليت ات العقو و امللجيوليات كافة أحتمل
يف االوتماعي.ي املنلو احم أو عملي والة أمن ار االض و اتي ال االمن ات ا إو تقيمي عم حال
(12)دالحيتهدص دتديثال مل دإذادف دهدتعيين داريصدت دندم داراداعتال دنةدس دمةدمل دارداالختال دتدحت ي دطدالعل أو دمايدامل دفداملوظ يعتد
. التعيني حق هلا اليت اجلالة من ار ق خممته تنال املمة ه ه خالل
(13)إذاعلددي فت ص اليت املصداريف ومنالاليت تعييين ار إلغا املختصة للجالة حيق عاليه موضغ هو ما خالف ثالت
. تعوي أو مطافأة أية عنالا أستحق وال )ي علط او (مماي أمضيتالا اليت املمة حتتلب وال
(14)والشال االستمارة يف املمواة املعلومات وأن والللوك اللرية حلن أاين أ، مدزورة واري صحيحة الا فقة امل اإات
واألوام االاظمة ضمن الوارإة ارات والق ساسة ال من حبقي تصمر سوف اليت ارات الق أحتمل فإاين ذل عطا ثالوت حال ويف
. التزوي مطافحة اظا يف عليالا املنصوص ات العقو ذل يف مبا ة الناف والتعليمات
.........................:االسم.............................: التوقيع........................................../ / : التاريخ44ـه
:يني للعلط الا اإل صمة.............................................
- 10. :تنويه.محتواها نشر أو تصويرها يمنع رسمية وثيقة االستمارة هذه إن
ســـــري9/11
اململطدي الع ةدداللعوإي ةدة
العامة االإارةلية الالش لموارإ
ومنشأ أصل وثيقة
املمعو أن أإااه عني املو حنن اشالمومالنته
م ر الوطنية اهلوية حاملتارخيالا/ /هد
مصمرهااليلة /عاسلة منيف ميالإه ومطان
تاريص/ /هديف واشأ
المهو وأنومالنته
م ر وطنية هوية حاملتارخيالاهد / /
مصمرهايف ميالإه ومطانتاريصهد / /
يف واشأوأصله
اشالم كماعا اللعوإية ية الع اململطة سطان من و واملنشأ األصل سعوإي اجلم أن1332. هد
. يا التو ى و ذل وعل
فان املع
االًااعي ر سماالًااعي ر سم
الوطنية اهلوية م رالوطنية اهلوية م ر
تارخيالاهد / /مصمرهاتارخيالا//هدمصمرها
اهلاتف م رالواجل /اهلاتف م راجلوال /
يا التويا التو
التصميق
طة الش كز م أو األمارة تصميقالعممة أو القاليلة شيص تصميق
االًااعي ر سماالًااعي ر سم
يا التويا التو
التاريصالتاريص
اخلتممسي المسي ال اخلتم
- 11. :تنويه.محتواها نشر أو تصويرها يمنع رسمية وثيقة االستمارة هذه إن
ســـــري11/11
األ ونلية مشالم
ًااعي ر املتقم أ أسم
املتقم أل الوطنية اهلوية م ر
ًااعي ر املتقم ا والمة أسم
املتقم ا لوالمة الوطنية اهلوية م ر
ًااعي ر املتقم ا والم اسم
الو اهلوية م راملتقم ا لوالم طنية
وومة ووم أ أعاله هوياتالم املوضحة أن أإااه عني املو حنن اشالم
م ر وطنية هوية حامل ................................................................................... املتقم
و ) (ية الع اململطة سطان ومن واملنشأ األصل سعوإيني أاالم
عا اللعوإية1332. يا التو ى و ذل وعل هد
األول الشاهمالثااي الشاهم
ًااعي ر األسمًااعي ر األسم
الوطنية اهلوية م رالوطنية اهلوية م ر
تارخيالامصمرهاتارخيالامصمرها
العنوانالعنوان
اجلوال م راجلوال م ر
ت ثا هاتفت ثا هاتف
مالحظة:: التالية اجلالات أحم من التصميق يطتي
املننقة أمرياحملافظ أوكز امل رسيا أوالقاليلة شيص أوطة الش تصميق ما العممة أو
األسددددددددددددددم
مسي ال اخلتم هلا ا التا املننقة
التويددددددددددا