Dokumen ini berisi format untuk mengisi data diri PNS dan daftar keluarga yang mencakup nama, NIP, nomor seri KARPEG, pangkat dan golongan, unit organisasi, alamat rumah, alamat rumah setelah pensiun, daftar anggota keluarga beserta hubungan, tanggal lahir, pekerjaan/sekolah, dan tanggal perkawinan.

1. FORMAT : PEG-11b
a. Nama : .................................................................
b. NIP : .................................................................
c. No. Seri KARPEG : .................................................................
d. Pangkat dan golongan ruang : .................................................................
e. Unit organisasi : .................................................................
f. Alamat rumah sekarang : .................................................................
g. Alat rumah sesudah pensiun : .................................................................
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Susunan Keluarga
No Nama *) Hubungan Tanggal Pekerjaan/ Tanggal Keterangan
Urut Keluarga Lahir Sekolah *) Perkawinan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Mengesahkan Pegawai Negeri Sipil Yang
Camat, ............ Bersangkutan
.......................................... ...........................................
NIP NIP
*2) Tulislah nama isteri/suami/anak kandung/anak tiri/anak angkat, yang masih menjadi tangunggan
dalam daftar gaji
*3) Tulislah pekerjaan isteri/suami atau nama tingkat sekolah dasar
FORMAT : PEG-17b

2. Nomor Statistik Sekolah