apotek

1. PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA)
DENGAN
PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)
PIHAK 1 (APOTEKER PENANGGUNG JAWAB/APA)
Nama : Tuan Arsyik Ibrahim , S.Si, M.Si., Apt,
Tempat tinggal : Jl. Urip Sumahardjo, gg lestari No. 10, Kelurahan Sidomulyo, Kec.
Samarinda Ilir, kota Samarinda.
No Telp : 081347912495
PIHAK 2 (PEMILIK SARANA APOTEK/PSA)
Nama : Tuan Wisnu Cahyo Prabowo, S.Farm, M.Si
Tempat tinggal : Jl. Samanhuddi, gg Mega Rt. 01 No. 8, Kelurahan Pelita, Kec.
Samarinda Ilir, kota Samarinda.
No Telp : 081350088401
PEGAWAI (ASISTEN APOTEKER)
Nama : Noor Linda Pebrianie, A.Md
Tempat tinggal : Jl. A.W. Syahranie Gang 2, No.21, Rt.10 Kel.Gunung Kelua, Kec.
Samarinda Ulu
No Telp :085730119918
TEMPAT USAHA APOTEK
Nama apotek : Apotek Mulawarman
Alamat : Jl. Penajam, Kampus UNMUL Gunung Kelua, Gedung Laboratorium
Farmasi Universitas Mulawarman, Kota samarinda
Jenis Usaha : Perdagangan Obat dan Pendidikan Apotek
PERJANJIAN UTAMA
1. Dalam kerja sama ini :
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) mengusahakan diperolehnya izinizin serta
fasilitas lain yang berkaitan dengan apotik.
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) menyumbangkan tenaga, kepandaian, keahlian,
goodwill dan kecakapannya di bidang farmasi sesuai ketentuan
perundangundangan yang berlaku dan sumpah jabatannya.
2. Dalam kerja sama ini Pemilik Sarana Apotik (PSA) menyediakan sarana Apotik yang
terdiri dari :
- dana secukupnya,
- perlengkapan apotik,
- perbekalan kesehatan dibidang farmasi dan bangunan yang menjadi milik dan/atau
berada dalam penguasaan Pemilik Sarana Apotik (PSA).

2. Pengelolaan apotik dilakukan oleh Apoteker Pengelola Apotik (APA) sesuai dengan
Peraturan Pemerintah nomor serta ketentuan Perundangundangan yang berlaku
dan sumpah jabatannya.
KEWAJIBAN & HAK
1. Apoteker Pengelola Apotik (APA) berkewajiban serta bertanggung jawab sepenuhnya
untuk mengelola apotik, yang meliputi :
a. bidang pelayanan kefarmasian,
b. bidang material,
c. bidang administrasi dan keuangan,
d. bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan fungsi apotik.
2. Apoteker Pengelola Apotik (APA) sebagai pengelola apotik berhak dan berkuasa
mewakili kerja sama ini (Apotik) dan berhak mengikat apotik dengan menjalankan
segala tindakan, dengan ketentuan harus mendapatkan persetujuan dari Pemilik
Sarana Apotik (PSA), dalam menjalankan tindakan-tindakan
a. meminjam dan/atau meminjamkan uang,
b. mengikat apotik sebagai penjamin,
c. melakukan pembelian, penjualan (kecuali penjualan seharihari yang berhubungan
dengan pelayanan apotik kepada masyarakat) atau barangbarang baik yang
bergerak maupun yang tidak bergerak,
d. menggadaikan barang-barang bergerak kepunyaan apotik, haruslah mendapat
persetujuan dari Pemilik Sarana Apotik (PSA), demikian juga sebaliknya apabila
tindakan tersebut dilakukan oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA) haruslah mendapat
persetujuan dari Apoteker Pengelola Apotik (APA), dimana persetujuan cukup
dibuktikan dengan surat yang ditandatangani atau turut ditandatangani akta/surat
yang berkenaan oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA)/ Apoteker Pengelola Apotik
(APA).
3. Dalam pengelolaan apotik ini wajib dibuat pembukuan yang sebaik-baiknya dan
menjadi tanggung jawab Apoteker Pengelola Apotik (APA).
4. Setiap bulan Pemilik Sarana Apotik (PSA) akan memberikan imbalan penghargaan
jasa kepada Apoteker Pengelola Apotik (APA).
MANAGERIAL USAHA
1. Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) paada setiap tahun
ditetapkan bersamasama oleh Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik Sarana
Apotik (PSA).
2. Penyusunan tata laksana pengelolaan keuangan dilakukan bersamasama Apoteker
Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik Sarana Apotik (PSA).
Kedua belah pihak bersepakat bahwa penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan
Belanja (RAPB) tahunan dan tata laksana pengelolaan keuangan dimaksud

3. berturutturut pada ayat 1 dan ayat 2 pasal ini dilakukan dengan mempertimbangkan
kelancaran pelaksanaan pengelolaan Apotik dan pelayanan kepada masyarakat.
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) wajib menjalankan tugasnya selama apotik dibuka.
- Bilamana Apoteker Pengelola Apotik (APA) berhalangan untuk sementara selama
jam kerja apotik maka Apoteker Pengelola Apotik (APA) dapat menunjuk Apoteker
Pendamping.
- Bilamana Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Apoteker Pendamping berhalangan
melakukan tugasnya, maka Apoteker Pengelola Apotik (APA) dapat menunjuk
Apoteker Pengganti.
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) turut bertanggung jawab atas segala tindakan dari
Apoteker Pendamping dan/atau Apoteker Pengganti.
WAKTU PENGELOLAAN USAHA
1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak
ditandatanganinya akta ini.
2. Perjanjian kerja sama ini berakhir karena :
a. Berakhirnya jangka waktu kerja sama,
b. Dicabutnya Surat Izin Apotik (SIA) atas nama Apoteker Pengelola Apotik (APA)
oleh yang berwajib, karena :
- melakukan pelanggaran peraturan perundangan dibidang farmasi,
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) berhalangan menjalankan tugasnya lebih
dari 2 (dua) tahun berturutturut.
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) meninggal dunia.
c. Apoteker Pengelola Apotik (APA) mengembalikan Surat Izin Apotik ke kantor
Dinas Kesehatan
3. Menyimpang dari ketentuan tersebut di atas, masing-masing pihak berhak mengakhiri
kerja sama ini dengan memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis 3 (tiga)
bulan sebelumnya serta segala sesuatu yang berhubungan dengan pengunduran diri
tersebut akan diselesaikan secara musyawarah
LAIN-LAIN
Apabila terjadi kerugian akibat peristiwa tak terduga antara lain bencana alam, pencurian
(force majeure) yang tidak dapat ditutup dengan dana cadangan, maka kerugian akan
dimasukkan dalam kerugian apotik untuk tahun buku berjalan, dan ini akan
ditutup/dialokasikan pada dana cadangan dalam Rencana Anggaran Pendapatan dan
Belanja (RAPB) tahun-tahun berikutnya.

4. PERJANJIAN PELENGKAP
APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) DAN
PEMILIK SARANA APOTEK (PSA)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Arsyik Ibrahim , S.Si, M.Si., Apt.
Alamat : Jl. Urip Sumahardjo, gg lestari No. 10, Kelurahan Sidomulyo, Kec.
Samarinda Ilir, kota Samarinda
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama lengkap : Wisnu Cahyo Prabowo, S.Farm, M.Si
Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotik
Alamat : Jl. Samanhuddi, gg Mega Rt. 01 No. 8, Kelurahan Pelita, Kec.
Samarinda Ilir, kota Samarinda
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Sebagai pelengkap perjanjian kerjasama, yaitu :
1. Bahwa Pihak Pertama akan bekerja sama dengan Pihak Kedua sebagai Apoteker
Pengelola Apotek di Apotek Mulawarman dengan alamat Jl. Penajam, Kampus
UNMUL Gunung Kelua, Gedung Laboratorium Farmasi Universitas Mulawarman,
Kota samarinda
2. Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat menyelenggarakan tata laksana
apotek secara open management.
3. Jasa Profesi Apoteker Pengelola Apotek sebesar Rp…………….. (……………),
dibayarkan setiap akhir bulan. Kenaikan berkala Jasa Profesi tiap tahun minimal 10 %
dari Jasa Profesi.
4. Tunjangan Hari Raya dan Tunjangan Akhir Tahun sebesar 1x Jasa Profesi dan
dibayarkan sebelum Hari Raya untuk Tunjangan Hari Raya dan sebelum Akhir Tahun
untuk Tunjangan Akhir Tahun.
5. Pada tiap akhir bulan Apoteker Pengelola Apotek mendapat 1% omzet bruto yang
diperoleh.
6. Omzet sepenuhnya menjadi hak Apoteker Pengelola Apotek dan karyawan dengan
pembagian 3:2:1(APA:AA:Karyawan).
7. Apabila Apoteker Pengelola Apotek mengundurkan diri, 3 (tiga bulan) sebelumnya
Apoteker Pengelola Apotek dan/atau PSA harus mencari Apoteker Pengganti
Demikian surat perjanjian pelengkap ini dibuat untuk dipergunakan semestinya
Samarinda, …………….. 2015
Pihak Pertama Pihak Kedua
(Arsyik Ibrahim , S.Si, M.Si., Apt) (Wisnu Cahyo Prabowo, S.Farm, M.Si)

5. SURAT PERJANJIAN KERJA
Kami yang masingmasing bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Arsyik Ibrahim , S.Si, M.Si., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Kapuntori, 20 Agustus 1974
Alamat : Jl. Urip Sumahardjo, gg lestari No. 10, Kelurahan Sidomulyo,
Kec. Samarinda Ilir, kota Samarinda
Pendidikan : Apoteker Universitas Hasanudin Makasar
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama lengkap : Wisnu Cahyo Prabowo, S.Farm, M.Si
Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotik
Alamat : Jl. Samanhuddi, gg Mega Rt. 01 No. 8, Kelurahan Pelita, Kec.
Samarinda Ilir, kota Samarinda
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Bahwa Pihak Pertama akan bekerja sama dengan Pihak Kedua sebagai Apoteker
Pengelola Apotek di Apotek Mulawarman dengan alamat Jl. Penajam, Kampus UNMUL
Gunung Kelua, Gedung Laboratorium Farmasi Universitas Mulawarman, Kota samarinda
Segala sesuatu yang berhubungan dengan perjanjian kerja sama ini akan dicantumkan
dalam akta notaris dan lampiran perjanjian pelengkap.
Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk dipergunakan semestinya
Samarinda,………………… 2015
Pihak Pertama Pihak Kedua
(Arsyik Ibrahim , S.Si, M.Si., Apt) (Wisnu Cahyo Prabowo, S.Farm, M.Si)

6. SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN
PERUNDANGUNDANGAN DI BIDANG FARMASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Wisnu Cahyo Prabowo, S.Farm, M.Si
Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotik
Alamat : Jl. Samanhuddi, gg Mega Rt. 01 No. 8, Kelurahan Pelita, Kec.
Samarinda Ilir, kota Samarinda
Dengan ini saya sebagai PSA (Pemilik Sarana Apotek) Apotek Mulawarman yang
beralamat di Jl. Penajam, Kampus UNMUL Gunung Kelua, Gedung Laboratorium
Farmasi Universitas Mulawarman, Kota samarinda, menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :
1. Tidak pernah terlibat dalam pelanggaran perundang-undangan di bidang obat.
2. Tidak akan melakukan pelayanan kefarmasian di tempat/lokasi lain, selain
ditempat/lokasi dimana diberikan izin untuk melaksanakan pelayanan
kefarmasian.
3. Memberikan kuasa sepenuhnya kepada Apoteker Pengelola Apotek untuk
melaksanakan pengelolaan apotek meliputi : pengelolaan obat, pengadaan dan
penyimpanan obat, pengelolaan sumber daya manusia dan pengelolaan
administrasi dan keuangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata
terbukti terlibat pelanggaran perundang undangan di bidang farmasi saya akan menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Samarinda,……………. 2015
Yang membuat pernyataan
(Wisnu Cahyo Prabowo, S.Farm, M.Si)

7. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Arsyik Ibrahim , S.Si, M.Si., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Kapuntori, 20 Agustus 1974
Alamat : Jl. Urip Sumahardjo, gg lestari No. 10, Kelurahan
Sidomulyo, Kec. Samarinda Ilir, kota Samarinda
Pendidikan : Apoteker Universitas Hasanudin Makasar.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tinggal menetap di Samarinda. Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Samarinda,………………. 2015
Yang membuat penyataan
Arsyik Ibrahim , S.Si, M.Si., Apt

8. SURAT PERNYATAAN
APOTEKER PENGELOLA APOTEK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Arsyik Ibrahim , S.Si, M.Si., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Kapuntori, 20 Agustus 1974
Alamat : Jl. Urip Sumahardjo, gg lestari No. 10, Kelurahan
Sidomulyo, Kec. Samarinda Ilir, kota Samarinda
Pendidikan : Apoteker Universitas Hasanudin Makasar.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia menjalankan Masa bakti Apoteker pada :
Apotek : Mulawarman
Alamat : Jl. Penajam, Kampus UNMUL Gunung Kelua, Gedung
Laboratorium Farmasi Universitas Mulawarman, Kota
samarinda
2. Pada dasarnya saya berniat mengajukan permohonan Surat Ijin Apotek ( SIA)
tersebut tidak hanya dalam melaksanakan Masa Bakti Apoteker
3. Selama menjalankan Masa Bakti Apoteker saya bersedia bertempaat tinggal
sekota dengan lokasi Apotek
4. Selama menjalankan Masa Bakti Apoteker saya sanggup untuk tidak pindah
kecuali ada alasan yang kuat
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk keperluan
pengajuan Surat Ijin Apotek dan apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi
pernyataan ini saya akan melepaskan pengelolaan apotek dengan menyerahkan SIA
kembali atau diadakan penggantian APA.
Samarinda,………………..2015
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Ketua PC IAI Samarinda
………………………, Apt Arsyik Ibrahim , S.Si, M.Si., Apt