Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trong chấn thương sọ não, kỹ thuật, các điểm chú ý

1. Mở nắp sọ giảm áp trong chấn
thương sọ não nặng
Nguyễn Việt Thắng
NT ngoại 43

2. Mở nắp sọ giảm áp
• Tổng quan
• Chỉ định
• Kỹ thuật
• Kết quả
• Biến chứng
• Phòng tránh biến chứng

3. Mở nắp sọ giảm áp (MNSGA)
• MNSGA được mô tả lần đầu bởi Annandale năm 1894 và
được áp dụng cho phù não sau chấn thương bởi Kocher năm
1901
• MNSGA không được sử dụng thường xuyên trong nhiều
năm
• Nguyên lý : chuyển hộp sọ từ khoang kín thành khoang mở:
Theo đinh luật Monroe-Kellie
 Mở khoảng xương sọ đủ lớn để não có thể nở ra được mà
không bị tổn thương.
• MNSGA đã không được sử dụng năm 70-90 vì tỉ lệ biến
chứng cao và kết quả không tốt
• Được quan tâm trở lại do tiến bộ trong HSTC, theo dõi áp
lực nội sọ thường xuyên và chuẩn hóa phác đò điều trị

4. Thay đổi sinh lý sau MNSGA
• Tăng mức độ đáp ứng của não
 Thay đổi về thể tích dẫn đến thay đổi về áp lực
 Đường cong tỉ suất: Áp lực/Thể tích dịch chuyển về bên
phải.
• Tăng lưu huyết não và chuyển hóa
 Tăng tiêu thụ Oxy tế bào não
• Mất điều hòa trong 24-72 giờ
 Tăng cấp máu cùng với dãn mạch xuất hiện sau khi giải
phóng chèn ép não
• Thay đổi lưu thông dịch não tủy
• Tụ dịch dưới màng cứng, não úng thủy.

5. Lợi ích của MNSGA
• Giảm ALNS
 Không chác chắn ALNS trở lại bình thường.
• Tăng áp lực tưới máu não
• Tăng sử dụng Oxy tế bào não
• Giảm đè đẩy đường giữa
• Giảm chèn ép thân não
• Tăng khả năng phục hồi ???

6. Chỉ định MNSGA
• Phù não tại thời điểm PT lấy máu tụ: “ Não
quá căng không đóng được”
 MNSGA chủ động hay để phòng ngừa
 Tiên lương qua chụp CT trước mổ
 Đè đẩy đường giữa không tương xứng với máu tụ
 Bể đáy mờ, xóa bể đáy
• Tăng ALNS phản ứng với điều trị ban đầu
 MNSGA thứ phát hoặc để điều trị
 Thời gian, mức độ: Còn bàn cãi

7. Kỹ thuật
• Mở 1 bên:
 MNSGA ngay thì đầu cùng với PT lấy máu tụ
 Đè đẩy đường giữa
 Phù não 1 bên bán cầu
• Mở 2 bên
 Sử dụng thứ phát đối với TALNS không kèm
theo khối choán chỗ.
 Phù não lan
 Không đè đẩy đường giữa

8. Kỹ thuật MNSGA 1 bên
• Đường rạch da hình dấu hỏi lớn.
• Mở nắp sọ trán-TD- đỉnh
• Mở rộng xuống nền sọ giữa sát cung zygoma
• Đường kính tối thiểu 10cm
• Mở MC dọc theo cánh xương bướm
• Một số tác giả mở MC hình sao
• Hút tổ chức não dập, tuy nhiên cắt thùy
não dẫn đến kết quả kém.

9. Kỹ thuật MNSGA 2bên
• Rạch da đường khớp trán đỉnh 2 bên
• Mở nắp sọ rộng trán TD 2 bên
• Mở từ nền sọ trước, qua khớp trán đỉnh, xuống
tân pterion
• Tránh cắt vào xoang trán
• Có thể để lại cầu xương nhưng làm giảm tác
dụng giảm áp
• Qua xoang TM dọc trên và liềm não trước làm
tăng khả năng giảm áp.

10. MNSGA 2 bên

11. Tổn thương não lan tỏa : Máu tụ
DMC, CM dưới nhện, dập não

12. MNSGA trán 2 bên
đối với tổn thương dập não 2 bên

13. Đóng MC trong MNSGA
• Đóng lại MC:
 Bảo vệ tránh làm thoát vị và tổn thương não
 Hạn chế hiệu quả giảm áp
• Để hở MC
 Tăng hiệu quả giảm áp
 Tăng nguy cơ tổn thương não
• Tạo hình MC
 Tăng hiệu quả của MNSGA
 Bảo vệ não
 Giúp tạo hình hộp sọ nhanh dễ dàng , hiệu quả

14. Các lựa chọn tạo hình MC
• Cân cơ TD
• Màng xương sọ
• Mạc đùi
• Màng tim bò
• MC nhân tạo tổng hợp
 Duragen, Duramatrix
• Tạo ra khoảng trống giữa MC và cơ, vạt da
đầu để tránh dính
– Gortex
– Gel-film

15. Biến chứng
• Ngay sau mổ
 Vài ngày sau mổ
• Biến chứng chậm
 Trong 30 ngày
• Biến chứng muộn
 Sau 30 ngày

16. Biến chứng sớm
• Đụng giập não tiến triển (5-58%)
 Giảm hiệu ứng chèn ép
 Tăng áp lực ở viền xương
• Tiến triển khối choán chỗ bên đối diện (0-25%)
 Do hiệu ứng giảm chèn ép
 Nếu có vỡ xương đối bên có thể gây máu tụ NMC
• Thoát vị não
 Tăng 7 lần nếu có phù não sau giải ép
 Mất trương lực nhu mô não khi không có xương bảo vệ
 Chèn ép các TM vỏ não gây nhồi máu TM

17. Biến chứng chậm
• Tụ dịch dưới MC (16-50%)
 MNSGA làm thay đổi động năng DNT
 Thương 1 bên
• Nhiễm trùng (2-6%)
 NT vết mổ, mủ DMC, VMN
• Thoát vị ngược chiều:
 Sau chọc DNT hay DL DNT

18. Tụ dịch DMC liềm não

19. Tụ dịch DMC

20. Biến chứng muộn
• Không liền vết mổ (2%)
 Vạt da đủ rộng
• Nhiễm trùng xương sọ (3-8%)
 Tăng nếu tạo hình sớm
• Não úng thủy (2-29%)
 Thay đổi động năng DNT, có máu và protein
• Dính não và da đầu và cơ TD
 Động kinh, biểu hiện TK
• Tiêu xương sọ (0-12%)
 Nếu vỡ xương nhiều, sau TH xương sọ

21. Biến chứng muộn
• Hội chứng ổ khuyết sọ
 Đau đầu, chóng mặt, kích động, thay đổi cảm xúc, trí nhớ,
tập trung
 Liệt TK muộn
 Tổn thương vận động:
 Liệt vận động bên đối diên
 Tiến triển chậm , tăng dần
 Có thể tạo ra do áp lực không khí tác động lên não, thay đổi
tuần hoàn DNT, thay đổi lưu huyết não.
 Tăng nguy cơ: :
 Tụ dịch DMC
 Dập não, nhu mo não
 HC mất đi sau khi tạo hình hộp sọ

22. Phòng ngừa biến chứng
• Lựa chọn BN đúng
• Tỉ lệ đáy và cuống vạt da đủ rộng
 Bảo tồn ĐM TD nông
 Giảm nguy cơ không liền
• Mở nắp sọ đủ lớn
 Giảm thoát vị do chèn ép
 Giảm dập não tiến triển
• Tránh mở vào xoang trán
 Giảm nguy cơ nhiễm trùng
 Mở và đóng đơn giản

23. Phòng ngừa biến chứng
• Tạo hình MC để bọc và bảo vệ não
 Giảm nguy cơ tụ dịch DMC
 Dễ dàng khi mổ tạo hình hộp sọ
 Giảm nguy cơ tổn thương não, động kinh
• Nếu kèm theo vỡ xương sọ bên đối diện, cần
chụp lại CT nếu thấy não phù nhiều sau mổ

24. Máu tụ DMC đè đẩy đường giữa
trước mổ

25. Dập não sau mổ

26. Thoát vị não sau mổ

27. Phòng ngừa biến chứng
• Tránh chọc hút , dẫn lưu nước DMC
 Phần lớn hấp thu tự nhiên
 Chụp CT, CHT có thuốc cản quang
• Tránh chọc DNT, thận trọng khi dẫn lưu DNT
thắt lưng
• Đặt lại xương sọ trước khi đặt Shunt
 Tạo hình xương sọ giúp động năng DNT trở lại
bình thường
 VP shunt có thể gây nên đề đẩy đường giữa bên đối
diện

28. Phòng ngừa biến chứng
• Tránh tạo hình hộp sọ quá sớm
 Tăng nguy cơ nhiễm trùng
• Tránh tạo hình hộp sọ muộn
 Tăng nguy cơ tiêu nắp sọ
 Tiếp xúc trực tiếp, cố định chắc, làm giảm tiêu xương
 Nếu vỡ nhiều mảnh: mảnh xương nhân tạo
• Hội chứng ổ khuyết sọ: tạo hình hộp sọ sớm
khi lâm sàng cho phép.
• Tạo hình hộp sọ sau MNSGA 2 bên tỉ lệ BC cao
hơn MNSGA 1 bên (67% -vs- 27%)
• Thời điểm tạo hình hộp sọ: 6 tuần - 4 tháng

29. Máu tụ DMC đè đẩy đường giữa

30. Dập não sau mổ

31. Dãn não thất muộn sau mổ

32. Outcomes after DC
• ALNS giảm 5-10 mmHg
• Kết quả tốt 29-54% sau MNSGA
 14-51% với điều trị nọi khoa
• Kết quả không tốt: 46-71% sau MNSGA
 Tử vong 11-28% (43% GCS 3-4)
 Thực vật: 4-23%
• Kết quả không tốt: 46-71% sau điều trị nội
 Tử vong 18-40%
 Thực vật 2-20%
• Cochrane analysis: chưa có lợi ích rõ ràng

33. DECRA Trial
• “MNSGA trong chấn thương sọ não tổn thương
lan tỏa”
• Cooper et al, NEJM April 2011
• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu
• CTSN nặng tổn thương lan tỏa không đáp ứng
với điều trị : An thần, mannitol, muối ưu
trương, Dl não thất ra ngoài
• ICP > 20 (for >15 ph)
• Ngẫu nhiên trong 72h đầu
 MNSGA hoặc điều trị bảo tồn (điều trị nội khoa)
 Điều trị thì 2: pentobarb an thần, giảm thân nhiệt

34. DECRA Trial
• MNSGA trán – TD- đỉnh 2 bên
• Mở MC 2 bên
 Không xoang TMDT , liềm não
• Xương sọ để -70 F hoặc dưới da bụng
• Tạo hình hộp sọ sau 2-3 tháng

35. DECRA Trial
• Tuổi 15-59
• GCS 3-8
• Loại trừ: Dãn đồng tử 2 bên không PX, khối
choán chỗ, tổn thương tủy sống, ngừng tim
• Kết quả ban đầu: GOS kém sau 6 tháng
 Tử vong, thực vật, tàn phế nặng
• Thay đổi kết quả ban đầu
 PHCN sau 6 tháng
• Kết quả thứ phát: ICP, số ngày ICU, thời gian
nằm viện, tử vong.

36. DECRA Trial
• 155 BN đủ điều kiện (Tổng số 3478 khám)
 Nguyên nhân loại khỏi nghiên cứu: khối choán chỗ
, ICP kiểm soát
 MNSGA = 73; Điều trị nội = 82
• Ít BN nhóm MNSGA còn PX đồng tử
 Các chọn lựa khác không khác nhau
• 15 BN (18%) nhóm điều trị nội chuyển sang
MNSGA sau đó
• Đây là BN cần MNSGA để cứu sống
 Phân tích kết quả theo quyết định điều trị

37. DECRA Trial
• ICP nhóm mổ thấp hơn nhóm nội khoa
 DC 14.4 ; SC 19.1
• Thời gian nằm ICU nhóm mổ ngắn hơn
• Thời gian thở máy ngắn hơn
• Não úng thủy nhiều hơn ở nhóm mổ:
 DC 10% ; SC 1%
• Không có khác biệt tỉ lệ tử vong 2 nhóm

38. DECRA Trial
• Kết quả chức năng sau 6 tháng kém hơn ở
nhóm MNSGA
 GOS độ 3 vs. 4
 Kết quả không tốt: 70% MNSGA, 51% điều trị nội
 Kết quả ban đầu được báo cáo
• MNSGA chỉ định dựa trên PX đồng tử thì sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê
 Có nghĩa là MNSGA có kết quả tương đương đối
với BN CTSN tình trạng tồi hơn

39. Nhược điểm của DECRA Trial
• Số liệu ban đầu bị thay đổi trong nghiên cứu
• Ngưỡng của “TALNS phản ứng ” thấp
 BN chưa thất bại trong điều trị nội khoa
• BN điều trị nội khoa không kết quả lại
chuyển sang phẫu thuật nhưng lại nằm ở
nhóm điều trị nội khi phân tích
 Những BN này thực sự cần PT
 Không BN cần PT chuyển sang nhóm điều trị
nội, do vậy không làm ảnh hưởng kết quả nhóm
này

40. Nhược điểm của DECRA Trial
• Nhóm MNSGA có nhiều BN nặng hơn
 Nhiều BN không còn PX đồng tử
 Với kết quả như nhau, BN nhom PT ban đầu
nặng hơn, kết luận PT có lợi hơn
• BN có khối choán chỗ loại khỏi nghiên cứu
 Nhiều BN nhóm này PT có kết quả tốt
 Không đưa vào nhóm PT từ đầu
• Nhóm MNSGA 1 bên bị loại khỏi nghiên cứu
 PT 2 bên nhiều biến chứng hơn

41. RESCUE-ICP Trial
• Đánh giá kết quả phẫu thuật MNSGA đối với
TALNS mất kiểm soát
• 322/400 BN nghiên cứu
• Tuổi 10-65
• ICP > 25 (>1-12 h)
• BN đưa vào nghiên cứu bất cứ lúc nào sau CT
• Đồng tử dãn 2 bên loại khỏi NC
• Theo dõi 2 năm

42. RESCUE-ICP Trial
• Khối choán chỗ đưa vào NC nhưng không
phải nhóm PT thì đầu
• Cả 2 PT 1 bên và 2 bên
 Căt liềm não với PT 2 bên
• Kết quả ban đầu:
 GOS khi ra viện và sau 6 tháng
• Kết quả thứ phát:
 SF-36 and SF-10
 Kiểm soát ICP
 Thời gian ICU
 Kết quả sau 1 năm, 2 năm

43. Kết luận
• Phẫu thuật MNSGA làm giảm ALNS
• PT Làm giảm đè đẩy đường giữa và thoát vị
• Tỉ lệ biến chứng còn cao
• Không có bằng chứng thay đổi kết quả điều
trị
• Có thể cứu sống BN và tăng kết quả điều trị ở
nhóm BN lựa chọn

44. Kết luận
• Lựa chọn BN cẩn thận
 Không lạm dung PT MNSGA
• Mở nắp sọ đủ lớn
 PT 1 bên nếu đè đẩy đường giữa, có khối choán chỗ
 PT 2 bên nếu phù não lan tỏa
• Che phủ não ( tạo hình MC)
• Phần lớn tụ dịch DMC tự hấp thu không cần
điều trị
• Tạo hình hộp sọ 1-4 tháng
• Tránh VP shunt trước khi tạo hình