4-Chanthuongsonao-Head-Injury-111111.ppt

1.  Bài 4
 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU
 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Session 4
Initial Assessment and Management
of a Head Injury
Chương trình Đào tạo Cấp cứu Chấn thương

2. • Nắm được những điểm quan trọng về giải phẫu
và sinh lý bệnh của chấn thương sọ não.
• Hiểu được thay đổi tri giác là dấu hiệu cơ bản
của chấn thương sọ não.
• Đánh giá và xử trí ban đầu bệnh nhân chấn
thương sọ não.
• Xử trí tổng quát bệnh nhân chấn thương sọ não.
• Đánh giá các tiêu chuẩn để chuyển khám
chuyên khoa thần kinh.
Mục tiêu bài giảng

3. • Thường gặp trong va chạm mô tô/xe đạp
• Ngăn ngừa là quan trọng nhất nhưng thường
không được thực hiện (bằng cách đội mũ bảo
hiểm)
• Tỷ lệ thương tật/tử vong cao/ phí tổn xã hội
• Tổn thương não thứ phát : ôxy/ tưới máu
• Quan sát chiều hướng thay đổi của chỉ số hôn
mê Glasgow
• Hội chẩn chuyên khoa thần kinh và vận
chuyển bệnh nhân sớm
Đặt vấn đề

4. Đánh giá ban đầu
Hồi sức
Đánh giá thì hai
Điều trị thực thụ
Chấn
thương

5. • Đánh giá ban đầu:
- Theo ABC
- Xác định các thương tổn nghiêm trọng nhất đối
với tính mạng
• Hồi sức: xử lý các vấn đề được phát hiện
- Kiểm soát đường thở
- Đảm bảo ôxy/thông khí đầy đủ
- Xử lý chảy máu và sốc
Đánh giá và theo dõi

6. • Đánh giá thì hai
- Xác định các thương tổn đe doạ tính mạng tiềm
tàng
- Khám chi tiết thực thể/Xét nghiệm chẩn đoán
• Chăm sóc thực thụ
- Kiểm soát đường thở
- Đảm bảo ôxy/thông khí đầy đủ: ôxy cho thần
kinh TƯ
- Huyết động: Duy trì tưới máu não
- Ngăn ngừa tình trạng tiếp tục suy giảm tri giác
- Hội chẩn chuyên khoa thần kinh sớm
Đánh giá và theo dõi

8. Chẩn đoán và chăm sóc CTSN
• Tìm hiểu cơ chế chấn thương, kiểm tra bệnh nhân có
uống rượu, sử dụng ma tuý trước đó
• Tuổi, tiền sử, thương tổn khác, dị ứng, sử dụng thuốc
• Các dấu hiệu sống cơ bản và chiều hướng thay đổi
• Chỉ số Glassgow, quan sát đồng tử và chiều hướng thay
đổi
• Thương tổn liên quan và các ưu tiên xem xét
• Chụp cắt lớp não
• Áp dụng biện pháp can thiệp và ưu tiên chăm sóc thích
hợp

9. Vỡ xương nền sọ
• Dò dịch não tuỷ: chảy nước mũi, nước tai
• Xuất huyết tai giữa hoặc chảy máu
• Quầng thâm quanh hốc mắt (Mắt Racoon)
• Thâm tím tai sau (Battle’s)
• Tổn thương thần kinh mặt (Thần kinh ngoại vi)
• Mất thính giác ( VIII )
• Chụp cắt lớp thấy tràn khí màng não
• Tổn thương liên quan trên cổ và mặt

10. Vỡ vòm sọ
Đ Vết vỡ thẳng, hình sao, lõm, hở, FB
Đ Thương tổn bổ sung từ vết thương hở
Đ Vỡ do lực chấn thương cơ học mạnh
Đ Chấn thương kín: Có thể nghiêm trọng mặc dù
không có dập vỡ
Đ Rách động mạch chủ não giữa
Đ Rách xoang tĩnh mạch
Đ Rất cần chụp cắt lớp
Đ Không cần chụp X-quang trừ trường hợp vết
thương hở

11. Tổn thương nội sọ: ngoài màng cứng
Đ Khối máu tụ ngoài màng cứng: Lúc đầu BN có
thể tỉnh, nói được rồi nhanh chóng hôn mê sâu
Đ BN có khoảng tỉnh, sau đó có thể tử vong
Đ Vỡ hộp sọ gây rách động mạch màng não giữa
Đ Khối máu tụ hình hạt đậu/thấu kính 2 mặt lồi,
nằm ở ngoài màng cứng
Đ Loại bỏ sớm máu tụ= tiên lượng tốt

12. Tổn thương nội sọ: dưới màng cứng
Đ Khối máu tụ dưới màng cứng cấp tính:
làm rách tĩnh mạch
Đ Lực chấn thương mạnh=Thương tật/tử
vong nghiêm trọng
Đ Bao phủ toàn bộ bề mặt não
Đ Tổn thương phối hợp nghiêm trọng trong
não
Đ Nên phẫu thuật loại bỏ khối máu tụ

13. Yếu tố ảnh hưởng tưới máu não
• Hộp sọ là một khung kín chứa não
• Phù não / khối máu tụ làm áp lực nội sọ  =
Tuần hoàn 
• Hiệu ứng Cushing: HA  , Mạch , Hô hấp
• Tránh tình trạng tụt HA/ giảm ôxy / thông khí
mạnh
• Phải theo dõi chiều hướng thay đổi của các dấu
hiệu sống cơ bản và chỉ số Glassgow

14. Duy trì tưới máu não
• Duy trì huyết áp đầy đủ
• Duy trì ôxy, thông khí nếu cần
• Tránh thông khí quá mức, thường xuyên
• Dùng Mannitol / Thông khí vừa phải theo đợt
• Tránh truyền dung dịch nhược trương và truyền Glucose
tĩnh mạch
• Tránh làm tăng áp lực tĩnh mạch quá mức
• Xử trí ngay lập tức các thương tổn lớn nội sọ
• Ổn định các thương tổn khác, xử lý thiếu máu
• Theo dõi sát sao các dấu hiệu sống cơ bản, chỉ số
Glassgow, áp lực nội sọ và đồng tử

15. Các dạng thương tổn nội sọ khác
Đ Khối máu tụ trong não (đụng dập)
Đ Choáng, bất tỉnh trong thời gian ngắn, chụp cắt lớp bình
thường
Đ Vết thương quanh thân não, lan toả, bất tỉnh nghiêm
trọng, mất tri giác
Đ Vết thương xuyên não trên 2 bán cầu não
Đ Mất vỏ não, mất não, dập cuống não (RAS)

16. Bảng Glassgow để theo dõi diễn biến
Chấn thương sọ não nhẹ= 15-14
Chấn thương sọ não vừa=13-9
Chấn thương sọ não nặng, gây hôn mê=8-3
Mắt:mở tự nhiên =4
Gọi mở=3
Cấu mở=2
Không mở=1
(THAM)
Công thức AVPU:
A=Tỉnh
V=Gọi biết
P=Cấu biết
U=Không phản ứng
Trả lời: đúng=5
Lẫn lộn=4
Dùng từ sai=3
Rên rỉ=2
Không trả lời=1
Vận động: Bảo làm đỳng=6
Cấu gạt đỳng chỗ=5
Cấu co chi=4
Gấp cứng (do mất vỏ nóo)=3
Duỗi cứng (do mất nóo)=2
Liệt mềm=1

17. Bảng Glassgow cho BN nhi
 Kiểm tra mắt và vận động tương tự như ở người lớn
 Phản ứng khi hỏi:
Điểm Dưới 2 tuổi 2-5 tuổi Hơn 5 tuổi
5 Cười, lầm
bầm, khóc
Biết nói
đúng từ
Tỉnh táo, hỏi biết trả lời
4 Khóc Nói sai Lộn xộn, hỏi không biết trả
lời
3 Khóc vô cớ Khóc thét Hét bằng lời lộn xộn
2 Lầm bầm Lầm bầm Phát ra âm thanh không
có nghĩa
1 Không nói Không nói Không nói

18. Dấu hiệu và Triệu chứng của CTSN
• Nôn và nghẽn đường thở
• Vật vã, hành vi bất thường như “say rượu”
• Bất tỉnh
• Nhịp tim chậm và tăng huyết áp
• Co giật, liệt

19. Chấn thương sọ não nhẹ
• Điểm Glassgow = 14 –15
• Trước đó bất tỉnh thời gian ngắn, lực chấn thương mạnh
• Không có các thương tổn, thương tích đi kèm khác
• Việc sử dụng đồ uống có cồn/chất gây nghiện có thể làm
xấu đi tình trạng thần kinh
• Kiểm tra các dấu hiệu thần kinh cơ bản
• Chụp cắt lớp
• Theo dõi BN tại bệnh viện hoặc cho xuất viện
• 3% trường hợp sau đó có thể bị tăng nặng

20. Chấn thương sọ não vừa
• Điểm Glassgow = 9-13
• Đánh giá ban đầu tương tự như với CTSN nhẹ
• Chụp cắt lớp cho mọi trường hợp (8% trường
hợp cần phải phẫu thuật)
• Điều trị nội trú và theo dõi trong vài ngày
• Khám thần kinh thường xuyên/ theo dõi diễn tiến
bệnh
• Chụp cắt lớp lại
• 10% bị nặng hơn >> Xử trí tương tự CTSN nặng

21. Chấn thương sọ não nặng
• Điểm Glassgow = 3-8
• Đánh giá/Hồi sức: Thiếu ôxy/tụt huyết áp
• Nội khí quản: đảm bảo đường thở, kiểm soát O2, CO2
• Thông khí vừa phải ( PaCO2 25-35mmHg)
• Khám thần kinh kỹ, tập trung, theo dõi áp lực nội sọ
• Thường xuyên khám lại, chăm sóc điều dưỡng kéo dài
• Phát hiện và xử trí các tổn thương liên quan
• Xử trí trình trạng co giật
• Không xử trí nếu tăng huyết áp

22. Thoát vị lều tiểu não
• Các dấu hiệu sống cơ bản/điểm Glassgow ngày càng xấu đi (Điểm
Glassgow<9)
• Hai đồng tử không cân xứng do dây thần kinh não số III bị chèn ép
• Mắt nhìn lác xuống và lồi
• Tư thế vận động không cân xứng do mất não
• Ngừng hô hấp hoặc tim phổi
• Tam chứng Cushing: HA cao, mạch châm, Nhịp thở thất thường
• Mannitol, tăng thông khí, mổ giảm áp
• Các dấu hiệu sống cơ bản/điểm Glassgow ngày càng xấu đi (Điểm
Glassgow<9)
• Hai đồng tử không cân xứng do dây thần kinh não số III bị chèn ép
• Mắt nhìn lác xuống và lồi
• Tư thế vận động không cân xứng do mất não
• Ngừng hô hấp hoặc tim phổi
• Tam chứng Cushing: HA cao, mạch châm, Nhịp thở thất thường
• Mannitol, tăng thông khí, mổ giảm áp
• Các dấu hiệu sống cơ bản/điểm Glassgow ngày càng xấu đi (Điểm
Glassgow<9)
• Hai đồng tử không cân xứng do dây thần kinh não số III bị chèn ép
• Mắt nhìn lác xuống và lồi
• Tư thế vận động không cân xứng do mất não
• Ngừng hô hấp hoặc tim phổi
• Tam chứng Cushing: HA cao, mạch châm, Nhịp thở thất thường
• Mannitol, tăng thông khí, mổ giảm áp
• Các dấu hiệu sống cơ bản/điểm Glassgow ngày càng xấu đi (Điểm
Glassgow<9)
• Hai đồng tử không cân xứng do dây thần kinh não số III bị chèn ép
• Mắt nhìn lác xuống và lồi
• Tư thế vận động không cân xứng do mất não
• Ngừng hô hấp hoặc tim phổi
• Tam chứng Cushing: HA cao, mạch châm, Nhịp thở thất thường
• Mannitol, tăng thông khí, mổ giảm áp
• Các dấu hiệu sống cơ bản/điểm Glassgow ngày càng xấu đi (Điểm
Glassgow<9)
• Hai đồng tử không cân xứng do dây thần kinh não số III bị chèn ép
• Mắt nhìn lác xuống và lồi
• Tư thế vận động không cân xứng do mất não
• Ngừng hô hấp hoặc tim phổi
• Tam chứng Cushing: HA cao, mạch châm, Nhịp thở thất thường
• Mannitol, tăng thông khí, mổ giảm áp
• Các dấu hiệu sống cơ bản/điểm Glassgow ngày càng xấu đi (Điểm
Glassgow<9)
• Hai đồng tử không cân xứng do dây thần kinh não số III bị chèn ép
• Mắt nhìn lác xuống và lồi
• Tư thế vận động không cân xứng do mất não
• Ngừng hô hấp hoặc tim phổi
• Tam chứng Cushing: HA cao, mạch châm, Nhịp thở thất thường
• Mannitol, tăng thông khí, mổ giảm áp
• Các dấu hiệu sống cơ bản/điểm Glassgow ngày càng xấu đi (Điểm
Glassgow<9)
• Hai đồng tử không cân xứng do dây thần kinh não số III bị chèn ép
• Mắt nhìn lác xuống và lồi
• Tư thế vận động không cân xứng do mất não
• Ngừng hô hấp hoặc tim phổi
• Tam chứng Cushing: HA cao, mạch châm, Nhịp thở thất thường
• Mannitol, tăng thông khí, mổ giảm áp
• Các dấu hiệu sống cơ bản/điểm Glassgow ngày càng
xấu đi (Điểm Glassgow<9)
• Hai đồng tử không cân xứng do dây thần kinh não số III
bị chèn ép
• Mắt nhìn lác xuống và lồi
• Tư thế vận động không cân xứng do mất não
• Ngừng hô hấp hoặc tim phổi
• Tam chứng Cushing: HA cao, mạch châm, Nhịp thở thất
thường
• Mannitol, tăng thông khí, mổ giảm áp

23. Các dấu hiệu về mắt trong CTSN
• Hình dạng đồng tử và nguyên nhân:
• Đồng tử giãn hai bên: thương tổn dây thần kinh
số III, hoặc thiếu máu não lan toả
• Đồng tử giãn một bên: chèn ép dây thần kinh số
III, Thoát vị lều tiểu não.
• Đồng tử co hai bên: Ngộ độc hoặc thương tổn
cầu não
• Đồng tử co một bên:Thương tổn đường dẫn
giao cảm

24. Tóm tắt và Lưu ý
• Tuân thủ nguyên tắc A-B-C-D-E.
• Phòng ngừa tổn thương thứ phát bằng cách:
- Phòng giảm ô xy, tăng CO2 máu và giảm khối lượng
tuần hoàn.
- Cho bệnh nhân thở ô xy và đảm bảo đường thở
thông thoáng
- Thiết lập quy trình chẩn đoán chính xác.
- Tìm kiếm các tổn thương phối hợp.
- Thường xuyên đánh giá lại chức năng thần kinh.
- Phát hiện và kịp thời vận chuyển bệnh nhân cần phẫu
thuật đến cơ sở y tế chuyên khoa thần kinh.

25.  MỘT SỐ HÌNH ẢNH
 MINH HOẠ

27. VÕt th¬ng da ®Çu

28. Tổn thương não
làm mất phản xạ
thở
Tắc đường thở do
chấn thương mũi,
miệng
Tắc đường thở do răng, khối máu
rơi vào họng
Tắc đường thở do tụi lưỡi ở BN bất
tỉnh

29. C¸c dÊu hiÖu vÒ CTSN
Biến máu mụ mền
vùng dưới mắt
Chảy máu hoặc dịch từ tai
và mũi
Biến dạng hộp sọ
Đồng tử không đều
Dấu hiệu Battle

30. Tổn thương (TT) vùng trên cơ thể:
Cần nghi ngờ TT cột sống, đường thở, sọ não, mặt
Thay đổi màu mắt
Biến dạng
Thâm tím mặt
Răng lung lay/gẫy
Sưng hàm