Bệnh án tim mạch hở động mạch chủ

1. BỆNH ÁN TIM MẠCH
HỞ ĐỘNG MẠCH CHỦ
Sinh viên:
Đỗ Thị Viền, Phạm Thị Huệ

2. A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN THUẬN
2. Nghề nghiệp: làm ruộng
3. Địa chỉ: thôn Gia Du – Gia Khánh –
Bình Xuyên – Vĩnh Phúc.
4. Ngày vào viện: 29-9-2014
5. Người liên lạc: chú Nguyễn Văn
Hoan sđt 098391990

3. B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: khó thở, đau tức
ngực

4. II. Bệnh sử
Cách vào viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện khó thở
thì thở ra, sau khi gắng sức, khó thở nhiều về đêm,
ngồi dậy thì đỡ hơn, bệnh nhân có ho khan thành nhiều
cơn, mỗi cơn khoảng 5 phút. Kèm theo, BN có đau âm
ỉ liên tục vùng thắt lưng hai bên, đau lan xuống dưới,
BN vào bệnh viện huyện khám, được chẩn đoán sỏi
thận hai bên. BN uống thuốc viện huyện kê và tự mua
thuốc 4 thang thuốc nam, Kim Tiền Thảo về uống
nhưng không đỡ. Gần đây BN khó thở tăng dần làm
mệt mỏi nhiều, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, vào viện
tỉnh Vĩnh Phúc khám, được chẩn đoán: HoHL, HC- sỏi
thận 2 bên, điều trị theo đơn: ramipul 5mg/ngày; furotyl
40mg/ngày; aspilets 81mg/ngày; nitromint
2,6mg/ngày×2viên, điều trị 20 ngày không đỡ, BN vẫn
khó thở như trên kèm mệt mỏi, đau tức ngực trái,
không lan  vào viện tim mạch.

5. Hiện tại:
 Bệnh nhân tỉnh
 Khó thở NYHA 3
 Vẫn còn đau tức ngực âm ỉ bên T
 Vẫn còn đau âm ỉ thắt lưng hai bên
 Không ho, không sốt
 Tiểu vàng đậm, đục 1l/ngày

6. III. Tiền sử
1. Bản thân
- Bệnh lý: chưa phát hiện bệnh lý gì
trước đây
- Thói quen: hút thuốc lá 55 bao năm;
Uống rượu 50 năm, 400ml/ngày
2. Gia đình
Chưa phát hiện gì bất thường

7. IV. Khám bệnh
Khám ngày thứ 3 sau khi vào viện
1. Khám toàn thân
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Thể trạng trung bình
 Da, niêm mạc hơi nhợt
 Không phù, không xuất huyết dưới da
 Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
 Dấu hiệu sinh tồn:
M 60l/p
HA 90/50 mmHG
t 370 C

8. 2. Khám bộ phận
a. Khám tim mạch
 Lồng ngực phía trước bên T và phía sau
bên P vồng cao hơn bình thường, không
sẹo mổ cũ, không u cục bất thường,
không tuần hoàn bàng hệ.
 Mỏm tim đập ở KLS 5, đường giữa đòn T,
diện đập 2cm.
 Có 2 ổ đập bất thường:
- Ổ đập ở KLS 6 bên trái lệch trái 2cm,
diện đập 1cm, đập cùng nhịp tim.

9. - ổ đập ở dưới mũi ức, diện đập 3cm,
đập theo nhịp tim
 Hartzer (-)
 Chạm dội Bard (+/-)
 Tim loạn nhịp, ngoại tâm thu 15%; T1,
T2 rõ, thổi tâm trương 2/6 ở KLS 3
cạnh ức trái, không lan.

10. b. Khám hô hấp
Lồng ngực phía trước bên trái và phía
sau bên phải vồng cao hơn, KLS
không giãn, không co kéo cơ hô hấp
phụ
Gõ đục 2 bên
Rung thanh tăng
RRPN rõ, không rales

11. c. Khám thận – tiết niệu
Hố thắt lưng không đầy
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Không có điểm đau niệu quản
d. Khám thần kinh
HCMN (-)
DHTKKT (-)

12. e. Các cơ quan và bộ phận khác
Chưa phát hiện bất thường

13. V. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân 72 tuổi, có phát hiện HoHL,
HoC – sỏi thận 2 bên cách đây 1
tháng, điều trị theo đơn bv tỉnh Vĩnh
Phúc: ramipril 5mg/ngày, furotyl
40mg/ngày, aspilets 81mg/ngày,
nitromint 2,6 mg/ngày.
Đợt này vào viện vì khó thở, đau tức
ngực. Bệnh diễn biến 1 tháng nay,
qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
các hội chứng và triệu chứng sau:

14.  Hội chứng đông đặc
 Hội chứng suy tim trái: khó thở, NYHA 3,
ho khan
 Tim loạn nhịp, loạn tâm thu 15%, T1 T2 rõ,
thổi tâm trương 2/6 ở KLS 3 cạnh ức trái,
không lan.
 Dấu hiệu mạch corrigan (+)
 Mỏm tim đập ở KLS 5, đường giữa đòn T,
diện đập 2cm
 Chạm dội Bard (+/-)

15.  Đau 2 hố thắt lưng
 Chạm thận (-); bập bềnh thận (-); điểm
niệu quản trên, giữa không đau.
 HCNT (-)
 HCMN(-)

16. VI. Chẩn đoán sơ bộ
 Hở van ĐMC - viêm phổi/ HoHL – sỏi
thận - HoC

17. VII.Đề xuất cận lâm sàng
 Điện tâm đồ
 Siêu âm tim
 X – Quang tim phổi thẳng.
 Siêu âm ổ bụng
 Ct máu
 Hóa sinh máu
 Điện giải đồ

24. Công thức máu
 RBC 4,66
 HCT 149
 WBC 9,41

25. Hóa sinh máu
 Ure 5,2 mmol/l
 Creatinin 103
 Glucose 4,8 mmol/l
 CK 76 U/l
 CK – M 12 u/l
 Troponin Ths 0,018 ng/ml
 Pro BNP 223,2 pmol/l

26. Siêu âm ổ bụng
 Không có dịch tự do trong ổ bụng
 Thận phải: đoạn đổ vào đài bể thận có
sỏi 1,7 cm
 Thận trái: đài bể thận giãn nhẹ, có sỏi
2,4 cm