Bệnh án nghi hen

1. Case lâm sàng: Hen phế
quản

2. I- Hành chính
• Họ và tên BN: Vũ Thị Hương Lan Tuổi: 11 Giới: nữ
• Họ và tên bố: Vũ Văn Đá Cương Tuổi: 35 NN: Lái xe
• Họ và tên mẹ: Phạm Thị Hương Tuổi: 32 NN: Tự do
• Địa chỉ liên hệ: Xuân Hòa – Bạch Đằng – Tiên Lãng – Hải
Phòng. Điện thoại: 086782xxxx
• Ngày nhập viện: 13/08/2023

3. II- Lý do vào viện
• Ho tăng lên ngày thứ 4 của bệnh

4. III: Bệnh sử
• Khoảng 3 ngày trước khi vào viện, trẻ bắt đầu xuất hiện đau
họng kèm hắt hơi, chảy mũi trong. Sau đó 1 ngày, trẻ xuất hiện
ho khan, sau ho đờm tăng dần dai dẳng, có lúc trội lên thành
cơn khoảng 5 – 10p, khạc ra đờm xanh. Ở nhà trẻ không sốt,
đại tiểu tiện bình thường, không đau tức ngực, có tự sử dụng
thuốc không rõ loại trong 2 ngày nhưng không đỡ. Ngày nay trẻ
ho tăng lên kèm theo có khó thở, thở khò khè kèm theo nôn 5
lần/ngày sau khi ho nên vào viện. Tại khoa hô hấp, trẻ được
chẩn đoán hen phế quản cấp, được xử trí bằng Pulmicort
500mcg/2ml x 3 ống ( khí dung ), sau đó trẻ đỡ khó thở.
• Hiện tại, ngày thứ 1 sau vào viện, trẻ còn ho đờm, không sốt,
đỡ khó thở.

5. IV: Tiền sử
1. Tiền sử bản thân
Con thứ nhất, đẻ thường, cân nặng lúc sinh: 3,2kg
Bệnh tật: Viêm phế quản cấp 3 năm trước, điều trị tại BV trẻ em
HP khoảng 10 ngày
Dinh dưỡng, phát triển vận động: chưa phát hiện bất thường
Tiêm chủng: đầy đủ
Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
2. Tiền sử gia đình: Khỏe mạnh

6. V: Khám lâm sàng
1- Toàn thân
M: 100l/p NT: 35l/p Nhiệt độ: 36,7oC Cân nặng: 30kg
Trẻ tỉnh, môi chi hồng
Da niêm mạc hồng
Không ban tay chân, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy
2- Bộ phận
• Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
RLLN nhẹ
RRPN rõ, rale rít 2 bên phổi.

7. • Tuần hoàn: Diện đập mỏm tim sờ thấy ở KLS V đường giữa đòn T
Tim nhịp đều;T1,T2 rõ
• Tiêu hóa: Bụng mềm không chướng
Gan, lách không to
• Thận- tiết niệu: Hố thận 2 bên không đầy
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
• Tai – mũi - họng: Họng đỏ, không loét, không có giả mạc
• Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

8. Tóm tắt phần hỏi bệnh và khám lâm sàng-
chẩn đoán sơ bộ
Bệnh nhi nữ 11 tuổi vào viện vì tình trạng ho tăng lên ngày thứ 4, qua hỏi và khám:
TS: VPQ cấp 3 năm trước, điều trị tại BV trẻ em HP
Triệu chứng hô hấp: Ho 4 ngày, lúc đầu ho khan sau ho đờm xanh, thở khò khè
Thở nhanh 35 lần/ phút
RLLN nhẹ
Phổi rale rít rải rác 2 bên phổi.
Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: đau họng, hắt hơi, chảy mũi trong.
• Chẩn đoán sơ bộ:
Hen phế quản đợt cấp nghi do bội nhiễm
Viêm phế quản cấp
Viêm phổi
Viêm họng cấp

9. VI - Xét nghiệm
1. Yêu cầu xét nghiệm:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
HSM: CRP, ure, creatinin, AST, ALT
Vi sinh: Cấy dịch tỵ hầu
Nội soi TMH
X-quang ngực thẳng
Test covid; Test cúm A, B; Test RSV

10. VI - Xét nghiệm
2. Các xét nghiệm đã làm và phân tích kết quả
• CTM: WBC: 11,7G/L; NEU: 10,4 G/L; LYM: 1,03 G/L;
• HSM: CRP: 12,3 mg/L
• Test cúm A, B (-); Test RSV (-)
• Xquang ngực thẳng: Hình ảnh các nốt mờ nhỏ tập trung rốn phổi
phải, hình ảnh dày thành phế quản.

11. VII-Tóm tắt bệnh án
• Bệnh nhi nữ 11 tuổi vào viện vì ho tăng lên ngày thứ 4 của bệnh,
qua hỏi và khám thấy:
Tiền sử: VPQ cấp 3 năm trước điều trị tại BV trẻ em HP.
Triệu chứng hô hấp: Ho khan sau ho đờm, khạc đờm xanh, khò khè.
Rale rít 2 bên phổi
X-Quang: Hình ảnh các nốt mờ nhỏ tập trung rốn phổi
phải, hình ảnh dày thành phế quản
TC viêm long đường hô hấp trên: Đau họng, hắt hơi, chảy mũi trong. Họng
đỏ, không loét.
HCNT (+): WBC: 11,7G/L; NEU: 10,4G/L; CRP: 12,3 mg/L
HCMN(-)
Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

12. VIII: Chẩn đoán
1- Chẩn đoán xác định: Hen phế quản đợt cấp mức độ nhẹ nghi
do bội nhiễm/Viêm họng cấp
2- Chẩn đoán phân biệt: Viêm phế quản cấp, Viêm phổi

13. IX: Điều trị
1- Nguyên tắc điều trị
Điều trị cắt cơn
Điều trị phòng ngừa
Điều trị bội nhiễm
Điều trị triệu chứng
2- Điều trị cụ thể
- Chế độ ăn: Giàu vitamin, muối khoáng, uống đủ nước
- Cách chăm sóc: Nằm nơi thoáng mát
- Theo dõi: DHST ( M, NT, Nhiệt độ )
- Thuốc:
+ Zensalbu nebules 2,5 (2,5mg) (Salbutamol) x 2 ống/ngày khí dung 1 ống/lần S/C
+ Cefimbrano 100(100mg) (Cefixime) x 4 gói/ngày uống 2/3 gói/lần
+ Dexcorin (3mg/5ml) (Ambroxol) x 2 gói/ngày uống 1gói/lần

14. X: Tiên lượng
1- Tiên lượng gần: Trung bình
2- Tiên lượng xa: Đánh giá kiểm soát hen

15. XI: Phòng bệnh
• Cho trẻ ăn uống đầy đủ, khoa học và hợp lý
• Uống nhiều nước mỗi ngày
• Mùa lạnh: cần đảm bảo trẻ luôn được giữ ấm, tránh nhiễm lạnh
khi thời tiết thay đổi đột ngột