Salon a 18 kasim 2011 13.50 14.10 yusuf a. kılıç

1. Yoğun Bakımda
Hata Bildirimi ve Yönetimi
Dr.Yusuf Alper Kılıç
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı

2. Hata

3. Hata
“...
Hatasız kul olmaz
Hatamla sev beni
Dermansız dert olmaz
Dermana sal beni
...”

4. Hata Bildirimi ve Yönetimi
 Kurum içi hata bildirimi
 Sürekli kalite iyileştirmesi
 Hasta güvenliği
 Kurum dışı hata bildirimi
 Yasal sonuçları
 Personelin algısı ve yaklaşımı
 Hasta ve hasta yakınlarının algısı ve yaklaşımı

5. Hata Bildirimi ve Yönetimi
 Literatürde güncel bir
konu
 Uluslararası
akreditasyon kriterleri
arasında yer alıyor

6. Sorun Çıkma Olasılığı
“...
Neden
endişelendiğinizi
anlamıyorum.
Nükleer reaktörler
yalnızca büyük birer
semaverdir
...”

7. Hata Bildirimi ve Yönetimi
 Hasta güvenliğini artırmak
– Önlenebilir hataların nedenlerini tespit
edip
– Sistem içinde kontrol tedbirleri
uygulayarak
– Tekrarlanmalarını engellemek
 Suçlayıcı ve cezalandırıcı bir yaklaşımdan
ziyade
– Güvenli bir sistem işleyişi tasarlamak
– Kalite iyileştirmesini hedeflemek

8. Hata Bildirimi ve Yönetimi
 “Kim yaptı?” değil – “Ne oldu?”

9. Klinik Risk Yönetimi
 Önlenebilir olumsuz olayların sıklığını azaltmak
 Hukuki sorunları önlemek
 Karşılaşılan hukuki sorunları bertaraf etmek
 Bunları en ekonomik yolla yapmak

11. “To Err is Human”
“...
suçu birine yüklemek
yöneticilik
potansiyelini
gösterir
...”

12. Günah Keçisi
“...
Pilot
kazadan kurtulsa bile,
suçlamalardan ölür
...”

13. Klinik Risk Yönetimi
 Hata bildirimi isteğe bağlı
– Sağlık personelinin temel hedefleri iyi
kavraması
– Bildirimin kalite iyileştirmesi dışında bir
amaçla kullanılmayacağının garanti
edilmesi
 Bu yaklaşımın yasal geçerliliği
– ? ? ?

14. Yoğun Bakım
 MADM (Multi-attribute decision making)
 Karar verme süreci
 Zaman sınırlaması
 Stres altında
– Hata açısından yüksek riskli bir ortam

16. Yoğun Bakım
 Hastanın fizyolojik rezervi, eşlik eden sorunlar,
ve tedavi yöntemlerinin yan etkileri
 Hatanın sonucu patlayıcı
 Hatanın telafisi daha zor

17. Yoğun Bakımda Hata
 Hasta başına günde 1,7 hata
– % 29'u hayatı tehdit edebilecek boyutta
 ABD'de günde 85.000 hata
– 24.650'si hayatı tehdit edebilecek boyutta

18. Önlenebilir Tıbbi Hatalar
 ABD'de her sene
– 98.000 kişi ölüyor
– 29 milyar dolar maddi kayıp
– Ölüm sebepleri arasında beşinci sırada

19. Yoğun Bakımda Hata
 “Errors of commission”
– Uygulama hataları / İşlevsel hatalar
– Aktif uygulama ve işlemle ilgili hatalar
– İlacın yanlış dozda yapılması
 “Errors of omission”
– İhmal hataları / Planlama hataları
– Uygulanması gereken bir tedavinin
uygulanmamasından kaynaklanan hatalar
– Tromboemboli profilaksisini ihmal etmek

20. Uygulama Hataları
 Keskin tarafı
– Tedavi
sırasında
açıkça
farkedilen hata
 Künt tarafı
– Hataya zemin
hazırlayan
işleyiş ile ilgili
sorunlar

21. Uygulama Hataları
 Aktif hatalar
– Anlık sonucu
nedeniyle
farkedilir
 Uyuyan hatalar
– Hata bildirimi ve
yönetiminin
esas hedefi
olmalıdır

22. İsveç Peyniri

23. İsveç Peyniri

24. “Sentinel Event Policy”
 Nöbetçi / Bekçi Olay Politikası
 1996 – JCAHO
 Ölüm, ciddi fiziksel ya da psikolojik hasara
neden olan, ya da bu açıdan risk yaratan
– Beklenmeyen olay
 Sorunun tekrarlanması açısından risk yaratan
işleyiş hatalarına işaret eder
 Acil değerlendirme ve önlem gerektirir

25. İdeal Yaklaşım
 Cezalandırmayı hedeflememeli
 Gizliliği sağlamalı
 Bağımsız uzmanlar tarafından zamanında
değerlendirme yapılmalı
 Kişilerin performanslarının değerlendirilmesi
değil, sistemin iyileştirilmesi hedeflenmeli
 Bulgular ve önerilen önlemler kurum içinde ve
dışında yayınlanmalı

26. Hata Bildirimi ve Yönetimi
 Multidisipliner bir ekip olayı gözden geçirerek
nedenlerini ortaya çıkarmaya çalışır
– “Root Cause Analysis”
– “Hazard Analysis and Critical Control
Points”
– “Failure Mode and Effect Analysis”

27. RCA
 Hata ile sonuçlanan sürecin ayrıntılı kronolojik
modellemesi yapılır
 Tesadüfi ve sistematik hatalar bulunur
 Kompleks sistemin tüm potansiyel zayıflıklarını
ortaya çıkarmak hedeflenmez
 Süreçte periferde kalan zayıflıklar
belirlenemeyebilir
 Aggregate RCA – belirli bir zaman içerisinde
yapılan RCA'in sonuçları

28. FMEA
 Hatanın ortaya çıkması beklenmez
 Hataya yatkın olabileceği düşünülen işlev
– Multidisipliner bir ekip tarafından incelenir
 Hatanın etkisinin büyüklüğü yanında olası
sıklığı gözönünde bulundurulur
 Zaman gerektiren, pahalı bir yöntemdir
 Septik şoktaki hastanın stabilize edilmesi
– Sistemin nerelerde hataya açık olduğu
belirlenir

29. Diğer Yötemler
 Mühendislik yöntemleri
– Pareto analizi
– Fault-tree analizi
– Ishikawa diagramı
– Fish-bone diagramı
– Bulanık mantık
– HAZOP analizi

30. Hekim Davranışını Değiştirme
 En az etkili
– Geri bildirim
– Basılı klavuzlar
 En etkili
– Akademik ayrıntılandırma (bire-bir eğitim)
– Rol modeller

31. Hata Yönetimi
 Yoğun bakımcı tarafından günlük vizit
yapılmaması
 Hemşire başına düşen hasta sayısının ikiden
fazla olması
 Yetersiz süpervizyon

32. Hatanın Kognitif Nedenleri
 Öğrenilmiş Umarsızlık
– “Learned Carelessness”
 İdrak Bağlanması
– “Cognitive Lockup”

33. Öğrenilmiş Umarsızlık
 “Learned Carelessness”
 İş yükünü azaltmaya yönelik kısayollar
– Güvenlik önlemlerinin atlanması
 Güvenlik uyarılarını ve önlemlerini görmezden
gelmek
– Zaman ve efor kazandırmaktadır
– Daha önce bir sorun ortaya çıkmamıştır
 “Bir şekilde halletme” kültürü

34. İdrak Bağlanması
 “Cognitive Lockup”
 Çoklu işlem gerektiren kompleks sistemlerde
 Algılama ve dikkat bir işlem üzerinde
yoğunlaştığından
– Diğer işlemler uygulanamaz ya da gecikir

35. Saplantı Sendromu
 “Perseveration
Syndrome”
 Bir hedefi saplantı
haline getirmek,
anlamsız hale gelse
dahi hedefi
gerçekleştirmekte
ısrar etmeye neden
olur.

36. Saplantı Sendromu
 Aşırı sıvı tedavisi
 Gereksiz CT
 Gereksiz renal
replasman tedavisi
 Gereksiz ameliyat
 Tedavide gecikme

37. Saplantı Sendromu
 Kanıta Dayalı Tıp
– Kompleks
sistem
analizinde insan
kavrayışını
devre dışı
bırakabilir

38. Mobbing
 JCAHO
– Mobbing hasta
güvenliğini tehdit eder
– Sağlık kurumu
yöneticileri mobbingi
engellemekle
sorumludur

39. Hata Kaynakları
 İşlem
 Protokol
 Sağlık personeli
 Tıbbi cihazlar
 Hastanenin organizasyonel özellikleri

40. Hata Kaynakları
 İşlem
 Protokol
 Sağlık personeli
 Tıbbi cihazlar
 Hastanenin organizasyonel özellikleri
 Ülkenin sağlık, bilim ve teknoloji politikaları

41. Politikalar
 Yoğun bakım ve
yoğun bakım yan dalı
 Sağlık Bakanlığı
– Performans
ölçütleri
– Kalite
göstergeleri

42. Politikalar
 Açığı kapatmak için
yabancı doktor
istihdamı

43. Politikalar
 Açığı kapatmak için
yabancı doktor
istihdamı
 120 yataklı cerrahi
kliniğine TUS'da 1
kadro

44. Politikalar
 İlaç ve tıbbi malzeme yönünden dışa bağımlılık
– Yıllık ithalat kalemi 8 milyar dolar
 Üniversitler ne yapıyor?

45. Kusurun Tanımı

46. Ceza

47. Ceza
“...
Eğer aşka bir ceza
verebilseydim,
benim gibi onun da
sevmesini isterdim
...”