Salon a 13 kasim 11.30 12.45 murat sungur-ing

1. IIss HHyyppeerrcchhoolleerriimmaa
IImmppoorrttaanntt ??
MMuurraatt SSuunngguurr,, MMDD
EErrcciiyyeess UUnniivveerrssiittyy MMeeddiiccaall SScchhooooll
DDeeppaarrttmmeenntt ooff IInntteerrnnaall MMeeddcciinnee..
DDiivviissiioonn ooff IInntteennssiivvee CCaarree MMeeddiicciinnee..
mmssuunngguurr@@eerrcciiyyeess..eedduu..ttrr

3. WWhhaatt iiss ssttaannddaarrdd iinnttrraavveennoouuss
ssoolluuttiioonn??
Not Normal
Not Standard

4.  An important anion in eexxttrraacceelllluullaarr fflluuiidd
 DDeetteerrmmiinnaanntt ooff eexxttrraacceelllluullaarr fflluuiidd vvoolluummee wwiitthh ssooddiiuumm
 RReessppoonnssiibbllee ffoorr aacciidd bbaassee eeqquuiilliibbrriiuumm,, rreessttiinngg mmeemmbbrraannee ppootteennttiiaall aanndd
ppllaassmmaa oonnccoottiicc pprreessssuurree
 EExxiisstt iinn bbooddyy aass PPoottaassiiuumm cchhlloorriiddee aanndd SSooddiiuumm cchhlloorriiddee
 NNoorrmmaall ppllaassmmaa ccoonncceennttrraattiioonn iiss 9977--110077mmEEqq//LL..
 AAbbssoorrbbeedd iinn tthhee ffiirrsstt ppaarrtt ooff ssmmaallll iinntteessttiinnee wwiitthh bbiiccaarrbboonnaattee
eexxcchhaannggee..
 EElliimmiinnaatteedd ttrroouugghh uurriinnee,, ffeecceess aanndd sswweeaattiinngg

5.  CChhlloorriiddee llooaadd
 CChhlloorriiddee rriicchh fflluuiiddss:: NNSS,, ccoollllooiiddss
 WWaatteerr lloossss ((iinn eexxcceessss ooff cchhlloorriiddee))
 SSkkiinn lloosseess:: ffeevveerr,, eexxeerrcciissee
 EExxttrraarreennaall:: ddiiaarrrrhheeaa,, bbuurrnnss
 RReennaall lloosseess:: DDII,, oossmmoottiicc ddiiuurreessiiss,, ddiiuurreettiiccss
 IInnccrreeaassee iinn ttuubbuullaarr cchhlloorriiddee rreeaabbssoorrppttiioonn
 RReennaall ttuubbuullaarr aacciiddoossiiss
 EEaarrllyy rreennaall ffaaiilluurree
 PPoosstt hhyyppooccaappnniiaa
 UUrreetteerraall ddiivveerrssiioonnss

6. Troubles wwiitthh uussiinngg IIVV 00..99 %% ssaalliinnee

7. Troubles wwiitthh uussiinngg IIVV 00..99 %% ssaalliinnee

8.  Recommendation 1
 Because of the risk of inducing hyperchloraemic acidosis
in routine practice, when crystalloid resuscitation or replacement is
indicated, balanced salt solutions e.g. Ringer’s lactate/acetate or
Hartmann’s solution should replace 0.9% saline, except in cases
of hypochloraemia e.g. from vomiting or gastric drainage.
 Evidence level 1b1-6

9.  We do not know if normal ssaalliinnee iiss hhaarrmmffuull oorr
nnoorr eevveenn iiff iitt ccaauusseess hhyyppeerrcchhlloorreemmiicc mmeettaabboolliicc
aacciiddoossiiss..
Liu B, Finfer S: Intravenous fl uids in adults undergoing surgery [editorial].
Br Med J 2009, 339:3-4.
1. Acidosis occurs with high volumes of normal
saline infusion and it is related with chloride
load.
2. There are no adequate studies showing that
hyperchloremia is clinically important even
though saline infusion have some side effects.
Handy JM, Soni N: Physiological eff ects of hyperchloraemia and acidosis.
Br J Anaesth 2008, 101:141-150

10. PPllaassmmaa EElleeccttrroonneeuuttrraalliittyy
Normal SID = 40 – 42.
< 40 acidosis
> 42 alkalosis

11. NNoorrmmaall SSaalliinnee IInnffuussiioonn
 66000000 mmll nnoorrmmaall ssaalliinnee
iinnffuussiioonn
Anesthesiol 1999, 90:1265-1270.

12. NNoorrmmaall SSaalliinnee IInnffuussiioonn
 116611±±6677 mmll ccrryyssttaallllooiidd
Crit Care Med 2007; 35:2390–2394
Effects of given NaCl on unmeasured
anions, albumin and base excess

13. HHEESS 113300//00..44
 EExxttrraappoollaattiioonn ffrroomm tthhee ssttuuddiieess::
 5500 mmll//kkgg HHEESS == --33..55 BBaassee eexxcceessss
 CCaarrddiioovvaassccuullaarr ssuurrggeerryy ppaattiieennttss
 HHEESS ++ NNSS oorr
 HHEESS ++ RRiinnggeerr llaaccttaattee
 CChhlloorriiddee 111100 vvss.. 111122 mmmmooll//LL
 MMaaxxiimmuumm bbaassee eexxcceessss ddiiffffeerreennccee 22 mmmmooll//LL
Crit Care 2006, 10:176.

14. CChhlloorriiddee aanndd KKiiddnneeyyss

16. RReennaall EEffffeeccttss ooff HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa
 IInnttrraarreennaall iinnffuussiioonn
J Clin Invest 1983, 71:726-735

17. RReennaall EEffffeeccttss ooff HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa
 IInnttrraarreennaall iinnffuussiioonn
J Clin Invest 1983,
71:726-735

18. RReennaall EEffffeeccttss ooff HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa
 vas Afferent arteriolar vasooccoonnssttrriiccttiioonn aanndd
hhyyppeerrcchhlloorreeeemmiiaa
Hypertension. 1998;32:1066-1070

19. Hyperchloremia and VVaassooccoonnssttrriiccttoorrss
Br. J. Pharmacol. (1993), 108, 106-110M

20. NNoorrmmaall SSaalliinnee mmaayy bbee ggoooodd
 HHeeaalltthhyy vvoolluunntteeeerrss.. NNSS
aanndd LLRR iinnffuussiioonn
300
295
290
285
280
SF Ringer
laktat
Osmolarite
7.45
7.4
7.35
7.3
SF RL
pH
Anesth Analg 1999;88:999 –1003

21. NNSS vvss.. RRiinnggeerr LLaaccttaattee
 RRiinnggeerr llaaccttaattee
 OOssmmoollaarriittyy:: 227733 mmOOssmm//LL
 RReeaall oossmmoollaarriittyy:: 225544 mmOOssmm//LL
 NNoott ffuullllyy iioonniizzeedd
 NNoorrmmaall ssaalliinnee
 OOssmmoollaarriittyy:: 330088 mmOOssmm//LL
 FFuullllyy iioonniizzeedd

22. NNSS vvss.. RRiinnggeerr LLaaccttaattee
 During rreennaall ttrraannssppllaannttaattiioonn
Serum potasium concentration
LR NS
•NS group
•31 % acidosis
requiring
bicarbonate therapy
•LR group
•None
Anesth Analg 2005;100:1518 –24

23. NNSS vvss.. RRiinnggeerr LLaaccttaattee
 DDuurriinngg rreennaall ttrraannssppllaannttaattiioonn
Anesth Analg 2005;100:1518 –24

24. NNSS vvss.. PPllaassmmaallyyttee
 HHeeaalltthhyy vvoolluunntteeeerrss.. CCrroossssoovveerr ssttuuddyy.. 22 LL..
Ann Surg 2012;256:18–24

25.  MMeettaabboolliicc eeffffeeccttss
Ann Surg 2012;256:18–24

26. Ann Surg 2012;256:18–24

27. Ann Surg 2012;256:18–24

28. IInn CCoonncclluussiioonn
 No significant differences in creatinine,
 Variations have been reported and only slight
differences in NGAL, not clinically relevant,
 There is no convincing difference between isotonic
saline strategies and balanced strategies in terms of
renal function

29. HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa aanndd GGaassttrrooiinntteessttiinnaall
SSyysstteemm
 Abdominal discomfort rreeppoorrtteedd ttoo bbee mmoorree
oofftteenn iinn ppaattiieennttss rreecceeiivviinngg NNSS aass ccoommppaarreedd ttoo
LLRR..
Anesth Analg 1999;88:999 –1003

30. HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa aanndd GGaassttrrooiinntteessttiinnaall
SSyysstteemm
 GGaassttrriicc mmuuccoossaall ppeerrffuussiioonn
 PPoossttooppeerraattiivvee ppttss..
 NNSS vvss.. BBaallaanncceedd fflluuiiddss
Anesth Analg 2001;93:811–6

31. HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa aanndd GGaassttrrooiinntteessttiinnaall
 PPoossttooppeerraattiivvee ppttss..
SSyysstteemm
Anesth Analg 2003, 96:611-617.

32. HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa aanndd GGaassttrrooiinntteessttiinnaall
SSyysstteemm
 PPoossttooppeerraattiivvee ppttss
 LLiibbeerraall NNSS ((>>33 LL)) oorr rreessttrriicctteedd NNSS ((<< 22 LL))
Lancet 2002; 359: 1812–18

33. CCoonncclluussiioonn
 There is not sufficient evidence from the available
literature to suggest that hyperchloraemic acidosis has a
clinically relevant effect on gastrointestinal function.
Some degree of intraoperative
 Crystalloid restriction and colloid use may, however, be
associated with an improvement in gastrointestinal
function and outcome.

34. HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa aanndd CCooaagguullaattiioonn
 AAAAAA rreeppaaiirr
 RRaannddoommiizzeedd.. NNSS oorr LLRR.. CCll:: 110077 vvss.. 111144,, BBEE:: -- 22..22 vvss –– 33..88
1000
800
600
400
200
0
PRBC FFP Platelet
mL
SF
* RL
Anesth Analg 2001;93:817–22)

35. Saudi J Anaesth. 2013 Jan-Mar; 7(1): 48–56
Saudi J Anaesth. 2013 Jan-Mar; 7(1): 48–56

36. CCoonncclluussiioonn
 There is little evidence that large volumes of
isotonic saline have a significantly detrimental
effect on coagulation, blood loss or transfusion.

37. HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa aanndd MMoorrttaalliittyy
 AAcciiddoossiiss mmaayy bbee aassssoocciiaatteedd wwiitthh mmoorrttaalliittyy bbuutt
 TTyyppee ooff aacciiddoossiiss iiss iimmppoorrttaanntt
 DDiiffffiiccuulltt ttoo eessttaabblliisshh rreellaattiioonn wwiitthh
hhyyppeerrcchhlloorreemmiiaa oonnllyy..

38. HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa aanndd MMoorrttaalliittyy
 RRaattss.. EExxppeerriimmeennttaall SSeeppssiiss mmooddeell..
 NNSS,, LLRR oorr HHEESS
 NNSS aanndd RRLL lleeaaddss hhiigghheerr cchhlloorriiddee lleevveellss:: 112233 vvss.. 111155
 BBEE iiss lloowweerr wwiitthh NNSS..
Crystalloid Colloid
Crit Care Med 2002; 30:300 –305

39. HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa aanndd MMoorrttaalliittyy
 851 critically iillll ppaattiieennttss wwiitthh llaaccttaattee
mmeeaassuurreemmeenntt
 MMoorrttaalliittyy wwiitthh aacciiddoossiiss:: %% 4455,, wwiitthhoouutt aacciiddoossiiss
%% 2266
Critical Care 2006, 10:R22

40. HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa aanndd MMoorrttaalliittyy
 e Base exxcceessss >> 22,, ccrriittiiccaallllyy iillll ppttss..
SHOCK, Vol. 17, No. 6, pp. 459–462, 2002

43. HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa aanndd MMoorrttaalliittyy
 117755 ccrriittiiccaallllyy iillll ppttss..

44. HHyyppeerrcchhlloorreemmiiaa aanndd MMoorrttaalliittyy
SOFA +chloride + albumin better for
mortality prediction
Chloride and albumin levels are
independent predictors of mortality.
Journal of Critical Care (2011) 26, 175–179

45. RReessuullttss
 Hypercholoremic metabolic acidosis is a side
effect
 Mostly observed after the administration of large
volumes of isotonic saline as a crystalloid.
 The effect remains moderate and relatively
transient (24 to 48 hours), and is minimized with
the use of colloids,
 From the available literature, the evidence for
adverse effects of hyperchloraemic acidosis on
organ function, morbidity or mortality remains
unanswered.