Gebelikte Psikofarmakoloji

1. Psikotropların Gebelikte Kullanımının Gelişen
Embriyo-Fetus Üzerine Etkileri

2.  İlk 12 haftaİlk 12 hafta  1.TRİMESTER1.TRİMESTER
 13-27 hafta13-27 hafta  2.TRİMESTER2.TRİMESTER
 28 hafta üstü28 hafta üstü  3.TRİMESTER3.TRİMESTER
Toplam gebelik süresi:Toplam gebelik süresi:
280 gün280 gün

3. GebelikGebelik
Nasıl Oluşur?Nasıl Oluşur?
Yumurta ve çevresini
saran spermler
Döllenme
gerçekleşmiş

4. İmplantasyon olur olmaz, bebek blastosit
olarak adlandırılır. Yaklaşık 0.1-0.2 mm
büyüklüğündedir.
Döllenmeden sonraki 5 günlük yumurta

5. 5. HAFTA5. HAFTA
Bu haftada bebek kalp atışları başlar.
Ortalama uzunluğu 1.5-2.5 mm'dir. Bir
kuru üzüm tanesi kadardır.

6. 6.HAFTA6.HAFTA

7. 7.HAFTA7.HAFTA

8. 8.HAFTA8.HAFTA

9. 9.HAFTA9.HAFTA
Hem kolları hem de bacakları
görüyorsunuz.

10. 10.HAFTA10.HAFTA
Kalp tamamen şekillenmiştir. Kalp atışları
dakikada yaklaşık 160'dır.

11. Bebeğinizin ses kordları oluşmaya
başlamıştır. Bazen sessizce ağlar. Beyin
şekillenmiştir. Ağrı hissedebilir. Baş
parmağını emebilir. Göz kapakları gözün
üzerini kapamıştır. Görme siniri liflerini
korumak amacıyla 7. aya kadar kapalı
kalır.
12.HAFTA12.HAFTA

12. 16.HAFTA16.HAFTA

13. Büyümenin en göze çarpan
haftasıdır. Bebek 227 gr'a çıkar.
20. HAFTA20. HAFTA

14. Bebek tamama yakın şekillenmiştir.
24. HAFTA24. HAFTA

15. 28. HAFTA28. HAFTA

16. Bebek çevrenin farkındadır.
Çevredeki ışık ve karanlığı algılar.
Hatta annenin uyku uyanıklık
dönemlerini ayırt edebilir.
32.HAFTA32.HAFTA

17. 36.HAFTA36.HAFTA

18. Yeni doğmuş bir şempanzenin beyni erişkin
halindeki beynin %60’ıdır. Oysa yeni doğmuş bir
insan bebeğinde bu oran %24’dür.
40. HAFTA40. HAFTA

19. Nöral Gelişim Sürecindeki AşamalarNöral Gelişim Sürecindeki Aşamalar
 Nörogenezis
 Bölmelenme
 Nöral Farklılaşma
 Nöral Göç
 Aksonal Kılavuzluk
 Sinaptogenezis

20. NörulasyonNörulasyon
• Nörulasyon 4. embriyonik haftanın erken
safhasında başlar (22.-23. gün).
• Nörulasyonun başlamasını notokord indükler.
-Büyüme faktörleri (TGF-beta)
• Nöral tüpten tüm MSS organları gelişir. 2/3 ü
beyin beyincik beyin sapı, 1/3 medulla spinalis
gelişimine katılır.
• Nöral kristadan farklılanan hücreler PSS ve OSS
(kranial, spinal ve otonomik ganglionlar) gelişimini
sağlarlar.

21. Vertebra embriyosunda nöral gelişim: GastrulasyonVertebra embriyosunda nöral gelişim: Gastrulasyon
Gastrulation, doğum, evlilik ve ölüm kadar,
yaşamınızda gerçekte en önemli zamanıdır” Lewis Wolpert (1986)
Üç germ tabakalı Blastula evresi
embriyosu, dorsal blastopor
dudağına invajinasyonun ilk işaretleri
Midgastrulasyonda embriyo,
dorsal mezodermin kıvrılması
(Kurucu doku).
Gastrula evresinde embriyo:
Gastrulasyonun sonunda
embriyo. Üç germ tabakası nihai
hedeflerine ulaşırlar.
Nörulaya doğru blastula evresi, gastrulasyon ve nörulasyon

22. Organizer (Kurucu)Organizer (Kurucu)
Transplant DeneyiTransplant Deneyi
A. Blastopor dudağının hemen yukarısındaki bölge
(mezodermal doku) kesilip çıkarılıp, host (alıcı)’un
ventral tarafına transplante edilir.
B. Host embriyosu ikincil bir dorsal aks geliştirir,
İkincil bir nöral plak kanıtı.
C. İki dorsal aksı olan alıcı (host) embriyosunun bir
kesiti: İkincil dorsal aks, bir sinir sistemi dahil birincil
dorsal aks gibi aynı dokuları içerir.
nöral doku,alıcı hücrelerden köken aldı, dönor
hücrelerden değil. Sonuçta, transplant üzerine
döşenen hücrelerin kaderini değiştirdi.

23. Nöral Oluşumun Varsayılan ModeliNöral Oluşumun Varsayılan Modeli
Agonistler ile Antagonistler arasında denge!Agonistler ile Antagonistler arasında denge!
 Sinyal faktörlerinin ifade bulması:
Bone morphogenic protein (BMP),
ektodermde ventral tarafta ifade
edilir ve ventral ektodermden
epidermis oluşumunu başlatır.
 Dorsal taraftaki kurucu (organizer)
BMP inhibitörleri salar: noggin,
chordin ve follistatin, bunlar
ektodermde dorsal tarafa diffüze
olur ve BMPlerin etkisini bloklar ve
nöral doku şekillenmesine izin
verirler.
Bir gelişimsel düzenleyici düzenek olarak inhibisyon önemlidir.Bir gelişimsel düzenleyici düzenek olarak inhibisyon önemlidir.

24. NörulasyonNörulasyon
G.C. Schoenwolf
Nöral plak (neural plate )
gastrulasyon
tamamlandıktan sonra
şekillenir.
Medial-lateral aks boyunca
nöral tüp daralır. Tabaka bir
tüpün içine rulo olmaya
başlar. Orta hattaki hücreler
bir iç menteşe noktası
oluştururlar.
Tüp şekillenip ve embriyo
içinde ayrılırken, nöral krest
hücreleri nöral tüpün dorsal
cephesine göç ederler.

26. Nöral Gelişim Sürecindeki AşamalarNöral Gelişim Sürecindeki Aşamalar
 Nörogenezis
 Bölmelenme
 Nöral Farklılaşma
 Nöral Göç
 Aksonal Kılavuzluk
 Sinaptogenezis

27. • Nöral plak evresinde eksprese LIM1 ve nöral plakta eksprese
olan OTX2 önbeyin ve ortabeyin bölgelerinin tasarımında önemli
rolleri vardır. Nöral kıvrımların ve faringeal arkusların belirmesiyle
önbeyin ve orta beyin bölgelerinin gelişimine katkıda bulunan
OTX1, EMX1 ve EMX2 gibi homeobox genleri de eksprese olur.

28. Arkabeynin rombober denilen sekiz seğmentindeki
Antennapedia sınıfı homebox genlerinin, HOX
genleri, ekspresyonları değişkendir.

29. Nöral Gelişim Sürecindeki AşamalarNöral Gelişim Sürecindeki Aşamalar
 Nörogenezis
 Bölmelenme
 Nöral Farklılaşma
 Nöral Göç
 Aksonal Kılavuzluk
 Sinaptogenezis

30. Sinir Sistemi Hücrelerinin GelişimiSinir Sistemi Hücrelerinin Gelişimi
 Ventriküler bölge:
– Projenitör hücreler
• ependimoblast,
• glioblast,
• postmitotik nöron
 İntermediat bölge:
– Nöron göçü, apopitozis*
 Kortikal plak=marjinal bölge:
– Korteks

31. Ventricular zone (VZ) nöron ve glia hücrelerinin atalarını içerir.
Intermediate zone (IZ)
Cortical plate (CP)
Marginal zone (MZ)
Serabral korteksin gelişimi

32. Nöral Gelişim Sürecindeki AşamalarNöral Gelişim Sürecindeki Aşamalar
 Nörogenezis
 Bölmelenme
 Nöral Farklılaşma
 Nöral Göç
 Aksonal Kılavuzluk
 Sinaptogenezis

33. • Normal hücre göçüNormal hücre göçü
gebeliğin 2. trimestirindegebeliğin 2. trimestirinde
başlar, korteks 26 ile 29.başlar, korteks 26 ile 29.
haftalarda tamamlanır.haftalarda tamamlanır.
Radial Migrasyon

34. • Hücreye ait özelliklerHücreye ait özellikler
(protrusion, adhesion, contraction)(protrusion, adhesion, contraction)
• Extrasellüler matriksin özellikleriExtrasellüler matriksin özellikleri
(CAM, N-CAM, SAM v.b.)(CAM, N-CAM, SAM v.b.)
• Radial glial hücrelerin özellikleriRadial glial hücrelerin özellikleri
Büyüme faktörleriBüyüme faktörleri
(NGF, GAP-43, filamin-1, reelin, fukutin v.b.)(NGF, GAP-43, filamin-1, reelin, fukutin v.b.)
• Çevrenin etkisiÇevrenin etkisi
Normal hücre göçü ve doku organizasyonuNormal hücre göçü ve doku organizasyonu

35. Nöral Gelişim Sürecindeki AşamalarNöral Gelişim Sürecindeki Aşamalar
 Nörogenezis
 Bölmelenme
 Nöral Farklılaşma
 Nöral Göç
 Aksonal Kılavuzluk
 Sinaptogenezis

36. Nöral Gelişim Sürecindeki AşamalarNöral Gelişim Sürecindeki Aşamalar
 Nörogenezis
 Bölmelenme
 Nöral Farklılaşma
 Nöral Göç
 Aksonal Kılavuzluk
 Sinaptogenezis ve Apoptozis

37. • Gebeliğin 2. yarısında, kortikal nöronlar oluşup,
bağlantılar kurulduktan sonra başlar.
• Olasılıkla trofik faktörler rol oynamaktadır.
Özgül DNA ÇekirdeğinÖzgül DNA Çekirdeğin
gen dizilimigen dizilimi
parçalanması çözülmesiparçalanması çözülmesi
• Inflamasyon ve gliozis eşlik etmez.
Programlı Hücre ÖlümüProgramlı Hücre Ölümü

38. Sinaps EliminasyonuSinaps Eliminasyonu

39. Beynin çeşitli bölgerinin evrelerde beyin gelişiminin
ilerleyişi gözlenmektedir. İnsanda kortikal ve subkortikal
beyin bölgelerinde gri cevherin yaş ile birlikte değişimi

41. GEBELİKLERGEBELİKLER
 Tüm gebeliklerin %50 si plansız olarakTüm gebeliklerin %50 si plansız olarak
gerçekleşmektedir.gerçekleşmektedir.
 Her 3 canlı doğuma karşın 1 gebelikHer 3 canlı doğuma karşın 1 gebelik
istenmediği için sonlandırılmaktadır.istenmediği için sonlandırılmaktadır.
 Psikiyatrik Hastalıklarda plansız gebelikPsikiyatrik Hastalıklarda plansız gebelik
oranı çok daha yüksektir.oranı çok daha yüksektir.

42. Hastalık İlaç
Akut
Bebek
Gelişimsel
Psikotroplara Maruziyet

43. Gebelik ve DepresyonGebelik ve Depresyon
 Gebelik depresyondan doğal koruma
yapmaz (Cohen ve ark. 2006).
 Gebelik sırasında major depresyon
(antenatal depresyon) yaygınlığı %10-
16 arasındadır (Andersson ve ark. 2003;
Heron ve ark. 2004; Kallen ve Otterblad
Olausson 2006).
 Perinatal dönemde yaygın
 Depresif relaps yaygın (Cohen ve ark.
2006).

44. Gebelikte Depresyonun EtkileriGebelikte Depresyonun Etkileri
 Anne Üzerinden EtkilerAnne Üzerinden Etkiler
– Gebelikte kötü bakım ve sağlıksız davranışlar
– Daha az kilo alma ve dengesiz beslenme
– Halsizlik ve işlevsellikte azalma
– Bozulmuş uyku
– Sigara ve Alkol kullanımı
– Psikotrop ilaç kullanma
 Bebek Üzerine EtkilerBebek Üzerine Etkiler
– Morfolojik teratogenezis
– Davranışsal teratogenezis
– İleri dönem etkiler (prenatal depresyon öyküsü olan annelerin
bebeklerinde aşırı ağlama ve avutulamama, çocuklarında dışavuruk
davranış sorunları puanları yüksek bulunmuş) (Zuckerman ve ark. 1990)

45. Antenatal Depresyon & Sigara KullanımıAntenatal Depresyon & Sigara Kullanımı
0
5
10
15
20
25
30CES-D
N=1014
p<.0001
Günlük Prenatal Sigara Kullanımı
Zuckerman B et al. Am J Obstet Gynecol 1989;160:1107-1111
None <0.5 ppd 0.5-1.0 ppd 1-2 ppd >2 ppd

46. Antenatal Depresyon & Alkol KullanımıAntenatal Depresyon & Alkol Kullanımı
0
5
10
15
20
25
30CES-D
N=1014
p<.0001
Günlük Prenatal Alkol Kullanımı
Zuckerman B et al. Am J Obstet Gynecol 1989;160:1107-1111
None <1 drink 1-2 drinks >2 drinks

47. 0
5
10
15
%
Non-Depresif
Depresif*
Antenatal Depresyon: Obstetrik EtkilerAntenatal Depresyon: Obstetrik Etkiler
*Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
score in upper 10th percentile1
or Beck Depression
Inventory score >212
.
†
<37 hft gestational yaş; ‡
<2.5 kg.
0
5
10
15
20
25
30
%
Non-Depresif
Depresif*
N=3892N=13991
Erken
Doğum†Erken Doğum Düşük Kilolu
Doğum‡
1. Orr ST et al. Am J Epidemiol 2002; 156: 797-802.
2. Steer RA et al. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1093-1099.
OR=1.96
OR=3.39
OR=3.97

48. 3
3,1
3,2
3,3
3,4
3,5
3,6
3,7
3,8
3,9LnPower,3-13Hz Sol Sağ
Prenatal MDD: 6 Haftalık Bebeklerde EEG AsimetrisiPrenatal MDD: 6 Haftalık Bebeklerde EEG Asimetrisi
*Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
Depressed = 22.5 (5.9)
Non-Depressed = 7.9 (3.6)
N=63
Ötimik
Jones NA. Infant Behav Dev 1998;21:537
MDD

49. Maternal Depresyon
MDD = major depressive disorder
* Stowe et al. Unpublished data.
** Heim et al. JAMA. 2000;284:592.
6-Aylık Bebekler
Tükrük Kortizolü
Zaman Post-Stressör*
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
MDD Öyküsü Yok (N = 18)
MDD Öykü var, Belirti Yok (N = 18)
Gebelikte MDD/Postpartum (N = 33)
0 15 30 45 9060-15
TükrükKortizol(µg/dL)
-30 75 105

50. Gebelikte Antidepresan KullanımıGebelikte Antidepresan Kullanımı
 Antidepresan ilacın aniden bırakılması rölaps ve özkıyım
riskini artırabilir.
 Ani bırakmalar, anne ve bebekte çekilme belirtilerine yol
açabilir.
 SSRI kullanımına erken doğum ve düşük doğum ağırlığı
eşlik edebilir.
 Bebekte serotonin sendromu belirtileri.
 Bebekte titremeler, jitteriness, solunum sorunları, hipotermi.

51. Gebelikte Tedavi SeçenekleriGebelikte Tedavi Seçenekleri
 PsikoterapiPsikoterapi
– IPT, CBT, Dinamik, GrupIPT, CBT, Dinamik, Grup
 Elektrokonvulzif Terapi (EKT)Elektrokonvulzif Terapi (EKT)
 Psikotrop TedaviPsikotrop Tedavi

52. FDA Gebelik Risk KategorileriFDA Gebelik Risk Kategorileri
KategoriKategori AçıklamaAçıklama
AA Kontrollü çalışmalarda risk gösterilmemişKontrollü çalışmalarda risk gösterilmemiş:: Gebeliğin herGebeliğin her
döneminde rahatlıkla kullanılabilirdöneminde rahatlıkla kullanılabilir..
BB İnsanlarda risk kanıtı yokİnsanlarda risk kanıtı yok:: Deney Hayvanları ile yapılanDeney Hayvanları ile yapılan
çalışmalarda fötüs üzerine olumsuz bie etki gözlenmemiştir.çalışmalarda fötüs üzerine olumsuz bie etki gözlenmemiştir.
Ancak gebe insanlarda kesin emniyetli olduğunuAncak gebe insanlarda kesin emniyetli olduğunu
kanıtlayacak yeterli vaka sayısına ulaşılamamıştır.kanıtlayacak yeterli vaka sayısına ulaşılamamıştır.
CC Risk dışlanamaz:Risk dışlanamaz: İnsanlarda fötus üzerine zararlı etkiİnsanlarda fötus üzerine zararlı etki
sapatanmamıştır. Ancak bu çalışmalar kontrollü ve yeterlisapatanmamıştır. Ancak bu çalışmalar kontrollü ve yeterli
değildir. Dahası hayvan çalışmalarında fötus üzerine bazıdeğildir. Dahası hayvan çalışmalarında fötus üzerine bazı
zararlı etkiler bildirilmiştir. Bu gruptaki ilaçlar potansiyelzararlı etkiler bildirilmiştir. Bu gruptaki ilaçlar potansiyel
yararları fötus üzerine olabilecek zarardan yüksek iseyararları fötus üzerine olabilecek zarardan yüksek ise
kullanılabilir.kullanılabilir.
DD RiskRisk için kanıt var:için kanıt var: İnsanlarda fötus üzerine bazı zararlı etkilerİnsanlarda fötus üzerine bazı zararlı etkiler
saptanmıştır.saptanmıştır.
XX Gebelikte KontrendikeGebelikte Kontrendike:: Bu gruptaki ilaçların gebelikteBu gruptaki ilaçların gebelikte
kullanımı kontrendikedir.kullanımı kontrendikedir.

53. PSİKOTROP İLAÇLARIN GEBELİK EMNİYET KODLARI
A
İlaç yok Flunitrazepam
Klonazepam
Oksazepam
Desipramin
Doksepin
Tranilsipromin
K. Antipsikotikler
Metilfenidat
SSRI ilaçlar
Karbamazepin
Etosüksimid
Sigara
Kokain
Benztropin
Propantelin
MAO inhibitörleri
Rivastigmin
Buspiron
Diazepam
Etanol
Lorazepam
Klordiazaepoksid
Barbitüratlar
Lityum
Amitriptilin
Klomipramin
İmipramin
Nortriptilin
Opioidler
Fenitoin
Primidon
Reboksetin
Valproik asid
Trimetadion
Pirasetam
Klozapin
Kafein
B C D X
Etanol (kronik)
Kokain (kronik)
Disülfiram

54. Prenatal Antidepresan MaruziyetiPrenatal Antidepresan Maruziyeti
İlaç (N) Ana Bulguların Özeti
Fluoksetin
(N=1.342)
9 bildiri; non-teratogenik ajanlarla karşılaştırılmış, konjenital malformasyon riskinde artış gözlenmemiş,9 bildiri; non-teratogenik ajanlarla karşılaştırılmış, konjenital malformasyon riskinde artış gözlenmemiş,
* düşük veya prematürite.* düşük veya prematürite.1-61-6
3’ncü Trimesterde maruz kalan bebeklerde doğum sonrası yenidoğan takip3’ncü Trimesterde maruz kalan bebeklerde doğum sonrası yenidoğan takip
ünitelerine kabulünitelerine kabul ↑↑..3,73,7
Global IQ, dil veya davranışsal gelişim etkilenmedi.Global IQ, dil veya davranışsal gelişim etkilenmedi.88
Yüksek dozları düşük doğumYüksek dozları düşük doğum
ağırlığı ile ilişkili olabilirağırlığı ile ilişkili olabilir99
. Perinatal “toksisite” semptomları ile ilgili bildiri.. Perinatal “toksisite” semptomları ile ilgili bildiri.33
TCA
(N=761)
17 bildiri; non-teratogenik ajanlarla karşılaştırılmış, konjenital malformasyon riskinde artış yok,* düşük17 bildiri; non-teratogenik ajanlarla karşılaştırılmış, konjenital malformasyon riskinde artış yok,* düşük
veya prematürite.veya prematürite.10-1110-11
Global IQ, dil veya davranışsal gelişim etkilenmedi.Global IQ, dil veya davranışsal gelişim etkilenmedi.88
Perinatal “çekilme” belirtileriPerinatal “çekilme” belirtileri
ile ilgili bildiriler.ile ilgili bildiriler.1010
Sitalopram
(N=382)
3 bildiri; diğer SSRI ve ve diğer antidepresanlarla karşılaştırılmış (n=592)3 bildiri; diğer SSRI ve ve diğer antidepresanlarla karşılaştırılmış (n=592)66
, konjenital malformasyon, konjenital malformasyon
riskinde artış yok.riskinde artış yok. 6, 9,126, 9,12
Bupropion
(N=334)
1 Bildiri; konjenital malformasyon riskinde artış yok.konjenital malformasyon riskinde artış yok. 1717
Paroksetin
(N=242)
4 bildiri; non-teratogenik ajanlarla karşılaştırılmış, konjenital malformasyon riskinde artış yok *, düşük4 bildiri; non-teratogenik ajanlarla karşılaştırılmış, konjenital malformasyon riskinde artış yok *, düşük
veya prematurite.veya prematurite.6,9,13,146,9,13,14
Perinatal “çekilme” belirtileri ile ilgili bildiriler.Perinatal “çekilme” belirtileri ile ilgili bildiriler.1010
Sertralin
(N=220)
4 bildiri; non-teratogenik ajanlarla karşılaştırılmış, konjenital malformasyon riskinde artış yok *, düşük4 bildiri; non-teratogenik ajanlarla karşılaştırılmış, konjenital malformasyon riskinde artış yok *, düşük
veya prematurite.veya prematurite.6,9,13,146,9,13,14
Perinatal “çekilme” belirtileri ile ilgili bildiriler.Perinatal “çekilme” belirtileri ile ilgili bildiriler.1010
Venlafaksin
(N=150)
1 bildiri; SSRI’lar ile (n=150) and non-teratogenik ajanlarla (n=150) karşılaştırılmış; konjenital1 bildiri; SSRI’lar ile (n=150) and non-teratogenik ajanlarla (n=150) karşılaştırılmış; konjenital
malformasyon riskinde artış yok *, düşük veya prematurite.malformasyon riskinde artış yok *, düşük veya prematurite.1515
Fluvoksamin
(N=91)
4 bildiri; non-teratogenik ajanlarla karşılaştırılmış, konjenital malformasyon riskinde artış yok *, düşük4 bildiri; non-teratogenik ajanlarla karşılaştırılmış, konjenital malformasyon riskinde artış yok *, düşük
veya prematurite.veya prematurite.6,9,13,146,9,13,14
* %1-3 bazal oranın yukarısında, ↑=Artmış.
1- Pastuszak A, et al. JAMA. 1993;269:2246-2248.
2- Goldstein DJ. J Clin Psychopharmacol. 1995;15:417-420.
3- Chambers CD, et al. N Engl J Med. 1996;335:1010-1015.
4-McElhatton PR, et al. Reprod Toxicol. 1996;10:285-294.
5- Goldstein DJ, et al. Obstet Gynecol. 1997;89(5 pt 1):713-718.
6-Ericson A, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1999;55:503-508.
7-Cohen LS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:996-1000.
8-Nulman I, et al. N Engl J Med. 1997;336:258-262.
9-Hendrick, V, et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:812-5.
10-Altshuler LL, et al. Am J Psychiatry. 1996;153:592-606.
11- Kulin NA, et al. JAMA. 1998;279:609-610.
12- Heikkinen T, et al. Clin Pharmacol Ther. 2002;72:184-191.
13-Kulin NA, et al. N Engl J Med. 1997;336:258-62.
14-Hendrick V, et al. Br J Psychiatry. 2001 179:163-6.
15-Einarson A, et al. Am J Psychiatry. 2001;158:1728-1730.
16-Marden PM, et al. J Pediatr. 1964;64:357-371.
17. Bupropion Pregnancy Registry Interim Report. 2002.

55. SSRI ve Major Malformasyonlar-ISSRI ve Major Malformasyonlar-I
Bellantuono C, Migliarese G, Gentile .
Serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of
major malformations: a systematic review. Hum. Psychopharmacol Clin Exp 2007; 22: 121–128.

56. SSRI ve Major Malformasyonlar-IISSRI ve Major Malformasyonlar-II
Bellantuono C, Migliarese G, Gentile .
Serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of
major malformations: a systematic review. Hum. Psychopharmacol Clin Exp 2007; 22: 121–128.

57. ParoksetinParoksetin
 Genel populasyon ile karşılaştırıldığında paroksetineGenel populasyon ile karşılaştırıldığında paroksetine
maruz kalan çocuklardayaklaşık 2 kat kardiakmaruz kalan çocuklardayaklaşık 2 kat kardiak
malfarmasyon riski (sırasıylamalfarmasyon riski (sırasıyla ~2% vs. 1%)~2% vs. 1%)
 İsveç Ulusal Kayıtlarının sonuçları artmış riskİsveç Ulusal Kayıtlarının sonuçları artmış risk
 GlaxoSmithKline geriye dönük çalışmada anlamlıGlaxoSmithKline geriye dönük çalışmada anlamlı
düzeyde farklılık bulunmamışdüzeyde farklılık bulunmamış (GSK, 2006)

58. Jitteriness
Hipotermi
“Zayıf Perinatal
Adaptasyon”
(Chambers ve ark. 1996)
“Serotonin Aşırı
Stimulasyon”
(Laine ve ark. 2003)
Taşipne
Solunum distresi
Hipoglisemi
Zayıf tonus
Myoklonus
Huzursuzluk
Tremor
Hiperrefleksi
Kusma
İstemsiz hareketler
Rijidite

59. Sonuç olarak gebelikte...Sonuç olarak gebelikte...
 Gebelikte trisiklik antidepresan veya fluoksetine maruz kalış major
konjenital malfarmasyon riskini artırdığı gösterilmemiştir.
 Gebelikte trisiklik antidepresan veya fluoksetine maruz kalan
annelerin çocuklarının okul öncesi ve erken okul dönemlerinde biliş,
dil gelişimi veya mizaç üzerine olumsuz etkiler gösterilememiştir.
 Tedavi edilmeyen depresif annelerin çocuklarında, daha az bilişsel ve
dil gelişimi bildirilmektedir.
 Birkaç çalışmada SSRI’lara maruz kalış zayıf neonatal adaptasyon
(düşük doğum ağırlığı, hafif solunum distresi), çekilme sendromu ve
serotoninerjik semptomlar ile ilişkili olacağına işaret edilmektedir
(Gentile 2005, Sanz ve ark. 2005). Ancak, neonatal yan etkilerin
büyük oranda hafif ve kendini sınırlayıcı olduğu belirtilmektedir (Austin
2006).

60. Ancak, serotonin….Ancak, serotonin….
 Hücre prolifreasyonu, farklılaşması ve apoptozisteHücre prolifreasyonu, farklılaşması ve apoptoziste
gelişimsel uyarma sağladığı unutulmamalıdır.gelişimsel uyarma sağladığı unutulmamalıdır.
 SERT mRNA düzeyleri ile sinaptogenezis ileSERT mRNA düzeyleri ile sinaptogenezis ile
koroledir.koroledir.
 Bu durum beyinde yeni modellenme anlamına gelir.Bu durum beyinde yeni modellenme anlamına gelir.
 Biyolojik olarak SSRI’lar fetusBiyolojik olarak SSRI’lar fetus
beynine büyük oranda geçiş gösterir.beynine büyük oranda geçiş gösterir.

61. Gebelikte Anksiyete BozukluklarıGebelikte Anksiyete Bozuklukları
 Gebelik genellikle yükselmiş anksiyete dönemidir.
 Gebelik anksiyete bozuklukları için koruyucu değildir.
– Gebelikte anksiyete bozuklukları
(% 6.6 vs. 2-4% gebe olmayan kadınlar)
– Anksiyete ile preeklampsi ilişkili (Kurki et al 2000; Obstetrics(Kurki et al 2000; Obstetrics
and Gynecology)and Gynecology)
– Spielberg durumsal ve sürekli anksiyete puanları
ile uterin arter rezistansı arasında anlamlı pozitif
korelasyon (Teixeira et al 1999; British Medical Journal)(Teixeira et al 1999; British Medical Journal)

62. Maternal Anksiyete FötalMaternal Anksiyete Fötal
Davranışı Değiştirir !Davranışı Değiştirir !
 Gebelikte artmış CRH, yeni uyaranlaraGebelikte artmış CRH, yeni uyaranlara
fötal yanıtta azalmışlıkla birliktedir.fötal yanıtta azalmışlıkla birliktedir.
(Sandman et al 1999; Ann NY Acad Sciences)(Sandman et al 1999; Ann NY Acad Sciences)
 Simule ve gerçek stres fötal HR variability eşlikSimule ve gerçek stres fötal HR variability eşlik
eder.eder.
– Artmış sempataik aktivasyonu düşündürür.Artmış sempataik aktivasyonu düşündürür.
– HR’nin bazale dönüşünde gecikmeHR’nin bazale dönüşünde gecikme
(Monk 2001; Psychiatric Quarterly)(Monk 2001; Psychiatric Quarterly)

63. Benzodiazepinler ve GebelikBenzodiazepinler ve Gebelik
 Önceleri, yapılan vaka kontrol çalışmaları annenin benzodiazepin kullanımının
yarık dudak ve yarık damak riskini artırdığı bulunmuşken, bir meta analiz
çalışmasında (Dolovich ve ark. 1998) gebelikte benzodiazepin kullanamı ile
oral bölgede yarık veya başka herhangi bir malformasyon arasında bir ilişki
bulunmamıştır.
 Yoğun benzodiazepin kullanımının konjenital anomali riskini artırdığını ortaya
koymuştur (Bergman ve ark. 1992). İnguinal herni, kardiak defektler ve pilor
stenozu gibi konjenital defektler diazepam kullanımı ile ilişkili bulunmuştur
(Bracken ve Holford 1981).
 Son olarak bir başka çalışmada gebelik boyunca benzodiazepin kullanımı ile
5, 10 ve 18. aylarda değerlendirilen zihinsel gelişim ölçeklerinde performans
geriliği arasında ilişki bulunmuştur (Viggegal ve ark. 1993). Fakat bu ilişki diğer
çalışmalarda ortaya konamamıştır (Bergman ve ark. 1992).
 Yoksunluk belirtileri

64. LityumLityum
 Ebstein’s anomalisi (sağ trikuspid kapak) - Risk % 0.1
(Altshuler ve ark. 1996)
 Perinatal komplikasyonlar
– Floppy baby syndrome
– Gebenin doğuma yakın dönemde lityum kullanmış olması bradikardi,
tiroid anormallikleri, atrial flatter, EKG anormallikleri, kalp ve
karacaiğerde genişleme, diabetes insipitus, polihidramnios, nöbet, şok
ve gastrointestinal kanama gibi perinatal komplikasyanlarla ilişkili
görülmüştür.

65. Diğer Duygudurum DüzenleyicilerDiğer Duygudurum Düzenleyiciler
 Karbamazepin ve Valproatın her ikisi de teratojen olarak bilinmektedir.
 Valproik asit ya da karbamazepine gebelikte maruz kalma, sırasıyla
yaklaşık %1-2 (Lindhaut ve Schmidt 1986) ile %0.5-1 (Rosa 1991) gibi
yüksek bir nöral tüp defekti insidansı ile ilişkili bulunmuştur (Centers for
Disease Control 1995).
 VPA’ ya bağlı olduğu düşünülen diğer major konjenital defektler gerçek
risk düzeyi belirgin olmamasına karşın orofasial yarıklar, kardiak
defektler ve iskelet anormallikleridir (Briggs ve ark. 1998).
 Prospektif kontrollü bir çalışmada (Scolnick ve ark. 1994) CBZ
monoterapisine maruz kalan 36 infantta toplam IQ yönünden fark
saptanmamıştır.

66. Şizofreni
• Şizofreni ‘de abortus, ölü doğum, erken doğum ve düşük
doğum ağırlığı için artmış risk söz konusudur.
• Klozapin ve olanzapin gebelikte hiperglisemi riskini artırır.
•Altshuler ve arkadaşları (1996) yapılan bir meta analizde
gebeliğin ilk üç ayında nonpsikotik gebelerde hiperemezis
gravidarum tedavisi için kullanılan düşük potensli
fenotiazinlerin etkilerini değerlendiren beş çalışmayı gözden
geçirmişlerdir. Sonuçlar psikiyatrik bozukluğu olmayan
gebelerin ilk üç ayda düşük potensli fenotiazin kullanımının
bazla konjenital anaomali riskini %0.4 düzeyinde artırdığını
savunmuştur.

67. Hamilelikte Antipsikotiklerin Risk Grupları
Düşük risk (FDA: A) Orta risk (FDA: B veya C) Yüksek risk (FDA: D veya X)
Aripiprazol
Butirofenonlar
Fenotiyazinler
Ketiapin
Klozapin
Olanzapin
Risperidon
Sertindol
Sulpirid
Tiyoksantenler
Ziprasidon
Zotepin

68. Tablo -8.2. Hamilelikte Olanzapin, Risperidon ve Klozapine maruz kalan hamilelerin sonuçları
ile sağlıklı hamilelerin sonuçlarının karşılaştırılması
Sonuç Olgu sayısı (%)
Olanzapin
(N=96)
Risperidon
(N=11)
Klozapin
(N=176)
Sağlıklı çocuk 69 (71.9) 7 (63.6) 94 (53.4)
Spontan düşük 12 (12.5) 0 (0) 15 (8.5)
Elektif sonlandırma 3 (27.3) 27 (15.4)
Prematüre 2 (2.1)
Ölü doğum 3 (3.1)
Majör/minör fetal
malformasyon ve
perinatal komplikasyon
8 (8.3) 1 (9.1) 18 (10.2)
Tanımlanmamış sonuç 2 (2.1) 22 (12.5)

69. Sorular ?Sorular ?