2. I. Hành Chính
1. Họ và tên: ĐẬU THỊ PHƯƠNG 68 tuổi
2. Địa chỉ: Thanh Chương- Nghệ An
3. Nghề Nghiệp: nhân dân
4. Vào viện ngày 05/10/2022
3. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện:BV Nội tiết Nghệ an chuyển đến với chẩn đoán: hội
chứng tăng Urê máu- hạ Natri máu- Suy thận cấp- Sỏi thận
2. Tiền sử: Sỏi thận đã tán sỏi nội soi ngược dòng 2 lần, lân 1 năm
2021, lần 2 tháng 4/2022 tại bệnh viện đa khoa Nghệ an . Sau tán sỏi
có đặt sonde JJ lần đầu được 2 tháng xuất hiện nhiễm trùng rút
sonde, lần 2 được 20 ngày xuất hiện nhiễm trùng => rút sonde.
6/20/22 bn thấy mệt nhiều vào BV nghệ An chẩn đoán là suy thận
cấp chuyển BV bạch mai. Vào BV BM điều trị 8 ngày với chẩn đoán
suy thận cấp sau đó chuyển về BV BV Nghệ an nhưng BN về nhà
không vào viện Nghệ an. Sau khoảng 1 tháng BN thấy mệt nhiều
BN lên viện 108 kiển tra Chẩn đoán là suy thận cấp , cấp đơn về nhà
uống sau 10 ngày BN vẫn thấy mệt nhiều bn lên viện quân y 4 chẩn
đoán suy thận cấp lọc máu cấp cứu 3 lần
+ tiền sử gia đình : Chưa phát hiện bất thường
4. 3. Bệnh sử
Cách ngày vào viện 3 tuần, BN xuất hiện mệt nhiều, buồn nôn
không nôn, không đau đầu, không sốt, không tiểu buốt không
tiểu dắt, nước tiểu khoảng 1,5-2l/ ngày ,không tăng cân,nhiều
lúc đau mỏi vùng xương hông xương cánh chậu 2 bên,vào
bệnh viện Nội tiết Nghệ An được chẩn đoán là hội chứng tăng
Urê máu- hạ Natri máu- Suy thận cấp- Sỏi thân (Xét nghiệm
tại BV Nghệ an: Ure/cre: 38.6/ 487,Na/K: 123/3,35,PTH: 63,8,
Hb: 8,4 g/l) bệnh nhân được chuyển đến BV bạch mai khám
và điều trị
Tại PK bn được làm xét nghiệm
XQ hệ tiết niệu: hình ảnh sỏi cản quang 2 bên
SA: hình ảnh nhu mô 2 thận tăng ECHO, ranh giới không rõ, tăng
âm các tháp thận 2 bên- giãn đài bể thận và niệu quản 2 bên-
sỏi thận 2 bên
5.
6. Nước tiểu: BC 500 cells/ul, Pro 1.0 g/l, HC 80 cells/u;
A/c > 33,9
RBC: 3.03 T/l, Hb:88g/l , WBC 14.5 G/l, NE 66%, PLT 522 G/L
Ure/cre: 49.5/568, Al/pr:37.8/98.8
Na/k/cl:120/3.7/90
AST/ALT: 24/16
7. 3. Khám vào viện
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Không đau đầu, không khó thở, không co giật
Tiểu sẫm màu, không có bọt, không buốt dắt
Da niêm mạc nhợt
Không phù, không xuất huyết dưới da
M: 85l/p, HA: 100/70 mmHg
Tim nhịp đều t1t2 rõ
Phổi thông khí được không có rales
Bụng mền, vỗ lưng hông âm tính
Nước tiểu 1,5l/24h
8. Khám hiện tại
1, khám toàn thân:
• Bn tỉnh, tiếp xúc được
• Không sốt không đau đầu, đại tiểu tiện bình thường
• không khó thở
• Tiểu khoảng: 2l/ ngày
• Da niêm mạc nhợt
• Không phù không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
• M: 85l/p HA 90/60 mmHg
9. 2. Khám thận tiết niệu
Bụng mềm cân đối di động theo nhịp thở
Hố hông lưng không đầy
Chạm thận bập bềnh thân âm tính
Ấn điểm niệu quản trên giữa bệnh nhân khôngđau
Tiểu: 2l / ngày, không có máu không có bọt
3. Khám tim mạch
Lồng ngực trước tim cân đối bình thường
Mỏn tim đập ở khoang liên sườn IV trên đường giữa đòn trái
T1T2 đều rõ, tần số 85l/p, không có tiếng tim bệnh lý
4. Khám hô hấp
Lồng ngực trước tim cân đối bình thường
10. RRFN rõ không có rales
4. Khám tiêu hóa
Bụng mền, không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ
Không sờ thấy u cục
Gan lách không sờ thấy
Khám các cơ quan khác hiện chưa phát hiện bất thường
11. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ 68 tuổi vào viện với lý do BV nội tiết nghệ an chuyển đến
với chẩn đoán hội chứng tăng Urê máu- hạ Natri máu- Suy
thận cấp- Sỏi thân Tiền sử mổ NSND 2 lần, có đặt sonde JJ,
sau rút do nhiễm trùng, suy thận cấp đã lọc máu 4 lần
Qua hỏi khám thấy 1 số triệu chứng và hội chứng sau
H/c thiếu máu: mệt mỏi, da niêm mạc nhợt
không phù không xuất huyết dưới da, đại tiện phân vàng
HA: 90/60 mmHg, M: 85l/p
HC nhiễm trùng (+): WBC: 14.5 G/l, NT ; 500bc
HC suy tế bào gan âm tính
MLCT: 6,1 ml/giây/1.73m2
12. Chẩn đoán sơ bộ
• Theo dõi bệnh thận mạn giai đoạn cuối- NKTN- hạ Natri máu-
HC ure máu cao- TD đa u tủy xương- sỏi thận
Chẩn đoán phân biệt:
+Suy thận cấp
13. Cận lâm sàng
1. Đề xuất xét nghiệm
Huyết học: sinh thiết tủy xương, huyết tủy đồ, coomb tt/gt, tìm
mảnh vỡ hc, ĐMCB, Anti ANA, anti DsDNA
Vi sinh: nuôi cấy nước tiểu, điện giải niệu
Hóa sinh: Calci TP, PTH, fe, ĐL Transferin, Feritin, ĐL IgA, IgG,
IgM, IgE, ĐL chuỗi Kappa, Lamda
Siêu âm doppler tim van tim:
14. Kết quả đã có
6/10 10/10 ( sau
lọc máu)
13/10
ure 47.6 23.8 17.8
cre 574 456 369
Na/K/Cl 125/3.3/
90
132/3.2/88 130/3.0/93
Calci 2.77
Fe 4.7
Crp 7.44
IgA/IgG 462/291
6
IgM/IgE 103/161
Kappa/Lamda 343/443
Feritin/
Transferin
733.196 TSAT 9.5%
15. • C3/c4:1.14/0.29
• Điện Giải niệu:77/16.9/59
• Nuôi cấy nước tiểu âm tính
• Huyết tủy đồ: Hình ảnh gặp 3% Plasmo
• Tìm mảnh vỡ hồng cầu: hiện tại không tìm thấy mảnh vỡ hồng
cầu
• Coobm TT/ coomb GT âm tính
• XQ khung chậu: Tăng mật đọ xương cánh chậu
• XQ tim phổi: Bóng tim không to các đám tổn thương kính mờ,
dày kẽ ngoại vi 1/3 trên phổi phải
• 10/10/2022 : Anti ANA: 5,1, Anti DsDNA: 51
• Sinh thiết tủy xương : hình ảnh tủy không thấy bệnh máu ác
tính
18. Chẩn đoán xác định
• Đợt cấp suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn-sỏi thận-
Lupus ban đỏ
• Chẩn đoán lupus theo UELAR/ACR 2019
+ protein >0,5g/24h (4đ),
+ Anti DsDNA (+)(6đ)
19. Điều trị
• 1. nguyên tắc điêu trị
+ làm chậm sự tiến triển của bệnh
+ điều trị triệu chứng và biến chứng của bệnh
+ điều trị bệnh kèm theo
+ điều trị thay thế chức năng thận
20. Điều trị cụ thể
1. Điêu trị nhiễm trùng đường tiết niệu
Ceftazidim 1g x ½ lọ / ngày
2. Điều trị sắt
Với BN chưa lọc máu: Feritin <100ng/ml và TSAT<15%
Với BN lọc máu: Feritin <300ng/ml, và TSAT< 20%
Theo KDIGO bù sắt khi TSAT<30% và feritin <500ng/ml
Bù sắt đường uống khoảng 200mg sắt/ ngày
21. • Điều trị Epo
Giai đoạn điều trị tích cực
50ui/kg x 3 lần/tuần
Tăng 25ui/kg x 3 lần/ tuần mỗi 4 tuần đến khi đạt Hb mục
tiêu(120-130g/l)
+ nếu Hb> 120g/l ngừng /giảm 25iu/kg/lần
GD duy trì: 25ui- 100iu/kg/lần x 3 lần/ tuần
Điều trị Lupus
Medrol 16 mg x 2 viên / ngày
