Xử trí tăng áp động mạch phổi

1. 61
XỬ TRÍ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI
1. ĐỊNH NGHĨA
Tăng áp phổi (pulmonary hypertension – PH) là một tình trạng huyết động và sinh lý
bệnh được định nghĩa bởi tăng áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) ≥ 25 mmHg đo
bằng thông tim phải lúc nghỉ.
Tăng áp động mạch phổi ( pulmonary arterial hypertension – PAH) được định nghĩa
khi mPAP ≥ 25 mmHg, áp lực động mạch phổi bít ( PAWP) ≥ 15 mmHg và kháng lực
mạch máu phổi (PVR) > 3 WU đo bằng thông tim phải lúc nghỉ.
Bảng 1: Định nghĩa huyết động của tăng áp phổi
Định nghĩa Đặc điểm Nhóm lâm sàng
PH PAPm ≥ 25 mmHg Tất cả
PH tiền mao mạch PAPm ≥ 25 mmHg
PAWP ≤ 15 mmHg
PAP
PH do bệnh phổi
CTEPH
PH cơ chế không rõ và/
hoặc đa yếu tố
PH hậu mao mạch
PH hậu mao mạch đơn độc
PH hậu mao mạch và tiền
mao mạch phối hợp
PAPm ≥ 25 mmHg
PAWP> 15 mmHg
DPG<7 mmHg và/hoặc
PVR ≤ 3WU
DPG <7 mmHg và/hoặc
PVR > 3WU
PH do bệnh tim trái
PH cơ chế không rõ
và/hoặc đa yếu tố
Ghi chú: DPG: chênh áp tâm trương ( PAP tâm trương – PAWP); PAP: áp lực động
mạch phổi; PAWP: áp lực động mạch phổi bít; PVR: kháng lực mạch phổi; WU: đơn vị
Wood.
2. PHÂN NHÓM LÂM SÀNG: PH được chia ra làm 5 nhóm ( bảng 2)
Bảng 2: Phân nhóm lâm sàng tăng áp phổi (ESC, 2015)
Nhóm 1: Tăng áp động mạch phổi (PAH)
1.1 PAH vô căn
1.2 PAH liên quan yếu tố di truyền
1.3 PAH do thuốc hay độc chất
1.4 PAH liên quan với:
1.4.1 Bệnh mô liên kết
1.4.2 Nhiễm HIV
1.4.3 Tăng áp tĩnh mạch cửa

2. 62
1.4.4 Bệnh tim bẩm sinh
1.4.5 Nhiễm Schistosomiasis
Nhóm 1’: Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi và/hoặc u mạch máu mao mạch phổi
(pulmonary capillary hemangiomatosis)
Nhóm 1’’: Tăng áp phổi trường diễn ở trẻ sơ sinh
Nhóm 2: Tăng áp phổi (PH) do tim trái
2.1 Rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
2.2 Rối loạn chức năng tâm trương thất trái
2.3 Bệnh van tim
2.4 Tắc nghẽn đường vào/ra thất trái bẩm sinh hoặc mắc phải và bệnh cơ tim bẩm sinh
Nhóm 3: PH do bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy
3.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
3.2 Bệnh phổi mô kẽ
3.3 Các bệnh phổi khác với phối hợp hạn chế và tắc nghẽn
3.4 Rối loạn hô hấp khi ngủ
3.5 Rối loạn thông khí phế nang
3.6 Sống lâu ở vùng cao so với mực nước biển (chronic exposure to high altitude)
3.7 Bất thường về phát triển phổi
Nhóm 4: PH do huyết khối thuyên tắc mạn tính ( CTEPH) và những tắc nghẽn động
mạch phổi khác
4.1 CTEPH
4.2 Những tắc nghẽn động mạch phổi khác
- Ung thư mạch máu ( sarcoma)
- Những u nội mạch máu khác
- Viêm động mạch
- Hẹp động mạch phổi bẩm sinh
- Ký sinh trùng ( hydatidosis)
Nhóm 5: PH có cơ chế không rõ rang và/hoặc cơ chế do đa yếu tố
5.1 Bệnh huyết học: thiếu máu tán huyết mạn tính, rối loạn tăng sinh tủy, cắt lách
5.2 Bệnh hệ thống: sarcodosis, histiocytosis phổi
5.3 Bệnh chuyển hóa: bệnh dự trữ glycogen bệnh Gaucher, bệnh tuyến giáp
5.4 Những nguyên nhân khác: bệnh huyết khối mạch máu nhỏ do u phổi, suy thận mạn

3. 63
( có/không lọc thận), PH thùy.
Nhóm 1 ( PAH) gồm những bệnh hiếm mà có những đặc điểm lâm sàng và huyết
động giống nhau, và những biến đổi mô học hầu như giống nhau trong vi tuần hoàn phổi
và đáp ứng với thuốc điều trị PAH đặc hiệu.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN PAH
Triệu chứng của PAH là không đặc hiệu, bao gồm: khó thở, mệt, yếu người, đau
ngực, ngất và trướng bụng. Dấu hiệu thực thể gồm: nặng bờ trái xương ức, tiếng tim thứ
2 mạnh, âm phổi toàn âm thu của hở van 3 lá, âm thổi tâm trương hở van động mạch phổi
và T3 của thất phải. Triệu chứng lúc nghỉ ngơi chỉ xuất hiện khi bệnh nặng gồm tĩnh
mạch cổ nổi, gan lớn, phù ngoại biên, cổ trướng và đầu chi lạnh. Huyết áp thấp và nhịp
nhanh xoang cũng thường gặp. Tình huống lâm sàng cũng có thể gặp là biến chứng đột tử
( do loạn nhịp, vỡ động mạch phổi và chèn ép thân chung động mạch vành do dãn động
mạch phổi) và ho ra máu mà có thể đe dọa đến tính mạng ( do vỡ động mạch phế quản bị
dãn vào cây phế quản). Thêm vào việc hỏi bệnh sử và thăm khám thực thể, khám phát
hiện các yếu tố khởi phát gồm xét nghiệm máu và sinh hóa thường quy, ECG và X quang
là cần thiết. Thực hiện chẩn đoán theo lưu đồ chẩn đoán chuẩn đối với bệnh nhân PH (
hình 1) là cần thiết chỉ khi chưa được thực hiện trước đó. Để đánh giá độ nặng của diễn
tiến xấu trên lâm sàng của PAH, cả đánh giá bằng siêu âm tim và thông tim phải (RHC)
nên được xem xét. RHC được chỉ định đặc biệt, nếu có điều trị xâm lấn thêm vào như
truyền tĩnh mạch prostanoids hoặc lên kế hoạch ghép phổi.
Việc ước tính PAP tâm thu (PAPs) dựa vào vận tốc cực đại qua dòng hở van 3 lá
(pTRV) cộng với áp lực nhĩ phải ước đoán cho ra nhiều sai số, nên hướng dẫn ESC 2015
đề nghị chỉ dùng pTRV kết hợp với những dấu hiệu có khả năng bị PH trên siêu âm tim
như: kích thước thất phải lớn hơn thất trái, vách liên thật dẹt, đường kính ĐMP > 25 mm,
vận tốc phụt ngược đầu tâm trương ĐMP > 2,2 m/s, đường kính tĩnh mạch chủ dưới > 21
mm và giảm < 50% khi hít vào, và diện tích nhĩ phải cuối tâm thu > 18 cm2
. pTRV ≥
2,9m/s hoặc có những dấu hiệu trên siêu âm kể trên được xếp vào nhóm nguy cơ trung
bình hoặc cao, còn lại là nguy cơ thấp.
Yếu tố khởi phát
Những nguyên nhân có thể làm xấu đi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân PAH gồm
nhiễm trùng phổi, ho ra máu, rối loạn nhịp nhanh trên thất, thiếu máu, cường hoặc suy
giáp, phù, suy thận, gắng sức quá mức, giảm liều lợi tiểu, hoặc ngưng thuốc điều trị dãn
mạch phổi đặc. Nếu những biến cố này có thể được loại trừ, diễn tiến xấu lâm sàng có thể
có sự góp phần của rối loạn chức năng thất phải tiến triển hoặc tiến triển của chính bệnh
mạch máu phổi. ( hình 1)

4. 64
4. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG
Bảng 3: Đánh giá nguy cơ trong tăng áp động mạch phổi
Yếu tố xác định
tiên lượng ( tử
vong 1 năm ước
tính)
Nguy cơ thấp <
5%
Nguy cơ trung
gian 5-10%
Nguy cơ cao >10%
Dấu hiệu lâm sàng
của suy thất phải
Không Không Có
Triệu chứng tiến
triển
Không Chậm Nhanh
Ngất Không Thỉnh thoảng Ngất lập lại
Loại chức năng
WHO
I, II III IV
Test đi bộ 6 phút >440m 165-440m < 165 m
NT-proBNP máu BNP < 50ng/l
NTproBNP<300ng/l
BNP 50-300ng/l
NT-proBNP 300-
1400 ng/l
BNP > 300 ng/l
NT-proBNP > 1400
ng/l
Hình ảnh học (siêu
âm tim, cộng hưởng
từ)
DTNP < 18 cm2
Không TDMT
DTNP 18-26 cm2
Không hoặc ít
TDMT
DTNP > 26 cm2
TDMT

5. 65
Hình 1: Lưu đồ chẩn đoán tăng áp động mạch phổi. DLCO: Độ khuếch tán CO qua
màng phế nang mao mạch; KMĐM: khí máu động mạch; PAWP: áp lực động mạch phổi
bít; PVR: kháng lực mạch máu phổi.
Huyết động học ALNP < 8mmHg
Cl ≥ 2,5 l/p/m2
SvO2 > 65%
ALNP 8-14 mmHg
Cl ≥ 2-2,4 l/p/m2
SvO2 60-65%
ALNP >14mmHg
Cl < 2 l/p/m2
SvO2 < 60%
Ghi chú: DTNP: diện tích nhĩ phải; ALNP: áp lực nhĩ phải; TDMT: tràn dịch màng tim; CI:
chỉ số tim.
Có thể bị PAH
Những test chẩn
đoán chuyên biệt
Xem xét nguyên
nhân khác
V/Q Scan: khiếm khuyết
thông khí tưới máu
Chuyển đến trung
tâm chuyên khoa
Điều trị
bệnh nền
Chuyển đến trung tâm
chuyên khoa
Có
Xem xét bệnh tim trái và bệnh phổi,
bởi triệu chứng, dấu hiệu, nguy cơ
ECG, DLCO, X quang, KMĐM
Xem xét những nguyên nhân khác
và/hoặc theo dõi
Triệu chứng, dấu hiệu, bệnh sử nghi ngờ PH
Khả năng có PH trên siêu âm tim
Cao hoặc trung gian Thấp
Xác định bệnh tim trái hoặc
bệnh phổi
Không dấu PH nặng/rối
loạn chức năng thất phải
Dấu PH nặng/rối loạn chức
năng RV
Có Có
Không
Không
Có thể CTEPH:
CT mạch máu phổi
Thông tim phải +/-
Chụp mạch máu phổi
Thông tim phải (RHC)
mPAP ≥25 mmHg, PAWP ≤
15mmHg, PVR > 3 Wood
Có Không

6. 66
5. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị: Đưa bệnh nhân về tình trạng nguy cơ thấp (bảng 3) Điều trị gồm:
điều trị chung, điều trị hỗ trợ và điều trị chuyên biệt.
5.1. Điều trị chung
Bảng 4: Khuyến cáo cho điều trị chung (ESC 2015)
Khuyến cáo Loại Mức
chứng cứ
Tránh có thai I C
Tiêm ngừa cúm và nhiễm pneumococcus I C
Hỗ trợ tâm lý xã hội I C
Tập luyện thể lực có giám sát IIa B
Nên cung cấp oxy cho bệnh nhân có WHO-FC III-IV và PaO2
luôn < 60 mmHg khi đi máy bay
IIa C
Trong trường hợp mổ chương trình, gây tê ngoài màng cứng nên
được ưu tiên hơn gây mê toàn thân bất cứ khi nào có thể
IIa C
Tránh vận động thể lực quá mức III C
5.2. Điều trị hỗ trợ
Bảng 5: Khuyến cáo cho điều trị chung ( ESC 2015)
Khuyến cáo Loại Mức
chứng cứ
Lợi tiểu được khuyến cáo trên bệnh nhân PAH có dấu hiệu suy
thất phải và ứ dịch
I C
Điều trị oxy dài hạn liên tục trên bệnh nhân PAH có PaO2 luôn <
60 mmHg
I C
Kháng đông đường uống nên được xem xét trên bệnh nhân PAH
vô căn, PAH gia đình, PAH do dùng thuốc gây chán ăn (INR: 2-3)
IIb C
Điều trị thiếu máu và/hoặc sắt có thể được xem xét trên bệnh nhân
PAH
IIb C
ƯCMC, chẹn thụ thể AT, chẹn β và ivabradine không được
khuyến cáo trừ khi cần thiết do có bệnh kèm theo ( ví dụ tăng
huyết áp, bệnh động mạch vành hoặc suy tim trái)
III C
5.3. Điều trị thuốc đặc hiệu
5.3.1. Thuốc chẹn kênh canxi
Chỉ được chỉ định trên những bệnh nhân PAH vô căn, PAH gia đình, PAH do dùng
thuốc gây chán ăn có đáp ứng dương tính với test giãn mạch phổi cấp tính và liều dùng

7. 67
rất cao: nifedipine 120 – 240 mg/ngày; diltiazem 240 – 720 mg/ngày và amlodipine 20
mg/ngày.
5.3.2. Chẹn thụ thể endothelin
Bosentan: là một ức chế thụ thể endothelin không chọn lọc. Liều dùng: người lớn >
40kg: khởi đầu 62,5 mg x 2 trong 2-4 tuần, sau đó tăng lên liều đích 125 mg x 2. Nếu <
40kg: khởi đầu 62,5/2mg x 2, sau đó liều đích 62,5 mg x 2. Trẻ em: 1mg/kg x 2 trong 2-4
tuần sau đó 2 mg/kg x 2. Theo dõi men gan SGOT và SGPT mỗi tháng.
Ambrisentan: là một ức chế thụ thể endothelin chọn lọc thụ thể A. Liều dùng 5 mg x
1/ ngày trong 8 tuần, sau đó 10 mg/ngày.
Macitentan: một ức chế thụ thể endothelin không chọn lọc mới được phát triển từ
bosentan, được FDA chấp thuận cho điều trị PAH cuối 2013.
5.3.3. Ức chế PDE-5 và kích thích guanylate cyclase (riociguat)
Sildenafil: liều dùng 20 mg x 3 lần/ngày.
Tadalafil: liều dùng khởi đầu 20 mg x 1/ngày trong 4 tuần, sau đó tăng lên 40 mg x 1
lần /ngày
Riociguat
5.3.4. Các đồng dạng của prostacycline
Epoprostenol (prostacyclin tổng hợp): liều khởi đầu 2-4 ng/kg/phút, liều tối ưu 20-
40 ng/kg/phút.
lloproat ( llomedin): 0,5-2,0 ng/kg ( trọng lượng cơ thể)/phút.
5.4. Điều trị phối hợp
Gần đây các chuyên gia đã có đồng thuận trong điều trị phối hợp thuốc khác nhóm
ngay từ đầu ( bảng 7) hoặc thêm thuốc thứ 2,3 khác nhóm sau 3-6 tháng khi không đạt
được mục tiêu điều trị.
Bảng 6: Khuyến cáo đối với đơn trị liệu trên bệnh nhân PAH theo phân loại chức
năng WHO (WHO-FC) (ESC 2015)
Điều trị Loại chức năng- Mức chứng cứ
WHO-FC II WHO-FC III WHO-FC IV
Chẹn thụ thể endothelin Bosentan I A I A IIb C
Ambrisentan I A I A IIb C
Macitentan I B I B IIb C
Ức chế PDE-5 Sildenafil I A I A IIb C
Tadalafil I B I B IIb C
Kích thích guanylate cyclase Riociguat I B I B IIb C
Đồng dạng của prostacyclin llloprost (TTM) - - IIa C IIb C

8. 68
Bảng 7: Khuyến cáo đối với điều trị phối hợp thuốc ngay từ đầu trên bệnh nhân PAH
theo phân loại chức năng WHO (WHO-FC) (ESC 2015)
Điều trị Loại chức năng- Mức chứng cứ
WHO-FC II WHO-FC III WHO-FC IV
Ambrisentan + tadalafil I B I B IIb C
Chẹn thụ thể endothelin (Bosenten)+ ức
chế PDE-5 khác (Sildenafil)
IIa C IIa C IIb C
Bosentan + Sildenafil + Epoprostenol - - IIa C IIa C
Chẹn thụ thể endothelin + Ức chế PDE-
5 khác + lloprost (TT)
- - IIb C IIb C
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nazzaren GN, Humbert M. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of
pulmonary hypertension. European Heart Journal doi: 10.1093/eurheartj/ehv317.
2. Nazzaren Galie N, Manes N, and Palazzini M. Pulomonary hypertension. In: Susanna P,
Christiaan V, ed.The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd
Edition. Oxford University Press 2015; 626-634.
3. McLaughlin VV and Humbert M. Pulmonary hypertention. In: Braunwald E, ed. Braun-
wald’s Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th
. WB Saunders Co
2015; 1682-1702.