TIM MẠCH

1. 1
SUY TIM
Traàn Kim Trang
ÑÒNH NGHÓA
Suy tim laø moät hoäi chöùng, khoâng phải laø moät beänh, ñöôïc gaây ra do baát thöôøng chöùc naêng cuûa
tim khieán cho khaû naêng tim bôm maùu bò suy giaûm, khoâng ñaùp öùng ñuû nhu caàu chuyeån hoùa cuûa
moâ vaø aùp löïc ñoå ñaày thaát gia taêng.
Suy tim khaùc vôùi suy tuaàn hoaøn vì suy tuaàn hoaøn bao goàm nhieàu thaønh phaàn nhö tim, heä maïch
maùu, theå tích tuaàn hoaøn, noàng ñoä oâxy gaén hemoglobin trong maùu ñoäng maïch.
DỊCH TEÃ HỌC
 Ước tính nước ta hiện coù khoảng 320.000 - 1,6 triệu người bị suy tim.
 Tần suất bệnh nhaân mới mắc bệnh suy tim mỗi năm mỗi tăng.
 Khoảng 45% số bệnh nhaân sẽ tử vong trong voøng một năm sau khi được chẩn ñoaùn.
 Suy tim chiếm tỷ lệ tới 10% ở nhöõng bệnh nhaân nguy cơ cao với độ tuổi từ 70 trôû leân.
SINH LYÙ BEÄNH
Söï vaän haønh cuûa tim
Yeáu toá goác ño hoaït ñoäng cuûa tim laø:
 Cung löôïng tim: phuï thuoäc tieàn taûi, söùc co boùp noäi taïi cuûa tim vaø haäu taûi.
 Löu löôïng tim: phuï thuoäc cung löôïng tim vaø taàn soá tim.
Tieàn taûi laø khoái löôïng thaát cuoái taâm tröông, theå hieän baèng ñoä daøi sôïi cô cuoái taâm tröông, chòu
aûnh höôûng cuûa caùc yeáu toá nhö theå tích tuaàn hoaøn, tö theá cô theå, aùp suaát trong loàng ngöïc,
tröông löïc tónh maïch, taùc ñoäng bôm cuûa caùc cô trong cô theå ñaåy maùu veà tim, co boùp cuûa nhó.
Söùc co boùp noäi taïi cuûa tim chòu aûnh höôûng cuûa caùc yeáu toá nhö hoaït ñoäng thaàn kinh giao caûm,
catecholamin löu haønh, caùc thuoác taêng hay öùc cheá söùc co boùp tim, giaûm oxy teá baøo, taêng CO2
maùu, toan maùu, cô tim coù vuøng hoaïi töû – thieáu maùu.
Haäu taûi laø aùp löïc maø cô tim phaûi khai trieån khi co boùp, phuï thuoäc vaøo kích thöôùc tim, söùc caûn
maïch maùu ngoaïi bieân.
Cô cheá buø tröø trong suy tim
 Löïc Starling duy trì vaän haønh tim.
 Taêng hoaït heä giao caûm: do catecholamin giaûi phoùng töø thaàn kinh giao caûm taïi tim vaø tuûy
thöôïng thaän, khieán cho taêng taàn soá tim, söùc co boùp cô tim vaø söùc caûn ngoaïi bieân (ñeå taùi
phaân boá tuaàn hoaøn caùc cô quan sinh toàn nhö tim, naõo…).

2. 2
Hình 1. Cấu trúc BNP và NT-proBNP
 Taêng hoaït heä renin – angiotensin – aldosteron: khieán co maïch (laøm taêng söùc caûn ngoaïi
bieân, taêng huyeát aùp) vaø taêng aldosteron gaây giöõ muoái nöôùc.
 Daøy vaø/hoaëc daõn buoàng tim nhaèm taêng khoái löôïng moâ co boùp.
 Taêng tieát vasopressin gaây co maïch vaø öù dòch.
 Taêng hormon taêng tröôûng.
 Taêng ANP (Atrial Natriuretic Peptid) yeáu toá lôïi tieåu töø nhó.
 Taêng BNP (B type Natriuretic Peptid), NT proBNP( N terminal proBNP): yeáu toá lôïi tieåu
coù tieàn thaân laø proBNP ñöôïc toång hôïp töø thaát phaûi vaø traùi, ñöôïc giaûi phoùng khi tim bò taêng
gaùnh aùp löïc hay theå tích, lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa suy tim.( hình 1)
 Taêng CNP (C type Natriuretic Peptid) yeáu toá lôïi tieåu töø naõo.
 Taêng ET-1 (Endothelin 1): ñöôïc tieát töø teá baøo noäi moâ, gaây co maïch.
 Taêng TNF-α (Tumor Necrosis Factor – α).
Moâ hình suy tim
 Moâ hình suy tim tiến triển theo thời gian:
 Moâ hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước vaø muối.
 Moâ hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do suy bơm vaø co mạch ngoại vi.
 Moâ hình thần kinh hormone (neurohormonal model): tăng hoạt thần kinh vaø nội tiết/suy tim
(cuối nhöõng naêm 80 vaø ñaàu nhöõng naêm 90).
 Moâ hình cơ sinh học (biomechanical model) được quan taâm hiện nay: suy tim do biến đổi
phaân töû, taùi caáu truùc.
CAÙC THEÅ SUY TIM
Traùi – phaûi
Gaây öù dòch sau buoàng thaát bò suy.
 Suy tim traùi: gaây sung huyeát phoåi (khoù thôû, phuø phoåi…).

3. 3
 Suy tim phaûi: gaây sung huyeát ngoaïi bieân (tónh maïch caûnh noåi, gan to, phuø chaân, buïng baùng,
traøn dòch maøng phoåi…) .
Nhöng neáu suy tim keùo daøi nhieàu naêm thaùng thì buoàng thaát kia cuõng bò aûnh höôûng, ví duï suy
tim traùi ñöa ñeán suy tim phaûi do taêng aùp maïch phoåi thöù phaùt vaø öù nöôùc – muoái keùo daøi. Ngoaøi
ra, coøn do hai thaát coù chung boù cô thaønh vaø vaùch lieân thaát, do nhöõng thay ñoåi sinh hoùa xaûy ra
seõ aûnh höôûng ñoàng thôøi treân hai thaát, vaø do hai thaát cuøng naèm trong khoang maøng tim neân neáu
buoàng naøy to seõ eùp buoàng kia khieán taêng aùp löïc ñoå ñaày thaát.
Caáp – maïn
 Suy tim caáp: khi ñoät ngoät coù nhöõng baát thöôøng naëng veà giaûi phaãu vaø chöùc naêng treân traùi
tim tröôùc ñoù bình thöôøng (ví duï nhoài maùu cô tim roäng, taàn soá tim ≤ 35 laàn/phuùt hoaëc ≥ 180
laàn/phuùt) khieán cung löôïng tim giaûm ñoät ngoät, gaây tuït huyeát aùp vaø chöa coù phuø.
 Suy tim maïn (do beänh van tim, cô tim…): tim ñuû thôøi gian huy ñoäng cô cheá buø tröø vaø tích
dòch trong khoaûng keõ neân huyeát aùp vaãn oån ñònh vaø coù phuø.
Thöïc ra khoâng coù söï khaùc nhau cô baûn. Ví duï suy tim maïn nhöng neáu haïn cheá muoái vaø duøng
lôïi tieåu thì khoâng khoù thôû, khoâng phuø, khoâng trieäu chöùng suy tim maïn cho ñeán khi coù yeáu toá
thuùc ñaåy suy tim caáp.
Cung löôïng cao – thaáp
 Suy tim cung löôïng thaáp: gaëp trong ña soá theå beänh tim (tim baåm sinh, maïch vaønh, taêng
huyeát aùp, cô tim…) vôùi bieåu hieän laâm saøng cuûa suy tuaàn hoaøn ngoaïi bieân, co maïch, chi
laïnh-taùi-tím, cheânh aùp keïp. Cung löôïng tim coù theå vaãn bình thöôøng luùc nghæ duø thaáp hôn
tröôùc kia vaø khoâng taêng luùc gaéng söùc.
 Suy tim cung löôïng cao: gaëp trong baõo giaùp, doø ñoäng tónh maïch, thai ngheùn… vôùi laâm saøng
chi aám, cheânh aùp bình thöôøng hay roäng.
Taâm thu – taâm tröông
 Suy tim taâm thu: tim giaûm söùc co boùp neân khoâng ñuû khaû naêng toáng maùu. Bieåu hieän laâm
saøng cuûa giaûm cung löôïng tim. Ví duï: beänh cô tim daõn nôû…
 Suy tim taâm tröông: thaát giaûm khaû naêng nhaän maùu neân taêng aùp löïc ñoå ñaày taâm tröông. Ví
duï: beänh cô tim phì ñaïi…
 Coù theå phoái hôïp, ví duï nhoài maùu cô tim coù suy tim taâm thu do cô tim hoaïi töû maát söùc co
boùp, suy tim taâm tröông do moâ seïo sôïi thay cho phaàn cô tim bình thöôøng khoâng daõn nôû
ñöôïc.

4. 4
Hình 2. So saùnh suy tim taâm thu vaø taâm tröông
NGUYEÂN NHAÂN
Nguyeân nhaân cô baûn
Laø nhöõng beänh lyù baåm sinh hoaëc maéc phaûi veà maïch vaønh, van tim, cô tim, maøng ngoaøi tim.
Ñieàu trò nguyeân nhaân cô baûn nhaèm ngaên ngöøa suy tim tieán trieån hoaëc taùi phaùt.
Yeáu toá thuùc ñaåy
Laø nhöõng yeáu toá khieán cho suy tim coøn buø thaønh maát buø, suy tim naëng leân. Ñieàu trò yeáu toá
thuùc ñaåy nhaèm chaám döùt nhanh ñôït suy tim naëng.
 Khoâng tuaân thuû ñieàu trò: aên maën, ngöng thuoác, stress, hoaït ñoäng theå löïc…
 Xuaát hieän beänh tim thöù hai: roái loaïn nhòp tim, nhoài maùu cô tim, taêng huyeát aùp, vieâm cô tim,
vieâm noäi taâm maïc…
 Xuaát hieän beänh khaùc ngoaøi tim: nhieãm truøng, thuyeân taéc phoåi, beänh gan, thaän, tình traïng
taêng cung löôïng tim…
 Duøng thuoác öùc cheá tim hoaëc giöõ nöôùc – muoái: röôïu, thuoác cheïn β, khaùng vieâm steroid vaø
non-steroid , thuốc ức cheá calci, moät soá thuoác öùc cheá mieãn dòch…
TRIEÄU CHÖÙNG
Phuï thuoäc toác ñoä maát buø cuûa suy tim, nguyeân nhaân, tuoåi taùc, beänh lyù phoái hôïp cuûa beänh nhaân.
Trieäu chöùng cô naêng
Khoù thôû

5. 5
Vôùi caùc bieåu hieän theo möùc ñoä naëng daàn nhö sau:
 Khoù thôû khi gaéng söùc: so vôùi möùc ñoä hoaït ñoäng tröôùc kia cuûa beänh nhaân.
 Khoù thôû naèm: Xuaát hieän sau khi naèm 1-2 phuùt vaø heát ngay sau khi ngoài daäy thoøng chaân
xuoáng giöôøng. Beänh nhaân phaûi taêng daàn soá goái naèm cho ñeán möùc phaûi ngoài suoát ñeâm. Cô
cheá laø do khi naèm, tích maùu ôû buïng vaø chaân giaûm, maùu veà phoåi taêng maø thaát traùi suy
khoâng thaùo löu kòp gaây taêng aùp tónh maïch, mao maïch phoåi. Khi tieán trieån laâu gaây suy thaát
phaûi, sung huyeát phoåi giaûm neân khoù thôû cuõng seõ giaûm. Trieäu chöùng naøy khoâng ñaëc hieäu vì
coù theå gaëp trong nhöõng tình huoáng laøm giaûm dung tích soáng nhö baùng buïng, thai to ñaåy cô
hoaønh leân.
 Khoù thôû kòch phaùt veà ñeâm: Xuaát hieän sau khi beänh nhaân naèm khoaûng 2-5 giôø vaø heát khi
ngoài daäy thoøng chaân xuoáng giöôøng hôn 30 phuùt. Cô cheá do: 1)giaûm taùc ñoäng giao caûm treân
chöùc naêng thaát traùi vaøo luùc nguû, 2)söï öùc cheá moät caùch bình thöôøng hoaït ñoäng cuûa trung taâm
hoâ haáp veà ñeâm, 3)taêng theå tích maùu trong loàng ngöïc vaø ñaåy cô hoaønh leân trong tö theá naèm,
4)giaûm haáp thu dòch keõ do tö theá, 5)nieâm maïc pheá quaûn sung huyeát neân co thaét.
 Khoù thôû khi nghæ.
 Phuø phoåi caáp.
Meät moûi
Naëng chi do cung löôïng tim thaáp giaûm töôùi maùu cô vaân. Trieäu chöùng naøy khoâng ñaëc hieäu vì
coù theå gaëp trong suy nhöôïc thaàn kinh, giaûm theå tích tuaàn hoaøn, maát muoái do cöõ muoái hoaëc do
thuoác lôïi tieåu.
Tieåu tieän
 Tieåu ñeâm trong giai ñoaïn ñaàu cuûa suy tim. Do ban ngaøy ñi ñöùng hoaït ñoäng neân taùi phaân boá
tuaàn hoaøn maùu khoûi thaän ñöa ñeán giaûm taïo nöôùc tieåu.
 Tieåu ít trong giai ñoaïn treã cuûa suy tim. Do cung löôïng tim giaûm nhieàu neân giaûm taïo nöôùc
tieåu.
Naõo
Lo laéng, giaûm trí nhôù, nhöùc ñaàu, maát nguû, aùc moäng, maát ñònh höôùng, aûo giaùc, luù laãn, giaûm ñoä
taäp trung…, nhaát laø ôû ngöôøi giaø coù xô vöõa maïch naõo.
Tieâu hoaù
 Bieáng aên, oùi, ñau buïng, nhaát laø haï söôøn phaûi, boùn… do sung huyeát gan, heä tónh maïch cöûa vaø
oáng tieâu hoaù. Giai ñoaïn naëng töôùi maùu ruoät khoâng ñuû: ñau buïng, chöôùng buïng, tieâu ra maùu.
 Neáu ngoä ñoäc digital: coù theå bieáng aên, oùi.
 Ñau haï söôøn phaûi do caêng bao Glisson trong tröôøng hôïp suy tim phaûi caáp laøm gan to nhanh,
coøn neáu tieán trieån chaäm maïn tính thì khoâng ñau.
Trieäu chöùng thöïc theå
Toaøn traïng
 Suy tim maïn: suy kieät do 1)taêng nhu caàu chuyeån hoaù cho cô hoâ haáp, cô tim phì ñaïi, soát nheï,
2)bieáng aên, oùi möûa do aûnh höôûng cuûa digital, trung öông, gan sung huyeát, 3)giaûm haáp thu
chaát dinh döôõng vì sung huyeát tónh maïch ruoät, 4)maát ñaïm qua ñöôøng ruoät trong suy tim
phaûi.

6. 6
 Suy tim naëng: vaøng da, tím taùi, maù ñoû, cheânh aùp heïp.
 Suy tim raát naëng: huyeát aùp taâm thu giaûm, nhaát laø khi cung löôïng tim giaûm caáp tính.
Thôû Cheyne- Stokes
 Roõ khi nguû, duøng barbiturat, thuoác gaây nghieän.
 Pha ngöng thôû laøm PaO2 giaûm vaø PaCO2 taêng, gaây kích thích trung taâm hoâ haáp, gaây taêng
thoâng khí, ñöa ñeán giaûm CO2 maùu, laïi gaây ngöng thôû.
 Do thôøi gian tuaàn hoaøn phoåi - naõo keùo daøi trong suy tim traùi, giaûm nhaïy caûm trung taâm hoâ
haáp trong xô vöõa maïch naõo hay caùc sang thöông naõo khaùc.
Daáu hieäu taêng hoaït thaàn kinh giao caûm
Co maïch ngoaïi bieân gaây:
 Chi taùi laïnh, tím ñaàu ngoùn, vaõ moà hoâi, taêng taàn soá tim, huyeát aùp taâm tröông taêng nheï.
 Daõn tónh maïch ngoaïi bieân thöù phaùt do co tónh maïch.
 Thaân nhieät < 380
C do co maïch döôùi da laøm giaûm thaûi nhieät.
Taêng aùp tónh maïch heä thoáng
 Tónh maïch caûnh, mu tay, thaùi döông noåi.
 Phaûn hoài buïng – tónh maïch caûnh (+): phaûn aùnh sung huyeát gan vaø tim phaûi khoâng theå nhaän
hoaëc toáng löôïng maùu tónh maïch veà taêng thoaùng qua. Do ñoù, trieäu chöùng naøy coøn giuùp phaân
bieät gan to do tim hay nguyeân nhaân khaùc.
Phuø
Khoâng lieân quan vôùi möùc ñoä taêng aùp löïc tónh maïch heä thoáng, vì trong suy tim traùi, cung löôïng
tim thaáp, theå tích dòch ngoaïi baøo coù theå taêng tôùi möùc gaây phuø duø aùp löïc tónh maïch heä thoáng
bình thöôøng hay chæ taêng nheï. Coù theå taêng toái thieåu 5 lít dòch ngoaïi baøo tröôùc khi xuaát hieän
phuø.
 Khoâng coù phuø trong suy tim caáp.
 Phuø ñoái xöùng vaø phuï thuoäc tö theá: khi beänh nhaân coøn ñi ñöùng, phuø ôû maét caù chaân vaøo cuoái
ngaøy vaø heát sau moät ñeâm naèm nghæ. Khi beänh nhaân naèm, phuø ôû xöông cuøng.
 Giai ñoaïn cuoái: phuø toaøn thaân (chi treân, ngöïc, buïng, sinh duïc).
 Hieám khi phuø naëng vaø ñoät ngoät gaây raùch da thoaùt dòch.
 Phuø laâu: da taêng saéc toá, ñoû, cöùng.
 Neáu phuø moät beân: nghó ñeán lieät moät beân do tai bieán maïch naõo hoaëc taéc tónh maïch moät beân.
 Traøn dòch maøng phoåi do tónh maïch maøng phoåi ñoå veà tónh maïch heä thoáng vaø tónh maïch phoåi
neân khi taêng aùp löïc moät trong hai tónh maïch treân gaây taêng tính thaám vaø xuaát hieän traøn dòch
maøng phoåi. Traøn dòch maøng phoåi luoân hai beân. Neáu moät beân thì luoân beân phaûi do taêng aùp
naëng tónh maïch heä thoáng, coøn neáu beân traùi thì gôïi yù thuyeân taéc phoåi. Thöôøng dòch ñöôïc haáp
thuï khi suy tim caûi thieän nhöng coù theå traøn dòch maøng phoåi gian thuøy keùo daøi.
 Buïng baùng: do taêng aùp löïc tónh maïch heä thoáng keùo daøi laøm taêng aùp löïc tónh maïch gan vaø
aùp löïc tónh maïch ñoå vaøo phuùc maïc, ñöa ñeán taêng tính thaám.
Gan to sung huyeát
 Thöôøng gan to tröôùc khi xuaát hieän phuø vaø vaãn to duø caùc trieäu chöùng khaùc cuûa suy tim phaûi
ñaõ heát.
 Gan ñau khi môùi to nhanh vaø heát ñau khi suy tim keùo daøi.

7. 7
 Gan coù theå ñaäp trong thì taâm thu neáu hôû van ba laù vaø tieàn taâm thu neáu heïp van ba laù, heïp
van ñoäng maïch phoåi, vieâm maøng ngoaøi tim co thaét, beänh cô tim haïn cheá.
Tim
 Tim to, ngoaïi tröø suy tim do xuaát hieän roái loaïn nhòp tim ñoät ngoät, vieâm maøng ngoaøi tim co
thaét maïn tính, beänh cô tim haïn cheá, toån thöông caáp (nhoài maùu cô tim caáp hoaëc vieâm noäi
taâm maïc laøm ñöùt thöøng gaân, coät cô).
 Ngöïa phi T3.
 P2 maïnh do suy tim tieán trieån laøm taêng aùp ñoäng maïch phoåi. Giaûm hoaëc maát ñi khi suy tim
hoài phuïc.
 AÂm thoåi taâm thu do hôû van hai hoaëc ba laù thöù phaùt sau daõn thaát. Cuõng giaûm hoaëc maát ñi
khi suy tim hoài phuïc.
 Maïch so le: nhòp ñeàu nhöng xen keõ nhòp maïnh vaø nhòp yeáu, roõ khi sôø maïch ngoaïi bieân. Coù
theå roõ hôn khi ñöùng hoaëc garrot tónh maïch nhaèm giaûm maùu tónh maïch veà. Seõ khoâng roõ khi
naèm hay gaéng söùc laøm taêng maùu tónh maïch veà. Coù theå keøm theo thay ñoåi cöôøng ñoä tieáng
tim khi nghe tim vaø so le ñieän theá treân ñieän taâm ñoà. Cô cheá do thay ñoåi löu löôïng tim treân
caû hai thaát.
Ran phoåi
 Ran aåm do xuaát tieát dòch vaøo pheá nang, khí ñaïo, goõ ñuïc vuøng ñaùy trong suy tim trung bình.
 Ran rít, ngaùy do sung huyeát nieâm maïc pheá quaûn gaây tieát nhaøy vaø co thaét pheá quaûn.
 Luoân hai beân. Neáu moät beân, thöôøng laø beân phaûi. Neáu chæ beân traùi, gôïi yù thuyeân taéc phoåi.
TRIEÄU CHÖÙNG CAÄN LAÂM SAØNG
BNP vaø NT-proBNP maùu
 Tăng khi suy tim.
 Giuùp xaùc ñònh chaån ñoaùn, höôùng daãn ñieàu trò vaø ñaùnh giaù tieân löôïng
 Cục Quản Lyù Dược Phẩm vaø Thực Phẩm Hoa Kyø coâng nhaän xeùt nghieäm BNP naêm 2000 vaø
NT-proBNP naêm 2002.
 Ngöôõng chaån ñoaùn suy tim ñoái vôùi BNP laø 100 ng/L, vôùi NT-proBNP laø 31 pmol/L.
 Lưu yù trò soá thay ñoåi theo tuoåi, giôùi, chỉ số khối cơ thể, thuốc đang duøng, chức năng thận,
bệnh lyù keøm theo…
Mức BNP chaån ñoaùn suy tim (pg/ml) Độ nhạy Độ đặc hiệu
> 100 98% 95%
>80 98% 93%
Theo http://www.patient.co.uk/doctor/Brain-Natriuretic-Peptide-(BNP).html
Ñieän taâm ñoà
Daáu hieäu lôùn nhó – thaát, dấu hiệu bệnh tim caên baûn (bệnh cơ tim, bệnh mạch vaønh) .

8. 8
X quang ngöïc thaúng
 Kích thöôùc vaø hình daïng boùng tim cho thaáy tim to vaø beänh tim caên baûn.
 Taêng aùp löïc tónh maïch heä thoáng: tónh maïch ñôn vaø tónh maïch chuû treân to.
 Taêng tuaàn hoaøn phoåi: bình thöôøng, khi ñöùng maïch phaân boá ôû ñaùy lôùn vaø nhieàu hôn ôû ñænh
phoåi. Khi taêng aùp löïc nhó traùi - tónh maïch phoåi – mao maïch phoåi, xuaát hieän phuø moâ keõ vaø
xung quanh maïch maùu, nhaát laø ôû ñaùy phoåi.
 AÙp löïc mao maïch phoåi 13-17 mmHg: kích thöôùc maïch maùu ñaùy baèng ñænh.
 AÙp löïc mao maïch phoåi 18-23 mmHg: taùi phaân boá tuaàn hoaøn maïch ñænh to & nhieàu hôn.
 AÙp löïc mao maïch phoåi 20-25 mmHg: phuø moâ keõ (Kerley B moâ keõ gian thuøy, quanh
maïch, döôùi maøng phoåi).
 AÙp löïc mao maïch phoåi >25 mmHg: hình aûnh nhö ñaùm maây vaø tuï dòch quanh roán phoåi,
traøn dòch maøng phoåi.
Sieâu aâm tim
Phaùt hieän nguyeân nhaân do toån thöông van tim hay tim baåm sinh, baát thöôøng cöû ñoäng vuøng,
kích thöôùc thaønh tim vaø buoàng tim, chöùc naêng taâm thu vaø taâm tröông. Giuùp loaïi tröø cheøn eùp
tim.
Chöùc naêng thaän
Taêng nheï BUN, creatinin do giaûm töôùi maùu thaän vaø giaûm ñoä loïc vi caàu.
Toång phaân tích nöôùc tieåu
Tieåu ñaïm, tæ troïng nöôùc tieåu taêng.
Ñieän giaûi ñoà maùu
Thöôøng laø bình thöôøng tröôùc khi ñieàu trò suy tim. Haï natri maùu coù theå xaûy ra do suy tim naëng
vaø keùo daøi, beänh nhaân cöû muoái, duøng lôïi tieåu maïnh, giaûm baøi tieát nöôùc. Kali giaûm neáu duøng
lôïi tieåu keùo daøi maø khoâng boài hoaøn; kali taêng trong suy tim naëng, giaûm ñoä loïc vi caàu, duøng lôïi
tieåu giöõ kali.
Chöùc naêng gan
Taêng men gan khi gan sung huyeát hoaëc xô gan tim. Taêng bilirubin trong suy tim caáp naëng. Taát
caû seõ giaûm nhanh khi suy tim caûi thieän. Neáu xô gan tim, giaûm albumin maùu do gan giaûm toång
hôïp.
Coâng thöùc maùu
Thieáu maùu xuaát hieän trong 15-25% beänh nhaân suy tim, vaø cuõng goùp phaàn gaây suy tim cung
löôïng cao. Tình traïng öù dòch gaây pha loaõng maùu, ñöa ñeán thieáu maùu.
Chöùc naêng tuyeán giaùp

9. 9
Cho nhöõng beänh nhaân môùi khôûi beänh.
Bilan lipid maùu vaø ñöôøng huyeát
Laø xeùt nghieäm thöôøng quy quan troïng.
CHAÅN ÑOAÙN
Chaån ñoaùn xaùc ñònh
Tieâu chuaån Framingham 2002 bổ sung (độ nhạy 100%, độ chuyeân 78%).
Chaån ñoaùn xaùc ñònh khi coù 1 tieâu chuaån chính + 2 tieâu chuaån phuï.
Tieâu chuaån chính:
 Khoù thôû kòch phaùt veà ñeâm
 Tónh maïch caûnh noåi
 Khoù thở nằm
 Tim to treân x quang ngực
 Ngöïa phi T3
 Ran phoåi
 Phuø phoåi treân x quang ngực
Tieâu chuaån phuï:
 Khoù thôû khi gaéng söùc
 Ho veà ñeâm
 Phuø chaân
 Gan to
 Traøn dòch naøng phoåi
 Taàn soá tim > 120 laàn/phuùt
Laø tieâu chuaån chính hoaëc phuï:
 Giaûm ≥ 4,5 kg qua 5 ngaøy ñieàu trò suy tim
Löu yù ôû treû sô sinh vaø treû nhoû
 Naêm ñaàu khoù nuoâi, chaäm leân caân, thôû nhanh, moà hoâi nhieàu.
 Nhieãm truøng phoåi taùi phaùt.
 Lôùn nhó traùi vaø goác ñoäng maïch phoåi gaây taéc khí ñaïo khieán xeïp phoåi, khí pheá thuûng phoåi
traùi.
 Phaäp phoàng caùnh muõi, co keùo khoang lieân söôøn… laïi hieám gaëp ôû ngöôøi lôùn.
 Phuø, buïng baùng, maïch so le ít gaëp hôn.
 Phuø maët thöôøng gaëp hôn phuø ngoaïi bieân.
 Coå ngaén neân khoù phaùt hieän tónh maïch caûnh noåi, neân tónh maïch mu tay laø daáu hieäu coù giaù
trò.
So saùnh ñoä chính xaùc cuûa caùc döõ lieäu giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh
 BNP maùu: 83%
 Tieâu chuaån Framingham: 73%

10. 10
Hình 3. Phaùc ñoà chaån ñoaùn suy tim theo ESC 2008
 Tieâu chuaån NHANES: 67%
Theo guideline ESC 2008
Phaùc ñoà chaån ñoaùn cho beänh nhaân chöa ñieàu trò, coù trieäu chöùng gôïi yù suy tim (hình 3).
Chaån ñoaùn theå
 Löu yù suy tim phaûi ñôn thuaàn hoaëc do suy tim traùi.
 Tuït huyeát aùp, khoâng phuø: suy tim caáp.
 Khoù thôû côn, ran phoåi: suy tim traùi.
 Trieäu chöùng cuûa taêng aùp tónh maïch heä thoáng, gan to: suy tim phaûi.
Chaån ñoaùn phaân bieät
 Khoù thôû do tim hay beänh phoåi taéc ngheõn maïn: beänh nhaân maéc beänh phoåi coù khoù thôû xuaát
hieän daàn, cuõng khoù thôû kòch phaùt veà ñeâm nhöng giaûm ñi khi ho khaïc ñaøm hôn laø sau khi
ngoài daäy. BNP vaø NT-proBNP ñaëc bieät höõu ích giuùp loaïi tröø khoù thôû do tim hay ngoaøi tim.
 Hen tim: coù trieäu chöùng beänh tim, vaõ moà hoâi nhieàu, ran aåm hôn ran rít.
 Gan to: do beänh lyù ngoaøi tim thì phaûn hoài buïng – tónh maïch caûnh aâm tính.
 Suy tim traùi: phaân bieät vôùi trieäu chöùng giaû suy tim traùi cuûa heïp van hai laù.
Chaån ñoaùn nguyeân nhaân
Chaån ñoaùn nguyeân nhaân döïa vaøo trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng treân.
 Suy tim phaûi: thöôøng do taâm pheá maïn, heïp van hai laù, tim baåm sinh (thoâng lieân nhó, heïp
van ñoäng maïch phoåi, tam chöùng Fallot)…
 Suy tim traùi: thöôøng do taêng huyeát aùp, beänh maïch vaønh, beänh cô tim, beänh van ñoäng maïch
chuû, hôû van hai laù…
 Chaån ñoaùn yeáu toá thuùc ñaåy: neân ñöôïc truy taàm.
Chaån ñoaùn möùc ñoä
Theo phaân ñoä chöùc naêng cuûa NYHA Hoäi Tim Nöõu Öôùc:
 Ñoä 1: khoâng giôùi haïn hoaït ñoäng theå löïc, hoaït ñoäng thoâng thöôøng khoâng gaây khoù thôû, hoài
hoäp.

11. 11
Hình 4. BNP vaø NT-proBNP tăng theo mức độ suy tim của NYHA
 Ñoä 2: giôùi haïn nheï hoaït ñoäng theå löïc, coù trieäu chöùng khi hoaït ñoäng ôû möùc thoâng thöôøng vaø
khoeû khi nghæ .
 Ñoä 3: giôùi haïn roõ hoaït ñoäng theå löïc, coù trieäu chöùng khi hoaït ñoäng döôùi möùc thoâng thöôøng
vaø khoeû khi nghæ .
 Ñoä 4: khoâng theå hoaït ñoäng theå löïc, coù trieäu chöùng caû khi nghæ.
Chaån ñoaùn giai ñoaïn
Theo ACC/AHA (nhaán maïnh tieán trieån cuûa suy tim ñeå coù höôùng ñieàu trò thích hôïp cho moãi
giai ñoaïn).
 A: Nguy cô cao suy tim, khoâng coù trieäu chöùng hay beänh tim thöïc thểâ (bệnh mạch vaønh, taêng
huyeát aùp, ñaùi thaùo ñöôøng…).
 B: Beänh tim thực thể nhưng chöa coù trieäu chöùng suy tim (daøy thaát traùi, nhoài maùu cô tim cuõ,
beänh van tim…).
 C: Hieän coù hay ñaõ coù trieäu chöùng suy tim.
 D: Suy tim naëng, tieán trieån hay trô.
TIEÂN LÖÔÏNG
 Tỉ lệ sống coøn giaûm daàn theo phaân ñoä chöùc naêng cuûa suy tim (hình 5).
 Theo NHLBI, phaân nöûa soá beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn suy tim seõ töû vong trong voøng 5
naêm.
 Tæ leä soáng coøn cuûa nam thaáp hôn nöõ. Nhöng ngay caû beänh nhaân nöõ, cuõng chæ coù 20% soáng
ñeán 8-12 naêm.

12. 12
Hình 5. Soáng coøn cuûa beänh nhaân suy tim theo phaân ñoä chöùc naêng (N Engl J
Med 1992; 327:685; The SOLVD Investigators, N Engl J Med 1991; 325:293;
and The CONSENSUS Trial Study Group 1987;316:1429.
TAØI LIỆU THAM KHẢO
1. Heart failure (2010). The Washington manual of medical therapeutics. 33th edition.
2. Heart failure with systolic dysfunction (2009) Manual of CV medicine. 3th edition.
3. Diagnosis & management of heart failure (2009). Hurst’s the heart. 12th
edition.
4. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure( 2008):
the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of
the European Society of Cardiology. 2008 Oct;10(10):933-89. Epub 2008 Sep 16.
5. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart
Failure in Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the
International Society for Heart and Lung Transplantation
6. Khuyến caùo của Hội tim mạch học quốc gia VN về chẩn ñoaùn vaø điều trị suy tim (2008).