TIM MẠCH

1. 1
PHUØ PHOÅI CAÁP
MUÏC TIEÂU
1. Hiểu rõ được cô cheá sinh lyù beänh cuûa phuø phoåi.
2. Trình baøy ñöôïc phaân loaïi phuø phoåi caáp döïa treân cô cheá ban ñaàu.
3. Trình baøy ñöôïc laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa phuø phoåi caáp do tim.
4. Trình baøy ñöôïc caùc tieâu chuaån ñeå phaân bieät phuø phoåi caáp vôùi hen pheá quaûn.
5. Trình baøy ñöôïc caùc tieâu chuaån ñeå phaân bieät phuø phoåi caáp do tim vôùi khoâng do tim.
6. Trình baøy ñöôïc phaùc ñoà ñieàu trò beänh nhaân phuø phoåi caáp do tim.
7. Trình baøy ñöôïc laâm saøng, caän laâm saøng vaø ñieàu trò phuø phoåi caáp khoâng do tim
TÖØ KHOÙA: Phuø phoåi, phuø phoåi caáp, suy tim caáp, phöông trình Starling, caùc löïc cuûa Starling,
aùp löïc thuûy tónh, aùp thaåm keo, aùp löïc mao maïch phoåi, boùng ñoái xung noäi ñoäng maïch chuû, hôû
van hai laù caáp, thuûng vaùch lieân thaát.
NOÄI DUNG
Phuø phoåi caáp do tim laø moät trong 3 theå laâm saøng cuûa suy tim caáp bao goàm: phuø phoåi caáp do
tim, choaùng tim vaø ñôït maát buø caáp cuûa tình traïng suy tim traùi maõn. Chieán löôïc ñieàu trò cuï theå
cuûa caùc theå laâm saøng naøy coù nhöõng ñieåm khaùc nhau nhöng caû 3 theå coù ñieåm gioáng nhau laø ñeàu
ñoøi hoûi ngöôøi thaày thuoác ñieàu trò phaûi phaùn ñoaùn nhanh, chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò tích cöïc kòp
thôøi môùi cöùu ñöôïc beänh nhaân. Tæ leä töû vong trong voøng moät naêm cuûa nhöõng beänh nhaân phuø
phoåi caáp vöôït quaù 50% neáu beänh lyù goác khoâng ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò trieät ñeå.
1. SINH LYÙ BEÄNH
Phuø phoåi laø tình traïng öù ñoïng dòch ôû ngoaøi loøng maïch, trong khoaûng moâ keû phoåi vaø trong pheá
nang. Hieän töôïng naøy xaûy ra khi coù maát caân baèng giöõa caùc löïc coù taùc duïng ñoái khaùng nhau
trong vieäc giöõ nöôùc laïi trong loøng maïch hay keùo nöôùc ra khoûi loøng maïch.
1.1. Caùc löïc cuûa Starling:
Caùc löïc coù taùc duïng ñoái khaùng nhau naøy, coøn goïi laø caùc löïc cuûa Starling, laø aùp löïc thuûy tónh
trong loøng maïch vaø aùp thaåm keo trong khoaûng moâ keû, coù khuynh höôùng ñöa dòch ra ngoaøi loøng
maïch, vôùi aùp thaåm keo trong loøng maïch vaø aùp löïc thuyû tónh ôû khoaûng moâ keû coù khuynh höôùng
ñöa dòch trôû laïi vaøo trong loøng maïch (Hình 1). Taùc duïng cuûa caû aùp löïc thuûy tónh vaø aùp thaåm
keo phuï thuoäc moät heä soá laø daãn löïc nöôùc K coøn rieâng taùc duïng cuûa aùp thaåm keo laïi phuï thuoäc
chæ soá phaûn xaï protein . Löôïng dòch thoaùt vaøo moâ keõ QIV – IT nhö vaäy coù theå tính ñöôïc töø caùc
aùp löïc thuûy tónh, aùp thaåm keo, daãn löïc nöôùc vaø heä soá phaûn xaï proteâin qua phöông trình cuûa
Starling:
QIV – IT = K[(PIV - PIT) - ( IV - IT)]
Bình thöôøng söï caân baèng cuûa caùc löïc Starling taïo ra moät söï thaám dòch lieân tuïc töø mao maïch ra
khoaûng moâ keû ôû phoåi khoaûng 500 ml/ngaøy (20ml/giôø/70kg). Löôïng dòch naøy seõ ñöôïc heä baïch
maïch daãn löu veà nhó phaûi.

2. 2
QIV – IT = K[(PIV - PIT) - ( IV - IT)]
: AÙp thaåm keo IV: noäi maïch
P : AÙp löïc thuûy tónh IT: moâ keõ
: Chæ soá phaûn xaï protein K: daãn löïc nöôùc
QIV – IT: Löu löôïng daãn löu cuûa heä baïch maïch
Hình 1. Caùc löïc cuûa Starling vaø vai troø caùc löïc naøy trong söï hình thaønh dòch phuø.
1.2. Heä baïch maïch:
Coù chöùc naêng daãn löu dòch, chaát hoaø tan vaø chaát keo thoaùt ra töø caùc mao maïch, heä baïch maïch
ñoùng vai troø quan troïng trong cô cheá gaây phuø phoåi. Bình thöôøng heä baïch maïch daãn löu
20ml/giôø/70kg vaø coù theå taêng tôùi 200ml/giôø/70 kg khi caàn thieát. ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù taêng
aùp löïc nhó traùi maõn tính, heä thoáng baïch maïch phaùt trieån neân coù theå daãn löu hôn 200ml/giôø/70
kg. Khi aùp löïc mao maïch phoåi taêng cao ñoät ngoät vöôït quaù 20 – 25 mmHg nhö trong tröôøng hôïp
suy tim traùi caáp, löôïng dòch vaø protein thoaùt qua lôùp noäi maïc mao maïch vöôït quaù ngöôõng daãn
löu cuûa heä baïch maïch seõ tích tuï laïi ôû khoaûng moâ keõ gaây phuø phoåi.
Vì khoaûng moâ keõ loûng leûo quanh caùc pheá quaûn vaø maïch maùu coù khaùng löïc thaáp hôn, ñoä daõn
nôû cao hôn moâ keõ quanh pheá nang neân dòch thoaùt coù khuynh höôùng tích tuï quanh pheá quaûn vaø
maïch maùu trong giai ñoaïn ñaàu, cheøn eùp caùc maïch maùu vaø pheá quaûn nhoû
1.3. Caùc giai ñoaïn tích tuï dòch ôû phoåi:
Quaù trình tích tuï dòch ôû phoåi coù theå chia laøm 3 giai ñoaïn.
Giai ñoaïn 1: Löôïng dòch thoaùt taêng laøm taêng löu löôïng dòch vaän chuyeån qua heä baïch maïch
nhöng chöa vöôït quaù khaû naêng daãn löu cuûa heä baïch maïch neân khoâng coù tích tuï dòch trong
khoaûng keõ, theå tích khoaûng keõ khoâng taêng.
Giai ñoaïn 2: Löôïng dòch thoaùt vöôït quaù khaû naêng daãn löu cuûa heä baïch maïch neân dòch baét ñaàu
tích tuï ôû khoaûng moâ keõ loûng leûo quanh tieåu pheá quaûn, ñoäng maïch, tónh maïch. Theå tích khoaûng
keõ baét ñaàu taêng.
Giai ñoaïn 3: Löôïng dòch tích tuï vöôït quaù khaû naêng chöùa cuûa khoaûng moâ keõ loûng leûo traøn vaøo
khoaûng moâ keõ chaët quanh pheá nang gaây caêng khoaûng keõ ôû vaùch ngaên pheá nang – mao maïch
(giai ñoaïn 3a) vaø sau ñoù traøn vaøo pheá nang gaây phuø pheá nang (giai ñoaïn 3b).
1.4. Phuø phoåi theo troïng löïc
Quaù trình phuø phoåi khoâng xaûy ra ñoàng boä treân toaøn boä phoåi maø xaûy ra töø ñaùy leân ñænh döôùi taùc
duïng cuûa troïng löïc.
IT PIT
PIV IV

3. 3
Hình 2. Phaân boá löu löôïng maùu töôùi ôû phoåi theo troïng löôïng. PA: aùp löïc pheá nang, Pa: aùp löïc
ñoäng maïch, Pv: aùp löïc tónh maïch, apex: ñænh, base: ñaùy, alveolar: pheá nang, arterial: ñoäng
maïch, venous: tónh maïch, zone: vuøng, distance: khoaûng caùch, blood flow: löu löôïng maùu.
Bình thöôøng, töø ñaùy phoåi leân ñænh phoåi aùp löïc töôùi maùu hieäu quaû giaûm 1cmH2O/cm chieàu cao.
Caùc mao maïch ôû pheá nang chòu aùp löïc pheá nang PA khoâng thay ñoåi töø ñænh xuoáng ñaùy phoåi
trong khi caùc mao maïch vaø caùc maïch ngoaøi pheá nang chòu aùp löïc cuûa maøng phoåi voán thay ñoåi
töø ñaùy phoåi leân ñænh phoåi. AÙp löïc maøng phoåi Ppl töø ñaùy phoåi leân ñænh phoåi giaûm
0.25cmH2O/cm chieàu cao.
Heä quaû treân söï thoâng khí – töôùi maùu laø:
ÔÛ ñænh phoåi (Vuøng 1): AÙùp löïc trong ñoäng maïch Pa nhoû hôn aùp löïc trong pheá nang PA (Pa <
PA ) neân töôùi maùu ôû vuøng ñænh khoâng ñaùng keå.
ÔÛ giöõa phoåi (Vuøng 2): AÙp löïc trong ñoäng maïch Pa lôùn hôn aùp löïc trong pheá nang PA , aùp
löïc trong pheá nang PA laïi lôùn hôn aùp löïc trong tónh maïch (Pa > PA > Pv ) neân töôùi maùu ôû vuøng
giöõa phuï thuoäc ñoä cheânh aùp giöõa aùp löïc trong ñoäng maïch vaø aùp löïc pheá nang chôù khoâng phuï
thuoäc ñoä cheânh aùp ñoäng – tónh maïch.
ÔÛ ñaùy phoåi (Vuøng 3) AÙp löïc trong ñoäng maïch Pa lôùn hôn aùp löïc trong tónh maïch PV , aùp
löïc trong tónh maïch PV laïi lôùn hôn aùp löïc trong pheá nang PA (Pa > Pv > PA ) neân töôùi maùu ôû
vuøng ñaùy phuï thuoäc hoaøn toaøn vaøo ñoä cheânh aùp giöõa aùp löïc trong ñoäng maïch vaø aùp löïc trong
tónh maïch neân caùc mao maïch xeïp ñöôïc môû ra (Hình 2).
Töôùi maùu bình thöôøng nhö vaäy nhieàu nhaát ôû vuøng ñaùy. Khi coù taêng aùp tónh maïch phoåi hoaëc vôõ
maøng pheá nang mao maïch phuø seõ thaønh laäp nhanh vaø nhieàu nhaát ôû vuøng ñaùy. cheøn eùp maïch
maùu ôû ñaùy neân maùu seõ doàn leân ôû ñænh taïo hình aûnh taùi phaân phoái tuaàn hoaøn phoåi.

4. 4
Khi coù taêng aùp löïc nhó traùi maõn, heä baïch maïch phaùt trieãn neân phuø moâ keõ ít vaø ñoâi khi khoâng
coù phuø pheá nang.
2. PHAÂN LOAÏI PHUØ PHOÅI DÖÏA TREÂN CÔ CHEÁ BAN ÑAÀU
Döïa treân cô cheá sinh lyù beänh, coù theå phaân phuø phoåi ra thaønh 4 nhoùm:(1) Phuø phoåi do
maát caân baèng caùc löïc cuûa Starling, (2) Phuø phoåi do roái loaïn tính thaám maøng pheá nang mao
maïch, coøn goïi laø phuø phoåi do toån thöông maøng pheá nang mao maïch hay hoäi chöùng suy hoâ haáp
caáp, (3) Phuø phoåi do suy giaûm chöùc naêng heä baïch maïch, vaø (4) Phuø phoåi khoâng roõ cô cheá.
2.1. MAÁT CAÂN BAÈNG CAÙC LÖÏC STARLING:
2.1.1. Taêng aùp löïc mao maïch phoåi:
- Do suy tim traùi
- Khoâng do suy tim traùi (heïp hai laù)
- Do taêng aùp ñoäng maïch phoåi chuû ñoäng (do taêng töôùi maùu phoåi)
2.1.2. Giaûm aùp thaåm keo (giaûm albumine maùu)
Do beänh thaän, gan, ruoät, da, dinh döôõng
2.1.3. Taêng aùp löïc aâm ôû moâ keõ:
- Choïc thaùo traøn khí maøng phoåi nhanh vôùi aùp löïc aâm maïnh
- AÙp löïc aâm nhieàu trong taéc ñöôøng thôû caáp keøm taêng theå tích cuoái kyø thôû ra (hen pheá
quaûn)
2.1.4. Taêng aùp thaåm keo ôû moâ keõ: chöa coù moâ hình laâm saøng hay thöïc nghieäm
2.2. ROÁI LOAÏN TÍNH THAÁM MAØNG PHEÁ NANG – MAO MAÏCH
2.2.1. Nhieãm truøng
2.2.2. Chaát ñoäc (phosgene, ozone, chlor, khoùi teflon, NO2, khoùi)
2.2.3. Chaát laï löu haønh (noïc raén, noäi ñoäc toá vi truøng)
2.2.4. Hít caùc chaát axít töø daï daøy
2.2.5. Vieâm phoåi caáp do xaï
2.2.6. Chaát vaän maïch noäi sinh (histamins, kinines)
2.2.7. Ñoâng maùu noäi maïch lan toaû
2.2.8. Mieãn dòch, vieâm phoåi quaù maãn, thuoác
2.2.9. Hoäi chöùng phoåi choaùng
2.2.10.Vieâm tuïy xuaát huyeát caáp
2.3. SUY HEÄ BAÏCH MAÏCH:
2.3.1. Sau gheùp phoåi
2.3.2. Carcinom daïng vieâm baïch maïch (Lymphangitic carcinoma)
2.3.3. Vieâm baïch maïch xô hoaù (trong beänh buïi phoåi)
2.4. KHOÂNG ROÕ CÔ CHEÁ:
2.4.1. Phuø phoåi do ñoä cao
2.4.2. Phuø phoåi do cô cheá thaàn kinh
2.4.3. Quaù lieàu heroin
2.4.4. Laáp maïch phoåi
2.4.5. Tieàn saûn giaät, saûn giaät
2.4.6. Sau chuyeån nhòp (cardioversion)
2.4.7. Sau gaây meâ

5. 5
2.4.8. Sau chaïy tim phoåi nhaân taïo
3. CHAÅN ÑOAÙN PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
Chaån ñoaùn phuø phoåi caáp laø moät chaån ñoaùn laâm saøng. Ña soá beänh nhaân ñaõ bieátù beänh tim
töø tröôùc nhöng cuõng coù tröôøng hôïp trieäu chöùng phuø phoåi laø bieåu hieän ñaàu tieân cuûa beänh lyù goác.
Chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh döïa treân söï keát hôïp beänh söû, khaùm laâm saøng vaø hình aûnh öù dòch treân
phim Xquang ngöïc. Caùc xeùt nghieäm khaùc khoâng caàn thieát cho vieäc xaùc ñònh chaån ñoaùn.
3.1. CHAÅN ÑOAÙN CAÙC GIAI ÑOAÏN PHUØ PHOÅI THEO CÔ CHEÁ SINH LYÙ BEÄNH
Tuøy theo giai ñoaïn maø bieåu hieän laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa phuø phoåi thay ñoåi.
3.1.1. Giai ñoaïn I: (taêng löu löôïng daãn löu ôû heä baïch maïch)
Khoù thôû khi gaéng söùc
Ít rales aåm ôû cuoái kyø thôû ra
3.1.2. Giai ñoaïn II: (phuø moâ keõ loõng leûo)
Khoù thôû, thôû nhanh do kích thích thuï theå söùc caêng (thuï theå J) ôû moâ keõ
Coù theå coù ran rít do co thaét pheá quaûn phaûn xaï
Giaûm oxy maùu: möùc ñoä töông öùng taêng aùp löïc mao maïch phoåi (PCP) trong nhoài maùu cô
tim caáp (NMCTC)
Sung huyeát roán phoåi, bôø caùc maïch maùu maát saéc neùt daøy caùc vaùch tieåu phaân thuøy ( ñöôøng
Kerley B)
3.1.3. Giai ñoaïn III (phuø moâ keõ chaët vaø phuø pheá nang):
Roái loaïn trao ñoåi khí ñaõ roõ: O2 maùu giaûm.
Phuø pheá nang lan ra caùc tieåu pheá quaûn neân beänh nhaân khaïc ra boït hoàng
Dung tích soáng vaø caùc theå tích khaùc cuûa phoåi giaûm
Shunt phaûi – traùi trong phoåi do töôùi maùu ôû caùc pheá nang ñaõ phuø
CO2 maùu thöôøng giaûm nhöng coù theå taêng keøm toan huyeát trong caùc tröôøng hôïp naëng hoaëc
caùc beänh nhaân coù keøm beänh phoåi taét ngheõn maõn tính. Tröôøng hôïp naøy duøng morphin phaûi caån
thaän vì coù theå laøm beänh nhaân ngöng thôû.
3.2. LAÂM SAØNG PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
Thoâng thöôøng beänh nhaân ñöôïc khaùm trong tình traïng phuø phoåi ñaõ tieán trieãn. Caùc bieåu
hieän ôû giai ñoaïn naøy thöôøng ñieån hình.
3.2.1. TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG
Caûm giaùc ngoäp thôû nhieàu, taêng leân khi naèm neân beänh nhaân phaûi ngoài thôû.
Lo laéng, hoát hoaõng vì caûm giaùc saép cheát ngoäp
Vaät vaõ
3.2.2. TRIEÄU CHÖÙNG THÖÏC THEÅ:
Nhìn: + Thôû nhanh, vaõ moà hoâi
+ Duøng cô hoâ haáp phuï
+ Ho, khaïc boït hoàng
+ Ñaàu chi tím taùi
Sôø: + Maïch nhanh

6. 6
+ Ñaàu chi laïnh
+ Huyeát aùp taêng do taêng tröông löïc giao caûm khieán nhieàu thaày thuoác töôûng laàm laø taêng
huyeát aùp gaây phuø phoåi. Thaät teá taêng huyeát aùp daãn tôùi phuø phoåi caáp hieám gaëp hôn laø phuø phoåi
caáp gaây taêng huyeát aùp trieäu chöùng.
Nghe: + Thôû oàn aøo, coù tieáng loïc soïc
+ Phoåi: ran aåm, boït, rít töø ñaùy daâng nhanh leân ñænh, traøn ngaäp hai pheá tröôøng
+ Tim:khoù nghe do ran ôû phoåi, coù theå nghe ñöôïc tieáng T3 cuûa thaát phaûi,tieáng P2 maïnh
3. 3. CAÄN LAÂM SAØNG PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM:
3.3.1. X-Quang:
Hình aûnh phuø moâ keõ sôùm nhaát laø hình aûnh nhoøa bôø caùc maïch maùu ôû phoåi do phuø moâ keõ quanh
caùc maïch maùu, chuû yeáu laø ôû vuøng roán phoåi, taùi phaân phoái tuaàn hoaøn phoåi vaø daõn goác ñoäng
maïch phoåi. ÔÛ giai ñoaïn naøy caùc hình aûnh thöôøng khoâng roõ raøng neân raát deã bò boû soùt trong quaù
trình ñoïc phim. Khi aùp löïc tónh maïch phoåi taêng cao hôn nöõa dòch phuø seõ tích tuï ôû vaùch ngaên
caùc tieåu phaân thuøy taïo ra ñöôøng Kerley B laø nhöõng ñöôøng ngang khoaûng 10 mm ôû ñaùy phoåi, roõ
nhaát ôû caùc goùc söôøn hoaønh, vaø ñöôøng Kerley A daøi hôn, ôû vuøng giöõa vaø ñænh phoåi, höôùng veà
roán phoåi. ÔÛ giai ñoaïn naøy coù theå coù traøn dòch maøng phoåi bieåu hieän qua hình aûnh maát goùc söôøn
hoaønh. ÔÛ giai ñoaïn cuoái cuøng seõ coù hình aûnh môø daïng noát tuï laïi vôùi nhau nhö boâng tuyeát, lan
toûa töø roán phoåi ra ngoaøi nhö hình caùnh böôùm laø hình aûnh ñieån hình cuûa giai ñoaïn coù phuø pheá
nang. Tuy nhieân caùc bieán ñoåi treân phim Xquang khoâng nhaát thieát phaûi lan toûa ôû caû hai pheá
tröôøng maø coù theå chæ khu truù ôû thuøy döôùi hoaëc chæ ôû moät beân phoåi.
Khi coù hình aûnh ñieån hình treân phim Xquang, aùp löïc mao maïch phoåi (PCP) hoaëc aùp löïc ñoäng
maïch phoåi thì taâm tröông PAPD thöôøng lôùn hôn 25 mmHg ôû beänh nhaân khoâng coù tieàn caên taêng
aùp löïc mao maïch phoåi vaø hôn 30mmHg ôû beänh nhaân ñaõ coù taêng aùp mao maïch phoåi maõn tính.
Moät ñieåm caàn löu yù laø hình aûnh phuø phoåi treân phim Xquang caûi thieän chaäm hôn trieäu chöùng
laâm saøng, coù khi tôùi caû tuaàn leã sau neân khoâng theå duøng phim Xquang ñeå theo doõi quaù trình ñaùp
öùng ñieàu trò cuûa phuø phoåi caáp.
3.3.2. ECG.
ECG coù theå goùp phaàn xaùc ñònh nguyeân nhaân gaây phuø phoåi caáp. Caàn tìm caùc daáu hieäu nhoài
maùu cô tim caáp, caùc loaïn nhòp tim, Caùc daáu hieäu phì ñaïi thaát gôïi yù beänh lyù goác coù theå laø taêng
huyeát aùp, heïp van ñoäng maïch chuû hay beänh cô tim.
3.3.3. Sieâu Aâm Tim
Khoâng phaûi laø xeùt nghieäm caàn thieát ñeå xaùc ñònh phuø phoåi caáp nhöng coù theå giuùp xaùc ñònh moät
soá beänh lyù goác coù theå gaây phuø phoåi caáp nhö beänh van tim, caùc noát xuøi treân van trong moät soá
tröôøng hôïp vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng, caùc roái loaïn chuyeån ñoäng vuøng ôû beänh nhaân nhoài
maùu cô tim vaø giaûm phaân xuaát toáng maùu ôû beänh nhaân coù beänh cô tim.
3.3.4. Xaï Hình Tim
Coù theå coù giaù trò trong vieäc ñaùnh giaù chöùc naêng thaát traùi vaø xaùc ñònh luoàng thoâng töø traùi sang
phaûi ôû beänh nhaân nhoài maùu cô tim caáp coù bieán chöùng thuûng vaùch lieân thaát.
3.3.5. Thoâng Tim Vaø Chuïp Maïch Caûn Quang.

7. 7
Ñaëc bieät coù giaù trò trong moät soá beänh caûnh chuyeân bieät. Ngoaøi vieäc giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh
trong tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim caáp, thoâng tim traùi vaø chuïp maïch caûn quang coøn laø böôùc cô
sôû ñeå tieán haønh can thieäp taùi thoâng maïch vaønh caáp cöùu.
Thoâng tim phaûi vôùi oáng thoâng Swan – Ganz giuùp theo doõi hieäu quaû cuûa caùc bieän phaùp ñieàu trò
tuy khoâng phaûi laø bieän phaùp baét buoäc. Ño aùp löïc mao maïch phoåi giuùp chaån ñoaùn phaân bieät phuø
phoåi caáp do tim vôùi phuø phoåi caáp khoâng do tim. Caùc thoâng soá huyeát ñoäng nhö cung löôïng tim,
aùp löïc vaø ñoä baûo hoøa oxy ôù moät soá buoàng tim, söï hieän dieän cuûa soùng v khoång loà ôû ñöôøng bieåu
dieãn aùp löïc mao maïch phoåi ñeàu coù theå ñöôïc thu thaäp khi thoâng tim phaûi. Caùc döõ lieäu naøy giuùp
ñaùnh giaù chöùc naêng co boùp cuûa tim, caùc luoàng thoâng töø traùi sang phaûi trong tröôøng hôïp thuõng
vaùch lieân thaát hoaëc hôû van hai laù caáp do ñöùt cô truï trong nhoài maùu cô tim caáp. Caùc baùo caùo
gaàn ñaây ghi nhaän soùng v khoång loà treân ñöôøng bieåu dieãn aùp löïc mao maïch phoåi khoâng chæ coù
trong tröôøng hôïp hôû van hai laù caáp maø coøn coù trong caùc tröôøng hôïp heïp hai laù, beänh maïch
vaønh , van hai laù nhaân taïo vaø thoâng lieân thaát. Maët khaùc, trong tröôøng hôïp hôû van hai laù maõn
tính, buoàng nhó traùi quaù lôùn coù theå laøm maát soùng v khoång loà. Duø vaäy, hôû van hai laù caáp vaãn laø
nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát gaây ra soùng v khoång loà treân ñöôøng bieåu dieãn aùp löïc mao maïch
phoåi. OÁng thoâng Swan Ganz cuõng coù theå ñöôïc löu vaøi ngaøy ñeå cung caáp caùc thoâng tin veà huyeát
ñoäng trong quaù trình ñieàu trò phuø phoåi caáp. Caùc thoâng tin naøy cöïc kyø quan troïng khi phuø phoå
xaûy ra cuøng luùc vôùi gæm cung löôïng tim. Trong tröôøng hôïp naøy aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi phaûi
ñöôïc canh ôû trò soá toái öu sao cho cung löôïng tim cao nhaát vôùi söï gia taêng aùp löïc ñoäng maïch
phoåi thaáp nhaát.
3.3.6. Xeùt Nghieäm Sinh Hoïc.
Phaûi ño ion ñoà ôû moïi beänh nhaân phuø phoåi caáp. Xeùt nghieäm naøy raát quan troïng ôû nhöõng
beänh nhaân ñaõ ñöôïc duøng lôïi tieåu töø tröôùc ñeå ñieàu trò taêng huyeát aùp hay suy tim hoaëc ôû nhöõng
beänh nhaân saép ñöôïc duøng lôïi tieåu vaø/hoaëc digital.
BUN vaø creatinine maùu caàn thieát ñeå ñaùnh giaù chöùc naêng thaän.
Protein maùu cuõng phaûi ño ñeå döï phoøng tình traïng giaûm albumin maùu
Coâng thöùc maùu cuõng caàn thieát, nhaát laø ôû nhöõng beänh nhaân nghi ngôø coù vieâm phoåi hoaëc
vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng .
Toång phaân tích nöôùc tieåu phaûi ñöôïc laøm thöôøng quy ñeå loaïi tröø moät beänh lyù thaän tieàm aån.
Khí maùu ñoäng maïch khi beänh nhaân khoâng thôû oxy raát caàn thieát ñeå ñaùnh giaù tình traïng
oxy maùu vaø thaêng baèng kieàm toan cuûa beänh nhaân. Tröôùc kia ngöôøi ta vaãn nghó beänh nhaân phuø
phoåi caáp bò giaûm CO2 trong maùu vaø kieàm maùu do taêng thoâng khí. Thaät teá thì 50% caùc beänh
nhaân phuø phoåi caáp coù noàng ñoä CO2 trong maùu bình thöôøng hoaëc hôi taêng vaø hôn 80 % beänh
nhaân ít ra cuõng toan maùu nheï.
4. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT
Hai vaán ñeà noåi baät trong vieäc chaån ñoaùn phaân bieät laø chaån ñoaùn phaân bieät phuø phoåi caáp vôùi
hen pheá quaûn caáp vaø chaån ñoaùn phaân bieät phuø phoåi caáp do tim vôùi phuø phoåi caáp khoâng do tim.
4.1. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT PHUØ PHOÅI CAÁP – HEN PHEÁ QUAÛN CAÁP
Caû hai ñeàu coù:
+ Khoù thôû nhieàu
+ Maïch nghòch

8. 8
+Phaûi ngoài môùi deã thôû hôn
+ Ran rít lan toaû hai phoåi
Nhöng khaùc vôùi phuø phoåi trong hen pheá quaûn beänh nhaân thöôøng::
+ Bieát mình bò hen pheá quaûn töø tröôùc.
+ Khoâng ñoå moà hoâi nhieàu
+ Loàng ngöïc caêng phoàng nhieàu, goõ vang
+ Söû duïng cô hoâ haáp phuï roõ raøng
+ Ran rít taàn soá cao hôn, daïng aâm nhaïc hôn, ran ngaùy vaø ran aåm ít hôn
+ Giaûm O2 maùu thöôøng khoâng nhieàu ñeán möùc gaây tím taùi
4.2. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT PHUØ PHOÅI DO TIM VAØ KHOÂNG DO TIM:
Chuû yeáu döïa vaøo beänh caûnh laâm saøng qua caùc ñaëc ñieåm lieät keâ ôû baûng 1. Thöïc teá khoâng phaûi
luùc naøo cuõng raïch roøi nhö trong baûng vì moät söï gia taêng aùp löïc cao vaø ñoät ngoät trong mao
maïch coù theå laøm toån thöông maøng pheá nang – mao maïch laøm caùc ñaïi phaân töû thoaùt vaøo dòch
phuø gioáng nhö tröôøng hôïp cuûa phuø phoåi caáp do taêng tính thaám maøng pheá nang – mao maïch.
Ngöôïc laïi moät söï gia taêng nheï aùp löïc thuûy tónh mao maïch cuõng laøm taêng tính thaám thaønh
maïch, taêng möùc ñoä vaø vaän toác phuø moâ keõ trong tröôøng hôïp maøng pheá nang – mao maïch ñaõ bò
toån thöông.
Phuø Phoåi Caáp Do Tim Khoâng do Tim
Beänh söû:
Khaùm:
+ Cung löôïng tim giaûm
+ T3
+ Tónh maïch coå noåi
+ Ran aåm
+ Beänh lyù goác ngoaøi tim:
Caän laâm saøng
+ ECG:
+ X-Quang phoåi:
+ Men tim:
+ Aùp löïc mao maïch phoåi
+ Shunt trong phoåi:
+ Protein dòch phuø/ huyeát thanh
sau moät söï coá tim maïch caáp
chi laïnh
(+)
(+)
Coù nhieàu
Thöôøng khoâng coù
thieáu maùu / nhoài maùu cô tim
môø töø roán phoåi ra
coù theå taêng
>18mmHg
nhoû (ít)
<0.5
khoâng coù
chi noùng
(-)
(-)
coù ít/khoâng coù
coù
bình thöôøng
môø ôû ngoaïi bieân
bình thöôøng
<18mmHg
lôùn (nhieàu)
>0.7
Baûng 1. Caùc ñaëc ñieåm ñeå phaân bieät phuø phoåi caáp do tim vaø khoâng do tim.
Hình ảnh trên X-quang Phù phổi do tim Phù phổi không do tim
Kích thước tim BT hay hơi lớn BT
Độ rộng của gốc mạch máu BT hay hơi lớn BT hay hơi nhỏ
Phân bố mạch máu Đối xứng và đảo ngược BT hay đối xứng
Phân bố dịch phù Đồng đều hay trung tâm Rải rác hay ngoại biên
Tràn dịch màng phổi Có Không có
Hình ảnh cắt ngang cuống Có Không

9. 9
phổi
Đường vách ngăn Có Không
Khí phế nang Không Có
Bảng 2. Đặc điểm XQ phổi phân biệt phù phổi cấp do tim và không do tim
5. ÑIEÀU TRÒ PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM
Ñieàu trò phuø phoåi caáp cuõng nhö ñieàu trò suy tim bao goàm 3 phaàn: (1) Ñieàu trò trieäu chöùng (2)
Ñieàu trò caùc yeáu toá thuùc ñaåy. (3) Ñieàu trò nguyeân nhaân hay laø ñieàu trò beänh lyù goác gaây ra phuø
phoåi caáp.
5.1. ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG
5.1.1. Ñieàu Trò Hoå Trôï Ban Ñaàu
5.1.1.1. Oxy: Ñeå naâng PaO2 leân hôn 60mmHg.
Oxy laø lieäu phaùp haøng ñaàu ôû beänh nhaân coù suy hoâ haáp. Neân ño khí maùu ñoäng maïch tröôùc khi
cho beänh nhaân thôû oxy. Ña soá beänh nhaân chæ caàn thôû oxy qua oáng thoâng ôû muõi hoaëc qua maët
naï. Tæ leä oxy trong khí hít vaøo (FiO2) qua oáng thoâng ôû muõi laø 24% vôùi löu löôïng oxy 1L/phuùt
vaø tæ leä naøy taêng 4% moãi khi taêng löu löôïng oxy 1 L/phuùt, ñeán trò soá toái ña laø 36% vôùi löu
löôïng oxy 4 l/phuùt. ÔÛ möùc naøy coù taêng löu löôïng oxy leân hôn nöõa cuõng khoâng taêng ñöôïc tæ leä
oxy trong khí hít vaøo maø chæ laøm beänh nhaân khoù chòu do khí xoaùy ôû vuøng haàu hoïng, ñaàu oáng
thoâng. Vôùi maët naï thì tuyø loaïi; maët naï coù thôû laïi coù theå ñaït tæ leä FiO2 laàn löôït laø 24%, 28%,
31%, 35%, 40%, 50%; maët naï khoâng thôû laïi coù theå ñaït tôùi 80 – 90% vaø coù theå duøng keøm bieän
phaùp thôû vôùi aùp löïc döông ngaét quaûng (IPPB).
Moät soá beänh nhaân suy hoâ haáp naëng phaûi ñaët noäi khí quaûn vaø thôû maùy neáu khoâng naâng ñöôïc
PaO2 leân hôn 50mmHg khi thôû oxy 100% qua maët naï coù thôû laïi. (Löu yù: ôû beänh nhaân coù
beänh phoåi taéc ngheõn maõn tính PaO2 bình thöôøng ñaõ ôû gaàn trò soá 50 mmHg. Chæ neân ñaët
noäi khí quaûn vaø cho thôû maùy caùc beänh nhaân naøy trong tröôøng hôïp thaät nguy caáp vì sau ñoù
raát khoù cho beänh nhaân cai maùy giuùp thôû). Neáu aùp suaát phaàn oxy trong maùu ñoäng maïch
(PaO2) vaãn khoâng ñaït tôùi 80 mmHg hoaëc phaûi duy trì FiO2 hôn 60% môùi duy trì ñöôïc PaO2 ôû
möùc 80 mmHg neân aùp duïng lieäu phaùp thôû vôùi aùp löïc döông cuoái kyø thôû ra (PEEP). Trò soá
PEEP ñöôïc taêng daàn töø 5 mmHg tôùi 20 mmHg tuøy ñaùp öùng cuûa beänh nhaân. Neân nhôù löôïng
oxy cung caáp cho moâ phuï thuoäc caû löôïng oxy trong maùu ñoäng maïch laãn cung löôïng tim maø thôû
maùy vôùi cheá ñoä PEEP coù theå laøm giaûm cung löôïng tim do laøm giaûm löôïng maùu tónh maïch ñoå
veà tim, do ñoù caùch hieäu quaû nhaát ñeå theo doõi aûnh höôûng cuûa thôû maùy treân cung löôïng tim laø
duøng oáng thoâng Swan Ganz ñeå ño cung löôïng tim baèng phöông phaùp pha loaõng nhieät hoaëc
theo doõi giaùn tieáp söï thay ñoåi cuûa cung löôïng tim qua haøm löôïng oxy trong maùu tónh maïch hoøa
troän laáy ôû vuøng pheåu ñoäng maïch phoåi. Cung löôïng tim caøng thaáp thì haøm löôïng oxy trong maùu
tónh maïch hoøa troän caøng thaáp.
5.1.1.2. Tö theá thoaûi maùi cho beänh nhaân: Cho beänh nhaân ngoài hoaëc quay ñaàu giöôøng cao leân
ñeå caûi thieän thoâng khí, taêng öù treä maùu do troïng löïc ôû heä thoáng tónh maïch, qua ñoù giaûm löôïng
maùu trôû veà tim.
5.1.1.3. Giaûm coâng cuûa tim
+ Nghæ ngôi tuyeät ñoái

10. 10
+ Duøng thuoác giaûm ñau
+ Duøng thuoác an thaàn nheï ñeå beänh nhaân giaûm lo laéng.
5.1.1.4. Truyeàn dòch
Vaán ñeà truyeàn dòch tuøy thuoäc beänh caûnh laâm saøng vaø huyeát aùp beänh nhaân. Neáu huyeát aùp beänh
nhaân ñang thaáp neân truyeàn dòch vaø phaûi caån thaän khi duøng lôïi tieåu ñeå khoâng laøm huyeát aùp tuït
theâm do giaûm theå tích noäi maïch. Trong beänh caûnh phuø phoåi caáp keøm huyeát aùp thaáp, giöõa 2
lieäu phaùp truyeàn dòch vaø duøng thuoác lôïi tieåu ngöôøi thaày thuoác gioáng nhö ngheä só xieác ñi daây
giöõa moät beân laø giaûm theå tích noäi maïch quaù möùc do duøng thuoác lôïi tieåu vaø moät beân laø laøm
naëng theâm tình traïng phuø phoåi do truyeàn dòch quaù möùc. Neân duøng aùp löïc mao maïch phoåi, neáu
ñöôïc, trong nhöõng tröôøng hôïp naøy ñeå höôùng daãn ñieàu trò vì aùp löïc tónh maïch trung taâm khoâng
phaûn aûnh ñuùng vaø kòp thôøi trò soá cuõng nhö söï thay ñoåi cuûa aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi.
5.1.2.Ñieàu Trò Thuoác
5.1.2.1.Morphine sulphate: laø thuoác quan troïng trong ñieàu trò phuø phoåi caáp do tim. Thuoác vöøa
coù taùc duïng giaûm lo laéng vöøa coù taùc duïng daõn tónh maïch phoåi vaø tónh maïch ngoaïi bieân qua ñoù
laøm giaûm löôïng maùu trôû veà tim ñeå leân phoåi, giaûm trieäu chöùng khoù thôû do sung huyeát phoåi.
Lieàu söû duïng laø 2 – 5mg TM/10 – 25phuùt ñeán luùc hieäu quaû hoaëc xuaát hieän taùc duïng phuï. Caån
thaän khi söû duïng ôû beänh nhaân coù beänh phoåi taét ngheõn maõn tính vì morphine öùc cheá hoâ haáp coù
theå khieán beänh nhaân ngöng thôû.
5.1.2.2.Furosemide: duøng ñöôøng tónh maïch cuõng coù vai troø raát quan troïng. Furosemide coù taùc
duïng (1) daõn maïch, (2) lôïi tieåu, vaø (3) giaûm haäu taûi nheï. Taùc duïng daõn maïch xaõy ra tröôùc khi
coù taùc duïng lôïi tieåu. Lieàu khôûi ñaàu laø 10 – 20mg TM ôû nhöõng beänh nhaân chöa töøng duøng qua
furosemide, 40 – 80 mg tieâm maïch chaäm trong 1 – 2 phuùt ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ coù duøng khi
ñieàu trò ngoaïi truù, coù theå taêng toái ña 200mg vaø neáu chöa ñaùp öùng thì truyeàn tónh maïch lieân tuïc
10 – 40 mg/giôø tuøy theo tình traïng chöùc naêng thaän. Ñoâi khi phaûi keát hôïp furosemide 100 mg
tieâm maïch chaäm vôùi chlorothiazide 500 mg tieâm mach môùi coù hieäu quaû lôïi tieåu ôû nhöõng beänh
nhaân tröôùc ñoù khoâng ñaùp öùng vôùi furosemide ñôn ñoäc.
5.1.2.3.Thuoác daõn maïch.
Nitroglycerin vaø caùc nitrates: Coù taùc duïng daõn tieåu tónh maïch qua ñoù laøm taêng söùc chöùa cuûa
heä thoáng tónh maïch, laøm giaûm löôïng maùu tónh maïch trôû veá tim, giaûm aùp löïc mao maïch phoåi vaø
aùp löïc thaát traùi cuoái taâm tröông. Thuoác nhö vaäy coù taùc duïng “lôïi tieåu” nhöng khoâng thaûi nöôùc
ra ngoaøi maø giöû laïi trong ngaên tónh maïch, laøm giaûm tieàn taûi, giaûm daõn nôõ caùc buoàng tim vaø
keùo chöùc naêng thaát traùi trôû veà moät ñieåm thích hôïp hôn treân ñöôøng bieåu dieãn cuûa Starling
(ñöôøng bieåu dieãn chöùc naêng co boùp taâm thaát theo ñoä daøi cuûa sôïi cô). Caùc nitrates coøn coù taùc
duïng daõn nôõ caùc maïch baøng heä cuûa ñoäng maïch vaønh neân ñaëc bieät höõu ích trong caùc tröôøng
hôïp suy tim caáp do thieáu maùu cuïc boä ôû tim. .
Trong beänh caûnh caáp cöùu nhö phuø phoåi caáp, nitrates truyeàn tónh maïch, hoaëc ít ra laø ngaäm döôùi
löôûi, toát hôn laø uoáng hoaëc daùn. Lieàu nitroglycerin truyeàn tónh maïch khôûi ñaàu laø 0,2 g /kg/phuùt
taêng daàn lieàu 0,1-0,2 g /kg/phuùt moãi 5 phuùt (hoaëc khôûi ñaàu lieàu 10 g /kg/giôø vaø taêng lieàu 5
g /kg/giôø moãi 5 phuùt) ñeán luùc ñôõ trieäu chöùng khoù thôû hoaëc coù taùc duïng phuï. Trong quaù trình
ñieàu trò theo doõi saùt maïch, huyeát aùp. Trong luùc chôø ñaët ñöôøng truyeàn coù theå ngaäm
nitroglycerin 0,4 mg döôùi löôûi moãi 5 phuùt, taùc duïng töông ñöông truyeàn tónh maïch 1,5 g

11. 11
/kg/phuùt. Neáu coù maïch chaäm khi duøng nitrates coù theå duøng Atropine 0.5 – 1mg tieâm maïch ñeã
ñieàu trò.
Löu yù caùc choáng chæ ñònh cuûa nitrates::
Maïch > 110 laàn/phuùt hoaëc döôùi 50 laàn/phuùt
Huyeát aùp taâm thu < 90 mmHg
Nhoài maùu cô tim thaát phaûi
Nitroprusside: Laø thuoác daõn maïch maïnh raât höõu ích trong phuø phoåi caáp do hôû van hai caáp
hoaëc taêng huyeát aùp nhöng coù taùc duïng phuï laø hieän töôïng “aên caép maùu” ôû caùc maïch vaønh ñaõ
toån thöông neân phaûi heát söùc caån thaän khi duøng ôû beänh nhaân maïch vaønh. Trong quaù trình söû
duïng neân theo doõi ñöôøng aùp löïc ñoäng maïch phoåi vaø ñöôøng aùp löïc ñoäng maïch ngoaïi bieân ñeå
canh lieàu, traùnh bieán chöùng tuït huyeát aùp raát deã xaûy ra. Lieàu duøng khôûi ñaàu laø 0,2 g /kg/phuùt
taêng daàn lieàu 0,1-0,2 g /kg/phuùt moãi 5 phuùt (hoaëc 10 g/phuùt taêng daàn 5 g/phuùt moãi 5 phuùt)
cho ñeán khi ñaït hieäu quaû mong muoán (giaûm aùp löïc mao maïch phoåi xuoáng 18 – 20 mmHg,
giaûm khaùng löïc maïch ngoaïi bieân xuoáng 1000 – 1200 dynes/sec/cm5
, hoaëc beänh nhaân baét ñaàu
ñi tieåu ñöôïc) hoaëc ñeán lieàu toái ña 5 g /kg/phuùt (300 – 400 g/phuùt)
Nitroprusside chuyeån hoaù thaønh cyanide vaø sau ñoù thaønh thyocyanate. Ngoä ñoäc thiocyanate
(khi haøm löôïng trong maùu >10mg/dL) coù theå xaûy ra khi duøng lieàu cao keùo daøi hôn 3 ngaøy hoaëc
ôû beänh nhaân suy thaän neân phaûi theo doõi haøm löôïng thiocyanate maùu caãn thaän trong quaù trình
duøng nitroprusside. Caùc trieäu chöùng ngoä ñoäc thiocyanate laø buoàn noân, dò caûm, roái loaïn taâm
thaàn, ñau buïng, co giaät.
5.1.2.4 Thuoác trôï tim
Dobutamine: Coù taùc duïng kích thích thuï theå 1 vaø thuï theå 2 nhieàu hôn thuï theå neân coù taùc
duïng taêng co boùp cô tim, daõn maïch laøm taêng cung löôïng tim vaø giaûm haäu taûi. Thuoác ñöôïc
duøng baèng ñöôøng truyeàn tónh maïch vôùi lieàu khôûi ñaàu 1 - 2 g/kg/phuùt taêng daàn ñeán luùc coù hieäu
quaû hoaëc xuaát hieän taùc duïng phuï laø nhòp tim nhanh quaù möùc hoaëc loaïn nhòp thaát. Thuoác khoâng
hieäu quaû ôû beänh nhaân suy tim taâm tröông hoaëc suy tim vôùi cung löôïng tim taêng
Thuoác öùc cheá Phospodiesterase: Coù taùc duïng daõn maïch maïnh hôn Dobutamine
Amrinone:Tieâm maïch lieàu ñaàu 750 g/kg trong 2 – 3 phuùt, sau ñoù truyeàn tónh maïch 2.5 -
10 g/kg/phuùt.
Milrinone:Truyeàn tónh maïch lieàu ñaàu 50 g/kg trong 10 phuùt, sau ñoù truyeàn tónh maïch 0.375 –
0.750 g/kg/phuùt .
Phaûi giaûm lieàu thuoác öùc cheá phosphodiesterase ôû beänh nhaân suy thaän:
Taùc duïng phuï cuûa nhoùm thuoác naøy laø loaïn nhòp nhó, loaïn nhòp thaát vaø giaûm tieåu caàu
Digitalis: Khoâng coøn ñöôïc söû duïng nhö moät thuoác trôï tim ñeå ñieàu trò phuø phoåi caáp nöõa tuy vaãn
coøn ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò suy tim maõn. Digitalis coøn ñöôïc söû duïng nhö moät thuoác choáng loaïn
nhòp tim ñeå kieåm soaùt nhòp thaát ôû nhöõng beänh nhaân phuø phoåi caáp do nhòp nhanh treân thaát
nhöng ngay caû trong chæ ñònh naøy cuõng coù nhöõng thuoác hieäu quaû hôn digital ví duï nhö caùc
thuoác chaän beâta, thuoác öùc cheá keânh calcium, amiodarone, sotalol, propafenone tuyø töøng loaïi
nhòp nhanh treân thaát cuï theå.
5.1.2.5. Aminophylline. Chæ coù chæ ñònh khi beänh nhaân coù co thaét pheá quaûn. Beân caïnh taùc duïng
daõn pheá quaûn aminophylline coøn coù taùc duïng trôï tim nheï, lôïi tieåu nheï. Lieàu naïp laø 6 mg/kg
tieâm maïch, tieáp theo ñoù laø truyeàn tónh maïch 0,5 – 1 mg/kg/giôø.

12. 12
5.1.3.Hoå Trôï Tuaàn Hoaøn Baèng Bieän Phaùp Cô Hoïc
5.1.3.1. Boùng noäi ñoäng maïch chuû (IABP): Laø thieát bò cô hoïc ñeå hoå trôï thaát traùi ñöôïc söû duïng
laâu ñôøi nhaát vaø ñöôïc hieåu roõ nhaát. Boùng ñöôïc ñaët vaøo ñoäng maïch chuû xuoáng, ngay döôùi ñoäng
maïch döôùi ñoøn traùi, vaø ñöôïc bôm leân hay xaõ xuoáng theo chu kyø co boùp cuûa tim (thöôøng laø
ñoàng boä vôùi ECG). Boùng ñöôïc bôm leân vaøo thì taâm tröông, ngay sau khi van ñoäng maïch chuû
ñoùng, laøm taêng huyeát aùp taâm tröông leân cao hôn caû huyeát aùp taâm thu qua ñoù caûi thieän töôùi maùu
ôû maïch vaønh vaø caùc moâ khaùc. Boùng ñöôïc xaõ xuoáng vaøo cuoái thì taâm tröông, ngay tröôùc khi
taâm thaát co boùp, laøm giaûm haäu taûi moät caùch ñoät ngoät, qua ñoù caûi thieän vieäc toáng maùu töø thaát
traùi ra. Tuy coù theå caûi thieän huyeát ñoäng trong moät thôøi gian ngaén, IABP khoâng caûi thieän ñöôïc
tæ leä töû vong neân chæ laø bieän phaùp hoå trôï taïm thôøi trong khi chôø caùc lieäu phaùp khaùc phaùt huy taùc
duïng vaø chôø ñieàu trò nguyeân nhaân gaây phuø phoåi caáp ví duï nhö can thieäp caáp cöùu trong tröôøng
hôïp NMCTC, moã trong tröôøng hôïp hôû van hai laù caáp hoaëc thuûng vaùch lieân thaát sau NMCTC.
5.1.3.2. Duïng cuï hoå trôï thaát: ví duï nhö maùy tim phoåi nhaân taïo ñaët qua da vôùi caùc oáng thoâng
lôùn ñaët ôõ nhó phaûi vaø ñoäng maïch ñuøi coù theå hoå trôï moät löu löôïng töø 3 – 5 L/phuùt. Thaát traùi
nhaân taïo hoaëc caùc thieát bò hoå trôï thaát traùi khaùc cuõng coù theå ñöôïc ñaët bôûi phaãu thuaät vieân nhö
moät bieän phaùp taïm thôøi ñeå oån ñònh beänh nhaân tröôùc khi gheùp tim.
5.1.4.Thaåm Phaân Hoaëc Sieâu Loïc Maùu
Duøng cho beänh nhaân suy thaän vaø khaùng thuoác lôïi tieåu
5.2. ÑIEÀU TRÒ CAÙC YEÁU TOÁ THUÙC ÑAÅY
Vieäc xaùc ñònh yeáu toá naøo laø yeáu toá thuùc ñaåy, yeáu toá naøo laø nguyeân nhaân nhieàu khi raát khoù.
Taêng huyeát aùp coù theå laø yeáu toá thuùc ñaåy ôû beänh nhaân ñaõ coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi töø
tröôùc, coù theå laø nguyeân nhaân trong moät soá hieám tröôøng hôïp beänh nhaân chöa coù roái loaïn chöùc
naêng thaát traùi töø tröôùc, coù theå chæ laø haäu quaû trong phuø phoåi caáp do phaûn xaï co maïch trong tình
traïng thieáu oxy maùu. Caùc yeáu toá thuùc ñaåy thöôøng gaëp laø:
5.2.1. Taêng Huyeát AÙp
5.2.2. Tim Thieáu Maùu Cuïc Boä
5.2.3. Loaïn nhòp nhanh hoaëc chaäm môùi phaùt
5.2.4 Taêng theå tích tuaàn hoaøn do beänh nhaân aên maën hoaëc ñöôïc truyeàn dòch quaù möùc.
5.2.5. Nhieãm truøng
5.2.6. Thieáu maùu.
5.2.7. Cöôøng giaùp
5.2.8. Duøng caùc thuoác coù taùc duïng giöõ nöôùc vaø muoái nhö steroid hoaëc thuoác khaùng vieâm khoâng
steroid hoaëc thuoác coù taùc duïng laøm giaûm co boùp thaát traùi nhö moät soá thuoác ñieàu trò loaïn nhòp
vaø thuoác ñieàu trò ung thö.
5.2.9. Xuaát hieän moät beänh lyù khaùc ngoaøi tim nhöng coù aûnh höôûng leân heä tim maïch, ví duï nhö
suy thaän laøm taêng öù dòch trong cô theå.
5.3. ÑIEÀU TRÒ NGUYEÂN NHAÂN
Tuøy nguyeân nhaân cuï theå maø coù bieän phaùp ñieàu trò thích hôïp.
5.3.1. Nhoài maùu cô tim caáp: caàn nhanh choùng can thieäp taùi thoâng maïch maùu bò taét.

13. 13
5.3.2. Hôû van hai laù caáp: xaûy ra ôû 1% beänh nhaân nhoài maùu cô tim vaø chieám 5% caùc tröôøng
hôïp töû vong. Thöôøng laø do ñöùt cô truï sau vì cô naøy chæ ñöôïc nuoâi bôûi moät nhaùnh maïch xuaát
phaùt töø ñoäng maïch lieân thaát sau trong khi cô truï tröôùc ñöôïc nuoâi bôûi 2 nhaùnh maïch, 1 xuaát phaùt
töø nhaùnh muõ, 1 xuaát phaùt töø nhaùnh lieân thaát tröôùc. Phuø phoåi caáp xuaát hieän nhanh choùng sau
khi cô bò ñöùt, thöôøng laø vaøo ngaøy thöù 2 – 7 sau nhoài maùu cô tim vuøng döôùi. Beänh nhaân phaûi
ñöôïc oån ñònh baèng thuoác daõn maïch, boùng noäi ñoäng maïch chuû vaø nhanh choùng chuyeån moã caáp
cöùu. Tæ leä töû vong khi moã coù theå tôùi 10% nhöng laø bieän phaùp duy nhaát ñeå cöùu soáng beänh nhaân.
5.3.3. Thuûng vaùch lieân thaát: xaûy ra ôû 3% caùc beänh nhaân nhoài maùu cô tim caáp vaø chieám 5%
caùc tröôøng hôïp töû vong. 50% caùc tröôøng hôïp thuûng vaùch lieân thaát xaûy ra ôû beänh nhaân nhoài maùu
cô tim vuøng tröôùc vaø thöôønng xaûy ra vaøo ngaøy thöù 3 ñeán thöù 7 sau khi nhoài maùu cô tim. Trieäu
chöùng laâm saøng coù theå gaây nhaàm laãn vôùi hôû van hai laù caáp vì caû hai tröôøng hôïp ñeàu coù tuït
huyeát aùp, suy tim naëng vaø coù aâm thoåi. Beänh nhaân caàn phaûi moã caáp cöùu vaø neáu thaønh coâng seõ
giaûm tæ leä töû vong töø 94% xuoáng 47% theo coâng trình nghieân cöùu GUSTO-1.
6. PHUØ PHOÅI DO TAÊNG TÍNH THAÁM THAØNH MAÏCH
6.1. LAÂM SAØNG:
Beänh caûnh laâm saøng noåi baät laø beänh caûnh suy hoâ haáp caáp. Coù theå chia beänh caûnh laâm saøng
phuø phoåi caáp do taêng tính thaám thaønh maïch laøm 3 giai ñoaïn.
Giai ñoaïn sôùm nhaát: Beänh nhaân coù taêng taàn soá hoâ haáp.
Giai ñoaïn keá: Beânh nhaân baét ñaàu tím taùi nheï, trieäu chöùng khoù thôû taêng, nhòp thôû taêng. Khaùm
phoåi coù theå bình thöôøng, coù theå nghe ran aåm ôû hai phoåi, coù theå keøm aâm thoåi oáng ôû moät soá
vuøng. Trieäu chöùng laâm saøng khi khaùm phoåi khoâng raàm roä vaø ñieån hình nhö phuø phoåi caáp do
tim.
Giai ñoaïn treã: beänh nhaân taêng taàn soá hoâ haáp nhieàu nhöng theå tích khí löu thoâng giaûm neân
PaCO2 taêng vaø PaO2 giaûm naëng, coù theå daãn tôùi töû vong. Khi taàn soá hoâ haáp beänh nhaân baèng 30
laàn/phuùt laø coù chæ ñònh ñaët noäi khí quaûn giuùp thôû.
Khaùm tim vaø caùc cô quan thöôøng khoâng coù gì ñaëc hieäu ngoaøi caùc trieäu chöùng cuûa beänh lyù goác.
6.2. CAÄN LAÂM SAØNG
6.2.1. Khí maùu ñoäng maïch. Xeùt nghieäm khí maùu ñoäng maïch cho thaáy trong giai ñoaïn ñaàu
PaO2 giaûm, PaCO2 bình thöôøng hoaëc giaûm nheï. Khi beänh dieãn tieán naëng hôn PaO2 giaûm nhieàu
hôn do coù luoàng thoâng trong phoåi vaø PaCO2 taêng.
6.2.2. Xquang. Hình aûnh ñieån hình laø hình aûnh “phoåi traéng” do phuø toaøn boä moâ keû, sau ñoù
nhanh choùng xuaát hieän hình aûnh caùc noát traéng nhoû, ñaäm hôn, quaàn tuï laïi vôùi nhau cuûa phuø pheá
nang ôû caû hai pheá tröôøng. Boùng tim khoâng to.
6.2.3.Sieâu aâm tim. Kích thöôùc vaø chöùc naêng thaát traùi hoaøn toaøn bình thöôøng treân sieâu aâm tim.
Taêng aùp ñoäng maïch phoåi chæ xuaát hieän sau vaøi ngaøy.
6.2.4. ECG khoâng giaù trò nhieàu

14. 14
6.2.5. Thoâng tim phaûi. Giuùp xaùc ñònh chaån ñoaùn: aùp löïc mao maïch phoåi bình thöôøng hoaëc
thaáp (<12 mm Hg). Ngoaøi ra thoâng tim phaûi coøn coù theå cho thaáy tình traïng taêng aùp phoåi tröôùc
mao maïch do phaûn xaï co maïch ôû phoå trong tình traïng giaûm oxy, chæ soá tim cao, khaùng löïc
ngoaïi bieân thaáp, khaùng löïc phoåi cao. Aùp löïc phaàn oxy trong maùu tónh maïch PvO2 bình thöôøng
hoaëc cao vaø ñoä cheânh leäch oxy ñoäng maïch – tónh maïch DavO2 thaáp.
6.3. ÑIEÀU TRÒ:
Duø phuø phoåi caáp do nguyeân nhaân naøo cuõng phaûi thöû khí trong maùu ñeå ñaùnh giaù loaïi vaø möùc ñoä
roái loaïn. Khi PaO2 < 60mmHg vaø PCO2 < 40mmHg cho beänh nhaân thôû oxy qua sonde muõi
hoaëc maët naï ñeå taêng tæ leä oxy trong khí hít vaøo ( taêng FIO2ï). Neáu khoâng taêng ñöôïc PaO2 leân
60 mmHg vôùi 100% oxy hoaëc taàn soá hoâ haáp cuûa beänh nhaân nhanh hôn 30 laàn/phuùt phaûi cho
beänh nhaân thôû maùy.
6.3.1.THÔÛ MAÙY:
Muïc ñích thôû maùy laø ñeå taêng theå tích phoåi trung bình trong chu kyø thôû qua ñoù môû caùc pheá
nang bò xeïp. Neáu PaO2 khoâng caûi thieän hoaëc phaûi duøng FIO2 > 60% keùo daøi neân duøng theâm
cheá ñoä aùp löïc döông cuoái kyø thôû ra (PEEP). Cheá ñoä PEEP laøm taêng dung tích döï tröõ chöùc naêng
cuûa phoåi thoâng qua vieäc huy ñoäng caùc pheá nang bò xeïp neân caûi thieän tình traïng giaûm oxy maùu
vaø giaûm caùc luoång thoâng (shunt) ôû phoåi. Coù hai caùch ñeå söû duïng cheá ñoä PEEP.
 Beänh nhaân ñöôïc ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy vôùi cheá ñoä PEEP
 Beänh nhaân ñöôïc ñaët noäi khí quaûn hoaëc maët na,ï töï thôû vôùi PEEP (hoaëc CPAP:
continuous positive airway pressure, [aùp löïc döông lieân tuïc ôû ñöôøng thôû])
Cheá ñoä PEEP laøm taêng löôïng dòch chöùa ôû phoåi neân thôøi gian söû duïng caøng ngaén caøng toát
(ngöng PEEP caøng sôùm caøng toát). Cheá ñoä PEEP cuõng laøm taêng haäu taûi thaát phaûi, giaûm löôïng
maùu tónh maïch ñoå veà tim, qua ñoù coù theå gaây giaûm cung löôïng tim, giaûm huyeát aùp, giaûm löu
löôïng nöôùc tieåu vaø coù theå gaây bieán chöùng do aùp löïc döông nhö traøn khí maøng phoåi, traøn khí
trung thaát… neân phaûi theo doõi beänh nhaân heát söùc caån thaän khi duøng cheá ñoä PEEP.
6.3.2. CAÙC BIEÄN PHAÙP KHAÙC
Chaïy tim phoåi nhaân taïo: khoâng laøm taêng tæ leä soáng coøn cuûa beänh nhaân.
Naloxon: neáu PaCO2 taêng vaø toan hoâ haáp do duøng quaù lieàu Morphin
Dung dòch bicarbonat : ñöôïc duøng taïm thôøi khi toan huyeát naëng trong thôøi gian chôø ñôïi
caùc bieän phaùp khaùc coù hieäu quaû.
Dung dòch daïng keo: ñöôïc duøng khi beänh nhaân coù giaûm albumin maùu
Giöõ aùp löïc mao maïch phoåi ôû möùc thaáp nhaát.
Ñieàu trò nguyeân nhaân neáu ñöôïc.
.
PHAÀN TÖÏ HOÏC
1. Caùc caâu sau ñaây ñeàu ñuùng, ngoaïi tröø
A. Löôïng dòch thoaùt vaøo moâ keõ phuï thuoäc vaøo aùp thaåm keo, aùp löïc thuûy tónh trong maïch
maùu vaø moâ keõ.
B. Heä baïch maïch coù chöùc naêng daãn löu dòch, chaát hoaø tan vaø chaát keo thoaùt ra töø caùc
maïch maùu

15. 15
C. Dòch thoaùt ra töø maïch maùu coù khuynh höôùng laéng ñoïng ôû moâ keõ quanh pheá nang hôn laø
moâ keõ quanh maïch maùu khi vöôït qua khaû naêng chuyeân chôû cuûa baïch maïch
D. Dịch phuø moâ keõ gaây cheøn eùp maïch maùu vaø caùc ñöôøng thôû nhoû
E. Trong taêng aùp löïc nhó traùi maõn tính, heä thoáng baïch maïch phaùt trieån, coù theå daãn löu >
200ml dòch/giôø
2. Caùc giai ñoaïn tuï dòch ôû phoåi
A. Giai ñoaïn 1 coù taêng löôïng dòch vaän chuyeån maø khoâng coù tích tuï dòch moâ keõ
B. Giai ñoaïn 1 coù taêng löôïng dòch vaän chuyeån vaø coù tích tuï dòch moâ keõ
C. Giai ñoaïn 2 coù tích tuï dòch moâ keõ quanh tieåu pheá quaûn, ñoäng tónh maïch
D. Giai ñoaïn 3 coù tích tuï dòch quaù khaû naêng chöùa cuûa moâ keõ gaây phuø pheá nang
E. A, C, D ñuùng
3. Caùc caâu sau ñaây ñeàu ñuùng, ngoaïi tröø:
A. Bình thöôøng töôùi maùu nhieàu nhaát ôû vuøng giöõa phoåi
B. Bình thöôøng töôùi maùu nhieàu nhaát ôû vuøng ñaùy phoåi
C. Phuø moâ keõ thaønh laäp nhanh vaø nhieàu nhaát ôû vuøng ñaùy phoåi
D. Söï thaønh laäp dòch phuø nhanh vaø nhieàu ôû ñaùy phoåi gaây cheøn eùp maïch maùu ôû ñaùy phoåi
daãn ñeán taùi phaân boá tuaàn hoaøn phoåi
E. Taêng aùp löïc nhó traùi maõn coù theå khoâng coù phuø pheá nang
4. Cô cheá phuø phoåi caáp laø do maát caân baèng caùc löïc Starling trong caùc beänh lyù sau, ngoaïi tröø
beänh lyù:
A. Heïp 2 laù
B. Suy tim traùi
C. Giaûm albumin maùu
D. Choïc thaùo traøn khí maøng phoåi nhanh vôùi aùp löïc aâm maïnh
E. Nhieãm truøng
5. Giai ñoaïn phuø pheá nang trong phuø phoåi caáp coù caùc ñaëc ñieåm sau, ngoaïi tröø:
A. Oxy maùu giaûm do roái loaïn trao ñoåi khí
B. Beänh nhaân khaïc ra boït hoàng do ôû phuø pheá nang lan ra caùc tieåu pheá quaûn
C. Giaûm dung tích soáng
D. Xuaát hieän shunt phaûi – traùi do hieän töông töôùi maùu ôû caùc pheá nang bò phuø
E. CO2 maùu thöôøng taêng
6. Trieäu chöùng cuûa phuø phoåi caáp
A. Beänh nhaân khoù thôû döõ doäi phaûi ngoài, lo laéng, vaät vaõ
B. Beänh nhaân coù theå khaïc ra boït hoàng
C. Hai phoåi coù ran aåm nhieàu töø ñaùy daâng nhanh leân ñænh
D. Trieäu chöùng phuø phoåi treân X quang ngöïc maát nhanh hôn trieäu chöùng laâm saøng
E. A, B, C ñuùng
7. Trieäu chöùng cuûa hen pheá quaûn giuùp phaân bieät vôùi phuø phoåi caáp
A. Loàng ngöïc caêng phoàng, goõ vang
B. Söû duïng cô hoâ haáp phuï roõ raøng
C. Ran rít coù daïng aâm nhaïc hôn
D. Ran rít nhieàu hôn, ran ngaùy vaø ran aåm ít hôn

16. 16
E. Taát caû caùc caâu treân ñeàu ñuùng
8. Ñieàu trò phuø phoåi caáp bao goàm:
A. Oxy lieäu phaùp
B. Thuoác daõn maïch vaø lôïi tieåu ñöôøng tónh maïch
C. Thuoác taêng co boùp cô tim qua ñöôøng tónh maïch
D. Ñieàu trò yeáu toá thuùc ñaåy
E. Taát caû caùc caâu treân ñeàu ñuùng
9. Ñieàu trò hoã trôï phuø phoåi caáp
A. Oxy lieäu phaùp ñeå naâng PaO2 > 60 mmHg
B. Chæ ñònh ñaët noäi khí quaûn khi FiO2 > 60% maø khoâng naâng ñöôïc PaO2 > 60 mmHg
C. Tö theá ngoài giuùp caûi thieän thoâng khí vaø taêng öù maùu tónh maïch
D. Caàn ñieàu trò giaûm lo aâu cho beänh nhaân ñeå giaûm coâng cuûa tim
E. Taát caû caùc caâu treân ñeàu ñuùng
10. Caùc caâu sau ñaây ñeàu ñuùng, ngoaïi tröø
A. Morphine sulfate coù taùc duïng giaûm lo aâu, daõn tónh maïch phoåi vaø tónh maïch ngoaïi bieân
B. Furosemide ñöôøng tónh maïch coù taùc duïng daõn tónh maïch tröôùc khi coù taùc duïng lôïi tieåu
C. Taùc duïng chuû yeáu cuûa nitroglycerine laø daõn tónh maïch
D. Neân duøng nitroprusside cho beänh nhaân phuø phoåi caáp do nhoài maùu cô tim caáp
E. Dobutamine laø thuoác taêng co boùp cô tim coù taùc duïng daõn maïch
Ñaùp AÙn: 1C, 2E, 3A, 4E, 5E, 6E, 7E, 8E, 9E, 10D
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. Givertz MM, Colucci WS, Braunwald E. Clinical Aspects of Heart Failure, High Output
Failure, Pulmonary Edema trong Heart Disease a Textbook of Cardiovascular Medicine.
Braunwald E, Zipes DP, Libby P (Chuû Bieân) 2001; trang 534 – 561.
2. Ewald GA, Rogers JG. Heart failure, Cardiomyopathy and Vascular Heart Disease trong
The Washington Manual Of Medical Therapeutics; Ahya SN, Flood KQ, Paranjothi S (Chuû
bieân) 2001; trang 131 – 152.
3. Givertz MM, Stevenson LW, Colucci WS: Hospital Management of Heart Failure trong
Cardiovascular Therapeutics, Antman EM (Chuû bieân) 2002 trang 356 – 370.
4. Alpert JS, Ewy GA. Pulmonary Edema trong Manual of Cardiovascular Diagnosis and
Therapy. Lippincott Williams & Wilkins, aán baûn laàn 5, 2002 trang 90 – 100.
5. Jaffe AS, Miller WL. Acute Myocardial Infarction. Trong Current Diagnosis & Treatment in
Cardiology, Crawford MH (Chuû bieân), Mc Graw-Hill, 2th ed, 2003, trang 57 – 87.
6. Garrie JH: Acute Heart Failure Management. Trong Textbook of Cardiovascular Medicine,
Topol EJ (Chuû bieân), Lippincott Williams & Wilkins, aán baûn laàn 2, 2002, trang 1845-1865.
7. Chatterjee K, Hutchison SJ, Chou TM. Acute Ischemic Heart Failure: Pathophysiology and
Management. Trong Heart Failure: Scientific Principles and Clinical Practice, Poole - Wilson
PA, Coluci WS, Massie BM, Chatterjee K, Coats AJS ( Chuû bieân), Churchill Livingstone,
1997, trang 523- 566

17. 17