SẢN PHỤ KHOA

1. CHOÁNG
TRONG SẢN KHOA
BS Nguyễn Bá Mỹ Nhi

2. ĐỊNH NGHĨA
Choáng = mất cân xứng giữa khối
lƣợng tuần hoàn (lƣợng máu lƣu thông)
và khả năng thích ứng của lòng mạch
 hạ HA làm giảm tưới máu mô
 giảm oxy TB
 suy giảm chuyển hóa TB
 suy đa cơ quan
 TỬ VONG

3. ĐỊNH NGHĨA
 Giảm cung cấp lƣợng máu:
- choáng giảm thể tích máu
- choáng tim ( tim không đủ sức co bóp
tống máu)
 SK hay gặp choáng giảm thể tích / mất
máu cấp
 Giảm khả năng sử dụng oxy của TB: gặp
trong choáng nhiễm trùng  SK hay gặp
choáng nhiễm trùng từ CQ sinh dục

4. Tưới máu mô thất bại do:
 Suy tim
 Giảm hay mất trƣơng lực mạch máu
Choáng nhiễm trùng
Choáng phản vệ
 Giảm lƣợng máu trong lòng mạch
Choáng giảm thể tích
Hẹp van 2 lá khít

5. Có 4 loại choáng:
Do tim
Giảm thể tích
Do RL phân phối dịch
 Nhiễm trùng
 Choáng phản vệ
Loại hỗn hợp

6. 3 GIAI ĐOẠN
CHOÁNG CÒN BÙ
CHOÁNG MẤT BÙ
CHOÁNG KHÔNG HỒI PHỤC

7. (1) CHOÁNG CÒN BÙ
Giảm cung lƣợng tim
Thể cảnhđáp ứng giao cảm thƣợng thận
Tiết catecholamin, epinorephrine, norepinephrin
Co mạch ngoại vi

8. Triệu chứng
- Suy tuần hoàn khó nhận ra
- HA bình thƣờng hay tăng nhẹ
- Nhịp tim có thể hơi nhanh

9. (2) CHOÁNG MẤT BÙ
Triệu chứng của giảm tƣới máu cơ
quan
RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG
CƠ CHẾ BÙ TRỪ

10. Đầy đủ các triệu chứng choáng
- M nhanh, nhẹ
- HA tụt, kẹp
- Tím, lạnh đầu chi
- Vã mồ hôi
…

11. (3) CHOÁNG KHÔNG HỒI PHỤC
GIẢM TƢỚI MÁU RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ
TỔN THƢƠNG TBGIẢM HA VÀ CLT

12. Choáng liên quan đến thai
 Chảy máu
BHSS
Thai sớm
Khi mang thai và chuyển dạ
 Nhiễm trùng
 Khác
Choáng tim
Thuyên tắc ối
Thuyên tắc phổi

13. (1)CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH
Thƣờng gặp nhất
Phân loại choáng theo lƣợng máu mất
và biểu hiện LS khác với không có thai
Trung bình SP 60kg có 6L máu (30w)
Thể tích huyết tƣơng tăng 42%
TB máu tăng 24%

14. LÂM SÀNG
Phân độ Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Máu mất (%) 10-15 15-30 30-40 >40
Tri giác Tỉnh táo, hơi khát Lo âu, không yên Kích động Lơ mơ, mất tri giác
Nhịp thở BT Tăng nhẹ Tăng Tăng
Màu da BT BT Tái Tím
Đầu chi BT BT Lạnh Lạnh
Capillary refill BT >2s >2s Rất chậm
Mạch BT BT Tăng Nhanh yếu
HA max BT BT BT, giảm nhẹ Tụt HA
Nước tiểu BT Giảm Giảm Vô niệu

15. ĐÁNH GIÁ LƢỢNG MÁU MẤT
 Chủ quan lâm sàng
 Túi chứa máu sau sanh BRASSS-V
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
<250mL 250-
500mL
>500mL
visual
BRASSS-V

16. XỬ TRÍ
Kêu gọi hổ trợ
Bồi hoàn thể tích tuần hoàn
Giải quyết nguyên nhân gây
giảm thể tích

17. BỒI HOÀN THỂ TÍCH
Duy trì M HA ổn định, không còn dấu
hiệu thiếu oxy não
Nâng Hct >20% , HC >2triệu
Hct >25%, HC >2,5triệu (bệnh lý tim
mạch)
Hb >10g/dL

18. (2) CHOÁNG TIM
Có thể xảy ra trong thai kỳ
Thất trái không bơm đủ lƣợng máu =
nhu cầu chuyển hóa của mô
GĐ còn bù: thất trái tăng số lần co
bóp  nhịp tim nhanh
GĐ mất bù: HA tăng, tăng áp phổi
và phù toàn thân

19.  Dấu hiệu của choáng tim:
TM cổ nổi
Khó thở, thở nhanh
Gallo T3, thổi tâm thu hay tâm trƣơng
Phù toàn thân
 Nguyên nhân
Bệnh cơ tim thai kỳ
Bệnh mạch vành
Co thắt mạch vành nguyên phát

20. Bệnh cơ tim thai kỳ
Xuất hiện từ tháng cuối thai kỳ  6
tháng sau sanh
1/ 1500 – 4000 thai kỳ
Yếu tố nguy cơ: mẹ lớn tuổi, đa sản,
đa thai và TSG
Tỷ lệ tử vong 25 – 50%
Điều trị: lợi tiểu, giãn mạch làm giảm
hậu tải, digoxin, TD đặc biệt

21. Bệnh mạch vành
Ít xảy ra ở PN độ tuổi sinh sản
NMCT có thể xảy ra trong SK do tăng
quá mức lƣu lƣợng tuần hoàn khi có
thai
Điều trị tƣơng tự với khi không có thai

22. Co thắt mạch vành nguyên phát
Nguyên nhân hiếm của choáng
tim  đột tử ở PN hậu sản trẻ
LS: cơn đau thắt ngực, nhồi máu
cơ tim, choáng tim và tử vong
Không có yếu tố nguy cơ đặc biệt
đƣợc ghi nhận

23. (3) THUYÊN TẮC ỐI
 Bệnh lý nƣớc ối đi vào tuần
hoàn mẹ
 Do:
Có lổ rách màng ối và
màng đệm
Các tĩnh mạch TC hay CTC
bị hở
 P buồng TC đủ mạnh đẩy
nƣớc ối vào TM
Gây tắc là các TB nội
mạc, TB vẩy và nút nhầy
Mạch TC và các tạng

24. THUYÊN TẮC ỐI
 Tỷ suất 1/ 20000 – 30000 thai kỳ
 Chiếm 10% nguyên nhân tử vong mẹ
 Có thể xảy ra trong thai kỳ / CD
 Clark (1995) / 46 cases TTO:
70% xảy ra trong CD
11% sau sanh ngã AD
19% khi MLT (có / không có CD )

25. THUYÊN TẮC ỐI
Đột ngột , khó dự báo / phòng ngừa
> 80% bị ngƣng tim ngƣng thở, trong
đó 50% tử vong
Nếu qua đƣợc: có RL đông máu / xuất
huyết trong vòng 4 giờ sau
 Tử vong 86%

26. THUYÊN TẮC ỐI
Phải nghĩ đến thuyên tắc ối trƣớc những bất thƣờng
không giải thích đƣợc, xuất hiện đột ngột:
 Bất thường nhịp TT
 Thiếu oxy, tím, nhợt
 Ho, giảm O2 trong máu, tăng áp lực đường thở
 Đông máu rải rác trong lòng mạch – Tiêu sợi huyết
 Co giật
 Tụt HA , phù phổi cấp
 Chảy máu (ho-nôn ra máu, chảy máu TC)
 Ngưng tim ngưng thở

27. THUYÊN TẮC ỐI - Điều trị
 Thở oxy 100% qua mask, đặt NKQ, thở máy
 Hỗ trợ tim phổi và điều trị tụt HA = Dobutamin,
Noradrenaline
 Điều trị tiêu sợi huyết: Fibrinogen, Tranexamique, huyết
tương tươi đông lạnh, tiểu cầu máu, yếu tố VII
 Xử trí chảy máu sau sanh
 Bù dịch duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, nƣớc
tiểu ≥ 25 mL/h
 Steroids tĩnh mạch để điều trị phản ứng viêm tiếp
diễn và quá mẫn cảm

28. (4) THUYÊN TẮC PHỔI
Xảy ra khi huyết khối TM sâu bong
ra, di chuyển đến làm tắc ĐM phổi
Nguy cơ huyết khối TM sâu và TT
phổi tăng đáng kể trong những tháng
cuối, nhiều nhất ở TK hậu sản
Tỉ suất tử vong mẹ: 2,6/ 100.000 trẻ
sinh sống

29. THUYÊN TẮC PHỔI
LS từ không triệu chứng đến ADRS
 Tâm phế cấp: Tắc nghẽn >60-75% tuần hoàn phổi
gồm ngất, tụt HA hoặc ngƣng tim, tím tái
 Nhồi máu phổi: Tắc một nhánh xa của hệ tuần hoàn
phổi: đau ngực, khó thở, ho, khái huyết
 Khó thở cấp không giải thích đƣợc, ngất xỉu ở BN
thuyên tắc phổi vừa, lo âu, sợ hãi, tim nhanh, thở
nhanh
 Có thể có dấu hiệu của thuyên tắc tĩnh mạch sâu

30. THUYÊN TẮC PHỔI
Lâm sàng:
Dãn TM cổ
Tiếng ngựa phi S3 gallop, tăng âm P2
Phổi: Ran, ran rít, tràn dịch màng phổi
Dấu hiệu thuyên tắc TM sâu có thể có

31. THUYÊN TẮC PHỔI - CLS
 Khí máu ĐM : PO2 bình thƣờng/giảm, PCO2 giảm
 D-Dimer: >500 ng mL
 Đông máu PT, PTT
 Huyết đồ
 ECG
 Dạng S1Q3T3 pattern
 Sóng T-đảo ngƣợc ở V2 và V3
 Block nhánh phải không hoàn toàn
 XQuang phổi: Thƣờng không đặc hiệu, có thể thấy thâm nhiễm nhu
mô phổi, tràn dịch MP, xẹp phổi, đông đặc phổi, hiện rõ ĐM trung
tâm, giảm tƣới máu khu trú và/hoặc dấu hiệu nửa bên cơ hoành
nâng lên cao
 CLS khác: SA tim, CT

32. THUYÊN TẮC PHỔI - Điều trị
 Duy trì chức năng tim phổi, đề phòng tái phát
thuyên tắc
 Liệu pháp oxygen
 Điều trị chống đau
 Thuốc kháng đông: heparin trọng lƣợng phân tử
thấp, Warfarin chỉ đƣợc sử dụng sau sanh
Tiếp tục sử dụng kháng đông ít nhất 3 tháng, sau
khi điều trị chống đông hoàn tất

33. Chân thành cám ơn