Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang .Sỏi mật là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới [1], [2]. Tại các nước Âu - Mỹ chủ yếu là sỏi túi mật, sỏi đường mật chính thường là sỏi thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, số lượng sỏi không nhiều, kíchthước nhỏ, vị trí thường ở ngoài gan, thành phần chủ yếu gồm cholesterol, sỏi sắc tố đen. Ngược lại, sỏi đường mật tại nước ta thường là sỏi nguyên phát,hình thành tại chỗ, số lượng nhiều, kích thước lớn, nhiều vị trí, tỷ lệ sỏi tronggan và tái phát cao [3]. Trong 5773 trường hợp mổ sỏi mật tại Bệnh viện Việt Đức thì sỏi ống mật 78%, sỏi túi mật 22% [4]. Thành phần hóa học của sỏi đường mật chủ yếu là sắc tố mật với thành phần calcium bilirubinate cao.Nguyên nhân hình thành sỏi mật chủ yếu liên quan đến 3 yếu tố: nhiễm kýsinh trùng, nhiễm trùng đường mật và hẹp đường mật. Diễn biến bệnh sỏi mậtphức tạp, gây ra nhiều biến chứng như nhiễm trùng đường mật, thấm mậtphúc mạc, sốc nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, xơ gan...

1. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TIẾNG VIỆT, TIẾNG ANH THEO YÊU CẦU LH
0915.558.890
Luận án Nghiêncứu ứng dụng phẫu thuật nội soimở ống mật chủ lấy sỏi điều
trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang .Sỏi mật là bệnh
thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới [1], [2]. Tại các nước Âu - Mỹ chủ
yếu là sỏi túi mật, sỏi đường mật chính thường là sỏi thứ phát do sỏi túi mật di
chuyển xuống, số lượng sỏi không nhiều, kíchthước nhỏ, vị trí thường ở ngoài gan,
thành phần chủ yếu gồm cholesterol, sỏi sắc tố đen. Ngược lại, sỏi đường mật tại
nước ta thường là sỏi nguyên phát,hình thành tại chỗ, số lượng nhiều, kích thước
lớn, nhiều vị trí, tỷ lệ sỏi tronggan và tái phát cao [3]. Trong 5773 trường hợp mổ
sỏi mật tại Bệnh viện Việt Đức thì sỏi ống mật 78%, sỏi túi mật 22% [4]. Thành
phần hóa học của sỏi đường mật chủ yếu là sắc tố mật với thành phần calcium
bilirubinate cao.Nguyên nhân hình thành sỏi mật chủ yếu liên quan đến 3 yếu tố:
nhiễm kýsinh trùng, nhiễm trùng đường mật và hẹp đường mật. Diễn biến bệnh sỏi
mậtphức tạp, gây ra nhiều biến chứng như nhiễm trùng đường mật, thấm mậtphúc
mạc, sốc nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, xơ gan...[5], [6], [7].
MÃ TÀI LIỆU CAOHOC.2019.00375
Giá : 50.000đ
Liên Hệ 0915.558.890
Điều trị sỏi đường mật chính có nhiều phương pháp khác nhau nhưphẫu thuật, lấy
sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, lấy sỏi mật qua da… nhằm loại bỏ hết sỏi,
mau hồi phục, hạn chế tái phát. Tuy nhiên, đến nay phẫu thuật vẫn chiếm vai trò
quan trọng. Hiện nay, sỏi đường mật chính ở nước tađược điều trị chủ yếu vẫn là
mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr.Phẫu thuật nội soi ra đời là một
cuộc cách mạng mới trong ngoại khoa.Năm 1985, Erich Muhe thực hiện phẫu thuật
nội soi cắt túi mật lần đầu tiêntrên thế giới tại Boblingen, Đức. Sau đó, Philippe
Mouret thực hiện phẫuthuật nội soi cắt túi mật tại Lyon, Pháp năm 1987 [8]. Năm
1991, Stoker M.E.và CS phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi
đường mật chính[9]. Tiếp sau đó có nhiều báo cáo của Berthou J.C. và CS (2007),
Grubnik V.và CS (2012), Petelin J.B. (2003)...cho kết quả tốt, tỷ lệ sạch sỏi từ 92-
96,7%, tỷ lệ tai biến biến chứng thấp [10], [11], [12].2
Sỏi mật ở nước ta có đặc điểm khác biệt so với các nước Âu - Mỹ nênmặc dù phẫu
thuật nội soi có ưu điểm thẩm mỹ, ít đau, mau hồi phục nhưngviệc ứng phẫu thuật

2. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TIẾNG VIỆT, TIẾNG ANH THEO YÊU CẦU LH
0915.558.890
nội soi điều trị sỏi đường mật chính gặp khó khăn trongchỉ định, kỹ thuật phẫu
thuật nhất là phát hiện và làm sạch sỏi. Nội soi đường mật ống mềm trong mổ giúp
làm tăng tỷ lệ phát hiện sỏi và sạch sỏi. Tuy nhiên, nghiên cứu ứng dụng phẫu
thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chínhkết hợp nội soi đường mật trong mổ ở
nước ta với số lượng chưa nhiều. Dođó, rất cần nhiều công trình nghiên cứu hơn
nữa để ứng dụng tốt kỹ thuật nàyđặc biệt là ở tuyến tỉnh gặp nhiều khó khăn do
hạn chế về trang thiết bị, trìnhđộ, kỹ năng phẫu thuật nội soi.
Tại Kiên Giang, phẫu thuật nội soi ổ bụng từ năm 1995 nhưng đến nay chưa ứng
dụng được hiệu quả điều trị sỏi đường mật chính. Việc áp dụng còngặp nhiều khó
khăn trong chỉ định, kỹ thuật... Kết quả sạch sỏi, tai biến, biến chứng ra sao? Với
mong muốn ứng dụng thành công kỹ thuật này, mang lại lợi ích thiết thực cho
người bệnh chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa
Kiên Giang” nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét chỉ định và áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi
kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường
mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang
MỤC LỤC Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi
điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................... 3
1.1. Giải phẫu đường mật chính........................................................................ 3
1.1.1. Giải phẫu đường mật trong gan .......................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan .......................................................... 5

3. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TIẾNG VIỆT, TIẾNG ANH THEO YÊU CẦU LH
0915.558.890
1.1.3. Giải phẫu đường mật trong soi đường mật ......................................... 7
1.2. Đặc điểm bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam................................................ 9
1.3. Một số phương pháp cận lâm sàng thăm dò sỏi đường mật chính .......... 11
1.3.1. Chụp đường mật cản quang bằng đường uống và tiêm tĩnh mạch. .. 11
1.3.2. Chụp mật xuyên gan qua da.............................................................. 11
1.3.3. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi .............................................. 11
1.3.4. Siêu âm.............................................................................................. 12
1.3.5. Chụp cộng hưởng từ đường mật ....................................................... 13
1.3.6. Chụp cắt lớp vi tính........................................................................... 14
1.4. Điều trị sỏi đường mật chính.................................................................... 16
1.4.1. Lấy sỏi xuyên gan qua da.................................................................. 16
1.4.2. Lấy sỏi qua nội soi mật ngược dòng ................................................. 17
1.4.3. Phẫu thuật mổ mở điều trị sỏi đường mật chính............................... 18
1.4.4. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ............................... 201.5.
Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi .............................................. 24
1.6. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở nước ngoài ................ 26
1.7. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở Việt Nam................... 28
1.8. Nội soi đường mật.................................................................................... 30
1.8.1. Sơ lược lịch sử nội soi đường mật .................................................... 30
1.8.2. Nội soi đường mật trong phẫu thuật điều trị sỏi đường mật chính... 30
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ........................................................ 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 36
2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 36
2.2.3. Các dụng cụ và trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu .................. 36
2.2.4. Kỹ thuật............................................................................................. 39
2.2.5. Nghiên cứu đặc điểm chung bệnh nhân ............................................ 45
2.2.6. Nghiên cứu chỉ định .......................................................................... 48
2.2.7. Nghiên cứu trong mổ về kỹ thuật phẫu thuật nội soi........................ 48
2.2.8. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật.......................................................... 51
2.2.9. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu............................................ 53
2.2.10. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................ 54
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 56
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 56
3.1.1. Lâm sàng ........................................................................................... 59

4. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TIẾNG VIỆT, TIẾNG ANH THEO YÊU CẦU LH
0915.558.890
3.1.2. Cận lâm sàng ..................................................................................... 60
3.1.3. Chẩn đoán trước mổ.......................................................................... 65
3.1.4. Chẩn đoán sau mổ ............................................................................. 66
3.1.5. Đối chiếu vị trí sỏi trên siêu âm, cắt lớp vi tính, phẫu thuật............. 673.1.6.
Tổn thương trong mổ ........................................................................ 68
3.2. Chỉ định, đặc điểm kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi ...................... 69
3.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi ............................................................... 69
3.2.2. Đặc điểm kỹ thuật, kết quả phẫu thuật nội soi.................................. 70
3.3. Theo dõi, tái khám.................................................................................... 81
3.4. Đánh giá kết quả sớm............................................................................... 82
3.5. Đánh giá kết quả xa.................................................................................. 82
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN.............................................................................. 83
4.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 83
4.2. Bàn về chỉ định điều trị ............................................................................ 85
4.2.1. Chỉ định mở ống mật chủ lấy sỏi ...................................................... 85
4.2.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi thay nội soi mật tụy ngược dòng
trong điều trị sỏi ống mật chủ ......................................................... 87
4.2.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trường hợp sỏi ống mật
chủ kèm sỏi trong gan ..................................................................... 90
4.2.4. Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trường hợp nội soi mật tụy
ngược dòng lấy sỏi thất bại............................................................. 90
4.2.5. Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trường hợp mổ mật lại và
sẹo mổ vùng bụng ........................................................................... 92
4.2.6. Chỉ định phẫu thuật nội soi bệnh nhân lớn tuổi ................................ 94
4.3. Về đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi
đường mật trong mổ............................................................................ 95
4.3.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên ....................................... 95
4.3.2. Đặt trocar........................................................................................... 96
4.3.3. Gỡ dính.............................................................................................. 97
4.3.4. Mở ống mật chủ ................................................................................ 97
4.3.5. Lấy sỏi............................................................................................... 98
4.3.6. Nội soi đường mật trong mổ ............................................................. 994.3.7.
Vấn đề để lại sỏi.............................................................................. 103
4.3.8. Dẫn lưu đường mật.......................................................................... 104
4.4. Kết quả phẫu thuật nội soi...................................................................... 105
3.4.1. Thời gian mổ ................................................................................... 105
4.4.2. Hồi phục hậu phẫu .......................................................................... 107
4.4.3. Tỷ lệ thành công.............................................................................. 107

5. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TIẾNG VIỆT, TIẾNG ANH THEO YÊU CẦU LH
0915.558.890
4.4.4. Chuyển mổ mở ................................................................................ 108
4.4.5. Tai biến, biến chứng........................................................................ 109
4.4.6. Còn sỏi, sót sỏi ................................................................................ 110
4.4.7. Tỷ lệ sạch sỏi................................................................................... 111
4.4.8. Thời gian nằm viện ......................................................................... 111
4.4.9. Tái phát sỏi...................................................................................... 112
4.4.10. Tử vong ......................................................................................... 112
4.5. Tái khám, theo dõi.................................................................................. 112
4.6. Đánh giá kết quả..................................................................................... 113
KẾT LUẬN .................................................................................................. 114
KIẾN NGHỊ................................................................................................. 116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Phân bố tỷ lệ sỏi đường mật ở một số bệnh viện ............................. 9
Bảng 1.2. Tỷ lệ chỉ định lấy sỏi qua ống túi mật và mở ống mật chủ ............ 23
Bảng 1.3. Chỉ định mở ống mật chủ lấy sỏi.................................................... 24
Bảng 1.4. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính trên thế giới ........ 27
Bảng 1.5. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở Việt Nam ......... 28
Bảng 1.6. Tỷ lệ nội soi đường mật trong phẫu thuật nội soi........................... 33
Bảng 3.1. Nghề nghiệp.................................................................................... 57
Bảng 3.2. Tiền sử phẫu thuật .......................................................................... 58
Bảng 3.3. Vị trí sẹo mổ cũ vùng bụng ............................................................ 58
Bảng 3.4. Số lần đã phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi................................. 59
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 59
Bảng 3.6. Chỉ số xét nghiệm máu ................................................................... 60
Bảng 3.7. Kích thước sỏi ống mật chủ trên siêu âm ....................................... 61
Bảng 3.8. Kích thước ống mật chủ trên siêu âm............................................. 62
Bảng 3.9. Vị trí sỏi trên siêu âm ..................................................................... 62
Bảng 3.10. Vị trí sỏi trên cắt lớp vi tính.......................................................... 63
Bảng 3.11. Số lượng sỏi ống mật chủ trên cắt lớp vi tính............................... 63
Bảng 3.12. Kích thước sỏi ống mật chủ trên cắt lớp vi tính ........................... 64
Bảng 3.13. Kích thước ống mật chủ trên cắt lớp vi tính................................. 64
Bảng 3.14. Nguyên nhân nội soi mật tụy ngược dòng thất bại....................... 65
Bảng 3.15. Chẩn đoán vị trí sỏi trước mổ ....................................................... 65

6. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TIẾNG VIỆT, TIẾNG ANH THEO YÊU CẦU LH
0915.558.890
Bảng 3.16. Chẩn đoán vị trí sỏi sau mổ .......................................................... 66
Bảng 3.17. Vị trí sỏi trên siêu âm, cắt lớp vi tính, phẫu thuật ........................ 67
Bảng 3.18. Phương pháp phẫu thuật nội soi ...................................................
70Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.19. Kết quả nội soi đường mật trong phẫu thuật nội soi .................... 70
Bảng 3.20. Vị trí phát hiện sỏi khi nội soi đường mật trong mổ .................... 71
Bảng 3.21.Tỷ lệ còn sỏi trong nội soi đường mật........................................... 72
Bảng 3.22. Xử lý những trường hợp nội soi đường mật phát hiện sỏi ........... 73
Bảng 3.23.Tỷ lệ tán sỏi trong mổ.................................................................... 73
Bảng 3.24. Kết quả xử lý sỏi còn được phát hiện bằng nội soi đường mật
trong mổ .............................................................................................. 74
Bảng 3.25. Thời gian mổ nhóm lần đầu và nhóm mổ lại................................ 75
Bảng 3.26. Thời gian mổ nhóm sỏi ngoài gan và nhóm sỏi trong gan ........... 75
Bảng 3.27. Thời gian mổ giữa nhóm có cắt túi mật và không cắt túi mật...... 75
Bảng 3.28. Thời gian mổ giữa nhóm có tán sỏi trong mổ và không tán sỏi... 76
Bảng 3.29. Vị trí còn sỏi, sót sỏi..................................................................... 79
Bảng 3.30. Thời gian nằm viện....................................................................... 80
Bảng 3.31. So sánh thời gian nằm viện nhóm mổ lần đầu và mổ mật lại....... 80
Bảng 3.32. Tái khám ....................................................................................... 81
Bảng 3.33. Kết quả phẫu thuật........................................................................ 82
Bảng 3.34. Kết quả xa sau mổ ........................................................................ 82
Bảng 4.1. Thời gian mổ các tác giả............................................................... 105
Bảng 4.2. Tỷ lệ chuyển mổ mở ..................................................................... 108
Bảng 4.3. Tỷ lệ còn sỏi, sót sỏi ..................................................................... 110
Bảng 4.4. Thời gian nằm viện....................................................................... 1
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Sử Quốc Khởi, Nguyễn Văn Xuyên, Đặng Việt Dũng (2018). Đặc điểm kỹ thuật
phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ điều trị sỏi đường mật chính. Tạp chí Y học
Việt Nam, 473(1 và 2):1-4.
2. Su Quoc Khoi, Nguyen Van Xuyen, Dang Viet Dung (2018). Accessthe early
result of laparoscopic choledochotomy to treat biliary tract stones. Journal of
Military Pharmaco-medicine, 43(9):153-157.