高齢者施設での在宅医療～医療事務の視点から～

Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved.
⾼齢者施設での在宅医療
〜医療事務の視点から〜
第18回⽇本在宅医学会⼤会第21回⽇本在宅ケア学会学術集会合同⼤会
2016年7⽉17⽇
医療法⼈社団プラタナス
桜新町アーバンクリニック
⽊内⼤介

クリニックの⾃慢
その⼟台となる⾵⼟と環境
それを⽀える事務⻑の仕事
1. クリニック紹介
2. 背景
3. 診療報酬改定の影響
4. 求められている価値
2

⾃⼰紹介
3
イギリスにて理学療法⼠として、
NHSを中⼼に医療現場の最前
線で約10年間働く
帰国後は桜新町アーバンクリ
ニックの⼀員として、副事務
⻑の⽴場から運営に関わる

Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved. 4
医療法⼈社団プラタナス概要
理事⻑
所在地
事業所
野間⼝聡
東京都世⽥⾕区⽤賀2-41-18
⽤賀アーバンクリニック（世⽥⾕区，外来）
桜新町アーバンクリニック（世⽥⾕区，外来・在宅）
松原アーバンクリニック（世⽥⾕区，外来・在宅・病棟18床）
鎌倉アーバンクリニック（鎌倉市，外来・在宅）
⻘葉アーバンクリニック（横浜市⻘葉区，在宅）
イーク丸の内（千代⽥区）イーク表参道（渋⾕区）［⼥性向け健診］
桜新町アーバンデイサービス［通所介護］
ナースケア・ステーション［訪問看護］
鷺沼ファミリークリニック［関連医療機関］
開設 2004年 (2000年に本院開業、2004年に法⼈化）

桜新町アーバンクリニック概要
院⻑
所在地
⼈員体制
外来患者数
在宅患者数
遠⽮純⼀郎
外来）東京都世⽥⾕区新町3-21-1
在宅）東京都世⽥⾕区⽤賀2-15-5
医師15名（常勤6名，⾮常勤9名）
看護師14名（常勤14名），薬剤師1名，PT1名，OT1名，
MSW1名，事務8名，ドライバー6名［合計47名］
ナースケア・ステーション（訪問看護）
桜新町アーバン・デイサービス（通所介護）
1⽇あたり約50名
約350名（居宅250名，特定施設70名，GH30名）
在宅看取り数 105件，緊急往診件数 1100件以上
機能強化型在⽀診（連携型／病床あり），在宅緩和ケア充実診療所
併設事業所

在宅医療部でのカンファレンスの様⼦

7
訪問エリア（世⽥⾕区）
砧地区世⽥⾕地区
⽟川地区
⽬⿊区⼀部
桜新町ＵＣ
松原ＵＣ

在宅医療開始から７年間の推移
1 2 2 2.8 3.5 4.5 5.2名
1
2 3
4
5
7
10名
2
3
4
6
9
10名
61名
65名
115名
196名
288名
350名
0名
50名
100名
150名
200名
250名
300名
350名
0
5
10
15
20
25
30
2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
スタッフ数
看護師数
医師数
在宅患者数
※⼈数は在宅医療部の常勤換算⼈数

在宅患者の主病名・要介護度
要介護５
20％
要介護４
20％
要介護３
22％
要介護２
22％
要介護１
10％
要⽀援
6％
悪性腫瘍
41％
認知症
17％
⼼疾患
11％
呼吸器疾患
7％
脳⾎管疾患
7％
その他
17％
新規患者の主病名在宅患者の要介護度

15件
28件
63件 64件
90件
105件
2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
病院死亡
⾃宅・施設死亡
88% 91%
85%
92%
82%
83%
在宅看取りの実績

2. 背景
11

⽇本は超⾼齢化が進んでいる
12
（資料）総務省「国勢調査」「⼈⼝統計」、社会保障・⼈⼝問題研究所「⽇本の将来推計⼈⼝（出⽣中位・死亡中位）」、United Nations ,World Population Prospects 2010
36.9
24
33.2
22.4
25.9
0
10
20
30
40
⽇本
スエーデン
イギリス
ドイツ
アメリカ
フランス
⾼齢化
社会
⾼齢
社会
超
⾼齢
社会
28%
21%
14%
7%
26.0
主要各国の⾼齢化の予測

⾼齢者数は増加している
13
資料：「国勢調査」（総務省）、「⽇本の将来推計⼈⼝」（H24.1国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所）
1,391 1,529
1,749 1,733
1,479 1,407
1,140
1,419
1,646
1,879
2,179 2,278
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
2005 2010 2015 2020 2025 2030
75歳-
65-74歳
（年）
2,531
3,657
（万⼈）
⾼齢者数の推移と将来推計
3,395
3,685
2,948
3,612

加齢に伴い医療・介護ニーズは急増する
n  75歳を超えると、介護ニーズも⼊院ニーズも、さらに認知症有病率
も、指数関数的に上昇する
14
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
8,000
9,000
10,000
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
65-69歳 70-74歳 75-79歳 80-84歳 85-89歳 90歳以上
要介護認定率
認知症有病率
⼊院受療率
加齢に伴う各医療・介護ニーズの変化
資料：要介護認定率：社会保障⼈⼝問題研究所将来⼈⼝推計及び、介護給付費実態調査（H24）認知症有病率：筑波⼤附属病院「都市部における認知症有病率と認知症の⽣活機能障
害への対応」（H24）⼊院受療率：患者調査（H23）
要介護認定率
認知症有病率
⼊院受療率
（⼈⼝10万対）

社会における⾼齢者施設の
役割は増⼤している

独居⾼齢者数は増加している
n  2035年には⾼齢者の20%が独居となる
n  これまで⾼齢者を⽀えてきた、「多世代同居」だけに頼ることは出
来ない状況になってきている
16
ひとり暮らし⾼齢者数の推移予測
資料：総務省統計局「国勢調査」、国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所「⽇本の世帯数の将来推計」「⽇本の将来推計⼈⼝（H24年推計）」
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
8,000
9,000
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035
一人暮らし高齢者
高齢者人口に占める割合
（千⼈）

病床数は減少している
17
資料：厚⽣労働省「医療施設（静態・動態）調査・病院報告 (2014)」
病床数の年次推移
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
2,000,000
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
167万床 157万床
（⼈）

住み慣れた地域での⽣活が推進されている
18
資料：厚⽣労働省

⾼齢者施設には地域包括ケアの5つの要素が揃っている
19
資料：厚⽣労働省
連携がしやすい

⾼齢者施設⼊居定員数は増加している
n  ⾼齢者施設の⼊居定員数は増加している
n  特に、有料⽼⼈ホームとサービス付き⾼齢者住宅の増加が著しい
n  2014年の時点で、計89万⼈のキャパシティ（⾼齢者全体の2.6%）
20
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
資料：厚労省「介護サービス施設・事業所調査」「介護給付費実態調査」「社会福祉施設等調査」「サービス付き⾼齢者向け住宅提供システム」
⾼齢者施設⼊居定員数の推移
有料⽼⼈ホーム
グループホーム
サ⾼住
軽費⽼⼈ホーム
養護⽼⼈ホーム
39万⼈
18万⼈
16万⼈
9万⼈
7万⼈
（⼈）

0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
有料⽼⼈ホームは施設数・⼊居者数ともに増加している
n  有料⽼⼈ホームの施設数と⼊居定員数は、2006年に⽐べて、それぞ
れ4.6倍と2.1倍に増加している
21
資料：厚⽣労働省「厚⽣労働省（⽼健局）の取組について」
39万⼈
95813.1倍
有料⽼⼈ホームの施設数と⼊居定員数の推移
4.6倍
12万⼈
2104
（⼈）（施設数）

⾼齢者施設での在宅医療も増加している
n  ⾼齢者施設の⼊居定員数の増加に伴い、訪問診療患者数も
増加している
n  施設の患者の増加の割合は、居宅に⽐べて⼤きい
22
19万⼈
25万⼈
8万⼈
30万⼈
0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
施設（有料老人ホーム等）
居宅
在宅療養⽀援
診療所の創設
機能強化型
の新設
訪問診療患者数の推移
1.3倍
3.75倍
資料：社会医療診療⾏為別調査

2. 背景
23

⾼齢者施設の平成28年度診療報酬改定による影響
1. 医学管理に対する評価
n  改定前は、施設の機能により分けられていたが、改定後はすべて同
じ医学管理のもと、⼈数により分けられるようになる
24
改定前改定後
在
医
総
管
特
医
総
管
施
設
総
管
グループホーム
特定施設でない
•  サ⾼住
•  有料⽼⼈ホーム
特定施設
•  サ⾼住
•  有料⽼⼈ホーム
2〜9⼈ 10⼈以上
グループ
ホーム
サ⾼住
有料⽼⼈ホーム

⾼齢者施設の平成28年度診療報酬改定による影響
2. 医療ニーズによる評価
n  管理料は減額となり、その中でさらに医療ニーズと施設患者数によ
り区分けされる
25
改定前改定後
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500 2~9人
10人以上
同⼀建物以外同⼀建物⽉2回
重症者
⽉2回
それ以外
⽉1回
それ以外
3000点
720点
2700点
2400点
1500点
1100点
900点
660点

1ヶ⽉の患者単価（⼀般在⽀診）：有料⽼⼈ホーム
26
720
3,000
2,700
2,400
1500
1100
900
660
203
833
203
203
203
203
203
203
203
203
203
203
203
203
180
180
180
180
180
180
180
180
262
292
262
262
262
262
262
262
262
262
262
262
262
262
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
特定施設入居時医学総合管理料等
訪問診療料
往診料・管理料等
居宅療養管理指導料
参考：「往診料・管理料等」はM在宅クリニック施設患者への算定点数の平均値
改定後
個別
診療
まとめて
診療
⽉2回
重症者
⽉2回
それ以外
⽉1回
それ以外
1830点
4770点
4130点
3830点
2610点
2210点
1545点
1305点

1ヶ⽉の患者単価（⼀般在⽀診）：グループホーム
27
1,000
4,200
2,700
2,400
1500
1100
900
660
103
833
203
203
203
203
203
203
180
180
500
500
180
180
180
180
262
292
262
262
262
262
262
262
262
262
262
262
262
262
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
居宅療養管理指導料
往診料・管理料等
訪問診療料
特医総管/施設総管
参考：「往診料・管理料等」はM在宅クリニック施設患者への算定点数の平均値
改定後
個別
診療
まとめて
診療
⽉2回
重症者
⽉2回
それ以外
⽉1回
それ以外
1910点
5870点
4130点
3830点
2610点
2210点
1545点
1305点

0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
（参考）50名の有料⽼⼈ホームの患者がいるクリニックの場合
n  改定前に個別診療を取り⼊れていた場合は、1か⽉あたり約120万円
の保険収⼊減
28
個別診療まとめて
診療
改定後915,000円
2,385,000円
1,194,100円
1,190,900円
•  重症者の割合は、11%とした
•  訪問施設は、単⼀施設10名以上とした
•  患者単価は、以下の通りとした
•  まとめて診療（改定前）1,830点
•  個別診療（改定前） 4,770点
•  重症者（改定後） 3,830点
•  それ以外（改定後） 2,210点資料：厚労省「在宅医療（その4）」
（円）

対応策
n 患者数を増加させる
n 重症者の割合を増加させる
n ⼀般居宅を含めた包括的な在宅医療を提供する
n 看取りの体制を整える
n 診療体制を整え、強化型在⽀診や緩和ケア充実
診療所の施設基準を満たす
29

患者数を増加させる
n  患者数を増加させるにはある⼀定の限度がある
n  仮に、50名の有料⽼⼈ホームの患者がいるクリニックの場合だと、
同じ売り上げを得るためには、100名の患者が必要
30
915000
2385000
1194100
1432920
1671740
1910560
2149380
2388200
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
50名 50名 60名 70名 80名 90名 100名
改定後
（円）
患者数
1か⽉の保険収⼊（有料⽼⼈ホームの患者50名の場合）

重症者の割合を増加させる
n  ⾼齢者施設側の体制次第である
n  居宅でも重症者の割合は平均19%であるから、割合の増加には⼀定
の限度がある
31
915000
2385000
1194100 1226500 1267000
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
改定後
1か⽉の保険収⼊（有料⽼⼈ホームの患者50名の場合）
（円）
個別診療まとめて
診療
11% 15% 20%
重症者の割合（%）

対応策
n 患者数を増加させる
n 重症者の割合を増加させる
n ⼀般居宅を含めた包括的な在宅医療を提供する
n 看取りの体制を整える
n 診療体制を整え、強化型在⽀診や緩和ケア充実
診療所の施設基準を満たす
32

診療体制を整える
33
常勤医師数 3名以上 2名－
緩和ケア研修修了
常勤医師数
1名以上－
緊急往診件数 15件 10件 4件－
在宅看取り件数 20件 4件 2件－
要介護度3以上or
「別に定める状態」患者の割合
50％以上－
居宅患者の割合 30％以上－
外来患者の割合 5％以上－
強化型在支診
連携型診療所単位
緩和ケア充実診療所
在宅医療専門在宅療養支援診療所
資料：診療報酬改定答申（厚労省 2016/2/10）「他医療機関からの新規紹介患者数」「持続⽪下注の実績」等は⼀部省略

2. 背景
34

施設における在宅医療の価値
n  今回の診療報酬改定では、
以下のような客観的指標
で施設における在宅医療
は評価された
n  平均患者数が、居宅に⽐
べて多い（77.5名 vs
17.3名）
n  重症者の割合が、居宅に
⽐べて少ない（11% vs
19%）
n  ターミナルケア加算算定
回数が、居宅に⽐べて少
ない（100⼈あたり 6.2
vs 16.1）
35
現状のエビデンスで
は反映されていない
価値を客観的指標と
して提⽰する必要が
ある
地域での⽣活を⽀え
る役割
•  看取り
•  認知症
•  ⼊院予防

看取り
36

死亡者数はまだまだ増加する
n  2040年頃、年間死亡者数は167万⼈でピークを迎える
37
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
1947
1950
1953
1956
1959
1962
1965
1968
1971
1974
1977
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2001
2004
2007
2010
2013
2016
2019
2022
2025
2028
2031
2034
2037
2040
2043
2046
2049
2052
2055
2058
（⼈）
2015年
資料：⾼齢労働省「⼈⼝動態推計」、国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所「⽇本の将来推計⼈⼝（H24年推計）出⽣中位死亡中位推計」
死亡者数の年次推移
130万⼈
167万⼈
2025年
2040年

有料⽼⼈ホームでの看取り数は⼀番増加している
n  ⻘葉区では、2011年から2013年にかけて病院以外の看取り件数は
増加している
n  中でも有料⽼⼈ホームの増加率が⼀番⼤きい
38
資料：横浜市⻘葉区⼈⼝動態調査死亡表（2011年-2013年）
1,906
2,085
2,305
847
1,018
1,181
465
609
741
464 483 506
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
2011 2012 2013
⾃宅特別養護⽼⼈ホーム
有料⽼⼈ホーム介護⽼⼈保健施設
121%
139%
159%
109%
100%
98%
80%
90%
100%
110%
120%
130%
140%
150%
160%
170%
2011 2012 2013
⾃宅特別養護⽼⼈ホーム
有料⽼⼈ホーム介護⽼⼈保健施設
参考：病院
看取り件数の推移 3年間での伸び率
有料
⽼⼈ホーム
特養
⽼健
⾃宅
病院
（⼈）

看取りの場所の国際⽐較
n  ⽇本は、オーストラリアやイギリスに⽐べて、⾼齢者施設での看取
りの割合が低い
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
日本オーストラリアイギリス
資料：Australian Institute of Health and Welfare (2016); Broad et al (2013); Oﬃce for National Statistics (2015); 厚労省 (2015) ⼈⼝動態調査
病院
施設
⾃宅
8%
32%
28%
（%）
78%
13%
54% 47%
14%
23%
看取り場所の国際⽐較

オーストラリアの例
n  オーストラリアは、⾼齢者施設における看取りの割合が⾼く、⾼齢
者施設⼊居者の施設看取り率は全国平均で90%を超える
n  視察に訪れた⼀つの施設では、施設看取り率が99%であった
40
⾼齢者施設⼊居者の転出先割合（オーストラリアの平均）
施設看取り 91％
⾃宅復帰
4%
病院搬送 2%

桜新町アーバンクリニックの取り組み
n  連携先の有料⽼⼈ホームで、施設のスタッフ向けの看取り研修会を
開催し、スタッフをサポートし⼀緒に患者を看取っていける体制を
作っている
41

2

2
3
7.

9
. 0
.

0
1
1
1
9 2
7 1

認知症
42

認知症の⼈の数は多い
n  ⽇本における認知症⾼齢者の⼈数は、2010年当時で約440万⼈と推
計された
n  これは世界の中でも⼈数が多い国の⼀つである
43
約280万⼈
約160万⼈
約380万⼈(注)
(注)MCIのすべての者が認知症になるわけではない
健常者
65歳以上⾼齢者⼈⼝2,874万⼈
MCIの⼈(正常と認知症
の中間の⼈)
⽇常⽣活⾃⽴度Ⅰまたは要介
護認定を受けていない⼈
介護保険制度を利⽤している認知
症⾼齢者(⽇常⽣活⾃⽴度Ⅱ以上)
⽇本における認知症⾼齢者の現状（2010年)
資料：「都市部における認知症有病率と認知症の⽣活機能障害への対応」(H25.5報告)；『「認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度」Ⅱ以上の⾼齢者数について』(H24.8公表）
約440万⼈

認知症⾼齢者数は今後も増加していく
n  認知症⾼齢者数は年々増加し、2025年には⽇常⽣活⾃⽴度がII以上
の⼈が480万⼈になると推計されている
44
280万⼈
345万⼈
410万⼈
470万⼈
2010 2015 2020 2025
（⽇常⽣活⾃⽴度Ⅱ以上）
認知症⾼齢者数の将来推計
資料:「認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度」Ⅱ以上の⾼齢者数について（2014.8 厚労省）

⽇本は認知症⾼齢者が病院にいる割合が⾼い
45
資料：認知症の⼈の精神科⼊院医療と在宅⽀援のあり⽅に関する研究会（H25年度第1回）
15%
1%以下
ほとんど無い
⼤きく減少
ほとんど無い
ほとんど無い
50%
64%
60%
66%
60〜65%
95%
35%
36%
40%
33%
35〜40%
5%
⽇本
イギリス
フランス
オーストラリア
デンマーク
オランダ
病院⾃宅施設
305万⼈
140万⼈
86万⼈
27万⼈
8.5万⼈
25万⼈
23%
17%
17%
13%
17%
15%
認知症
⾼齢者数⾼齢化率
認知症⾼齢者の居住場所の国際⽐較

⽇本は認知症による⼊院が多い
n  ⽇本はイギリスに⽐べて、アルツハイマー病による⼊院者数が28倍、
平均在院⽇数が3倍である
46
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
日本イギリス
0
50
100
150
200
250
300
日本イギリス
資料：Health & Social Care Information Centre (2015)；厚労省「平成26年（2014）患者調査の概況」
⼊院患者数平均在院⽇数
28倍 3倍
（⼈）（⽇）

施設における認知症のケアはますます重要になってくる
47
オーストラリアの⾼齢者施設の例

⼊院予防
48

早期発⾒し重症化予防
49
施設における在宅医療の利点の1つとして、症状の
早期発⾒・早期対応による重症化予防や⼊院予防が
挙げられている
エビデンスの確⽴が早急に求められる

桜新町アーバンクリニックの取り組み
50
「在宅版肺炎クリニカルパス」を活⽤しての肺炎治療
医師名
月　日月　日
□往診 □往診 □往診 □往診 □往診 □往診 □往診
□訪問看護 □訪看 □訪看 □訪看 □訪看 □訪看 □訪看
□在宅での治療についての理解と同意がある □在宅治療を継続する
□薬剤へのアレルギーなし □⼊院加療を⾏う（搬送）
＜抗菌薬＞
□SBT/ABPC （ユナシンS®
）3gｷｯﾄ □SB T/A B PC （ユナシンS
®
）3g □SB T/A B PC （ユナシンS
®
®
®
®
®
）3g
　①　　　　時　①　　　　時　①　　　　時　①　　　　時　①　　　　時　①　　　　時　①　　　　時
　②　　　　時　②　　　　時　②　　　　時　②　　　　時　②　　　　時　②　　　　時　②　　　　時
□C TRX（ﾛｾﾌｨﾝ® ）
1g＋生食20m l □C TR X（ﾛｾﾌｨﾝ®）
1g＋生食20m l
□AM PC (ｻﾜｼﾘﾝ®
）250㎎3錠分3 □A M PC (ｻﾜｼﾘﾝ
®
®
®
®
®
®
）250㎎3錠分3
□LVFX(ｸﾗﾋﾞｯﾄ®
）500㎎1錠分1 □LV FX(ｸﾗﾋﾞｯﾄ®
）500㎎1錠分1
＜補液＞
□ﾗｸﾃｯｸG 　500m l □ﾗｸﾃｯｸG 　500m l □ﾗｸﾃｯｸG 　500m l □ﾗｸﾃｯｸG 　500m l □ﾗｸﾃｯｸG 　500m l □ﾗｸﾃｯｸG 　500m l □ﾗｸﾃｯｸG 　500m l
＜内服薬＞
□すべて続行　　　　□一部続行（　　　　　　　　　　　　　　）　
□すべて中止
＜対症薬＞
発熱時（37.5度以上、6時間以上あけて反復可）
□ｶﾛﾅｰﾙ（200㎎）2錠
□ｱﾝﾋﾊﾞ（200㎎）1個
＜酸素投与＞
□在宅酸素酸素　　L □在宅酸素 □在宅酸素 □在宅酸素 □在宅酸素 □在宅酸素 □在宅酸素
□酸素調節指示 SpO 2 　　　％以下で　　　　Lずつ増量　酸素　　　　L 　酸素　　　　L 　酸素　　　　L 　酸素　　　　L 　酸素　　　　L 　酸素　　　　L
SpO 2　　　％以上で　　　　Lずつ減量
検　査 □採血 □喀痰検査(一般細菌）検　査
□吸引　 □肺理学療法 □吸引　 □肺理学療法 □吸引　 □肺理学療法 □吸引　 □肺理学療法 □吸引　 □肺理学療法 □吸引　 □肺理学療法 □吸引　 □肺理学療法
　　□吸引器あり　　(体位ドレナージ) □口腔ケア □口腔ケア □口腔ケア □口腔ケア □口腔ケア □口腔ケア
□口腔ケア □食事摂取方法確認・指導
＜重症度＞＜症状安定の基準＞＜治療終了の基準＞
□脱⽔（2⾷連続で⾷事半量以下）体温度体温度 □体温≦ 37.8度体温度体温度 □体温≦ 37.8度
□呼吸不全 SpO2＜90% 血圧　　　　/　　　　m m Hg 血圧　　　　/　　　　m m Hg □脈拍≦ 100回/分血圧　　　　/　　　　m m Hg 血圧　　　　/　　　　m m Hg □脈拍≦ 100回/分
□意識障害（普段と⽐べてはっきりしない）脈拍　　　　回/分脈拍　　　　回/分 □呼吸数≦ 24回/分脈拍　　　　回/分脈拍　　　　回/分 □呼吸数≦ 24回/分
□⾎圧≦ 90mmHg SpO 2 　　　％ SpO 2 　　　％ □SpO2≧ 90％ SpO 2 　　　％ SpO 2 　　　％ □SpO2≧ 90％
・2項目以上→重症（室内気/nasal　　　　L）（室内気/nasal　　　　L） □経⼝摂取可能（室内気/nasal　　　　L）（室内気/nasal　　　　L） □経⼝摂取可能
・1項目以下→軽症～中等症呼吸数　　　　回/分呼吸数　　　　回/分・すべて満たす→点滴終了呼吸数　　　　回/分呼吸数　　　　回/分・すべて満たす→治癒
体温度喀痰量喀痰量喀痰量喀痰量
血圧　　　　/　　　　m m Hg 食事量食事量体温度食事量食事量体温度
脈拍　　　　回/分血圧　　　　/　　　　m m Hg 血圧　　　　/　　　　m m Hg
SpO 2 　　　％ M EM O M EM O 脈拍　　　　回/分 M EM O M EM O 脈拍　　　　回/分
（室内気/nasal　　　　L） SpO 2 　　　％ SpO 2 　　　％
呼吸数　　　　回/分（室内気/nasal　　　　L）（室内気/nasal　　　　L）
呼吸数　　　　回/分呼吸数　　　　回/分
喀痰量
食事量喀痰量喀痰量
食事量食事量
＜検査結果＞
W BC M EM O M EM O
Hb
BUN
C re
G O T
G PT
TP
C RP
C C r
肺炎クリ⼆カルパス
＜肺炎診断＞
　□喀痰、咳嗽あり
　□体温≧37.8度
　□呼吸数≧25回/分
　□脈拍≧100回/分
　□crackleあり
　　□呼吸音減弱
　　□誤嚥性肺炎既往
　　□誤嚥をきたしやすい病態
　　※3項目以上満たす
患者氏名才訪看ステーション
月　　火　　水　　木　　金　　土　　日
遠矢　西田　袴田　篠田　五味　杉谷　橋本　新川ケアマネージャー
　　　　　　　　／　　　　（　　　　）　　　　　　　／　　　　（　　　　）　　　　　　　／　　　　（　　　　）　　　　　　　／　　　　（　　　　）　　　　　　　／　　　　（　　　　）　　　　　　　／　　　　（　　　　）　　　　　　　／　　　　（　　　　）
経　過 1日目 2日目 3日目経　過 4日目 5日目 6日目 7日目
観　察
記　録
観　察
記　録
＜抗菌薬＞
＜補液＞
＜酸素投与＞
＜抗菌薬＞
治　療
処　置
治　療
処　置
＜抗菌薬＞＜抗菌薬＞＜抗菌薬＞＜抗菌薬＞
＜補液＞
指　導
看護ケア
指　導
看護ケア
＜補液＞＜補液＞＜補液＞＜補液＞
＜酸素投与＞＜酸素投与＞＜酸素投与＞＜酸素投与＞＜酸素投与＞
•  複数の常勤・⾮常勤医師による診断や治療を標準化する
•  訪問看護師，訪問介護⼠，理学療法⼠など多職種と情報を共有できる
•  患者・家族が今後の治療の経過を理解することができる
患者名年齢
医師名日付
□　喀痰・咳嗽あり □　誤嚥性肺炎既往
□　体温≧37.8℃ □　誤嚥をきたしやすい病態
□　呼吸数≧25回/分　　　　脳血管障害、認知症
□　脈拍≧100回/分　　　　中枢性変性疾患
□　crackleあり　　　　寝たきり状態（原因疾患問わず）
□　呼吸音減弱　　　　胃食道疾患（胃食道逆流、胃切除など）
　　　　経管栄養
N O
背景を考慮する　病院受診、搬送
□　介護力が十分でない
□　吸引が頻回に必要 YES
□　独居
□　訪問看護未導入
□　脱水（2食続けて食事量が1/3以下）
□　呼吸不全（酸素飽和度＜90％）
□　意識障害（普段と比べてはっきりしない）
□　血圧≦90m m H g
2つ以上 1つ以下
□　内服困難
□　脱水（2食続けて食事量が1/3以下）
　いずれも満たされない
可不可可不可
1g　1日1回
肺炎診断シート
+生食20m l
＋
ラクテックG 　500m l
250m g 3錠分3
3項⽬以上満たす
サワシリン®
500m g 1錠分1
重症
ユナシンS®
3g　1日2回
ロセフィン®
点滴治療内服治療
1日2回投与 1日3回内服
いずれかに✓がある
クラビット®
重症度
軽症-中等症
肺炎
在宅での治療を希望する

イギリスでの報告
51
⼊院のリスクを減らす要因
•  かかりつけ医による継続的な関わり
•  多職種による介⼊
•  クリニックと急性期病院との連携
•  “Hospital at Home” （地域で⼊院と同じような
サポートをする）
施設における在宅医療が提供出来る
資料：King’s Fund (2010)

まとめ
52

施設における在宅医療
n  ⾼齢者数の増加や死亡者の増加によりますます⾼齢者
施設の役割は⼤きくなると同時に、施設における在宅
医療の役割も⼤きくなる
n  今回の診療報酬改定は、施設を中⼼に訪問する在宅⽀
援診療所にとっては厳しい内容となった
n  施設における在宅医療が提供できる価値を客観的指標
に落とし込み、価値を視覚化し、診療報酬で反映され
るようにする必要がある
53

高齢者施設での在宅医療～医療事務の視点から～

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (14)

Similar to 高齢者施設での在宅医療～医療事務の視点から～

Similar to 高齢者施設での在宅医療～医療事務の視点から～ (13)

More from sakurazaitaku

More from sakurazaitaku (10)