自宅でずっと暮らしつづけるために

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自宅でずっと暮らしつづけるために
在宅医療、訪問看護、そして看多機が出来ること
2017/04/21
医療法人社団プラタナス
桜新町アーバンクリニック
遠矢純一郎

老いてからの生き方、暮らし方

父の言葉から
 家族に迷惑はかけたくない
 俺はひとりで生きられる
 むしろ毎日楽しくやっている
 病気は怖くない
 別に長生きしようとも思わない
 畑仕事は楽しくて、今年はメロンと
スイカを100個作るつもり
 なにか商売でもう一花咲かせたい

「老後はひとり暮らしが幸せ」(辻川覚志著）より
① 生活環境をできるだけ変化させない
② 友達を維持する、信頼のおける人を持つ
③ 毎日何かやることをつくる
④ できるだけ自分で何でもする
⑤ ひとり暮らしの寂しさを少しでも減らす
⑥ 緊急時の対応策を決めておく
⑦ 自分の希望を周囲に伝えておく
ひとり暮らしを長く楽しめる７か条

ひとはどうやって老いていくのか

老衰の構成因子
くすり
副作用/相互作用
病気
慢性呼吸・心不全
悪性腫瘍、関節炎
心理社会因子
孤独、悲嘆
経済難、虐待
身体
機能障害
日常生活動作
の障害
虚弱
栄養失調
身体機能の低下
脳・精神
機能低下
老年期うつ
認知症
老衰

疾病モデル虚弱モデル
生活習慣病虚弱化

どんなふうに死に向かうのか

要支援・要介護者発生率
40-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85- 歳

介護が必要となった原因
厚労省国民生活基礎調査平成25年
第14表要介護度別にみた介護が必要となった主な原因の構成割合
脳血管疾患
認知症
高齢に
よる虚弱転倒
・骨折
関節疾患

死亡原因（全国平成27年）
がん
29%
心疾患
15%
肺炎
9%
脳血管疾患
9%
老衰
6%
不慮の事故
3%
腎不全
2%
自殺
2%
その他
25%
3人に１人はがんで亡くなっている
平成27年人口動態統計月報年計(概数）の概況；厚労省

死に至るプロセス、３つのパターン
・病気になってもずっと身体機能は保たれているが、
ある時期(数ヶ月前）から急速に容体が悪化する
・患者の意志をケアに反映しやすい
・ホスピス・ケアの適応
出典：Lynn and Adamson “Living Well at the End of Life”
身体機能
高い
低い時間の経過
がん
がんが進行すると、
急に全身状態が低
下していく。数ヶ月で
死に至ることが多い

・2－3年の経過で次第に鋸状に低下
・医療と介護の両面で管理が必要、急性期病院が最も関わるパターン
・本人、家族、ヘルパー等に病気を理解させる－悪化の兆候、予防の方法
＞どの状態になったら入院を控え在宅ケアに任すか？
予後予測が難しい
身体機能
高い
低い
時間の経過
心肺肝の不全
急性増悪により、救
急搬送・入院となり
やすい。本人・家族
の不安も大きい。

・5年以上の経過で機能が徐々に低下
・終末期の開始時期を規定するのが困難
・本人の終末期ケアの意思確認が困難
・家族の判断、意思決定が必要となることが多い
・かかりつけ医が中心となり、在宅医による看取りの中心
身体機能
高い
低い
時間の経過
脳卒中・認知症
要介護の状態が長
く、徐々に低下して
いく。施設利用され
ることも多い。

「高齢社会に関する意識調査」より
厚生労働省 2016年

老後の不安は、「健康上の問題（73.6％）」がトップ
「高齢社会に関する意識調査」厚労省,2016
老後の不安 (n=3,000)

高齢期に生活したい場所は、70％以上が「自宅」
高齢期に生活したい場所 (n=3,000)
自宅
高齢者のための住宅
（サ高住、老人ホーム）
特養、老健
わからない
グループホーム

高齢期に生活したい場所は、70％以上が「自宅」
希望する場所で暮らすために必要なこと (n=3,000)
介護保険のサービスが利用できること
医療機関が身近にあること

自身が望む介護の姿は、73.5％が「自宅で介護を受けたい」
自身が望む介護の姿 (n=3,000)

医療・看護・介護のあり方が
大きな変革を求められている
この半世紀で人口の高齢化により、
慢性病を複数抱えながら生活する方が増えた
感染症や外傷など
急性期ケア中心
長期的・継続的
緩和的ケア中心

医療の目標の変化
治癒 QOL
人生の質
病気を治す
ことのみ
病気や虚弱さを
抱える生活を
ささえる
＝＞

医療の中心の変化
地域
ケア
病院
短期集中的に
治療を行なう場
医療と介護の連携
で生活を支援＜

地域包括ケアシステムとは
 どこに住んでいても
（家、集合住宅、施設）
 本人・家族の選択が尊重され
 そのひとにとって必要な医療・介護・
福祉サービスが受けられる
 健康の維持・悪化予防のための支援
できるだけ住み慣れた地域で生活し続けることが出来る
包括的な支援・サービス提供体制の構築を地域毎に目指す

介護施設
ホームヘルパー
ケアマネージャー
在宅医
訪問看護師
訪問リハビリ
訪問薬剤師
在宅ケアを支える人たち
病院

在宅医
 通院困難な方に自宅や施設での訪問診療を行なう
✓定期訪問診療
✓必要時臨時対応（電話、臨時往診；24時間365日）
 在宅での緩和ケアや看取りも行なう
在宅医療とは、その人の価値観に敬意を払い、人生に寄り添い、
暮らしの中で「いのちを支え」、「生き方を支援」する医療活動である

訪問看護師
日常生活
ケア
身体・症状
チェック
医療処置
・リハビリ
家族ケア
在宅での医療と介護の双方をささえる
最も重要な存在

地域包括ケアシステムにおける「看護」の役割
看護はいのち、暮らし、尊厳を守りささえる
どのような健康状態でも
そのひとらしく暮らしていける社会
「医療」
の視点
「生活の質」
の視点

当院のチーム医療について

医療法人社団プラタナス
33
 住所東京都世田谷区用賀2-41-18
 開設２００４年
 従業員数２１７人（医師８５人，看護師２４人他）
 用賀アーバンクリニック（世田谷区、外来）
 桜新町アーバンクリニック（世田谷区、外来、在宅）
 松原アーバンクリニック（世田谷区、外来、在宅）
 鎌倉アーバンクリニック（鎌倉市、外来、在宅）
 青葉アーバンクリニック（青葉区、外来、在宅）
 イーク丸の内（千代田区、女性健診）
 イーク表参道（渋谷区、女性健診）
 桜新町アーバンデイサービス（通所介護）
 ナースケア・ステーション（訪問看護）
 ナースケア・プランニング（居宅介護事業所）
 ＜在宅医療診療実績＞
 在宅医５２名（常勤１３名、非常勤３９名）
 機能強化型在支診（有床）
 患者数１８００名
看取り数３２７名／年

桜新町アーバンクリニック在宅医療部
 住所東京都世田谷区用賀
 スタッフ医師１０名（常勤５名）、看護師１３名、薬剤師１名、
作業療法士1名、MSW１名、ケアマネージャ１名
＜在宅医療診療実績＞
 患者数４００名（個人宅３００名、施設１００名）
 看取り数１０５名／年
※厚生局届出実績（H25,6～26.5実績）

クリニックの自慢
その土台となる風土と環境
それを支える事務長の仕事
在宅医療開始から７年間の推移
1 2 2 2.8 3.5 4.5 5.2名
1
2 3
4
5
7
10名
2
3
4
6
9
10名
61名
65名
115名
196名
288名
350名
0名
50名
100名
150名
200名
250名
300名
350名
0
5
10
15
20
25
30
2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
スタッフ数
看護師数
医師数
在宅患者数
※人数は在宅医療部の常勤換算人数

クリニックの自慢
その土台となる風土と環境
それを支える事務長の仕事
15件
28件
63件 64件
90件
105件
2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
病院死亡
自宅・施設死亡
88%91%
85%
92%
82%
83%
在宅看取りの実績

がん
39%
認知症
18%
心疾患
11%
脳血管疾
患
8%
呼吸器疾
患
7%
その他
17%
紹介患者の疾患別の割合
死亡（自宅
看取り）
87%
死亡（有床
診）
4%
死亡（病
院）
9%
自宅看取り率
（資料）桜新町アーバンクリニック在宅患者数（H24.10～25.9実績）
自宅看取り率
９１％
がん３９％
療養期間１．５ヶ月
非がん６１％
療養期間２年以上
桜新町アーバンクリニックの診療実績

在宅療養の限界点
39

看護小規模多機能型居宅介護について
（かんたき）

看護小規模多機能を開設した動機
 当院の在宅医療の利用者は、医療依存度の高い方が多い
 ターミナルケア、人工呼吸器や医療処置の多い方、症状悪化時
の緊急利用は、ショートステイや介護施設で受けてもらえない
 そのため、介護者の疲弊による希望しない入院・入所により、
ケアの継続性が損なわれ、ADLや認知症が悪化してしまう
 在宅を継続するために、安心して泊まれる場所を作りたい
訪問看護
訪問介護
通所
ケアプラン
泊まり
＋
これらの機能を一体的に提供できるサービスが必要

看護小規模多機能居宅介護とは
42
通所介護（看護師が常駐）を中心に利用しながら、
必要に応じてショートステイや訪問介護・訪問看護を
受けることができる地域密着型サービス
訪問看護
訪問介護通所
ケアプラン
泊まり

在宅療養に必要なサービスをひとつに
43
訪問看護訪問介護通所ケアプラン泊まり
“べつべつ”の事業所
“ばらばら”のサービス
ひとつの事業所で
すべてのサービス

地域包括ケアシステム構築における看多機の位置づけ
 早期退院の促進（在院日数短縮）
 多職種チームケアによる病状の改善
 病状変化に在宅で迅速対応・早期治療して入院回避
 看多機のケアマネが「通い」「泊まり」「訪問看護・介護」を
一元管理するため、本人や家族へのきめ細やかで柔軟な
支援が可能となり、在宅療養が継続する
 重症者でも住み慣れた地域での暮らしを継続できる
 多様な看取りを実現
看多機は在宅の限界点を高めるサービス

看多機の利用料
 介護報酬の１割または２割
 訪問介護療養費（医療保険利用の場合）
 食費
 宿泊に要する費用
 オムツ代その他日常生活において必要となる費用
自己負担額(1割の場合）
要介護1 12,341円/月
要介護2 17,268円/月
要介護3 24,274円/月
要介護4 27,531円/月
要介護5 31,141円/月

看多機で対応可能な医療的ケアの例
 尿道カテーテル
 胃瘻、経鼻胃管、経管栄養
 気管切開チューブ、吸引
 在宅酸素
 NPPV（人工呼吸）
 中心静脈栄養
 点滴
 排泄援助
 リハビリテーション
 摂食嚥下アセスメント
 リンパマッサージ
 褥瘡・創傷処置
 薬剤管理
 ターミナルケア

看多機の利用ニーズ
 退院からの在宅移行
 老老介護でレスパイト目的の通いと泊まりが必要
 病状変化により入退院を繰り返す
 サービス拒否
 がん末期の在宅生活

看多機のメリット
 １か月の利用料が実費以外は定額
 たくさんの事業所との契約が不要
 連絡窓口も一本化され、分かりやすい
 いつも同じなじみの職員で話しやすい
 家族都合や本人の状態により、
臨機応変にサービスを組み替えられる
 泊まりが取りやすい
 急な病状の変化や医療的処置にも
２４時間体制で緊急対応できる
 介護の仕方や食事のことなどの指導を受けられる

「ナースケア・リビング」の由来
49
「リビング」
＝Living room, Live-ing, Re-Being
居場所、私のいる場所、生き続ける
住み続ける、取り戻す、回復する
看護・介護の協働によるケアで、
住み慣れた自宅での生活を継続し
その人らしさを維持していく
東急世田谷中町プロジェクト
約一万坪の敷地
• マンション（約250戸）
• サ高住（約180戸）
• 老人ホーム（約80室）
• コミュニティカフェ
• 認可保育所

ナースケア・リビングの特徴（すごいところ！）
 地域とのつながりが強い
 認知症ケアに強い
 ターミナルケアに強い
 作業療法士が居る
 実はこの仕事が好きでたまらない優しさと情熱の精鋭チーム
 在宅医療の優秀なドクターたちがサポートする
チームワークの強さ！

地域包括ケアシステムにおける看多機の未来
 地域包括ケアの拠点として
 日常生活圏域ごとに看多機事業所が増えると
 病院と地域をつなぐ
 医療が変わる
 移動時間の短縮で、よりきめ細やかなサービスに
 地域住民との協働や健康と福祉、生活のよろず相談所に
 病院以外の場所での看取りが増える
 介護施設への入居が減る
 看護・介護の教育研修の場となる
 小児、身障者を地域で支援

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