Пути улучшения онкологической помощи населению Санкт-Петербурга
Doklad1006
1. Организация работы
медицинской организации по
контролю за
онкологическими
заболеваниями
Мыциков А.В.
заместитель главного врача
РКОД МЗ и СР ЧР
Г. Чебоксары
10.06.2015 г.
2. 2
ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ - СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА РАННИХ СТАДИЯХ И РАЗВИТИЕ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «онкология»
(утвержден приказом Минздравсоцразвития России 15 ноября 2012 г. №
915н)
Приказ МЗ И СР ЧР от 04.07.2013 г №1113 «Об оказании медицинской
помощи населению Чувашской Республики по профилю «онкология»
Стандарты оказания медицинской помощи больным со
злокачественными новообразованиями
В основу организации медицинской помощи онкологическим больным
заложены:
Обеспеченность медицинскими кадрами
Методические рекомендации:
•«Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения
Российской Федерации»
•«Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники, как этапа в
организации профилактических мероприятий, направленных на
совершенствование онкологической помощи населению»
•«Организация работы и задачи первичного онкологического кабинета в
системе онкологической помощи населению Российской Федерации»
3. Приказ Минздрава РФ от
19.04. 1999 г.
N 135
" О совершенствовании
системы Государственного
ракового регистра"
4. Зарегистрировано в Минюсте России 27
февраля 2015 г. N 36268
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 февраля 2015 г. N 36ан
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП
ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
6. ПРИКАЗЫПРИКАЗЫМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦ. РАЗВИТИЯ РФ
ПРИКАЗ от 15 марта 2006 г.ПРИКАЗ от 15 марта 2006 г.
№№ 154154
«О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ«О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
Приложению № 1.
«Порядок организации деятельности смотрового кабинета
амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему
выявлению заболеваний молочной железы»
7. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 №915н
Порядок оказания медицинской
помощи населению по профилю
«онкология»
3. Медицинская помощь оказывается в виде:
- первичной медико-санитарной помощи
- скорой, в т.ч.скорой специализированной, медицинской
помощи;
- специализированной, в т.ч. высокотехнологичной,
медицинской помощи;
- паллиативной медицинской помощи.
8. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 №915н
Порядок оказания медицинской
помощи населению по профилю
«онкология»
6. Первичная медико-санитарная помощь включает:
- первичную доврачебную медико-санитарную
помощь(ФАПы, смотровые кабинеты);
- первичную врачебную медико-санитарную помощь
(участковые врачи терапевты, врачи-специалисты);
- первичную специализированную медико-санитарную
помощь (онкологи).
9. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 №915н
Порядок оказания медицинской
помощи населению по профилю
«онкология»
7. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:
- профилактику,
- диагностику,
- ранее выявление,
- лечение,
- медицинскую реабилитацию по рекомендации
специализированных медицинских организаций
11. пациентпациент
Первичные
онкологические кабинеты
МО районов и городов ЧР
(консультация,
диспансерное наблюдение)
РКБ №1
хирургическое
отделение
(экстренная
хирургическая
помощь)
РКОД
(плановая специализированная,
высокотехнологичная помощь,
диспансерное наблюдение)
Федеральные онкологические
учреждения
(плановая специализированная,
высокотехнологичная помощь)
РКБ №1
нейрохирургическое
отделение
(специализированная,
высокотехнологичная
помощь)
Онкологический кластер Чувашской Республики Чувашской
Республики
МДЦ
(скрининг рака
молочных желез)
Стационары
МО городов и районов
(паллиативная помощь)
РКБ №1
торакальное
отделение
(экстренная
хирургическая
помощь)
РКБ №1
гематологическое
отделение
(специализированная,
высокотехнологичная
помощь)
12. ПАЦИЕНТПАЦИЕНТ
Первичные
онкологические кабинеты
(медицинских организаций городов и
районов ЧР)
БУ «Республиканский клинический
онкологический диспансер»
Федеральные онкологические
учреждения
Национальный
онкологический
регистр
Региональный
онкологический регистр
«Канцер-регистр 6» (21497 человека)
Маршрутизация пациентов в онкологическом кластере Чувашской Республики
Межрайонные
диагностические
центры
(скрининг рака молочной
железы)
13.
14. Основные задачи врача первичного
звена здравоохранения
• Выявление риска развития
онкологических
заболеваний;
• Выявление и лечение
предопухолевых
(фоновых) состояний;
• Диагностика ранних
стадий онкологических
заболеваний;
• Своевременное
направление в
онкологический
диспансер
• Наиболее полная
информация в
методических
рекомендациях «Алгоритмы
выявления онкологических
заболеваний в работе врача
общей практики»
15. Задачи организации онкологическойЗадачи организации онкологической
помощипомощи
на уровне первичного звенана уровне первичного звена
Активизация работы врачей первичного звена с
населением, направленная на раннее выявление
злокачественных новообразований
Совершенствование санитарно-просветительной
работы
Диспансерное обследование населения
Комплексное обследование при подозрении на ЗНО
Усиление роли врача первичного онкологического
кабинета в системе оказания онкологической
помощи
16. Основные показатели
онкослужбы МО:
Одногодичная летальность
Запущенность
Доля больных с I и II стадиями (%)
5-летняя выживаемость
Доля больных ЗНО выявленных при
профосмотре/диспансеризации
17. ЗадачиЗадачи первичного онкокабинетапервичного онкокабинета
Учет онкологических больных.
Консультативная помощь по ведению онкологических больных.
Контроль за проведением симптоматического лечения.
Выписывание наркотических средств.
Динамическое наблюдение за больными, получающими лекар-
ственную противоопухолевую терапию в соответствии с рекомен-
дациями врача-онколога.
Направление больных для паллиативного и симптоматического
лечения в соответствующие отделения онкодиспансера, хоспис.
Контроль своевременности направления сведений о впервые
выявленных случаях злокачественных новообразований.
Санитарно-гигиеническое просвещение населения.
Анализ и разбор диагностических ошибок и причин запущенности
онкологических заболеваний.
Оценка полноты и эффективности профилактических осмотров.
Ведение учетной и отчетной документации, предоставление
отчетов.
18. Понятие о клинических группах в онкологии
Клиническая группа Документация Срок
наблюдения в
клинической
группе
Iа Больные с неясной клинической
картиной при наличии подозрения
на заболевание злокачественным
новообразованием.
1. Журнал учета выявленной
патологии в смотровом
кабинете, при проведении
диспансеризации
2.Журнал выдачи направлений в
РКОД
3. РКОД: врачебная справка
Не более 10
дней
Iб Больные с предопухолевыми
заболеваниями. После
предварительного обследования
врачом первичного звена,
направляется для исключения
диагноза ЗНО к онкологу ПОК или
РКОД
1.Журнал выдачи направлений в
РКОД
2. Журнал диспансерных
больных
3. Контрольная карта
диспансерного наблюдения (ф.
030/у)
Не более 1-2
лет
19. Клиническая группа Документация Срок наблюдения
в клинической
группе
II Больные злокачественными
новообразованиями, которые в результате
применения современных схем лечения
могут быть полностью избавлены от ЗНО, а
также больные, у которых может быть
достигнута длительная ремиссия.
Извещение (ф.090-у), Регистрационная
карта (ф.030-ГРР)
Заключение онкологического
консилиума, Выписка из медицинской
карты стационарного больного с ЗНО
(ф.027-1у),
Копии выписок из историй болезни,
амбулаторных карт – передаются из
РКОД
От 1 мес. до 1 г.
III Лица, состоящие под диспансерным
наблюдением после проведенного по
радикальной программе лечения ЗНО
Форму N 030-6/У: "Контрольная карта
диспансерного наблюдения больного
злокачественным новообразованием
Талон дополнений к контрольной карте
диспансерного больного ЗНО (ф. 030-
6/ТД)
Выписка из медицинской карты
стационарного больного с ЗНО (ф.027-
1у), из РКОД – врачебная справка
пожизненно
IV Больные с распространенными формами
ЗНО, радикальное лечение которых уже не
представляется возможным. Больные IV
Врачебное Заключение (направление
больного) на симптоматическое лечение
в МО по месту жительства
Нет ограничений,
максимально
долго
Понятие о клинических группах в онкологии
20. Наименование учреждения
Ф. N 090/У Утв. МЗ
Российской Федерации
19 апреля 1999 г. N 135
ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ
ДИАГНОЗОМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ
01. Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение
___________________________
02. Извещение направлено в
_______________________________________________________________
03. Фамилия __________________ Имя _________________ Отчество ___________________
больного
04. Дата рождения: число _____________ месяц _______________ год __________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
05. Пол: мужской, женский, неизвестен;└──┘ └──┘ └──┘
06. Этническая группа
____________________________________________________________________
07. Домашний адрес: область, край, республика ________________________ район
_____________
населенный пункт _____________________________ улица ___________ дом N ____ кв. N ____
почтовый индекс _________________ телефон
____________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
08. Житель: города; села; неизвестно└──┘ └──┘ └──┘
09. Профессиональная группа:
_____________________________________________________________
Указать профессию, преобладающую в течение жизни
10. Дата первого обращения в медицинское учреждение (любое) по поводу данного
заболевания:
число _____________ месяц _____________ год ______________
11. Дата установления диагноза: число ___________ месяц __________ год _________________
21.
22. Ф.№ 027-2/У
Утв. МЗ РФ
19.04.1999 г. №135
П Р О Т О К О Л
на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования
№ медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) __________________
Составлен лечебным учреждением (название, адрес)
_____________________________________________________________________________________
Фамилия_______________________________________________________________________
Имя___________________________________________________________________________
Отчество_______________________________________________________________________
01. Дата рождения: число____________ месяц _____________________год____________
02. Пол: мужской, женский, неизвестен
03. Домашний адрес: область, край, республика ___________________________________ район
______________________ населенный пункт ____________________________________ улица
________________________________________ дом № __________ кв. № ___________ почтовый
индекс ____________телефон_______________________
06. Основной диагноз:
06.1. Локализация опухоли
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
06.2. Морфологический тип опухоли
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
23. ПРИЧИНЫ ЗАПУЩЕННОСТИ
злокачественных новообразований
ПРИЧИНА
ДОЛЯ,
%
Неполное обследование 16,9
Ошибки в клинической
диагностике
2,3
Ошибки в рентгенологической
диагностике
2,7
Скрытое течение болезни 25,3
Несвоевременное обращение 38,5
Отказы от обследования 6,7
Прочие причины 6,1
Недостаточная
квалификация
врачей по
вопросам
онкологии –
всего 21,9%
24. Причины не стабильных
показателей смертности от
ЗНО
Смертность
Одногоди
чная
летальнос
ть
Качество
диспансерного
наблюдения
больных ЗНО онкозапу
щенность
Отказы от
лечения
Дефекты в
оформлении
медицинского
свидетельства о
смерти
Диспансе
рный
недоучет
(посмертн
ые)
Смертность
от
осложнений
лечения
27. ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СНИЖЕНИЮ
СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА
1. Не курите, если же Вы курите – остановитесь, если не можете
бросить курить, то не курите в присутствии некурящих
2. Старайтесь избегать ожирения
3. Будьте подвижными и активными, старайтесь заниматься
физкультурой каждый день
4. Увеличьте ежедневное потребление и ассортимент овощей и
фруктов
5. Если Вы употребляете алкоголь, то мужчинам следует уменьшить
количество до 2 порций в день, а женщинам до 1 порции в день
6. Старайтесь избегать избыточного солнечного воздействия
7. Строго следуйте правилам, направленным на предупреждение
любого контакта с веществами, вызывающими рак
8. Женщины старше 25 лет должны принимать участие в скрининге
рака шейки матки
9. Женщины старше 50 лет должны участвовать в скрининге рака
молочной железы
10. Мужчины и женщины старше 50 лет должны принимать участие в
скрининге колоректального рака
11. Участвуйте в программах вакцинации против вирусного гепатита
28. Зарегистрировано в Минюсте России 27
февраля 2015 г. N 36268
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 февраля 2015 г. N 36ан
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП
ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
29. ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
1-Й ЭТАП (СКРИНИНГ)
• Опрос
• Флюорография
• Маммография (для женщин 39 лет и старше)
• УЗИ органов брюшной полости (с возраста 39 лет
и старше, 1 раз в 6 лет)
• Исследование кала на скрытую кровь ( с
возраста 45 лет и старше)
• Осмотр фельдшера/акушерки
• Цитологическое исследование мазка с шейки
матки
30. СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ
Тест и периодичность его проведения Возраст
Рак шейки матки Гинекологический осмотр 1 раз в 1-2 года с 18 лет
Тест Папаниколау 1 раз в 2 года с 18 до 65 лет
УЗИ органов малого таза (шейка матки, тело матки, яичники)
1 раз в 2 года
с 25 лет
Рак молочной
железы
Самообследование (пальпация молочных желез и аксилярных
лимфатических узлов) 1 раз в месяц
с 18 лет
Клиническое обследование 1 раз в год с 25 лет
Маммография 1 раз в 2 года с 40 до 70 лет
УЗИ 1 раз в 2 года с 25 до 39 лет
Колоректальный
рак
Пальцевое ректальное исследование 1 раз в год с 40 лет
Иммуноферментный анализ кала на скрытую кровь 1 раз в 2 года с 40 лет
Ректороманоскопия и/или сигмоскопия
1 раз в 3 года
с 40 лет
Колоноскопия 1 раз в 3 года с 40 лет
Рак простаты Пальцевое ректальное исследование 1 раз в год с 45 до 70 лет
Определение в крови уровня ПСА 1 раз в 3 года с 45 до 70 лет
Трансректальное УЗИ простаты 1 раз в 3 года с 45 до 70 лет
31. ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
2-Й ЭТАП (УТОЧНЕНИЕ ДИАГНОЗА)
• Эзофагогастродуоденоскопия
(для граждан в возрасте старше 50 лет по результатам
анкетирования или с отягощенной онкологической
наследственностью)
• Врач-хирург или уролог
(для мужчин при впервые выявленном повышении ПСА и/или
по результатам анкетирования)
• Врач-хирург или колопроктолог
(при положительном анализе на скрытую кровь)
• Колоноскопия или ректороманоскопия
(по назначению врача-хирурга или проктолога)
• Врач-акушер-гинеколог
(при выявлении патологических изменений в мазке с шейки
матки и/или маммографии)
32. «Диагностика достигла таких«Диагностика достигла таких
успехов, что здоровых людейуспехов, что здоровых людей
практически не осталось»практически не осталось»
Бертран Рассел
33. Категории BI-RADS при лучевой диагностике молочных желёз
0: невозможно прийти к однозначному выводу по результатам
визуализации, необходимо дообследование. Эта категория
правомерна при скрининговых обследованиях
1: нормальные результаты маммографии, нет образований,
нарушений архитектоники или подозрительных кальцинатов
2: доброкачественные изменения
3: наиболее вероятно доброкачественное образование (до 98% за
то, что есть доброкачественный процесс, контрольная
визуализации через 3-6 месяцев)
4: образование подозрительное на злокачественный процесс,
необходима морфологическая верификация
5: все выявленные признаки указывают на наличие рака молочной
железы
6: под эту категорию попадают пациентки с уже
верифицированным диагнозом злокачественного процесса
молочной железы
36. не являются истинным
предраком, но
сопровождаются
органной или системной
патологией
(полипы, железистая
гиперплазия, хр.
воспалит. процессы и
др.)
являются клинической
ситуацией, приводящей к
опасности развития рака
(дисплазия, гиперплазия,
узловая мастопатия,
аденомы)
ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ЗНО
37. Обязательный объем обследования пациентов при направлении в БУ «РКОД»
Минздравсоцразвития Чувашской Республики
I. При направлении на амбулаторный прием
1. Перечень обязательных исследований независимо от профиля заболевания пациента с
указанием даты проведения исследования
Давность исследования не должна превышать 14 дней:
• общие анализы крови и мочи;
• стандартный биохимический анализ крови;
• рентгенографическое исследование органов грудной клетки, описание и
рентгенограммы давностью не более трех месяцев;
• осмотр врача-специалиста по профилю локализации заболевания: хирург, уролог,
акушер-гинеколог, оториноларинголог, стоматолог, дерматолог и т.д.
2. Перечень обязательных исследований по профилю заболевания пациента
А. При подозрении на новообразование желудка, пищевода:
• ФГДС (давность не более 1 месяц), данные гистологического исследования и
микропрепараты (если выполнялась биопсия);
• данные рентгеноскопического исследования желудка, пищевода с протоколом и
рентгенограммами (давность не более 1 месяца);
• УЗИ органов брюшной полости (давность не более 1 месяца);
• осмотр врача-акушера-гинеколога.
38. II. При направлении на плановое оперативное лечение
1. Перечень обязательных исследований независимо от профиля заболевания пациента с
давностью исследований не более 14 календарных дней:
клинич.анализ крови +свёртываемость крови+ тромбоциты
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови (общетерапевтический)
• коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген)
• кал на яйца глистов
2. Перечень обязательных исследований независимо от профиля заболевания пациента с
давностью исследований не более 1 месяца:
• исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В, С
• осмотр врача-терапевта
• осмотр врача-специалиста при наличии сопутствующей патологии (кардиолог,
эндокринолог)
• ЭКГ
• УЗДГ вен нижних конечностей
• Эхо КГ
3. Перечень обязательных исследований независимо от профиля заболевания пациента
с давностью исследований не более 1 года:
• флюорография или рентгенография органов грудной клетки
4. Группа крови и резус-фактор с фенотипированием!!!
39. Наиболее типичные проблемы
• Пациенты не направляются в
смотровой кабинет;
• Не направляются на маммографию;
• Не приглашаются диспансерные
больные;
• Не ищется причина анемии неясного
генеза;
• При стойком болевом синдроме не
назначаются дополнительные методы
(рентген, КТ, МРТ);
• Формальный подход к анализу
запущенных форм злокачественных
опухолей;
• Неполный объём обследования при
направлении в онкологический
диспансер;
• «срочная» госпитализация пациента в
онкологический диспансер в ущерб
качеству подготовки;
40. Дефекты при направлении в РКОД
• Неполный объем необходимого обследования по месту жительства.
• Необоснованное, непрофильное направление пациентов (направляются
больные с хронической доброкачественной патологией: мастопатия диффузная, миома матки
хр.гастродуоденит, кисты почек, диффузный токсический зоб и т. д).
• Не указывается цель консультации врача-онколога, каким образом
выявлена патология (диспансеризация по возрасту, при диспансеризации
по заболеванию, самообращение по болезни)
• Отсутствие протокола УЗИ, оперативного лечения, гистологических
препаратов и блоков, самих рентгеновских снимков, описательной части КТ
и МРТ с м/жительства, а также диски с записью исследований.
∙ Направление пациента в состоянии по ECOG-2 (по
Карновскому менее 70%) без предварительного
согласования !!!
41. Основные задачи взаимодействия
• Обеспечение доступности первичной медицинской помощи.
• Реализация планов мероприятий МО работы по раннему выявлению
онкопатологии и достижению показателей по диспансеризации населения .
• Реализация Плана мероприятий по сокращению смертности от
онкологических заболеваний.
• Контроль работы участковой службы, ВОП, ФАПов в соответствии с
критериями оценки деятельности и качества оказания медицинской
помощи населению.
• Повышение эффективности скрининговых обследований (цитология шейки
матки, флюорография, маммография), исследований по программе
диспансеризации
• Увеличение обЪёма цитологических обследований с целью ранней
диагностики ЗНО.
• Анкетирование (анкета профилактического обследования).
• Обеспечение и совершенствование работы смотровых кабинетов.
• Активное работа фельдшеров ФАПов по выявлению ЗНО видимых
локализаций (функция смотровых кабинетов): не менее 3-5 человек в день.
• Дальнейшее внедрение использования онкомаркеров для диагностики ЗНО
• Достижение плановых значений целевых индикаторов.
42. Снижение заболеваемости достигается первичной
профилактикой
Снижение смертности достигается в результате
уменьшения заболеваемости, роста выживаемости,
т.е. своевременной диагностики и лечения
Смертность в странах Евросоюза за
последние 10 лет снизилась на 15% в
результате воплощения в жизнь
программы «Европа против рака»,
направленной на первичную
профилактику злокачественных
новообразований
Фоновые заболевания не являются истинным предраком, но сопровождаются органной или системной патологией (полипы, железистая гиперплазия, хр. воспалит. процессы и др.).
Предраковые заболевания являются клинической ситуацией, приводящей к опасности развития рака это дисплазия, гиперплазия, узловая мастопатия, аденомы органов.
