Cách làm Bệnh án Nội Khoa YHN

1. CÁCH LÀM
BỆNH ÁN NỘI KHOA
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP
GS.TS.BS. NGÔ QUÝ CHÂU
Trưởng bộ môn Nội Tổng Hợp
Trường Đại Học Y Hà Nội

2. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
MỤC TIÊU
Sinh viên biết cách làm
bệnh án Nội khoa

3. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
KHÁI NIỆM
Bệnh án (Medical record, dossier médical)
là văn bản chứa đựng các thông tin về bệnh
tật của bệnh nhân, bao gồm các tiền sử y
khoa, các kết quả thăm khám lâm sàng,
các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và
các phương pháp điều trị

4. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
CẤU TRÚC CỦA BỆNH ÁN
1. Lý do vào viện
2. Bệnh sử
3. Tiền sử
4. Khám bệnh
5. Tóm tắt bệnh án
 PHẦN 1: Hành chính
 PHẦN 2: Chuyên môn
6. Chẩn đoán sơ bộ lâm sàng
7. Xét nghiệm cận lâm sàng
8. Chẩn đoán
9. Điều trị
10.Tiên lượng

5. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân (chữ in hoa)
2. Tuổi
3. Giới tính
4. Dân tộc
5. Nghề nghiệp (nếu đã về hưu thì phải hỏi
những nghề đã làm trước khi về hưu)
6. Địa chỉ: ghi rõ thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh
7. Ngày vào viện
8. Liên hệ (họ tên, địa chỉ, điện thoại)

6. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: là biểu hiện khó chịu
nhất làm bệnh nhân phải đi khám bệnh
(thường không quá 3 triệu chứng, các triệu
chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy
hoặc gạch nối, không ghi dấu cộng giữa
các triệu chứng)

7. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
2.Bệnh sử: mô tả quá trình diễn biễn bệnh
từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho
đến thời điểm hiện tại (khi làm bệnh án):
Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và
ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với
nhau, mô tả theo thứ tự thời gian. Biểu
hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng
kế tiếp như thế nào???

8. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Với mỗi triệu chứng cần mô tả các đặc
điểm: hoàn cảnh xuất hiện, thời điểm xuất
hiện, mức độ, tính chất và diễn biến từ khi
xuất hiện cho đến hiện tại
Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán
như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao
lâu? Kết quả điều trị như thế nào, triệu
chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?

9. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử bản thân:
 Các bệnh lý (nội, ngoại, sản, nhi,...) đã
mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện
tại hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến
sức khoẻ, chất lượng cuộc sống của BN
 Tiền sử dị ứng
 Tiền sử thai sản (với phụ nữ)
 Các yếu tố nguy cơ: rượu bia, thuốc lá,…

10. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
3.2. Tiền sử gia đình, người thân:
Gia đình có ai mắc bệnh giống BN, hoặc có
những bệnh đặc biệt có tính chất gia đình,
di truyền (nếu có thì mô tả quan hệ với BN
thế nào, tính chất biểu hiện ra sao...)
Xung quanh hàng xóm, đồng nghiệp hoặc
những người thường xuyên tiếp xúc có ai
mắc bệnh như bệnh nhân không?

11. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Khám bệnh: sử dụng các kỹ năng khám
lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) để phát hiện
các triệu chứng thực thể của BN, bao gồm:
Khám toàn thân
Khám bộ phận: khám ưu tiên cơ quan bị
bệnh, sau đó là cơ quan liên quan và các cơ
quan khác

12. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.1. Khám toàn thân:
Tình trạng tinh thần:
 Tỉnh táo, giao tiếp tốt
 Rối loạn tri giác: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê. Cần
đánh giá theo thang điểm Glasgow.
Thể trạng:
 Gầy, trung bình hay béo
 Chiều cao, cân nặng, BMI
Ghi nhiệt độ, mạch, huyết áp

13. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Khám da, tổ chức dưới da và niêm mạc:
 Màu sắc da, độ chun giãn da
 Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám,
mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi
 Có phù? Đặc điểm (vị trí, mức độ, tính chất?)
 Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?
 Niêm mạc: màu sắc hồng hay xanh nhợt? vị
trí? mức độ?

14. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
Di căn da bụng
nèt mß ®èt

15. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Lông- tóc- móng:
 Lông: không có lông ở vị trí bình thường phải
có, hoặc các bất thường khác
 Tóc: tóc khô/ướt, mềm/xơ- cứng, dễ gãy?
 Móng:
+ Tình trạng: khô, có khía, dễ gãy
 +Hình dạng móng: cong, khum

16. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
Bn nam 72T
MÓNG TAY KHUM

17. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
Hạch: vị trí? số lượng? kích thước? mật độ?
dính hay không dính vào tổ chức dưới da?
có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng,
đỏ, đau không? có lỗ dò hay không?
Tuyến giáp: kích thước? (nếu to thì cần
phân độ tuyến giáp), mật độ như thế nào,
có dính hay không với tổ chức xung quanh?
nghe có tiếng thổi hay không?

18. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2. Khám các bộ phận:
4.2.1. Khám tim mạch:
Nhìn: hình dạng lồng ngực, vị trí mỏm tim
Sờ: xác định vị trí mỏm tim, phát hiện dấu
hiệu rung miu (nếu có cần mô tả: vị trí,
cường độ). Bắt mạch ngoại biên so sánh 2
bên xem có đều nhau không?
Gõ: xác định diện đục của tim

19. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
 Nghe: mô tả các tiếng tim bình thường (T1, T2), các
tiếng bất thường nếu có (T1 đanh, T2 tách đôi, T3,
T4, rung tâm trương, thổi tâm thu,… cần mô tả vị trí,
cường độ, hướng lan)

20. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.2. Khám hô hấp:
 Nhìn: hình dạng lồng ngực, màu sắc da, các cấu
trúc bất thường trên thành ngực (tuần hoàn bàng
hệ, khối thành ngực, lỗ rò,…), cách di động của
lồng ngực theo nhịp thở, hoạt động của các cơ hô
hấp phụ (cơ ức đòn chũm, cơ thang, cơ liên sườn)
 Sờ: nhiệt độ da, rung thanh phổi, điểm đau chói
do gãy xương sườn, dấu hiệu tràn khí dưới da
 Gõ: xác định âm vang của lồng ngực, vị trí thay
đổi cường độ nếu có

21. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
Giãn TM do chèn ép tĩnh mạch chủ trên

22. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
 Nghe: mô tả tiếng phổi bình thường (tiếng RRFN, tiếng
khí-phế quản), vị trí thay đổi cường độ các tiếng phổi bình
thường hoặc các tiếng phổi bất thường nếu có (tiếng ran,
tiếng thổi, tiếng cọ,… cần mô tả vị trí, cường độ)

23. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.3. Khám tiêu hóa:
 Nhìn: mô tả hình dạng ổ
bụng bình thường hay bất
thường (lõm lòng thuyền,
cổ trướng), có các cấu trúc
bất thường hay không
(tuần hoàn bàng hệ, khối
thành bụng,…), quan sát
vùng hậu môn xem có bất
thường hay không?

24. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
 Sờ: phát hiện phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc?
phát hiện các tạng to bất thường trong ổ bụng (gan, lách)
hoặc các khối bất thường trong ổ bụng, cần mô tả vị trí,
kích thước, mật độ, tính chất? Khám các điểm đau (điểm
Murphy, Mc Burney,... ) ? Thăm trực tràng?
 Gõ: xác định vùng đục của gan, lách, các khối bất thường
trong ổ bụng, dịch ổ bụng (cổ trướng)
 Nghe: phát hiện các tiếng thổi bất thường vùng gan,
vùng cạnh cột sống

25. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.4. Khám tiết niệu:
 Nhìn: màu sắc, số lượng nước tiểu,
hố thắt lưng?
 Sờ: phát hiện thận to (dấu hiệu chạm
thắt lưng, bập bềnh thận), các điểm
đau niệu quản, cầu bàng quang
 Gõ: làm nghiệm pháp vỗ hông lưng
 Nghe: phát hiện tiếng thổi do hẹp
động mạch thận

26. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.5. Khám cơ xương khớp:
 Nhìn: mô tả hình dạng, dáng đi của
người bệnh? Khớp có sưng không (vị
trí, số lượng, có tính chất đối xứng
không)? Có thay đổi màu sắc da
quanh khớp không? Có biến dạng
khớp không (bàn tay hình lưng lạc đà,
bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa
khuyết, ngón tay hình cổ cò...)? Có
các hạt dưới da không (hạt Tophi,
Heberden…)? Có teo cơ không?

27. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
 Sờ: phần mềm quanh khớp có nóng không? Phát
hiện các điểm đau (điểm bám gân,…)? Phát hiện
một số dấu hiệu đặc biệt (dấu hiệu bập bệnh
xương bánh chè, dấu hiệu bào gỗ, dấu hiện rút
ngăn kéo,…)
 Khám cử động của các khớp đánh giá biên độ hoạt
động của các động tác gấp, duỗi, dạng, khép.

28. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.6. Khám thần kinh: mô tả các dấu hiệu về:
 Hội chứng màng não?
 Các dấu hiệu thần kinh khu trú:
 Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng, so sánh 2 bên
 Có rối loạn vận động không? Có liệt 2 chi dưới, liệt tứ
chi, liệt 1/2 người?
 Có rối loạn cảm giác không, rối loạn cảm giác nông hay
cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác?
 Có liệt các dây thần kinh sọ không?

29. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
HC Claude-Bernard-Horner

30. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
 Cơ lực?
 Trương lực cơ?
 Phản xạ gân xương?
 Phản xạ cơ tròn: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện
không tự chủ?
 Các phản xạ bệnh lý Babinsky, Hoffmann, các dấu
hiệu vệ tinh của Babinsky,…?

31. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2.7. Khám nội tiết: phần lớn các dấu hiệu lâm
sàng trong các bệnh nội tiết đã được mô tả trong
phần khám toàn thân, cần chú ý mô tả kỹ chiều
cao, cân nặng, BMI, vòng bụng, vòng eo, tình trạng
da-niêm mạc, lông- tóc- móng, tuyến giáp
4.2.8. Khám các cơ quan khác (mắt, tai-mũi-họng,
răng-hàm-mặt): phát hiện một số bất thường của
amidan, mũi, ống tai ngoài, răng miệng,…

32. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam/nữ? bao nhiêu
tuổi? vào viện ngày nào? Vì lý do gì? Bệnh diễn
biến bao lâu rồi? Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng
phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau (nên
sắp xếp các triệu chứng theo thứ tự: cơ năng, thực
thể như sau):
 Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán
 Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn
đoán và chẩn đoán phân biệt

33. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
6. Chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng: đưa ra một
chẩn đoán phù hợp nhất với các triệu chứng lâm
sàng của bệnh nhân (chẩn đoán này không nhất
thiết sẽ là chẩn đoán xác định)

34. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
7. Xét nghiệm cận lâm sàng: Phải đưa ra các xét
nghiệm để khẳng định chẩn đoán, chẩn đoán loại
trừ, đánh giá mức độ bệnh, theo dõi và tiên lượng
 Cần làm xét nghiệm gì (huyết học, hóa sinh, vi
sinh, miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò
chức năng, giải phẫu bệnh...)?
 Tại sao phải làm xét nghiệm đó?
 Mong chờ kết quả thế nào từ xét nghiệm này? Kết
quả ra sao? Nhận định thế nào?

35. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
Triệu chứng: Vú to …

36. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
Dày màng xương dài HC Pierre-Marrie

37. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
8. Chẩn đoán:
 Chẩn đoán xác định: biện luận dựa trên các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán
 Chẩn đoán phân biệt: nếu có chẩn đoán phân biệt,
vẫn tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, đề ra các xét
nghiệm tiếp theo, hoặc điều trị thử.
 Chẩn đoán mức độ, giai đoạn bệnh, hay thể bệnh
 Chẩn đoán nguyên nhân
 Chẩn đoán các biến chứng

38. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
9. Điều trị:
9.1. Nguyên tắc điều trị: nêu các biện pháp
điều trị: điều trị triệu chứng, điều trị nguyên
nhân, điều trị hỗ trợ, chăm sóc, dinh dưỡng
9.2. Điều trị cụ thể: nêu rõ các thuốc (tên,
hàm lượng, liều lượng, đường dùng, cách
dùng, các chú ý khi sử dụng), các biện pháp
hỗ trợ, chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng
10. Đánh giá kết quả điều trị

39. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
PHẦN CHUYÊN MÔN
11. Tiên lượng:
11.1. Tiên lượng gần: đưa ra nhận định về
tiến triển và khả năng hồi phục của BN dựa
trên tình trạng bệnh, mức độ đáp ứng điều
trị, điều kiện về kinh tế và đời sống tinh thần,
khả năng can thiệp của Y tế.
11.2. Tiên lượng xa: bệnh khỏi hay trở
thành mạn tính hoặc có khả năng tái phát
12. Giáo dục sức khỏe

40. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
KẾT LUẬN
 Bệnh án là 1 tài liệu lưu trữ các thông tin về diễn
biến bệnh của bệnh nhân, giúp các bác sỹ chẩn
đoán, điều trị, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều
trị. Giúp điều dưỡng thực hiện chăm sóc và theo
dõi hiệu quả chăm sóc. Giúp học viên thực hành
lâm sàng và lượng giá kiến thức.