2. Contoh Kasus
• Seorang wanita 38 tahun datang ke UGD dengan keluhan gatal di daerah
muka dan disertai pembengkakan didaerah muka, setelah minum obat anti
nyeri, penderita mempunyai riwayat alergi
• Seorang perawat menyiapkan larutan adrenalin (Epinephrine) 1 : 10.000
dalam semprit 10 cc, diletakkan didekat tempat tidur pasien, bila sewaktu-
waktu diperlukan oleh dokter
• Sementara itu dokter memasang infus life line
• Dokter melihat ada semprit 10 cc terisi cairan jernih, diasumsikan adalah
larutan untuk membilas
3. Lanjutan kasus
• Tidak terdapat komunikasi antara dokter dan perawat pada saat itu
• Dokter memasukkan larutan yang diduga larutan pembilas tersebut
seluruhnya – 10 cc melalui kateter intra vena
• Tiba-tiba pasien tampak cemas, ketakutan, takhikardi, selanjutnya dengan
cepat tidak sadar dan cardiac
• Segera dilakukan RJPO, call for help , pada EKG tampak gambaran VT,
dilakukan Cardioversi , pasien ROSC dan dapat diselamatkan
• Dosis yang direkomendasikan untuk penanganan allergi adalah 0,3 – 0,5
mg Adrenalin SC, sedangkan pasien tadi mendapat 1 mg IV
4. Error of Chain
Risiko
Pasien dgn gatal2
Perawat menyiapkan larutan adrenalin
(Epinephrine) 1 : 10.000 dalam semprit 10
cc, diletakkan didekat tempat tidur pasien
Dokter tidak ada komunikasi dg perawat
Tidak ada double check
Pasien cardiac arrestl
Spuit tidak diberi label
5. Buatlah Error of Chain
dari alur kejadian berikut ini
seperti contoh diatas
6. 24 Nopember 2021
Jam 12.01,Tn A B 46 tahun 5 bulan
datang di IGD diterima di triage
dgn label kuning rujukan dari RS
BDH dengan HHIL (D) inkaserata
HIL (D) inkaserata + AKI dd ACKD
RM 12******
Tanggal 25 Nopember 2021
pukul 03.20 Pasien post
operasi Herniotomy dan
hernioraphy. Pasien
dipindahkan ke RES karena
ROI penuh
26 November 2021 pukul 14.00,
waktu operan dinas pagi ke
dinas sore Pasien terpasang
NGT, Dower Catheter,
Oksigenasi via reservoir mask 10
lpm, dan IV line dengan cairan
infus Tutofusin OPS 500 ml.
Pasien dalam posisi berbaring di
tempat tidur pasien
26 nov Pukul 18.00,
ada keluarga pasien yang
menanyakan di mana tempat tidur
pasien AA. Saat keluarga diantar
ke tempat pasien, pasien tidak ada
di tempat. Ada tetangga bed lain
yang mengatakan pasien ke kamar
mandi
26 nov Pukul 16.00 saat
perawat mengganti cairan
infus pasien dalam keadaan
sendiri, tidak ada keluarga
yang menunggu.
Pasien mengatakan sakit
pada luka jahitannya.en
ditanya apa keluhannya
pasien mengatakan sakit
pada luka jahitannya.
ALUR PERISTIWA
25 Navember jam 17.17
Asesmen awal keperawatan :
tidak ada risiko bunuh diri
25 November jam 13.30 Pasian
dipindah ke Ruang Dahlia
7. 26 Nov Pukul 19.30, dr. M
datang kepada pasien dan
memberi resep keluarga
mengambil di apotek.
Pukul 19.30, dr. M datang
kemudian bilang pdd ACKD
RM 12******
Tanggal 27 Nov 2021 jam
01.00 perawat dinas malam
melakukan injeksi dan
observasi . Perawat dinas
malam mempersilahkan
pasien untuk istirahat tidur
27 Nov Pukul 04.00 subuh,
pasien mengalami gelisah
dan mondar-mandir di depan
pintu akses keluar masuk
petugas dan pasien. Pasien
sempat duduk di depan pintu
dan pasien tidak ada yang
menunggu sejak malam
27 Nov Pukul 05.15
Perawat menelpon dokter
yang merawat
Tanggal 27 Nop 2021
jam 05.00 petugas
menemukan pasien sudah
tergantung di belakang
ruangan cempaka
(tempat untuk menjemur
pakaian keluarga)
LANGKAH 3: ALUR PERISTIWA
27 Nov Pukul 05.20
Perawat menelpon
Pihak keamanan rumah sakit
8. Error of Chain
Risiko : Pasien dengan HHIL (D) inkaserata HIL
(D) inkaserata + AKI dd ACKD
Pasien Bunuh Diri
8
Assesmen Awal Keperawatan tidak ada risiko
bunuh diri
Pasien dalam keadaan sendiri, tidak ada
keluarga yang menunggu
Pasien mengatakan sakit pada luka jahitannya
…………………………………………………………………….
