Surat izin orang tua

1. SURAT IZIN ORANG TUA
Bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Ayah (catin) : ABDUL HASAN SATIRIN
Bin : SARMADI (ALM)
Tempat dan Tanggal Lahir : Purbalingga, 31-12-1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sirau RT 002 RW 007
Kecamatan Kemranjen, Kabupaten Banyumas
2. Nama Ibu (catin) : NAPSIYAH
Binti : SANKARTA(ALM)
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 31-12-1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sirau RT 002 RW 007
Kecamatan Kemranjen, Kabupaten Banyumas
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
Nama Catin Suami/Istri : ROHMAN
Bin/Binti : ABDUL HASAN SATIRIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 30-12-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sirau RT 002 RW 007
Kecamatan Kemranjen, Kabupaten Banyumas
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
Nama Catin Suami/Istri : ROFIKOTUL MUCHABAROH
Bin/Binti : H. IMAM MASYHURI (ALM)
Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 21-08-1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DSN Jati RT 002 RW 001
Kecamatan Udanawu, Kabupaten Blitar
Demikian, surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Sirau, 30-11-2020
Ayah
ABDUL HASAN SATIRIN

2. SURAT IZIN ORANG TUA
Bertandatangan dibawah ini :
1. Nama Ayah(catin) : H. IMAMMASYHURI (ALM)
Bin :
Tempatdan Tanggal Lahir : Jember,24-09-1952
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DesaSumbersari RT003 RW 042
KecamatanSumbersari,Kabupaten Jember
2. Nama Ibu(catin) : SRIMUDAWIYAH (ALMH)
Binti : IMAMSAHUDI (ALM)
Tempatdan Tanggal Lahir : Blitar,15-06-1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : DSN Ringinrejo RT031 RW 011 Cendono,
KecamatanKandat,KabupatenKediri
3. Nama SaudaraKandung(catin) : M. SADAMALIMUCHTAR
Bin/Binti : H. IMAMMASYHURI (ALM)
Tempatdan Tanggal Lahir : Kediri,13-05-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DSN RinginrejoRT031 RW 011 Cendono,
KecamatanKandat,KabupatenKediri
Adalahayah,ibudansaudarakandungdari :
Nama CatinSuami/Istri : ROFIKOTULMUCHABAROH
Bin/Binti : H. IMAMMASYHURI (ALM)
Tempatdan Tanggal Lahir : Blitar,21-08-1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DSN Jati RT 002 RW 001
KecamatanUdanawu,KabupatenBlitar
Memberikanizinkepadaanakkami untukmelakukanperkawinandengan :
Nama CatinSuami/Istri : ROHMAN
Bin/Binti : ABDUL HASAN SATIRIN
Tempatdan Tanggal Lahir : Banyumas,30-12-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DesaSirauRT 002 RW 007
KecamatanKemranjen,KabupatenBanyumas
Demikian,suratizinini di buatdengankesadarantanpaada paksaandari siapapundanuntukdipergunakan
seperlunya.
Ringinrejo, 03-12-2020
M. SADAMALI MUCHTAR