De kho do thaiDe kho do thaiDe kho do thaiDe kho do thaiDe kho do thaiDe kho do thaiDe kho do thaiDe kho do thaiDe kho do thaiDe kho do thaiDe kho do thaiDe kho do thai
4. ĐỊNH NGHĨA
Chuyển dạ là một quá trình:
Trong đó có sự xuất hiện các cơn co tử cung chuyển dạ,
gây ra hiện tượng xoá mở CTC nhằm tống xuất thai
nhi ra ngoài qua ngả âm đạo.
(Bài giảng Sản khoa – ĐHYD TpHCM, 2020)
- Có ≥ 2 cơn co dài ≥
20 giây mỗi 10 phút,
gây đau
- CTC xoá ≥ 30%
- Thành lập đầu ối
4
5. CHUYỂN DẠ BÌNH THƯỜNG
Có 3 giai đoạn
GĐ1: Xoá mở CTC
- Pha tiềm thời
- Pha hoạt động
GĐ2: Sổ thai
- Bị động
- Chủ động
GĐ3: Sổ nhau
5
6. 1. Giai đoạn 1: từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến cổ tử cung mở trọn
- Giai đoạn tiềm thời: từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung chuyển sang giai đoạn hoạt động
- Giai đoạn hoạt động : tỷ lệ thay đổi cổ tử cung như sau:
1.2 cm/giờ đối với người con so
1.5 cm/giờ đối với người con rạ
2. Giai đoạn 2: từ lúc cổ tử cung trọn đến khi sổ thai
Thời gian sổ thai : con so: 2h (không giảm đau sản khoa), 3 h (có giảm đau sản khoa )
con rạ: 1 h (không giảm đau sản khoa), 2 h (có giảm đau sản khoa )
Chuyển dạ giai đoạn 2 có 2 phase:
Propulsive: khi CTC mở trọn đến khi đầu thai nhi xuống chạm sàn chậu
Expulsive: rặn tống thai nhi
3. Giai đoạn 3: giai đoạn sổ nhau trung bình khoảng 30 phút
9. THEO DÕI CHUYỂN DẠ
PARTOGRAM
⊷ Tác giả:
-Friedman 1954: CD 2 pha
-Philpott – Castle 1972: Alert và
Action line
⊷ Theo dõi chuyển dạ bằng Partogram
(sản đồ): Phát hiện 6 bất thường
1. Pha tiềm thời kéo dài
2. Độ mở CTC pha hoạt động diễn
tiến chậm
3. Độ mở CTC ngừng thứ phát
4. Pha xuống CD hoạt động kéo dài
5. Thì lọt diễn tiến chậm (GĐ2)
6. Thì lọt ngưng tiến triển (GĐ2)
9
10. 2.1. Pha tiềm thời kéo dài
(Prolong latent phase)
⊷ CTC bắt đầu xoá mở đến
pha hoạt động
> 20 giờ/con so
> 14 giờ/ con rạ
⊷ 3-4% các ca chuyển dạ
⊷ Cần chỉnh gò/tăng co
(Augmentation) với
Oxytocin
10
11. 2.2. Độ mở CTC pha hoạt động diễn tiến chậm
(Protracted active phase dilation)
⊷ CTC mở < 1cm/h nếu con so
⊷ CTC mở < 1.5 cm/h nếu con rạ
⊷ Ảnh hưởng đến các giai đoạn sau
⊷ Nguyên nhân chưa rõ
⊷ BXĐC nhẹ hoặc do kiểu thế xấu
11
12. 2.3. Độ mở CTC ngừng thứ phát
(Secondary arrest of dilation)
⊷ 5-10%
⊷ CTC > 4cm không mở thêm sau 2 giờ với
cơn gò 200 MVU
⊷ Do ngừng xoay ở kiểu thế sau/ngang
⊷ Tăng nguy cơ MLT
⊷ Chỉnh gò Oxytocin 2-3 giờ nếu không tiến
triển nên MLT
⊷ Updated: Khi CTC ≥ 6cm, ối vỡ
⊶ CTC không mở thêm sau 4 giờ gò đủ
(>200MVU)
⊶ CTC không mở thêm sau 6 giờ nếu
gò chưa đủ
12
14. 2.4. Pha xuống CD hoạt động kéo dài
(Prolonged deceleration phase)
⊷ 1-3%, “Pha 3” của CD hoạt động, khi CTC 9cm
⊷ Đầu thai nhi bình thường sẽ lọt khi:
⊶ Lúc bắt đầu pha xuống/ con so
⊶ Hoặc kết thúc pha xuống/con rạ
⊷ Pha xuống kéo dài: > 3h/ con so, 1h /con rạ
⊷ Nếu CTC mở 9cm, không có
hiện tượng lọt thì sẽ dẫn đến
bất thường chuyển dạ giai
đoạn 2.
⊷ Cảnh báo:
- CTC phù nề, đầu uốn khuôn,
nhịp tim thai giảm.
- Nếu giúp sanh Forceps dù
CTC chưa trọn chấn
thương mẹ và con
(chống chỉ định)
14
15. 2.5. Thì xuống diễn tiến chậm - GĐ2
(Protracted descent)
⊷ Chẩn đoán thì xuống:
< 1cm/h/nếu con so
< 2cm/h/con rạ
⊷ Kiểu thế sau tồn tại
⊷ Do tê ngoài màng cứng
⊷ Bất xứng đầu chậu
⊷ Thường sanh Forceps xoay kiểu thế sau
⊷ Xoay tay chỉnh kiểu thế (manual
rotation)
15
16. 2.6. Thì xuống ngừng tiến triển-GĐ2
(Arrest of descent)
Chẩn đoán khi:
Ngừng xuống thêm trong ít nhất
⊶ 1h/ con so,
⊶ 0.5h /con rạ
⊷ Độ lọt thường > +1 nhưng không xuống
thêm nên khi MLT chú ý dễ rách CTC
và đoạn dưới
⊷ Đôi khi sanh ngả âm đạo bằng
Midforceps (Kielland) hoặc giác hút.
16
19. Các biến chứng của chuyển dạ kéo dài
Về phía mẹ:
• Nhiễm trùng
• Dò (Fistula)
• Huyết khối tĩnh mạch
• Vỡ tử cung
• Băng huyết sau sanh (PPH)
• Khối tụ máu ở dây chằng rộng (Broad Ligament Haematoma)
• Sốc (Shock)
• Tắc ruột (Paralytic ileus)
20. Về phía thai
1. Sa dây rốn (Cord Prolapse)
2. Ngạt sau sinh (Birth Asphyxia)
3. Hội chứng hít phân su (Meconium Aspiration Syndrome)
4. Động kinh (Convulsion)
5. Vàng da (Jaundice)
6. Nhiễm trùng sơ sinh (Neonatal Sepsis/Septicemia)
7. Tiêu chảy (Diarrhoea)
8. Tổn thương sau sinh (Birth injury)
21. Cơ chế sanh ngôi chẩm
kiểu thế trái trước và phải sau
21
22. III. TIÊN LƯỢNG CHUYỂN DẠ
⊷ Để tiên lượng sanh
thường dựa vào 3P
⊷ 3 nguyên nhân chính + (4P) :
⊶ Passage: Khung chậu
⊶ Passenger: kích thước thai, ngôi kiểu thế
⊶ Power: cơn gò tử cung
⊶ Patient – Provider*: Bệnh nhân và NVYT
22
23. P1. PASSAGE
⊷ Pelvic Inlet: giới hạn eo trên
⊶ ĐKTS < 10cm
⊶ ĐK ngang < 12 cm
⊷ Midpelvis: giới hạn eo giữa
⊶ ĐK ngang < 9cm
⊷ Pelvic Outlet: eo dưới
⊶ Ít ảnh hưởng
⊷ Sanh khó do mô mềm
⊶ UXTC, u tiền đạo
⊶ Bất thường đường sinh dục trên
⊶ Bất thường đường sinh dục dưới
⊷ Kích thước khung chậu
⊶ Quang kích chậu
⊶ CT
⊶ MRI
23
24. Khung chậu
Theo Caldwell Moloy có 4 dạng khung chậu:
1. DẠNG NAM (ANDROID): 22.4%, KHÓ
SINH, LỌT KIỂU THẾ SAU
2. DẠNG PHỤ (GYNAECOID): 50.6%,
THUẬN LỢI CUỘC SINH
3. DẠNG DẸT (PLATYPELLOID): 4.4%,
LỌT KHÔNG ĐỐI XỨNG KIỂU THẾ
NGANG
4. DẠNG HẦU (ANTHROPOID): 22.7%, TỈ
LỆ CAO SINH GIÚP BẰNG DỤNG
CỤ
24
28. P2. PASSENGER
⊷ Size: kích thước thai to
⊶ > 4000g (10%)
⊶ > 4500g (1%)
⊶ Tăng nguy cơ tử vong gấp 3 lần
⊷ Malpresentation, Malposition:
Ngôi kiểu thế không thuận lợi
⊶ Không phải là ngôi chỏm
⊶ Kiểu thế sau, ngang
⊷ Fetal anomalies: Dị tật thai
⊶ Não úng thuỷ
⊶ Phù thai
⊶ Thoát vị não – màng não
⊶ Thoát vị hoành…
28
32. Con to - Kẹt vai
⊷ Là cấp cứu sản khoa không thể dự báo và
dự phòng trước được
⊷ 1 hay 2 vai của thai nhi bị kẹt sau xương
mu của mẹ trong giai đoạn sổ thai
⊷ Là chẩn đoán chủ quan, sau khi sổ đầu
mà chưa sổ được vai quá 60s
⊷ Dấu hiệu Cổ rùa
32
34. 50% trẻ gặp kẹt vai có CN < 4000g
Trước chuyển dạ
⊷ Tiền sử kẹt vai
⊷ Thai > 4500g
⊷ ĐTĐ thai kỳ
⊷ BMI > 30kg/m2
⊷ KPCD
Trong chuyển
⊷ CD giai đoạn 1
kéo dài
⊷ CD giai đoạn 2
kéo dài
⊷ Dùng Oxytocin
liều cao
⊷ Sanh giúp
34
35. Kẹt vai - HELPERR
⊷ H - Gọi giúp đỡ
⊷ E - Cắt rộng TSM
⊷ L - TT Mc Roberts
⊷ P - Ấn trên xương vệ
⊷ E - Xoay vai
⊷ R - Hạ vai sau
⊷ R - Ôm tay-gối
35
36. Thủ thuật XT kẹt vai
⊷ TT Mc Roberts: Giúp mở rộng đường kính trước sau của khung chậu
⊷ TT Rubin 1: ấn trên xương vệ
⊷ TT Rubin 2: xoay vai về đk chéo
⊷ TT Woods Screw: phối hợp xoay vai với TT Rubin 2
⊷ TT Woods Screw ngược: xoay ngược lại TT Woods Screw
⊷ …..
36
37. Thủ thuật McRobert
⊷ 2 người phụ, giúp gập chân vào bụng tối
đa
⊷ Duỗi thẳng xương cùng tương đối so
với CSTL
⊷ Xoay khớp mu về phía đầu mẹ
⊷ Giảm góc nghiêng khung chậu
⊷ Không làm thay đổi kích thước thực của
khung chậu
⊷ Thành công 42%
37
38. Thủ thuật Rubin I
Ấn đè trên xương vệ
⊷ Góc nghiêng 45 độ so với phương thẳng
đứng
⊷ Vai được đẩy xuống và nghiêng về phía
ngực thai nhi, đưa vai vào đường kính
xiên của khung chậu.
38
39. Thủ thuật Rubin II
⊷ Cho tay vào âm đạo, tìm vai sau
⊷ Ấn sau vai cho đường kính vai nhỏ lại,
⊷ Xoay về phía mặt thai nhi, vào đường
kính chéo, để sổ vai.
⊷ Có thể tìm vai trước (thường khó hơn do
kẹt đầu thai nhi).
39
40. Thủ thuật Woods
⊷ Tay trái ấn mông thai nhi qua thành bụng mẹ và đẩy xuống dưới.
⊷ Hai ngón tay phải đặt ở mặt trước của vai sau và xoay về phía lưng
thai nhi đến khi vai sau xuất hiện sau khớp vệ của mẹ.
Lưu ý:
⊷ Rubin phê bình Woods vì làm tăng đường kính vai.
⊷ Nên làm thủ thuật Rubin.
⊷ Trong trường hợp kiểu thế chẩm trước, Woods có thể có lợi hơn
Rubin vì gần đường kính chéo của khung chậu hơn.
⊷ Kết hợp Rubin và Woods để làm tăng lực xoay lên vai.
⊷ Kết hợp Rubin với ấn trên xương vệ (làm ngược chiều với ấn trên
xương vệ trong thủ thuật McRobbert), khi thai nhi ở kiểu thế chẩm
sau.
40
43. Thủ thuật Jacquemier hay Barnum
⊷ Áp dụng khi các thủ khác thất bại
⊷ Mục đích: Sinh vai sau trước
⊷ Tìm cẳng tay vài cánh tay sau trong âm đạo, ấn mỏm khuỷu để làm gập cẳng tay, nắm cẳng tay
⊷ Vuốt nhẹ ra trước qua ngực thai và mặt thai
⊷ Kéo nhẹ ra ngoài khỏi âm đạo
⊷ Giúp làm giảm đường kính vai từ 2-3cm. Đường kính lưỡng mỏm vai giảm từ 13cm -> 10-
11cm.
⊷ Nếu thai quá lớn, xoay vai trước thành vai sau và lặp lại như trên.
⊷ Biến chứng lớn nhất: gãy xương cánh tay (0-20%). Để ngăn ngừa, ấn mỏm khuỷu xương trụ
để giúp gập cẳng tay, vuốt qua ngực thai nhi thay vì nắm và kéo trực tiếp cánh tay thai nhi.
43
44. Thủ thuật Gaskin (Gaskin all-four manoeuver)
⊷ Nguyên tắc FLOP
⊷ F (Flip into Gaskin’s): Thay đổi tư thế chống tay và đầu gối
(Gaskin maneuver): tạo ra đường kính lớn nhất cho khung
chậu
⊷ L (Lift Leg for Rungning Start): chống 1 bàn chân xuống
nền, tạo tư thế chuẩn bị chạy, tư thế này làm kéo dãn 1 nửa
khung chậu cùng bên vs chân chống, giúp làm giãn khớp
cùng chậu thêm 1-2 cm, tận dụng lợi thế của lực hấp dẫn.
⊷ O (Rotate to the Oblique): xoay vai về ĐK chéo của xương
chậu như Woods, Rubin.
⊷ P (Remove the Posterior Arm): kéo vai sau thai nhi: ít được
sử dụng, có thể được sử dụng như thủ thuật ban đầu tại nơi
không có phương tiện vô cảm và bàn đẻ, kỹ thuật đơn giản
hơn kéo vai sau, ít chấn thương hơn.
44
46. Thủ thuật Zavanelli
⊷ Terbutaline 0,25 mg tiêm dưới da hoặc
nitroglycerin 50-500 mcg tiêm tĩnh mạch.
⊷ Xoay đầu thai về vị trí “chẩm trước” hoặc
“chẩm sau”, giúp đầu cúi,
⊷ Đẩy đầu vào lại trong ÂĐ
⊷ Mổ lấy thai
46
47. Thủ thuật bẻ gãy xương đòn
(Deliberate fracture of the clavicle)
⊷ Giúp giảm đường kính vai
⊷ Thực hiện bằng cách kéo xương đòn
trước ra phía ngoài, hoặc bằng dụng cụ.
⊷ Làm giảm đường kính lưỡng mỏm vai
⊷ Có thể khó thực hiện, làm tổn thương
mạch máu và phổi, nhưng vẫn ít ảnh
hưởng hơn các thủ thuật Zavanelli, rạch
khớp vệ.
⊷ Thường thực hiện trên thai đã mất.
47
48. Thủ thuật rạch khớp vệ
(Symphysiotomy)
⊷ Tách xương vệ, làm tăng đường kính khung
chậu. Hiếm khi được thực hiện trừ nơi thiếu
cơ sở phương tiện và không có phòng phẫu
thuật. Chỉ thực hiện khi các thủ thuật khác đã
thất bại và không thể phẫu thuật.
⊷ Biến chứng: rách bàng quang, niệu đạo, tiểu
không tự chủ, dò bàng quang âm đạo..
48
50. 50
P2. TIM THAI
CTG nhóm I (ACOG 2009)
o-TT: 110-160 l/ph
o-DĐNT: 6-25 l/ph
o-Nhịp tăng: có hoặc không
o-Nhịp giảm sớm: có hoặc không
o-Không có nhịp giảm muộn hoặc bất định
51. Dao động nội tại
51
Different Types of Variable Decelerations and Their Effects to
Neonatal Outcome Mert Kazandi, Fatih Sendag, Fuat Akercan,
Mustafa Cosan Terek, Gursen Gundem
oB ình thường: 6-25 l/ph
oDĐNT tối thiểu: 3-5 l/ph:
oMất DĐNT: ≤2 l/ph
53. Nhịp giảm bất định: Điển hình - Không điển hình
Different Types of Variable Decelerations and Their Effects to Neonatal Outcome Mert
Kazandi, Fatih Sendag, Fuat Akercan, Mustafa Cosan Terek, Gursen Gundem
53
55. CTG nhóm III (ACOG 2009) 1 trong 4 dạng sau đây:
1. Mất dao động nội tại và nhịp giảm muộn lặp lại
2. Mất dao động nội tại và nhịp giảm bất định lặp lại
3. Mất dao động nội tại và NTTCB chậm dưới 110 l/ph
4. Nhịp tim thai hình Sin
55
56. P3. POWER
⊷ Cơn gò tử cung
⊷ CD tiềm thời mỗi 3-5 phút có cơn gò, 20-30mmHg
⊷ CD hoạt động mỗi 2-4 phút có cơn gò, 30-50 mmHg
⊷ Khi rặn sanh 100-150 mmHg
⊷ Rối loạn cơn gò:
⊶ Tăng gò
⊶ Giảm gò
56
57. Rối loạn cơn gò TC
DOI:10.1515/JPM.2007.116 Corpus ID: 196698
Uterine activity monitoring during laborP. Bakker, Suzanne Van Rijsiwijk, H. V. van Geijn Published in Journal of perinatal
medicine 1 December 2007, Medicine
57
58. Cách tính hoạt độ cơn gò bằng đơn vị
Montevideo units
58
61. P4. PROVIDER - PATIENT
Nhân viên y tế
⊷ Thái độ
⊷ Thời gian trong ngày
⊷ Hỗ trợ gây mê
⊷ Luật pháp nghề y
⊷ Đào tạo và kinh nghiệm
Bệnh nhân
⊷ Mệt mỏi
⊷ Sức chịu đựng cơn đau
⊷ Dùng thuốc ức chế /kéo dài CD: Beta Mimetics,
chẹn kênh Calci, MgSO4, Anti- Prostaglandine,
Thyophylline, Caffein, Barbiturates, Atropine và
Scopolamine, Cocaine…
61
70. ⊷ Lựa chọn dụng cụ giúp sanh phụ thuộc vào kỹ năng lâm sàng. Những
yếu tố chọn lựa dụng cụ phụ thuộc mức độ giảm đau sản khoa , các yếu
tố nguy cơ và lợi ích mang lại cho mỗi loại dụng cụ giúp sanh.
⊷ Chọn lựa dụng cụ giúp sanh phải quyết định trên từng cá thể như
kiểu thế trước hoặc kiểu thế sau – có cần xoay ngôi thai về kiểu thế trước
hay không? Sự hợp tác của sản phụ ? Giảm đau trong sản khoa có hiệu
quả hay không?
⊷ Giúp sanh bằng giác hút dễ thất bại tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Nguyên
nhân thất bại do không xác định được bất xứng đầu chậu, đặt dụng cụ
không đúng vị trí, kỹ thuật kéo không đúng, chọn nắp giác hút không phù
hợp, chỉ định giúp sanh chưa rõ ràng (chưa đúng điều kiện)
⊷ Phân tích đa trung tâm cho thấy giúp sanh bằng forceps có phối hợp
với giác hút trước đó làm tăng bệnh suất tổn thương sinh dục và trẻ
sơ sinh hơn là sử dụng đơn thuần 1 loại dụng cụ giúp sanh.
70
71. Giác hút ưu điểm
hơn Forceps?
⊷ Dễ thực hiện
⊷ Xoay thai
⊷ Ít tổn thương đường sinh dục
71
72. Giác hút giảm tổn thương
đường sinh dục hơn Forceps
72
74. Biến chứng trên mẹ
⊷ Nghiên cứu ngẫu nhiên 118 thai phụ sanh con so cho thấy tổn thương sinh dục
do giúp sanh là 48.9% (forceps) và 36.1% (giác hút nắp silicon)
⊷ Một nghiên cứu khác trên 50.000 ca sanh ngả âm đạo (University of Miami)cho
thấy rách tầng sinh môn độ 3-4 trong giúp sanh bằng giá hút là 10% và forceps
là 20% so với sanh thường là 2%. Nghiên cứu cho thấy kiểu thế rách tầng sinh
môn độ 3 – 4: phần lớn là kiểu thế sau
⊷ Tổn thương niệu đạo và rối loạn chức năng hậu môn: không có sự khác biệt
giữa 2 loại dụng cụ giúp sanh so vơi sanh thường ngả âm đao.
74
75. Biến chứng trên trẻ sơ sinh (khoảng 5%)
⊷ Tụ máu da đầu: 14 – 16 % (giác hút) và 2% (forceps)
⊷ Tụ máu dưới màng cứng (subgaleal): 26-45/1000 (giác hút)
⊷ Xuất huyết võng mạc 75% (giác hút ) - 33% (sanh thường) và 7% (mổ lấy
thai)
⊷ Towner và cộng sự cho thấy: tỷ lệ xuất huyết nội sọ 1/860 (giác hút)- 1/280
(forceps) và 1/1900 (sanh thường)
75
76. GIÁC HÚT
- Được triển khai thực hiện từ thập niên 50
- Từ thập niên 70, giác hút được phổ biến tại Bắc Âu.
- Tuy nhiên ở các nước nói tiếng Anh như Mỹ và Vương
quốc Anh thì hạn chế sử dụng giác hút
- Tại Hoa Kỳ, từ năm 1992: ít sử dụng forceps trong chuyển
dạ và từ năm 2000 có đến 66% trường hợp giúp sanh bằng
giác hút
77. Thời gian kéo bao nhiêu thì gọi là giúp sanh kéo dài ?
Không ai xác định chính xác thời gian tối đa và số lần kéo
cho thủ thuật giúp sanh bằng giác hút là bao nhiêu. Thời gian
và số lần kéo có thể chấp nhận được là:
•Dưới 15 phút
•Dưới 5 lần kéo
78. SANH GIÚP VENTOUSE
Chỉ định
⊷ Bất thường CTG trong GĐ2CD
⊷ Chuyển dạ GĐ2 kéo dài
⊷ Mẹ: có bệnh lý cần tránh gắng sức
⊶ Bệnh tim phổi, thần kinh,
⊶ Dị dạng mạch máu não,
⊶ Bệnh võng mạc tiến triển,
⊶ THA nặng
⊷ Mệt mỏi, rặn không chuyển
Chống chỉ định
⊷ Tuổi thai < 34 tuần
⊷ Bất tương xứng khung
chậu và đầu thai nhi
⊷ Không phải ngôi chỏm
78
83. 83
Thanks!
ANY QUESTIONS?
You can find me at
Team presentation:
BS. CK2. Phan Văn Già Chuồn
Khoa Sanh, BV Từ Dũ
BS. Nguyễn Tấn Đạt
P. Đào tạo - Chỉ đạo tuyến, BVTD
