Thai tại sẹo mổ cũ lấy thai Cesarean scar pregnancy Võ Tá Sơn 2016

1. Thai tại sẹo mổ cũ lấy thai
Bs. Võ Tá Sơn

2. Đại cương
• Chửa trong thành tử cung là khi túi thai nằm trong lớp
cơ tử cung, tách biệt với buồng tử cung và vòi tử cung.
• Một hình thái chửa ở tử cung hay gặp và ngày càng
tăng là chửa tại sẹo mổ lấy thai ở tử cung (CSMLT).
• Chẩn đoán khó vì không điển hình, nếu vỡ khối thai đe
dọa tính mạng cũng như khả năng sinh sản trong
tương lai.
• Nếu có thai lại thì khó kéo dài hơn 35 tuần mà không
gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
• Chưa có phác đồ điều trị tối ưu CSMLT, chủ yếu theo
kinh nghiệm.

3. Dịch tễ
• 1924, được mô tả lần đầu tiên trong y văn thế
giới.
• Hiếm gặp, 1/1800 theo Jukovic, 1/2226 theo
Smith và Maxwell.
• Theo Thurmond, 0.15% CSMLT xảy ra ở người mổ
lấy thai 01 lần nhưng có tới 6.1% những người bị
CNTC có ít nhất một lần mổ lấy thai.
• Tuổi thai gặp từ 5-12 tuần, trung bình 7.5 ± 2.5
tuần.
• Thời gian xuất hiện CSMLT từ 6 tháng đến 12 năm
sau MLT.

4. Phân loại
• Theo Vial Y 2000, chia làm 2 loại.
• 1. Thai VMC có xu hướng phát triển về phía
lòng TC. Có khả năng phát triển đến đủ tháng
nhưng nguy cơ ra máu ồ ạt diện nhau bám, đe
dọa tính mạng.
• 2. Thai VMC khuynh hướng phát triển vào
thanh mạc tử cung, nguy cơ vỡ gây chảy máu
3 tháng đầu.

5. • Một số tác giả cho rằng sự khác biệt 2 loại này
rất quan trọng và ĐỀU nên chấm dứt thai kỳ
để giảm bệnh suất, tử suất, nguy cơ cắt tử
cung. (Herman A 1995, Maymon R 2004).

6. Sinh bệnh học
• CTSTC là Ơnh trạng phôi tách khỏi khoang nội
mạc tử cung và làm tổ tại vết sẹo thân tử
cung, được tổ chức cơ và mô xơ bao bọc xung
quang, do tổn thương thực thể tại thân tử
cung, bao gồm mổ lấy thai, bóc tách u xơ tử
cung hoặc là tổn thương do nạo phá thai, đặt
dụng cụ tử cung…để lại một khoảng trống
hoặc đường hầm thông thương lớp cơ với
buồng tử cung, do sự co bóp của tử cung mà
trứng làm tổ tại vị trí tổn thương.

7. Sinh bệnh học
• Trong MLT, nếu chỉ khâu cơ và thanh mạc tử cung
thì nội mạc tử cung sẽ hồi phục hoàn toàn, không
để lại những khe kẽ hoặc các đường hầm. Nhưng
nếu khâu một lớp và khâu toàn thể cả lớp nội
mạc thì nguy cơ càng cao để lại những khe kẽ,
đường hầm tại sẹo MLT, trứng sẽ chui vào và làm
tổ ở cơ tử cung.
• Nếu khâu vắt hoặc khâu mũi rời mà khoảng cách
các mũi thưa cũng là yếu tố khiến cho trứng chui
qua các đường hầm được tạo nên từ khoảng cách
giữa các mũi khâu này.

8. Sinh bệnh học
• Do phản ứng màng rụng ở đoạn eo tử cung
kém, nên khi phôi làm tổ ở sẹo MLT do thiểu
dưỡng nên các gai rau phải phát triển và cắm
sâu vào cơ hoặc sẹo tử cung và lan rộng gây
nguy cơ nhau cài răng xuyên cơ. Nếu thời gian
CSMLT xảy ra sau MLT ngắn thì nguy cơ càng
cao do tổn thương sẹo còn mỏng chưa kịp hồi
phục.

9. Lâm sàng- cơ năng
• Không điển hình, phải dựa vào bệnh cảnh chung
của CNTC.
• 1. Chậm kinh: có hoặc không.
• 2. Đau bụng, khoảng 25%. Đau nhẹ, âm ỉ và luôn
ở hạ vị trên xương mu # vị trị tử cung. Khác với
chửa ở vòi tử cung là đau mơ hồ rồi khu trú ở
một bên hố chậu.
• 3. Ra máu âm đạo: khoảng 67.6 %, ra ít một do
giảm nội tiết nên bong ngoại sản mạc tử cung

10. Lâm sàng – thực thể
• Trong trường hợp được chẩn đoán sớm, ấn tay trên
thành bụng bệnh nhân đau. Trường hợp thành bụng
mỏng, khối thai phát triển nhiều về phía bàng quang có
thể chạm vào khối thai.
• Khám âm đạo có hoặc không có ra máu.
• Tử cung to hơn bình thường: 92.8 %.
• Lay tử cung, cổ tử cung đau.
• Hai phần phụ không thấy khối, nếu không rỉ máu thì
cùng đồ không đầy, không đau.
• 19.7% không có triệu chứng lâm sàng, chỉ tình cơ phát
hiện trên siêu âm. 80% trường hợp có ra máu nhưng
không có triệu chứng sảy thai.

11. Siêu âm
• 1. Buồng tử cung và kênh tử cung rỗng
• 2. Phát hiện bánh nhau và/hoặc túi thai tại vết mổ cũ.
• 3. Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, túi thai có hình tam giác ở
vị trí sẹo mổ cũ; từ 8 tuần trở lên túi thai có dạng hình tròn
hoặc hình bầu dục.
• 4. Túi thai có yolk sac, phôi có hoặc không có tim thai.
• 5. Lớp cơ tử cung ở vùng VMC mỏng (1-3mm), thường <5
mm hoặc hoàn toàn biến mất giữa túi thai và bàng quang.
• 6. Tăng tưới máu ở vị trí VMC, có dòng chảy trên Doppler
màu của lớp nguyên bào nuôi.
• 7. Không có dấu hiệu trượt túi thai (# sảy thai).
• 8. Lỗ trong CTC đóng, CTC bình thường (#chửa ống CTC)

13. Doppler màu
• Doppler cho thấy tự tăng tưới máu vùng lá
nuôi xung quanh túi thai giúp khoanh định vị
trí của nhau với sẹo mổ cũ và bàng quang.
• Doppler xung cho thấy vận tốc đỉnh cao (Vmax
>20cm/s), trở kháng thấp (PI <1), RI < 0.5, S/D
< 3, phù hợp với thai sớm bình thường.

15. Chẩn đoán phân biệt
• Sẩy thai:
• Lâm sàng: đau hạ vị, từng cơn và lan xuống dưới do tử
cung co bóp để đẩy nhau thai ra ngoài.
• Âm đạo có nhiều máu, CTC hé mở hoặc mở, thấy nhau
thập thò CTC.
• Siêu âm: khối thai bị bong ra khỏi tử cung và đang bị
đẩy ra khỏi BTC, không có mạch máu tăng sinh như
CSMLT.
• Hình ảnh trượt khối thai trong sảy thai: ấn đầu dò vào
tử cung thì khối thai sẽ bị đẩy lên phía BTC hoặc CTC.
Còn trong CSMLT khối thai sẽ không thay đổi.

16. Điều trị
• Tùy thuộc:
• + Nhu cầu sinh sản
• + Điều kiện trang thiết bị của cơ sở
• + Trình độ kỹ năng của nhân viên y tế

17. Tiêm MTX trực tiếp vào khối thai
• Chỉ định: (Jukovic 2003)
• Tuổi thai <8 tuần
• Ít hoặc không đau bụng
• Ra máu âm đạo ít
• Beta HCG < 5000 IU/l
• Chiều dày lớp cơ TC > 2mm

18. Liều lượng
• Giống như CNTC khác. 50mg/m2 da.
• Sau 48h nếu beta HCG giảm > 30% thì tiêm
tiếp liều thứ 2.
• Tiêm liều thứ 3 nếu giảm tương tự.
• Tối đa 4 liều.
• Nếu không kết quả nên can thiệp ngoại khoa.

19. Diệt phôi
• Chỉ định trong các trường hợp có tim thai vì
lúc này tế bào nuôi phát triển tốt nên MTX
đơn thuần ít có kết quả.
• Tiêm trực tiếp vào túi phôi 8 mEq KCl kết hợp
với 60mg MTX.
• Trước khi tiêm chú ý hút bớt dịch ối tránh vỡ
túi thai do căng khi bơm thuốc.
• Sau 7 ngày, beta HCG <70% có thể diều trị
MTX toàn thân.

20. Hút thai dưới siêu âm kết hợp dùng
thuốc
• Chỉ định: thai 9 tuần trở lên, CRL >10mm, beta
HCG > 10 000 IU/l
• 1. Dưới hướng dẫn của SA, tiêm KCl vào túi ối để
diệt phôi, sau đó hút thai, rồi tiêm trực tiếp MTX
vào túi thai vừa hút xong.
• 2. Tiêm MTX trước vài ngày để diệt hợp bào nuôi,
sau đó hút thai.
• 3. Hút thai dưới siêu âm, sau đó tiêm MTX tại
chỗ.
• Khi hút chỉ đưa ống hút sát khối thai mà không
đưa hẳn vào trong lòng khối thai.

21. • Tỷ lệ thành công: 71-80%.
• Dù thành công nhưng điểm yếu của TC do tổ
chức bị xơ hóa dẫn đến nguy cơ nứt sẹo, vỡ tử
cung ở lần có thai sau.
• Phẫu thuật mở bụng sẽ cắt bỏ khối thai + lớp
xơ này, làm cho vết sẹo tốt hơn.

22. Nạo thai đơn thuần dưới siêu âm
• Chỉ định: thai dưới 7 tuần, đang chảy máu,
chiều dày lớp cơ tử cung >= 3.5 mm.
• Tỷ lệ thành công khoảng 30%.
• Nếu chảy máu sau hút có thể chèn vào vị trí
túi thai sonde Foley 30-90 ml huyết thanh
nóng, lưu 12-24h.
• Nếu không cầm được phải cắt tử cung bán
phần.

23. Diệt phôi
• Dưới hướng dẫn đầu dò âm đạo, chọc vào
khối thai hút nhiều lần cho đến khi toàn bộ
hoặc phần lớn mô phôi thai được hút hết.
• Hút hết ối hoặc hút để lại một phần để tiện
theo dõi tùy tác giả.
• Dùng KCl.

24. Thuyên tắc động mạch
• Không nên là lựa chọn đầu tiên vì thời gian
chuẩn bị lâu, trong khi đó có thể dùng các biện
pháp tích cực khác để làm giảm nguy cơ cắt tử
cung.

25. Ngoại khoa
• Nội soi buồng tử cung: chẩn đoán và lấy khối
thai nhỏ, nhưng nguy cơ chảy máu cao và khó
cầm máu.
• Mổ hở: chảy máu nhiều, không có nhu cầu
sinh sản, điều trị các phương pháp khác thất
bại, tuổi thai >11 tuần.

27. Theo dõi
• Điều trị nội: thời gian lành bệnh diễn tiến
chậm, trung bình mất khoảng 9 tuần để beta
HCG âm tính, khoảng 3-6 tháng khối thai mới
ly giải hoàn toàn và cơ tử cung phục hồi lại
như cũ.

28. Kết luận
• CSMLT ngày càng tăng.
• Chẩn đoán sớm giúp điều trị nhanh chóng.
• Điều trị tùy thuộc tình trạng thai, nhu cầu sinh
sản và kinh nghiệm.
• Giảm tỷ lệ mổ lấy thai, áp dụng VBAC.
• Kỹ thuật MLT.

29. Tham khảo
• 1. Thai ngoài tử cung, Vương Tiến Hòa, 2012.
• 2. Những sai lầm trong chẩn đoán và điều
trị thai bám sẹo vết mổ cũ , Nguyễn Ngọc
Thoa, 2015
• 3. Caesarean scar pregnancy, A Ash, A Smith,
D Maxwell, 2006.
• …