Download to read offline
Svimmelhed og hovedpine
- 1.
- 2. Sanser (sensorer til registreringaf udvalgte signaler ?) Extroceptive • Syn (+ døgnrytme) • Hørelse • Lugte Introceptive • Balance: Tyngde –og rotationskraft • Bevægelse: Muskler og led: Kropsdelenes indbyrdes placering • Smag (forgiftning) • Føle: Kulde, varme, smerte, kløe, tryk, vibration (rytme) • Sult, tørst, hvile/søvn Hjernen opsøger/modtager signaler, og skaber aktive dynamiske sansesystemer – afhængig af situationen - som faciliterer forståelse, rumfornemmelse, tidsfornemmelse og kompetent bevægelse. Udtalt udviklings –og læringsforhold. Indgår aktive partnerskaber til kommunikation på indre, -nære og -lange distancer. Fx: Balancesans > Den dynamiske trio (Visuel, vestibulær, proprioception) Svimmelhed og hovedpine 2015 2
- 3. Synssansens formål ogvirke • Afkode omverdenen mhb. på kompetente handlinger: – Faresignaler – Flugt – Kamp – Fødeemner – Redskabsbearbejning – Symbol til lyd (læsning) • Derfor meget tæt sammenhæng til balance – og bevægeapparat. • Syn og bevægelse er symbiotiske i natur og indgår i et evigt loop • Øjnenes fokusfelt er det samme som hjernens fokus ”Minds eye” • Perception, fremtidsfortolkning + masterplan for aktion. Indse, forudse og kompetent handling. • Syn er input-output drevet (aktuelle forståelse dirigerer til næste interessepunkt, som ---) • Øjnenes biomekanik til scanning af rummet er den synbare part i synsprocessen • Ligesom fx gang, løb, hop, gribe, start-stop afspejler synssansens overordnede styringsevne Svimmelhed og hovedpine 2015 3
- 4. Okulær fiksation: ”Budbringeren”for det hele • Kontaktfladen i den fysiske 3D verden • Klassisk beskrivelse (inflow): Lys rammer nethinden og ”billedet” sendes til hjernen. • Moderne beskrivelse (outflow): Hjernen ser ud gennem øjnene. Begivenhedshorisonten er overvældende og scannes for væsentligste informationer – og kun disse opdateres. Svimmelhed og hovedpine 2015 4 Øjnenes bevægeapparat: Biomekanik som indgår i online strategisk rumlig sansning (input-output drevet). Synbare part af synsprocessen.
- 5. Sensoriske sigtesystem Centrale og perifere syn 5Svimmelhedog hovedpine 2015
- 6. Figure 1. Eyemovement scanpath (in red) of a person viewing a painting by Rein; note the tendency to fixate on the faces. Adapted from Yarbus (Eye Movements and Vision, Plenum, New York, 1967). Springbevægelser (saccader) Afkodning af billede (scanningsmønster) Svimmelhed og hovedpine 2015 6
- 7. Scanningsmønstre er opgaverelaterede Svimmelhedog hovedpine 2015 7 http://entirelysubjective.com/saccades-we-see-what-we-are-looking-for/ • Hjernen opsøger og leder efter særlige interessepunkter – afhængig af opgaven • Syn: indefra > ud • Godt bud på efferente ruter fra V1 til LGN (Priming) Springbevægelser (saccader)
- 8. Fiksation: Interessefelt >udvalgte område for inspektion 8Svimmelhed og hovedpine 2015
- 9. Table 1. Eyemovement characteristics in reading, scene perception, and visual search. Task Typical mean fixation duration (ms) Mean Saccade Size (degrees) Silent Reading 225-250 2 (8-9 letter spaces) Oral Reading 275-325 1.5 (6-7 letter spaces) Scene Perception 260-330 4 Visual Search 180-275 3 Svimmelhed og hovedpine 2015 9 Aktive bevidste afkodningsfelt
- 10. Fortolkning af rumtiden(spacetime): 4 D volumen Svimmelhed og hovedpine 2015 10 Al erkendelse af eget ståsted, og al tings indbyrdes relationer - samt al kompetent handling og færden er baseret på rumtidsanalyse og fremtidsfortolkning 4 D (inkl. t/z forståelse) Hvis kompetent handling i den virkelige verden: Synsindryk + øjnenes dynamiske stilling i øjenhulerne (inkl. triangulation), relativ til hovedets stilling, relativ til kroppens stilling + forstærkning ved bevægelse
- 11. Se dér –hvor du vil hen Svimmelhed og hovedpine 2015 11 • ”Læs” sporet foran dig - så langt frem du kan • Se aldrig ned lige foran dig • Se aldrig, aldrig hvor du ikke vil hen ”Vision leads motor” 30 km/t = ca. 8 meter/sek.
- 12.
- 13. http://www.tutis.ca/Senses/L11EyeMovements/L11EyeMovements.pdf Syn trigger bevægelse Svimmelhedog hovedpine 2015 13 Selvstændigt bevægeapparat: Scanning af omverdenen Bevægeapparat: Mobilitet i omverdenen Hjernestruktur 5 uger: Øjne er part af hjernen
- 14. Sensoriske system Centrale og perifere syn Svimmelhedog hovedpine 2015 14
- 15.
- 16.
- 17. De visuelle motorveje Svimmelhedog hovedpine 2015 17 Hvad Hvor / hvordan 80- 90 % fra retikulære formation og V1 Max. 40 % af retinale signaler transportes videre fra LGN
- 18.
- 19.
- 20. Kontrol af intenderedebevægelser Koordineret signal til diverse muskler Processering af visuelle signaler Kommando til opsøgende fiksation Optisk/fokus system Neuromuskulært system Kemisk/elektrisk system Input Output Put-put Opsøgende øjenbevægelse ”Over det hele - i hjernen” Svimmelhed og hovedpine 2015 20
- 21. Kredsløb Sensoriske og motoriske systemer i samspil. Inputog output samtidigt Svimmelhed og hovedpine 2015 21 Modtagelse og sortering Direktøren Maskinrummet
- 22. Type of movementFunction Saccade Brings images of objects of interest onto the fovea Smooth pursuit Holds the image of a small target on the fovea during movement of the target or during self-motion Visual fixation Holds the image of a stationary object on the fovea by minimizing ocular drifts Vergence Moves the eyes in opposite directions so that images of a single object are placed or held simultaneously on the fovea of each eye. Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation Vestibulo-ocular reflex Compensation of brief rotational or translational head movements http://www.eyebrainpedia.com/ 22 Optomotoriske apparat og bevægelser Svimmelhed og hovedpine 2015
- 23. Understøttelse af fiksationsstabilitetved bevægelse Hjernens indre sensorer for tyngdekraft og lodlinie Otholiter Buegange Svimmelhed og hovedpine 2015 23
- 24. Gensidig Modulation ACA (Bi) fiksation Fusion Vergens Sigte Fokusevne Refraktion Klarhed Udforske Pursuit-version Fastholde Fiksation Forfølgeren Saccade-version Opsøge ny Fiksation Jægeren Fiksation,lokalisation og identifikation Biomekaniske enheder for visuel inspektion Svimmelhed og hovedpine 2015 24 Nærtriade Test- og behandlingsplan vigtig Saccade- og vergens- dysfunktion ved mild traumatisk hjerneskade (mTBI) Offentlige sundhedsvæsen iagttager IKKE nærtriaden (anvender 1966 modellen) Udløbsdato ?
- 25. http://www.tutis.ca/Senses/L11EyeMovements/L11EyeMovements.pdf Fuldstændig uomgængelig kendsgerning Nærtriaden iagttages normaltIKKE i test og behandling i det offentlige sundhedsvæsen (øjenlæger og skeleterapeuter) Svimmelhed og hovedpine 2015 25
- 26. Fig. 18 Thenear triad. A block diagram shows the interrelationships among the accommodative, pupillary, and fusional subsystems that make up the near triad. When known, both functional and anatomical labels are provided. Each subsystem is a closed-loop negative feedback control system that is responsive to its own particular input as well as to the outputs of the other two systems as indicated. Both the accommodative and disparity version subsystems receive inputs from each other, and the pupillary subsystem receives inputs from both of the others. Because the aperture of the pupil directly affects the depth of field of the accommodative system, a dotted feedback pathway is shown. http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v2/ch009/018f.html Nærtriade: Fokus, pupil og øjenvinkel. Selvstændigt virksomhedsfelt + gensidig modulation Svimmelhed og hovedpine 2015 26
- 27. Spotlight = Fiksationsområde= Perceptionsfelt Svimmelhed og hovedpine 2015 27 Ankerpunkt og trådløse perceptuelle kontakt i fysiske verden Macula ca. 1 grad. Paramaculære område ca. 5 - 10 grader (tommel i strakt arm ca. 2 grader)
- 28. Binokulære ankerpunkt (fiksationsfelt) ”Pointof interest” Dybde Stereopsis (synsvinkelforskel) Motorisk triangulation (proprioception) Svimmelhed og hovedpine 2015 28 Signalforstærkning 40 % Rumtidsfortolkere af i signaler i t- og z dimensionerne POI
- 29. Fiksationsfelt (Mind’s eye) Input-outputdrevet Nærtriade Selvstændige og gensidigt modulerende reaktioner: • Vergens / version • Akkommodation • Pupil Biomekanik til fiksation (to øjne) Binokulære syn Svimmelhed og hovedpine 2015 29 Mind’s eye: Paramaculære område dækker 5 - 10 grader af synsfeltet. Øjenbevægelser er klart hurtigere og mere præcise en hovedbevægelser. Saccader scanner synsfeltet. Ballistisk saccade til nyt objekt Bi-fiksation: Smooth pursuit– og vergensfunktionen samarbejder (bi-fiksation indenfor Panums område) Vergens vinkel POI
- 30. Svimmelhed og hovedpine2015 Version subsystem Vergens subsystem Ensrettede øjenbevægelser Modsatrettede øjenbevægelser Hurtige øjenbevægelser Langsomme øjenbevægelser Nær-fjern øjenbevægelser Muskelsans. COR Labyrintsans. VOR 30 Koordinerede øjenbevægelser i 3D X,Y Z Synsvindue Fusion Nærrefleks (fokus) Test- og træningsoversigt Z X Y X,Y,Z
- 31.
- 32. http://www.eyebrainpedia.com/En/Localisation/ongletLocalisation.html?page=TroncReticulee Naturens perle: Mest avanceredeog præcise neuromuskulære system som evolutionen har frembragt Biomekaniske sigteapparat Svimmelhed og hovedpine 2015 32
- 33. Kranienerver og aktioner 33Svimmelhedog hovedpine 2015
- 34. Fordelingen af ”skjultskelen” i befolkningen Svimmelhed og hovedpine 2015 34 Obs. : Normalt - holdes latent af fusionsevnen
- 35. Fusion range The amountof prism interference needed to blur or break the lines of sight apart from the fixation point To maintain stereopsis and singleness of vision, the eyes need to be pointed accurately. The position of each eye in its orbit is controlled by six extraocular muscles. Slight differences in the length or insertion position or strength of the same muscles in the two eyes can lead to a tendency for one eye to drift to a different position in its orbit from the other, especially when one is tired. This is known as phoria (normaly kept latent by the fusion reflex) Fusion reflex Ordbog Svimmelhed og hovedpine 2015 35
- 36. FIGURE 12–39. Dataof Tait for breakpoint and recovery point in 500 subjects. A, Prism convergence. B, Prism divergence. (From Tait EF: Fusional vergence. Am J Ophthalmol 32:1223, 1949.) Resultat afhængig af: Metode, stimulus, redskab, fremgangsmåde Fusionsevne Svimmelhed og hovedpine 2015 36 http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2352
- 37.
- 38. Synslidelser invaliderer kompetent aktion Svimmelhedog hovedpine 2015 38 Optiske/fokus system: Fx Langsynethed, nærsynethed, bygningsfejl, hornhinde deformiteter, uklar lysvej > Fortegnede og/eller slørede synsindtryk > svært at se/forstå/handle >Anstrengende og/eller må opgive aktiviteter (fx læsning, Tv) Neuromuskulære sigtesystem: Fx Hel- eller delvise øjenmuskellammelser, lejlighedsvis dekompenseret ”skjult skelen” > Dobbeltsyn og konfusion; lejlighedsvist, varierende afhængig af synsafstand/blikvinkel. Skæv hovedholdning > langsom og/eller usikker færden, forvirret, umådelig træt, svimmelhed > Anstrengende og/eller må opgive aktiviteter (fx indkøb, cykling, bil, evt. arbejde) Kemiske/elektriske system (nethinde, ledningsbaner, synshjernemodtagelse): Fx Blodkar sygdomme, svulster > Synsfeltsudfald og/eller deforme synsindtryk , blindhed > Må opgive mange aktiviteter. Skal lære ny hverdag Processeringslidelser Fx neglekt (lodliniesanser, bevægelsessans) Reagerer ikke på den halve verden > plejekrævende
- 39. Sansekonflikt 3D: Svimmelhed Svimmelhedog hovedpine 2015 39 Konflikt ! Bevægelsesillusion Ingen bevægelse Konflikt ! Horisont tiltet Vertikal sans: Syn og stillingssans Hovedrotation Hældning Acc/deceleration Dybdeperception og bevægelse i nær-fjern dimensionen Øresten / buegange Øjne Muskler og led
- 40. Smerteprofiler • I danskHovedpine Selskab er smerteprofiler og årsagssammenhænge listet for knap 900 forskellige udløsende lidelser. • To af disse er egentlige øjenhovedpiner; en kategori for refraktive hovedpiner, og en kategori for samsynshovedpiner. Svimmelhed og hovedpine 2015 40
- 41. Asthenopia (aesthenopia) oreye strain is an condition that manifests itself through nonspecific symptoms such as fatigue, pain in or around the eyes, blurred vision, headache and occasional double vision. Symptoms often occur after reading, computer work, or other close activities that involve tedious visual tasks. http://en.wikipedia.org/wiki/Asthenopia Asthenopia (WHO ICD 10; H 53,1) Svimmelhed og hovedpine 2015 Hovedpine og trætte øjne 41
- 42. Asthenopia, several types --- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938 http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx CONCLUSIONS Symptomdescriptors and locations were able to distinguish discomfort on the basis of causative condition, indicating at least two different afferent pathways for the symptoms of asthenopia. Results support two different symptom constellations herein labeled external symptom factor (ESF) and internal symptom factor (ISF) ----------- Svimmelhed og hovedpine 2015 42 1. Frontafsnit (irritation, løber i vand, brænden, tørt øje) 2. Inde i, eller bag øjnene (refraktion, binokularitet)
- 43. Smerteprofil: Irritation Tørt øje Asthenopi (øjenudtrætning) ErgonomiBrillebehov Samsyn Lang-/nærsynet Bygningsfejl Fokusevne Gl. mandssyn Skjult skelen Fusionsevne Nærrefleks Suspension Smerteprofil: Frontal hovedpine 1 ICHD 11.3.2 Smerteprofil: Frontal hovedpine 2 ICHD 11.3.3 Indretning Synsafstand Blikvinkel Belysning Årsagssammenhænge Svimmelhed og hovedpine 2015 http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx 43 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938
- 44. The International Classificationof Headache Disorders, 2nd Edition. (ICHD-II). IHS WHO Diagnosis ICHD-II Code ICD-10NA Code 11.3.2 G 44.843 Headache attributed to refractive errors (H 52,0 – H 52,7) 11.3.3 G 44.843 Headache attributed to heterophoria or heterotropia (latent or manifest squint) (H 50,3 – H 50,5) Svimmelhed og hovedpine 2015 44 Smerteprofil Smerteprofil Brillefejl og fokusevne Skjult skelen og svag fusion Frontal hovedpine: I + bag øjne, spredende til pande og tindinger. Svag morgen, værre op ad dagen ved synsaktivitet. Hvile lindrer. http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/11.03.03_cranial.html
- 45. General approach todiplopia. Danchaivijitr C , Kennard C J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:iv24-iv31 ©2004 by BMJ Publishing Group Ltd 45 Blikafhængig ”skelevinkel” Hovedstillingsfejl Dobbeltsyn Konfusion To øjneEt øje Dobbelt konturering Brillefejl PTDF: Posttraumatisk dekompenseret phorie Ustabil ”Skjult skelen” Fejlkompenseret via nærrefleks Maskeret ”skjult skelen” Okulær rotation cylinderakse ! Nedbrud af fusionsevne Svimmelhed og hovedpine 2015
- 46. Svækket muskel -Drejes mod - Hæves - Tiltes Højre laterale m. Højre - - Højre mediale m. Venstre - - Højre øvre m. Højre Op Venstre Højre nedre m. Højre Ned Højre Højre øvre skrå m. Venstre Ned Venstre Højre nedre skrå m. Venstre Op Højre Venstre laterale m. Venstre - - Venstre mediale m. Højre - - Venstre øvre m. Venstre Op Højre Venstre nedre m. Venstre Ned Venstre Venstre øvre skrå m. Højre Ned Højre Venstre nedre skrå m. Højre Op Venstre Hovedposition - Hovedstillingsfejl Unormal hovedstilling relativ til svækket øjenmuskel Indskrænkede frihedsgrader i øjnenes bevægelsessystem medfører fikseret og skæv hovedposition samt spændte nakke- muskler. Hovedscanning fremfor øjenscanning: Langsomt, ineffektivt og plagsomt 46 Tvangsposition ved informationssøgning Svimmelhed og hovedpine 2015
- 47. Hovedposition relativ tilsvækket øjenmuskel. Forstærkes ved visuel aktivitet og træthed Højre Laterale muskel Højre Mediale muskel Højre Nedre skrå muskel Højre Øvre skrå muskel Højre Nedre muskel Højre Øvre muskel Svimmelhed og hovedpine 2015 47
- 48. Hovedposition relativ tilsvækket øjenmuskel Forstærkes ved visuel aktivitet og træthed Venstre Laterale muskel Venstre Mediale muskel Venstre Øvre muskel Venstre Nedre muskel Venstre Øvre skrå muskel Venstre Nedre skrå muskel Svimmelhed og hovedpine 2015 48
- 49. Test Svimmelhed og hovedpine2015 49
- 50. Expected Values forAccommodation and Vergence Testing* Measurement Mean S.D. Range Distance: Phoria 1X 2X 0-2X Base-in blur — — — Base-in break 7 3 5–9 Base-in recovery 4 2 3–5 Base-out blur 9 4 7−11 Base-out break 19 8 15−23 Base-out recovery 10 4 8−12 Near: Phoria 3X' 5X' 0−6X Base-in blur 13 4 11−15 Base-in break 21 4 19−23 Base-in recovery 13 5 10−16 Base-out blur 17 5 14−20 Base-out break 21 6 18−24 Base-out recovery 11 7 7−15 PRA -2.25 0.50 -1.75 – +2.25 NRA +2.00 1.1 +1.75 − 2.25 Gradient AC/A 4/1 2 3−5 AA 16 − (0.25 × age) ±2.00 ±1.00 Svimmelhed og hovedpine 2015 50
- 51. Analyse skal minimummåle og fortolke • Synsstyrke og evt. brillebehov (visus og refraktion) • Signalerkendelse i synshjernen (såkaldt stereopsis eller 3D-sans). Såfremt i normalområde, skal de motoriske komponenter for klarhed (akkommodationsevne) og enkeltsyn (vergensfunktion) kortlægges i nedenstående detaljer: • Hvileposition (Heterofori) • Kapacitet eller maksimum ydelse (fusionsområde) • Responskvalitet (Steady-state performance: Fiksationsdisparitet) • Udholdenhed/udtrætning (gentagen testning) + symptomprovokation • Smidighed og hastighed (Fleksibilitet; bu/bi og +/- vendeglas • Stabilitet af centralsyn under pres (intermitterende suppression) • Interaktion af fokus- og drejefunktionerne (ACA) • Refleksfunktion og automatik (anden samtidig aktivitet) Biomekaniske synsenheder: Markører for sensorisk og motorisk normalitet Svimmelhed og hovedpine 2015 51
- 52. Øvelser (vergensfunktion) Svimmelhed oghovedpine 2015 52
- 53. Klassiske konvergensøvelser Dårlig prognose:Træner totalrespons (pærevælling) • Fastholder kompensation • Forhindrer normalisering Svimmelhed og hovedpine 2015 53
- 54. Målrettede Vergensøvelser God prognose: Trænersvage delfunktion uafhængigt • Kontrol af fokusindstilling og øjendrejning • Kontrol af hjernesignaler Svimmelhed og hovedpine 2015 54
- 55.
- 56. Journal of RehabilitationResearch & Development (JRRD) Volume 50 Number 9, 2013. Pages 1223 — 1240 • Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury • Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD;* Kenneth J. Ciuffreda, OD, PhD • Abstract — A range of dynamic and static vergence responses were evaluated in 12 individuals with mild traumatic brain injury (age: 29 +/– 3 yr) having near vision symptoms. All measures were performed in a crossover design before and after oculomotor training (OMT) and placebo (P) training. ----------- The significant improvement in most aspects of vergence eye movements following OMT demonstrates considerable residual brain plasticity via oculomotor learning. The improved vergence affected positively on nearwork-related symptoms and visual attention. http://www.rehab.research.va.gov/jour/2013/509/page1223.html Svimmelhed og hovedpine 2015 56
- 57. Thiagarajan P, CiuffredaKJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235 ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013 Figure 5. Proposed neural mechanisms of traumatic brain injury causing vergence dysfunction. WM = white matter. 57 Skademekanisme: Disorganisering af synapser og signaltransport Symptomer Hovedskade Diffuse nervefiber skader i hjernens hvide substans Respons svækkelse Svimmelhed og hovedpine 2015
- 58. Thiagarajan P, CiuffredaKJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235 ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013 Figure 6. Proposed underlying mechanisms of vergence-based oculomotor rehabilitation (OR). BI = base- in, BO = base-out. 58 Plasticitet Optometrisk vergensterapi Virkemekanisme: Reparation af synapser og neurologisk nyorganisering Overkrydsningsforsøg med placebokontrol Færre symptomer Forbedret funktion