Neurooptomeri. Naturvidenskabelig fortolkning af synsproces med speciale i (bi)fiksation mhb. på etablering af det visuelle ankerpunkt i den omgivende verden (egocentrisk- og allocentrisk lokalisation). Herfra udgår basis for alle intelligente bevægelser, og udgør derfor en hel nødvendig del af synets kredsløb. Forskellige skader kan kompromittere processen og via 3 cases belyses hjælpemuligheder (rehabiliterende og lindrende). Endvidere påpeges behovet for skelnen mellem generaliseret og specialiseret synstræning.

1. Neurooptometri
• Syn
• Synsskader
• Synstræning
Torben Helstrup
Finn Abildgaard
Neurooptometrister, FCOVD/MSc
Københavns Private Syns-
plejeklinik. Rødovre.
www.privatsyn.dk
Naturvidenskabelig platform
CHS maj 2016, T. Helstrup 1

2. Neurooptometri
(Udøvere: Ubeskyttet titel)
• Neurooptometri: Definition og hensigtserklæring
• Optomotoriske apparat med fokus på vergensskader
(håndtering i DK ?)
• Litteratureksempel (guldstandarden !)
• Tre cases; hjernerystelse og hjerneblødning
• Røde lygter; hyppige symptomer
• Uddannelsesmæssige status
CHS maj 2016, T. Helstrup 2

3. Forsknings-
baseret status
Behandlingsmodel
Rationaler
Metode
Testmodel;
øjne/syn
Sensoriske og
motoriske
adaptationer
Neurologi:
Synshjerne-
kredsløbet
Neurooptometri
Læren om sammenhængen
mellem hjerneprocesser og
adfærd - med specifik vægt
på visuel perception og
efterfølgende meningsfyldte
handlinger (definition; syn)
Fokus på udviklings- og
rehabiliteringsperspektivet
frem for sygdom
Naturvidenskabeligt baserede
rationaler og handlinger
CHS maj 2016, T. Helstrup 3

4. To signalstrømme
”HVOR” og ”HVAD”
De visuelle
motorveje
CHS maj 2016, T. Helstrup 4

5. CHS maj 2016, T. Helstrup 5
Optisk/fokus system
Neuromuskulært
system
Kemisk/elektrisk
system
> Fintuner signalernes klarhed
 Opsøger / udvælger / fastholder inspektionsområde
 Global og lokal (bi)fiksation
> Modtager, omsætter, bearbejder, formidler
Det
optomotoriske
apparat
”Den synbare part
af synsprocessen”

6. Figure 1. Eye movement
scanpath (in red) of a
person viewing a painting
by Rein; note the tendency
to fixate on the faces.
Adapted from Yarbus (Eye
Movements and Vision,
Plenum, New York, 1967).
Saccader i
aktion
Afkodning af billede (scanningsmønster)
CHS maj 2016, T. Helstrup 6

7. Scanningsmønstre er opgaverelaterede
CHS maj 2016, T. Helstrup 7
http://entirelysubjective.com/saccades-we-see-what-we-are-looking-for/
Hjernen opsøger og leder
efter særlige
interessepunkter –
afhængig af opgaven
Syn: indefra > ud
”Vi ser ikke ting, som de er
– vi ser ting, som vi er”
Saccader i aktion:

8. Abstract
Send to:
J Vis. 2014 Aug 11;14(9). pii: 8. doi: 10.1167/14.9.8.
Temporal dynamics of eye movements are related to differences in scene complexity and
clutter.
Wu DW1, Anderson NC2, Bischof WF3, Kingstone A1.
Author information
Abstract
Recent research has begun to explore not just the spatial distribution of eye fixations but
also the temporal dynamics of how we look at the world. In this investigation, we assess
how scene characteristics contribute to these fixation dynamics ----------------.
Collectively, our results suggest that eye movement dynamics result from top-down
viewing strategies that vary according to the meaning of a scene and its associated visual
complexity and clutter.
Top-down styring via fiksation/(bi)foveale kredsløb
CHS maj 2016, T. Helstrup 8

9. Produktionsloopet:
Meningsopsøgende saccadecyklus
Role of the Basal Ganglia in the Control of Purposive Saccadic Eye Movements
Okihide Hikosaka, Yoriko Takikawa, Reiko Kawagoe
Physiological Reviews Published 1 July 2000 Vol. 80 no. 3, 953-978 DOI:
Eliminere
forstyrrelser
”Stødpude”; versions-
bevægelser XY
Refleks-
saccader
Opsøgende
(Bi)fiksation X,Y,Z
CHS maj 2016, T. Helstrup
9
Transformation af
stimulusenergi:
1. Elektromagnetisk
stråling:
Perceptionsruten
2. Bevægelse:
Anti-ryste/billed-
stabilisering
1
2

10. Type of movement Function
Saccade Brings images of objects of interest onto the fovea
Smooth pursuit
Holds the image of a small target on the fovea during
movement of the target or during self-motion
Visual fiksation
Holds the image of a stationary object on the fovea by
minimizing ocular drifts
Vergence
Moves the eyes in opposite directions so that images of a
single object are placed or held simultaneously on the fovea
of each eye.
Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation
Vestibulo-ocular reflex
Compensation of brief rotational or translational head
movements
http://www.eyebrainpedia.com/
CHS maj 2016, T. Helstrup 10
Perception
Stødpude, version
Instrumenterne, som hjernen kan
rekruttere, til opsøgende og
vedholdholdende fiksation:
Perceptionsruten
• Forudsat – at de er til rådighed,
ellers:
• Tab af synsegenskaber/frihedsgrader
• Udvikling af kompensationsstrategi

11. CHS maj 2016, T. Helstrup
Version
subsystem
Vergens
subsystem
Ensrettede
øjenbevægelser
Modsatrettede
øjenbevægelser
Hurtige
ensrettede
øjenbevægelser
Langsomme
øjenbevægelser
Nær-fjern
øjenbevægelser
Muskelsans. COR
Labyrintsans. VOR
11
Koordinerede øjenbevægelser i 3D
X,Y Z
Fiksation
Bi-fiksation/Fusion.
Nærtriade
Fiksations-/perceptionsrelateret
Z
X
Y
X,Y,Z
Stødpude v. bevægelse

12. (Bi)Fiksation er ankerpunktet i verdenen
• Fiksation er en aktiv proces (hæmning af en
fyringsklar saccade)
• Vi scanner og sanser 4D med lynhurtige skift i
fiksationsenheden via vergens-version-pursuit og
vergens-version-saccader (fylogeneisk nye).
• Fiksationsenheden stabiliseres af anti-ryste
mekanismerne; VOR og optokinetiske system
(fylogetisk gamle).
CHS maj 2016, T. Helstrup 12

13. Når det ikke virker !
Binokulære system:
• Konfusion
• Dobbeltsyn i varierende
grad
• Udsløret syn
• Hovedstillingsfejl
• Spændinger og smerter i
øjne, nakke og hoved
• Udtrætning
• Tab af forståelse
Fiksation og scanning:
• Handlingslammelse
• Kan ikke scanne og afkode
hurtigt nok
• Kan ikke tåle mange eller
hurtige bevægelser
• Svimmelhed (tårntype)
• Sænker ganghastighed; evt.
pausebehov
• Står/går bredstillet; evt. stok
CHS maj 2016, T. Helstrup 13

14. Ortho
Basic eso
(378.41)
AF=NF @ ACA
norm
(WHO H 50,3)
Afst. + nær problem
Divergens
insufficiens
(378.85)
AF>NF @ ACA lav
(WHO H 51,8)
Afst. problem
Konvergens
insufficiens
(378.83)
NF>AF @ ACA lav
(WHO H 51.1)
Nærproblem
Basic exo
(378.42)
AF=NF @ ACA
norm
(WHO H 50,3)
Afst. + nær problem
Divergens Excess
(378.85)
AF>NF @ ACA høj
(WHO H 51,8)
Afst. problem
Konvergens excess
(378.84)
NF>AF @ ACA høj
(WHO H 51.1)
Nærproblem
Udvidet Duane klassifikation:
Vergenslidelser
Eso
Exo
ICD 9 og 10
koder
CHS maj 2016, T. Helstrup
Konsensus testprotokol
14http://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf

15. International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems 10th Revision (ICD-10) Version for 2010
H00-H06 Disorders of eyelid, lacrimal system and orbit
H10-H13 Disorders of conjunctiva
H15-H22 Disorders of sclera, cornea, iris and ciliary body
H25-H28 Disorders of lens
H30-H36 Disorders of choroid and retina
H40-H42 Glaucoma
H43-H45 Disorders of vitreous body and globe
H49-H52 Disorders of ocular muscles, binocular
movement, accommodation and refraction
H53-H54 Visual disturbances and blindness
H55-H59 Other disorders of eye and adnexa
H46-H48 Disorders of optic nerve and visual pathways
VII Diseases of the eye and adnexa
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en
CHS maj 2016, T. Helstrup 15
Lidelser som
afhjælpes med
optisk behandling –
og/eller terapi
Medicin eller kirurgi
har ingen eller
begrænset virkning.
Portvagtproblematik

16. General approach to diplopia.
Danchaivijitr C , Kennard C J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:iv24-iv31
©2004 by BMJ Publishing Group Ltd
16
Blikafhængig
”skelevinkel”
Hovedstillingsfejl
Dobbeltsyn
Konfusion
To øjneEt øje
Dobbelt
konturering
Brillefejl
PTDF: Posttraumatisk
dekompenseret phorie
Ustabil ”Skjult skelen”
Fejlkompenseret
via nærrefleks
Maskeret ”skjult skelen”
Okulær rotation
cylinderakse !
Nedbrud af
fusionsevne
CHS maj 2016, T. Helstrup

17. Journal of Rehabilitation Research & Development (JRRD)
Volume 50 Number 9, 2013. Pages 1223 — 1240
• Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in
mild traumatic brain injury
• Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD;* Kenneth J. Ciuffreda,
OD, PhD
• Abstract — A range of dynamic and static vergence responses
were evaluated in 12 individuals with mild traumatic brain injury
(age: 29 +/– 3 yr) having near vision symptoms. All measures
were performed in a crossover design before and after
oculomotor training (OMT) and placebo (P) training. -----------
The significant improvement in most aspects of vergence eye
movements following OMT demonstrates considerable residual
brain plasticity via oculomotor learning. The improved
vergence affected positively on nearwork-related symptoms
and visual attention.
http://www.rehab.research.va.gov/jour/2013/509/page1223.html
CHS maj 2016, T. Helstrup 17

18. Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence
responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.
http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235
ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013
18
Figure 5. Proposed
neural mechanisms of
traumatic brain injury causing
vergence dysfunction. WM =
white matter.
Hjernerystelse
Vergensskade
Symptomer
CHS maj 2016, T. Helstrup

19. Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence
responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.
http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235
ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013
19
Overkrydsningsforsøg
med placebokontrol
Figure 6. Proposed
underlying mechanisms of
vergence-based oculomotor
rehabilitation (OR). BI = base-
in, BO = base-out.
Vergensbehandling
CHS maj 2016, T. Helstrup

20. Tre cases
• Caroline (hjernerystelse)
- alene øjenfejlen forklarede alle
resterende symptomer
- andre sundhedsfag, ser andre retninger
• Jesper (hjernerystelse)
- lærebogsskavank, kendte øjensymptomer
• Birgit (hjerneblødning)
- tildækningsprincip, vente
- ingen variation, ingen opfølgning
- langt udredningsforløb, mange sundhedsfag
- bevilget 30 timers fysioterapeutisk synstræning ?
CHS maj 2016, T. Helstrup 20

21. Caroline 32 år; hj. ryst. 10 mdr. siden
3 x neurolog:
Diag. Post com. Syndrom.
Fys. Behandling opgivet
• Symptomer
• Max. Læsn. 10 min.
• Hovedpine; hele hovedet
• Hurtige bevægelser provo.
• Overvejer at opgive erhverv
eller reducere arbejdstid.
Binokularitet
• Nærforie: 10 exo
• Npc: 20-25/30; opgiver
• Vec 12: 8-9/7-8/20 sek.
• Fus.vergens: Meget lav >
opgiver
• Neg. Rel. Akk.: 1.25 med
mono. Opklaring
• ACA: 0
• Testn. Voldsomt udtræt.
• Emmetrop; norm. Visus og
stereo
• DIAG: FUS. KVG.INSUF.
CHS maj 2016, T. Helstrup 21

22. Behandling
Grundlæggende
Eksponeringsterapi >
vergenstræning (optomotoriske
apparat)
Med kontrol; sensoriske signaler,
akkommodations- og
vergensstimuli.
Individuelt
Personlig tilrettelæggelse.
Sensivitet og fremgangsmåde
meget forskellig.
Tappemetoden
CHS maj 2016, T. Helstrup 22
Sensorisk
Bevægelse; omgiv.
Hastighed
Bevægelse; øjne, krop
Udholdenhed
Automatisering

23. Lærebogsudgave
”Dekompenseret forie”
Potentielt, alene forklare
rapporterede symptomer
Jesper xxxxxx
CHS maj 2016, T. Helstrup 23

24. ”Røde lygter”
WHO 53,1; Asthenopi:
Vedvarende
udtrætningssymptomer
ved syns-/øjne aktiviteter
Udredning af okulære
kredsløb forrest i køen
Høj forklaringsgrad
Genoptræning
Lindring
Videnbaseret
arbejdsgrundlag
(sport, militær)
Opgiver eller
tidsbegrænser
synsaktiviteter:
- Læsning
- Skærme, tablets
- Tv, færden > Hurtige
bevægelser;
usikkerhed,
svimmelhed
Frontal hovedpine
Forværring v. aktivitet
Hvile lindrer, ej morgen
CHS maj 2016, T. Helstrup 24

25. CHS maj 2016, T. Helstrup
25

26. B.S. 130660
CHS maj 2016, T. Helstrup 26

27. Meget selvgående
Helt elementært: Regulering
B.S. 130660
CHS maj 2016, T. Helstrup 27

28. ”Åbner slusen”
B.S. 130660
CHS maj 2016, T. Helstrup 28

29. Optometri-
uddannelse
Neurologi
Synsproces
Okulære kredsløb
Perception
Sansefysiologi
Psykofysik
Synsevne
Udvikling
Målemetoder
Biologi
Patologi
Statistik
DK: Professionsbachelor: Autoriseret til brille- og kontaktlinsebehandling
+ rådgivning/behandling af svagtsyn-, samsynslidelser og spec. kontaktlinser
Forudsætter registrering af kernemål for sundhed, ellers henvisning.
DK: MSc overbygning (synsvidenskab): Tværfaglig; sygehusøjenafdelinger
MSc overbygning: USA, England, Sverige
Specialer: Håndtering af komplicerede synslidelser,
medicinske kontaktlinser og undervisning
CHS maj 2016, T. Helstrup 29

30. Neurooptometri
”Ubeskyttet titel”
AOA
Evidens- og konsensus
guidelines
COVD
Uddannelse,
specialisering og
certificering
NORA
Neurologiske synslidelser
Tværfaglig behandling
OEP
Oplysning, kurser,
træning
Amerikansk model:
Mangeårig efteruddannelse, supervisering, mentorordning og eksamination
• Diagnosticerer og behandler neurologiske synslidelser; fx efter hjerneskade –
blodprop, blødninger, hjernerystelse, postoperativt eller flere overlappende
konditioner evt. med gamle/nye kompensationsstrategier
• Hyppige symptomer: Dobbeltsyn, konfusion, svimmelhed, hovedpine, hurtig
udtrætning, svag koncentrationsevne, lysfølsomhed, synsfeltsudfald
• Terapi:
1. Genoptræning (indvinde tabte egenskaber og genlære anvendelse)
2. Copingstrategi (fungere mest hensigtsmæssigt m/u hjælpemidler)
CHS maj 2016, T. Helstrup 30

31. http://c.ymcdn.com/sites/www.covd.org/resource/resmgr/position_papers/acquired-
brain-injury_-_aoa.pdf
OPTOMETRIC CARE OF THE PATIENT WITH ACQUIRED BRAIN INJURY (COVD + AOA)
Consensus clinical guidelines: Vergens- og akkommodationsfunktionerne
http://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf
Erhvervet hjerneskade: Syn / øjne:
Tre kilder til yderligere information
CHS maj 2016, T. Helstrup 31
http://nora.cc/
Tværfaglig rehabilitering efter hjerneskade

32. Håndtering; neurologiske synslidelser
Glostrup hospital
• Eksklusionsdiagnoser
• Afventer remission
• Kompensation med
prismeglas (måneder, år)
• Konvergenstræning
(1966 modellen)
• Forsøger IKKE genoptræning
af det optomotoriske
apparat og/eller VOR , COR
relationer
BOMI, Roskilde
• ”Sparemodel”
• Almene og generelle
øvelser uddelegeret
• Optometrisk
konsulenttjeneste
• Forsøger genoptræning
efter det motoriske
udviklingskoncept:
• Grov- > finmotorisk
samt mono- > binokulært
CHS maj 2016, T. Helstrup 32

33. Hovedskade og synsevnebegrænsning
• Påtrængende og reelle
problemer
• Kræver konkrete og
kreative løsninger
• Samarbejdsvilje i
udstrakt grad
Naturvidenskabeligt arbejdsgrundlag
CHS maj 2016, T. Helstrup 33