Format Surat keterangan pindah sekolah

1. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN
NOMOR. 034 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ X /2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rante karua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : SAMSUL ANAM
NISN : 0020404049
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : SAIKUN
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Rante Karua
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 8 MEMALONG, Tanjung Pandan Blitung
Dengan alasan mengikuti orang tua.
Kampung Baru, 14 Juli 2013
Kepala Sekolah
B A T U, S.Pd. SD
NIP. 19610612 198203 1 014
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

2. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 034 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ X /2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rante karua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : DORKAS SIRRANG
NISN/NIS : 00350708
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : Markus Tana’ Salu
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Rante Karua
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 5 Kepala Pitu
Dengan alasan mengikuti orang tua
Kampung Baru, 14 Juli 2013
Kepala Sekolah
B A T U, S.Pd. SD
NIP. 19610612 198203 1 014
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

3. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 035 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ X /2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rante karua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : DERIAN TANDI
NISN : 0038894259
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : IV (Empat)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : Tandi Limbong
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Pangra’tukan
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke ……………………………………………………………………
Dengan alasan ………………………………………………………………………………………………………………………
Kampung Baru, 30 September 2013
Kepala Sekolah
B A T U, S.Pd. SD
NIP. 19610612 198203 1 014
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

4. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 035 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ X /2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rante karua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : DESRI PALIMBUAN
NISN/NIS : 0251213
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : II (Dua)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : Tandi Limbong
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Pangra’tukan
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke ……………………………………………………………………
Dengan alasan ………………………………………………………………………………………………………………………
Kampung Baru, 30 September 2013
Kepala Sekolah
B A T U, S.Pd. SD
NIP. 19610612 198203 1 014
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

5. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 40 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ XII /2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rante karua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : YUWANDA RIZMAWATI
NISN/NIS : 0350910
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : Septyo Eko Widodo
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Batu Lotong
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 1 TULUNG REJO.
Dengan alasan ikut kedua orang tua
Kampung Baru, 17 Desember 2013
Kepala Sekolah
B A T U, S.Pd. SD
NIP. 19610612 198203 1 014
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

6. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
SURAT KETERANGAN
NOMOR. 042 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ IX /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : ORPA BIDANG PARIU
NIS : 0201516
Tempat /tgl. Lahir : kole, 03 Oktober 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua
Ayah : LUTER UMA
Ibu : DAMARIS BUNNA
Bahwa siswa tersebut masih aktif belajar di SDN 4 Awan Rantekarua.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.
Kampung Baru, 9 September 2015
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065

7. PEMERINTAH KABUTAPEN TANA TORAJA
CABANG DINAS PENDIDIKAN………………..
SEKOLAH DASAR NEGERI 23 AWAN
Alamat : ……………………………………………………………..
Nomor Statistik Sekolah
…………………………..
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. …………. / CDP-……./SDN 23 A/ ST/ IX /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 23 Awan
Kecematan……………………………, Kabupaten Tana Toraja, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan
bahwa :
Nama : SANTO SIMON SEBA
NISN/NIS : ……………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : IV (Empat)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : Marten Batto. P
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Limbong Deata
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 4 Awan rantekarua
Dengan alasan mengikuti orang tua
Kampung Baru, 10 September 2015
Kepala Sekolah
NIP.
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
Nama Sekolah : SDN 4 Awan Rantekarua
Status Sekolah : Negeri
Desa/Kelurahan : Awan
Kecamatan : Awan Rantekarua
Kabupaten/ Kota : Toraja Utara
Diterima Tanggal : 14 September 2015
Di Kelas : IV (Empat)
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065

8. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
SURAT KETERANGAN
NOMOR. 043 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ IX /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : SERA SO’LIMBONG
NIS : 0089718375
Tempat /tgl. Lahir : Bolokan, 19 Juni 2008
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : II (Dua)
Nama Orang Tua
Ayah : SETI SALONG
Ibu : JULIA RA’RA
Bahwa siswa tersebut masih aktif belajar di SDN 4 Awan Rantekarua.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.
Kampung Baru, 14 September 2015
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065

9. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
SURAT KETERANGAN
NOMOR. 044 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ IX /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : DANIEL SEPPA
NIS : 0052711066
Tempat /tgl. Lahir : Bolokan, 10 Juni 2005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : V (Lima)
Nama Orang Tua
Ayah : SETI SALONG
Ibu : JULIA RA’RA
Bahwa siswa tersebut masih aktif belajar di SDN 4 Awan Rantekarua.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.
Kampung Baru, 14 September 2015
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065

10. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
SURAT KETERANGAN
NOMOR. 045 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ IX /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : AGUSTINA PULO
NIS : 0059720727
Tempat /tgl. Lahir : Bolokan, 04 Oktober 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V (Lima)
Nama Orang Tua
Ayah : PETRUS POKA
Ibu : YULIA SEMBO
Bahwa siswa tersebut masih aktif belajar di SDN 4 Awan Rantekarua.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.
Kampung Baru, 14 September 2015
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065

11. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ IX /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : ORMA BURA
NISN/NIS : 40309647
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : VI (Enam)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : Marthen. P
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Asri, Lembang Awan Kec. Awan Rantekarua
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 363 Bittuang, Bolokan, Lembang Tiroan,
Kab. Tana Toraja. Dengan alasan lebih dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 28 September 2015
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

12. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ IX /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : GIHON JUWENI LESTARI
NISN/NIS :
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : II (Dua)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan : Petani
A l a m a t :
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SD INPRES 315 Bambalu, Kurra Kab. Tana
Toraja. Dengan alasan lebih dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 29 September 2015
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

13. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ IX /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : WAHYU ADITYO
NISN/NIS :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : III (Tiga)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : PONERI
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Batu Lotong, Lembang Awan Kec. Awan
Rantekarua
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke ……………………………………………………………..
Dengan alasan lebih dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 29 September 2015
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

14. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SMP NEGERI 2 AWAN RANTEKARUA SATAP
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
………………………..
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. / CDP- / / / IX /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menenga Pertama Negeri 2 Awan
Rantekarua Satap Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan
menerangkan bahwa :
Nama : GERY SURRUN
NISN/NIS :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : IX (Sembilan)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : YOHANIS LIWAN
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Marampa
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SMP NEGERI 1 AWAN RANTEKARUA Dengan
alasan lebih dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, September 2015
Kepala Sekolah
YUNUS BARU, M.Pd
NIP.
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

15. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : DELIA LIMBONG BUA’
NISN/NIS : 0052319290
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : MENO’ TANDI RUSSUN
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Rantetayo
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke ……………………………………………………………..
Dengan alasan lebih dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

16. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : ARDI WIDADI
NISN/NIS : 0052306709
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : IV (Empat)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : MUJI AL MUJIONO
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Kelurahan Kepakisan, Kec. Batur,
Kab. Banjarnegara
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 1 Kepakisan, Dengan alasan lebih dekat
dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

17. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : DIMAS IMAM MUTAQIN
NISN/NIS : 0045121387
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : VI (Enam)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : MUDRIK DWI HARTONO
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Keurahan Limbangan, Kec. Wanarja,
Kab. Cilacap, Profinsi Jawa Tengah
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 04 Limbangan, Dengan alasan lebih dekat
dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

18. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : IRDA WIKANTI
NISN/NIS : 0092924272
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : I (Satu)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : MUJI AL MUJIONO
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Kelurahan Kepakisan, Kec. Batur,
Kab. Banjarnegara
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 1 Kepakisan, Dengan alasan lebih dekat
dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

19. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : MAULANA ADJI PRASETIO
NISN/NIS : 0093059642
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : I (Satu)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : ERICK ISMANTO
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Kelurahan Segaralangu, Kec. Cipari,
Kab. Cilacap Pro. Jawa Tengah
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 02 Segaralangu, Dengan alasan lebih
dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

20. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : NAILA OLIVIA
NISN/NIS : 0061963208
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : IV (Empat)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : MARSUM
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Kelurahan Poncosari, Kec. Serandakan,
Kab. Bantul Pro. Jawa Tengah
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDM Guntur Geni, Dengan alasan lebih dekat
dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

21. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : OKTAVIA LATIEFAH
NISN/NIS : 0093021831
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : I (Satu)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : JOKO SUTRISNO
Pekerjaan : Swasta
A l a m a t : Desa Pandan, Kec. Slogohimo, Kab. Wonogiri
Prop. Jawa Tengah
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke Madrasah Ibtidaiyah Al Fatah Integrated
Islamic School, Dusun Kembar, Desa pandan, Kec. Slogohimo, Kab. Wonogiri Dengan alasan
lebih dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

22. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : OKTAVIA LATIEFAH
NISN/NIS : 0093021831
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : I (Satu)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : JOKO SUTRISNO
Pekerjaan : Swasta
A l a m a t : Desa Pandan, Kec. Slogohimo, Kab. Wonogiri
Prop. Jawa Tengah
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN Sambirejo 1 Desa Kec. Slogohimo, Kab.
Wonogiri Dengan alasan lebih dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

23. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : ANNISA FITRIANA
NISN/NIS : 0051059237
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : YAMTO
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Desa Pandan, Kec. Slogohimo, Kab. Wonogiri
Prop. Jawa Tengah
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 1 pandan. Desa Pandan, Kec. Slogohimo,
Kab. Wonogiri Dengan alasan lebih dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

24. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : ANNISA FITRIANA
NISN/NIS : 0051059237
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : YAMTO
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Desa Pandan, Kec. Slogohimo, Kab. Wonogiri
Prop. Jawa Tengah
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 1 pandan. Desa Pandan, Kec. Slogohimo,
Kab. Wonogiri Dengan alasan lebih dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

25. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : ZIDNY AMALIA
NISN/NIS : 0086156578
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : II (Dua)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : YAMTO
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Desa Pandan, Kec. Slogohimo, Kab. Wonogiri
Prop. Jawa Tengah
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDN 1 pandan. Desa Pandan, Kec. Slogohimo,
Kab. Wonogiri Dengan alasan lebih dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

26. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : ZIDNY AMALIA
NISN/NIS : 0086156578
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : II (Dua)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : YAMTO
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Desa Pandan, Kec. Slogohimo, Kab. Wonogiri
Prop. Jawa Tengah
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke Madrasah Ibtidaiyah Al Fatah Integrated
Islamic School, Dusun Kembar, Desa pandan, Kec. Slogohimo, Kab. Wonogiri Dengan alasan
lebih dekat dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

27. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 52 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD ILYASA
NISN/NIS : 0073555941
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : II (Dua)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : MARSUM
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Kelurahan Poncosari, Kec. Serandakan,
Kab. Bantul Pro. Jawa Tengah
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke SDM Guntur Geni, Dengan alasan lebih dekat
dari tempat kerja Orang Tua
Kampung Baru, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah

28. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 53 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : NOVITA
NISN/NIS : 0043934284
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : JAMALUDDIN
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Batu Lotong lemb. Awan Kec. Awan Rantekarua
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke Cabang Limbong, SDN 23 Awan, Lemb.
Limbong Sangpolo Kec. Kurra, Kab. Tana Toraja, Dengan alasan lebih dekat dari tempat kerja
Orang Tua
Kampung Baru, 28 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah