1. PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 7 POLEWALI
Alamat : Jln. Poros Pinrang KM. 15 Mirring Kec. Binuang Kab. Polman KP. 91351
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU
PRAMUKA
GUGUS DEPAN …………………
1. Nama lengkap :
2. NIS (Nomor Induk Siswa) :
3. Kelas :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Nama Orang tua/Wali :
8. Alamat rumah :
9. Bakat dan hobby :
10. Nomor Telepon :
11. Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Riwayat Penyakit :
2. Kontak Orang Tua/Wali :
12. Alasan bergabung dengan pramuka :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
13. Pengalaman dalam kepramukaan Tahun ……………sebagai ……………
Tahun ……………sebagai ……………
14. Persetujuan Orang Tua/Wali :
Saya, orang tua/wali siswa di atas, menyatakan persetujuan untuk mengizinkan anak
saya bergabung dengan kegiatan Pramuka di SMP Negeri 7 Polewali. Saya juga
setuju untuk mendukung dan memfasilitasi partisipasi anak saya dalam kegiatan
Pramuka yang diorganisir oleh sekolah.
.......................... 2024
Orang Tua/Wali Peserta
*isi formulir dengan huruf kapital
Pas Foto 3 x 4
Berwarna
