PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN PURWAREJA KLAMPOK
Alamat : Jl. Raya Timur Klampok No. 74-B Purwareja Klampok Banjarnegara
BERITA ACARA SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN NASIONAL
SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini Rabu tanggal delapan bulan Mei tahun dua ribu tiga belas bertempat di UPT
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kecamatan Purwareja Klampok, Kabupaten
Banjarnegara, telah dilakukan serah terima Lembar Jawab Ujian Nasional Sekolah
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah Tahun Pelajaran 2012/2013 oleh :
1. Nama : Dedi Suromli, S.Pd
NIY : 0201072004
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Kantor : SDIT Mutiara Hati Purwareja Klampok
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Edy Sunarto, S.Pd
NIP : 19601205 198201 1 019
Jabatan : Kepala UPT Dindikpora Kec. Purwareja Klampok
Alamat Kantor : Jl. Raya Timur Klampok No. 74-B
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan serah terima lembar jawab Ujian Nasional
SD/MI Tahun Pelajaran 2012/2013, dengan ketentuan sebagai berikut :
3. PIHAK PERTAMA menyerahkan Lembar Jawab Ujian Nasional SD/MI Tahun
Pelajaran 2012/2013, sebagai berikut :
No. Dokumen Yang Diserahterimakan Banyaknya Keterangan
1. Lembar Jawab Ujian Nasional SD/MI
Mapel : ......................................
Dilengkapi dengan :
-Berita Acara Pelaksanaan Ujian
-Daftar Hadir Peserta Ujian
.......... lembar Masing-masing
sudah terisi
4. PIHAK KEDUA menerima Lembar Jawab Ujian Nasional SD/MI dengan penuh
tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Edy Sunarto, S.Pd
NIP. 19601205 198201 1 019
PIHAK PERTAMA
Dedi Suromli, S.Pd
NIY. 0201072004
Saksi-saksi
Saksi – 1
Kusmiyati, S.Pd
NIP. 19590314 197911 2 005
Saksi-2
Nurul Hidayatulloh, S.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN PURWAREJA KLAMPOK
Alamat : Jl. Raya Timur Klampok No. 74-B Purwareja Klampok Banjarnegara
BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH DAN LEMBAR JAWAB
UJIAN NASIONAL (UN) SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini Rabu tanggal delapan bulan Mei tahun dua ribu tiga belas bertempat di UPT
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kecamatan Purwareja Klampok, Kabupaten
Banjarnegara, telah dilakukan serah terima naskah dan lembar jawab Ujian Nasional Sekolah
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah Tahun Pelajaran 2012/2013 oleh :
1. Nama : Edy Sunarto, S.Pd
NIP : 19601205 198201 1 019
Jabatan : Kepala UPT Dindikpora Kec. Purwareja Klampok
Alamat Kantor : Jl. Raya Timur Klampok No. 74-B
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Dedi Suromli, S.Pd
NIY : 0201072004
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Kantor : SDIT Mutiara Hati Purwareja Klampok
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan serah terima naskah dan lembar jawab Ujian
Nasional SD/MI Tahun Pelajaran 2012/2013, dengan ketentuan sebagai berikut :
3. PIHAK PERTAMA menyerahkan naskah dan lembar jawab Ujian Nasional (UN)
SD/MI Tahun Pelajaran 2012/2013, sebagai berikut :
No. Dokumen Yang Diserahterimakan Banyaknya Keterangan
1. Naskah Ujian Nasional SD/MI
Mapel : .......................................
Dilengkapi dengan :
-Berita Acara Pelaksanaan Ujian
-Daftar Hadir Peserta Ujian
.......... amplop naskah
( ........... eksemplar)
Amplop
masih dalam
keadaan
tertutup
2. Lembar Jawab Ujian Nasional (LJUN) ............... lembar
4. PIHAK KEDUA menerima naskah dan lembar jawab Ujian Nasional SD/MI dengan
penuh tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Dedi Suromli, S.Pd
NIY. 0201072004
PIHAK PERTAMA
Edy Sunarto, S.Pd
NIP. 19601205 198201 1 019
Saksi-saksi
Saksi – 1
Kusmiyati, S.Pd
NIP. 19590314 197911 2 005
Saksi-2
Nurul Hidayatulloh, S.Pd
Berita acara un

Berita acara un

  • 1.
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA UPTDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KECAMATAN PURWAREJA KLAMPOK Alamat : Jl. Raya Timur Klampok No. 74-B Purwareja Klampok Banjarnegara BERITA ACARA SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN NASIONAL SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Pada hari ini Rabu tanggal delapan bulan Mei tahun dua ribu tiga belas bertempat di UPT Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kecamatan Purwareja Klampok, Kabupaten Banjarnegara, telah dilakukan serah terima Lembar Jawab Ujian Nasional Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah Tahun Pelajaran 2012/2013 oleh : 1. Nama : Dedi Suromli, S.Pd NIY : 0201072004 Jabatan : Kepala Sekolah Alamat Kantor : SDIT Mutiara Hati Purwareja Klampok Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Edy Sunarto, S.Pd NIP : 19601205 198201 1 019 Jabatan : Kepala UPT Dindikpora Kec. Purwareja Klampok Alamat Kantor : Jl. Raya Timur Klampok No. 74-B Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan serah terima lembar jawab Ujian Nasional SD/MI Tahun Pelajaran 2012/2013, dengan ketentuan sebagai berikut : 3. PIHAK PERTAMA menyerahkan Lembar Jawab Ujian Nasional SD/MI Tahun Pelajaran 2012/2013, sebagai berikut : No. Dokumen Yang Diserahterimakan Banyaknya Keterangan 1. Lembar Jawab Ujian Nasional SD/MI Mapel : ...................................... Dilengkapi dengan : -Berita Acara Pelaksanaan Ujian -Daftar Hadir Peserta Ujian .......... lembar Masing-masing sudah terisi 4. PIHAK KEDUA menerima Lembar Jawab Ujian Nasional SD/MI dengan penuh tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Edy Sunarto, S.Pd NIP. 19601205 198201 1 019 PIHAK PERTAMA Dedi Suromli, S.Pd NIY. 0201072004 Saksi-saksi Saksi – 1 Kusmiyati, S.Pd NIP. 19590314 197911 2 005 Saksi-2 Nurul Hidayatulloh, S.Pd
  • 2.
    PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA UPTDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KECAMATAN PURWAREJA KLAMPOK Alamat : Jl. Raya Timur Klampok No. 74-B Purwareja Klampok Banjarnegara BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH DAN LEMBAR JAWAB UJIAN NASIONAL (UN) SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Pada hari ini Rabu tanggal delapan bulan Mei tahun dua ribu tiga belas bertempat di UPT Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kecamatan Purwareja Klampok, Kabupaten Banjarnegara, telah dilakukan serah terima naskah dan lembar jawab Ujian Nasional Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah Tahun Pelajaran 2012/2013 oleh : 1. Nama : Edy Sunarto, S.Pd NIP : 19601205 198201 1 019 Jabatan : Kepala UPT Dindikpora Kec. Purwareja Klampok Alamat Kantor : Jl. Raya Timur Klampok No. 74-B Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Dedi Suromli, S.Pd NIY : 0201072004 Jabatan : Kepala Sekolah Alamat Kantor : SDIT Mutiara Hati Purwareja Klampok Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan serah terima naskah dan lembar jawab Ujian Nasional SD/MI Tahun Pelajaran 2012/2013, dengan ketentuan sebagai berikut : 3. PIHAK PERTAMA menyerahkan naskah dan lembar jawab Ujian Nasional (UN) SD/MI Tahun Pelajaran 2012/2013, sebagai berikut : No. Dokumen Yang Diserahterimakan Banyaknya Keterangan 1. Naskah Ujian Nasional SD/MI Mapel : ....................................... Dilengkapi dengan : -Berita Acara Pelaksanaan Ujian -Daftar Hadir Peserta Ujian .......... amplop naskah ( ........... eksemplar) Amplop masih dalam keadaan tertutup 2. Lembar Jawab Ujian Nasional (LJUN) ............... lembar 4. PIHAK KEDUA menerima naskah dan lembar jawab Ujian Nasional SD/MI dengan penuh tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Dedi Suromli, S.Pd NIY. 0201072004 PIHAK PERTAMA Edy Sunarto, S.Pd NIP. 19601205 198201 1 019 Saksi-saksi Saksi – 1 Kusmiyati, S.Pd NIP. 19590314 197911 2 005 Saksi-2 Nurul Hidayatulloh, S.Pd