Dokumen ini merupakan catatan medis pasien yang mencakup berbagai informasi penting seperti status present, anamnesis, pemeriksaan fisik, serta diagnosa. Terdapat juga data vital pasien seperti tekanan darah, nadi, suhu, dan kesadaran. Informasi tambahan mencakup kondisi umum serta pemeriksaan bagian-bagian tubuh lainnya.

1. STATUS PRESENT
Nama Pasien : Jenis Kelamin : L/P
Ruang : No. R.M :
Tanggal : Jam :
ANAMNESIS :
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum :
TD : Nadi : Suhu : RR:
Kesadaran : GCS : BB : TB:
Anemia : Ya /Tidak Sianosis : Ya / Tidak
Kepala /Leher :
Thorax : COR
Pulmo
Abdomen : Hepar
Lien
Peristaltik Usus
Ekstremitas :
Diagnosis Masuk :
Lain-lain :
Yang memeriksa,
Prof./Dr/dr.