Dokumen ini adalah resume medis pasien yang mencakup informasi penting seperti jenis kelamin, ruang, nomor rekam medis, anamnesis, pemeriksaan fisik, serta hasil laboratorium. Diagnosis awal dan akhir, termasuk terapi yang diberikan, serta prognosis juga dicatat. Dokumen ini ditandatangani oleh seorang profesional medis di Surabaya.

1. RESUME MEDIS
Nama Pasien : Jenis Kelamin : L/P
Ruang : No. R.M :
ANAMNESIS:
PEMERIKSAAN FISIK:
Laboratorium
Radiologi
Lain-lain
DIAGNOSIS MASUK :
DIAGNOSIS AKHIR :
Utama/Primer
Sekunder
TERAPI :
PROGNOSIS :
Surabaya,
Prof. / Dr. /dr.