文档详细介绍了临终的定义、历史和相关的安宁疗护理念，包括病人在临终阶段的生理、心理和灵性需求。此外，文档还讨论了临终过程中的情感反应与痛苦，以及基于病人需求所提供的缓和医疗措施，以提升病人尊严和生活质量。最后提及安宁疗护的团队合作与家属支持的重要性。

2. 臨終、安寧定義及歷史 臨終悲傷理論、歷程 生理、心理、靈性需求 臨終悲傷因應

3. 臨終（ Dying ） 一詞， 也有譯作「瀕死」或「垂死」。臨終是指病人接受治癒性（ curative ） 或緩和性（ palliative ） 治療， 因發現或診斷太晚而錯過治療的有效時機，其時神智依然清醒，由於病情正加速惡化， 種種跡象已顯示生命不久即將結束。換句話說， 臨終是達到死亡的過程， 沒有方法可再維持病人的生命 （ Kastebaum ， 1977 ；李復惠 1987 ；吳庶深 1988 ）

4. 依據「安寧緩和醫療條例」的規定，病患在經過兩位醫師診斷，認為其罹患的嚴重傷病已不可治癒，並經由該癌末病患簽署「緩和醫療意願書」後，醫療人員在尊重其意願下將不作積極性治療或急救，改而提供緩和醫療，包括減輕或免除其痛苦、不適症狀之緩解性或支持性的安寧醫療照護、免心肺復甦術等，使病患有尊嚴的度過生命末期

5. 選擇安寧緩和醫療意願書 本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且 病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及 第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇： 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、 體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其 他救治行為）。 立意願人： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： ________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： _______________ 在場見證人（一）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： ________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： _______________ 在場見證人（二）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： ________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： _______________ 法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： ________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： _______________ 醫療委任代理人：（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄） 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： ________________ 住（居）所： ___________________________ 電話： _______________ 中 華 民 國 _______ 年 _______ 月 _______ 日

6. 不施行心肺復甦術意願書 本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且 病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及 第七條第一項第二款之規定，選擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復 甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟 人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。 立意願人： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： ________________ 在場見證人（一）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： ________________ 在場見證人（二）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： ________________ 法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： ________________ 醫療委任代理人：（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： ________________ 中 華 民 國 _______ 年 _______ 月 _______ 日

7. 安寧療護在 1967 年於英國倫敦郊區建立第一所「聖克利斯朵夫安寧療護醫院」（ St. Christopher’s Hospice ），桑德斯醫師帶著醫療團隊著手進行對癌症疼痛及止痛之研究，讓病人減低痛苦並平安尊嚴的死亡。該院醫療人員於 1967 年前往美國康州（ Connecticut ）協助美國人建立第一所安寧療護醫院，從此以後安寧療護便陸續在歐美各國建立起來。我國與日本、新加坡、香港、韓國等亞洲國家，也在九０年代開始發展這項人性化醫療服務。（趙， 2003 ） 目前台灣安寧病房 40 家；安寧居家照護 52 家；安寧共同照護 38 家 ( 台灣安寧照顧協會更新日期： 2008.08.12)

8. 1. 肯定生命，並且視面臨死亡為人生正常的過程。 2. 不加速也不延長死亡。 3. 提供疼痛和症狀的緩解。 4. 整合病人心理和靈性方面的照顧。 5. 幫助病人儘可能積極活到生命最後一刻。 6. 協助家屬在病患罹病過程及喪親後的因應。 世界衛生組織 (WHO, 1990)

9. 日本安寧療護之父—大阪大學柏木哲夫教授，用 HOSPICE 七個英文字母作字頭，引申出七組字，貼切地表現安寧療護的內涵 ( 陳榮基， 1998) Hospitality （親切） Organized care （團隊照顧） Symptom control （症狀控制） Psychological support （精神支持） Individualized care （個人化照顧） Communication （溝通） Education （教育）

10. 一、全人照顧： 就是對身、心、靈的整體照顧，有別於一般病房的比較重視身體上的醫治照顧。 二、全家照顧： 病人走向死亡，照顧病人的家屬也會伴隨著出現問題。所以照顧病人之外，也要照顧家屬，解決體力、心理、悲傷等問題。 三、全程照顧： 從病人接受安寧緩和醫療一直到病人死亡，還要做家屬的悲傷輔導，減輕創傷與不留後遺症之全程照顧。 四、全隊照顧： 這是一個團隊的工作，成員包括醫師、護理師、社工師、志工、營養師、心理師、宗教人員等等，透過團隊的協助合作讓病人獲得最好的照顧。

11. 臨終歷程、悲傷理論

12. 失去社會地位 失去工作與收入 無法扮演家中角色 長期疲憊與失眠 感到無望 不成人形 臨終的恐懼 害怕死亡過程的痛苦 死亡的恐懼 擔心死後的未知種種 官僚作風 朋友不來探訪 未及早診斷 找不到醫師 容易激怒 治療失敗 擔憂家人 家庭經濟問題 怕到醫院或護理之家 失去尊嚴 無法控制自己身體 怕痛 怕死 靈性上不平安 對未來的不確定

14. 臨終過程是從「在世」（ Being-in-the-world ）的心智（ mental ego ）轉落到「存有的臨在」（ existential presence ）的兩個截然相異的身心靈整體。（余德慧、石世明、夏怡淑、王英偉， 2002 ）

15. 病人最後處理事務的階段，病人已經進入「受限處境」（ limited situation ） 多數已經無法履行原先的社會角色或功能，無法從事原先的工作，必須從社會角色退出來。 病人被推到社會的邊緣，疏離原有的社會運作場域，並且無法跟上世界運作的節奏

16. 身體衰敗的程度，使得病人薄弱的心智不得不放棄社會，只保持在病床咫尺間的親近。 病人的整個身心靈的處境變成「卡住」的狀態，也就是病人要保有原先自我的習性，想要進入世界，卻進不去；要擺脫原先的自我，要脫離世界，卻脫離不了。 病人從世界時間的存在狀態，轉變成身體時間的存在狀態，時間感則從對事情的投入逐漸回復到病體的本體感受。 只有病人的身體能夠承擔的東西，才能夠來到病人的眼前。

17. 病人直接體驗到死亡的臨近邊界經驗發生時，病人大多會有激烈的情緒反應，甚至陷入無法控制的恐慌。 以知病為基礎的存在模式已經消失殆盡。 邊界經驗的發生如同病人躍入「死覺存在模式」 Mode of Dying Awareness ）的橋引。 病人和照顧者分別隸屬完全不同的存有方式，彼此無法通達。

18. 病人開始背立社會，朝內轉向，不再與外在的世界產生勾連的現象。 最重要的意義在於：病人開始取消迎向世界的前結構（ fore-structure ）。 病人表面上智能的降低，往往被照顧者認為是病人「退化」的現象，但是在臨終過程的階段上，我們卻認為這是病人要背立世界，轉向另一種存有時，所必要的解除工作。 病人所仰賴的東西已經不再由外而來，而是由內在深處湧出。例如，原本存在病人大腦裡最熟悉之人的影像會自動浮現，或是病人曾經受過的傷害經驗也會不自主地表現出來

19. 病人看到我們看不到的東西，並待之如真實地擬象互動，彷彿進入魔幻現實的世界一般。 用直接視覺心象的方式理解事情，跟一般我們還沒有獲得語言之前是差不多的。 病人會有不自主地產生生命回顧（ life review ）的現象。此後的臨終過程裡，擬像世界可能會成為人主要的存在樣式。

20. 完全地轉入內在的世界，無法和外界互動，病人多呈現近似昏迷的狀態。 一個假設性的推定 ----- 我們對深度內轉期意識狀態的猜測傾向於：病人的整個意識狀態有可能就像水流一般，擬象內在空間之物，停留不住，也無法被語言所組織和捕捉，病人彷若進到一個萬物流轉的世界中。

21. 根據臨終過程四階段論，臨終過程的時間呈現時序性的方式，一個階段接著一個階段的發生。雖然石世明在南華大學「第三屆現代生死學理論建構學術研討會」（ 2003 ）時解釋過這只是一個理論，但理論中的依序的過程在時間變化上仍是值得商榷的。因為研究者在本研究中發現彌留者自我雖退出社會，進入所謂的病沈期之後背立轉向期不再回返的階段，實際上在本研究中發現有二十二位個案處在彌留階段，彌留者當下時間會在現在和過去來回交錯的出現，已退出社會的自我來回擺盪在社會期、病程期、背立轉向期、深度期之間來回擺盪。（ 2004 林素琴）

22. 臨終者生理、心理、靈性的感受

23. 常見的問題與症狀如神經病變性疼痛、 出現躁動不安（ agitation ）、 突發痛、難治性疼痛及睡眠時間愈來愈長且不易叫醒、對於人時地混淆不清、大小便失禁，尿液顏色改變或尿量減少、手腳冰冷、膚色漸變深、喉嚨嘎嘎聲、視聽力減退、看見一些幻影、疼痛、身體功能減退、對食物需求減低、口腔乾燥及吞嚥困難、出現不規律呼吸型態、以及呼吸暫停等現象 （劉景萍、沈惠珊， 2000 ；黃安年、陳多慕、梁百安、曾慶暉、儲寧瑋， 2003 ）。

24. 心理方面

25. 綜合上述文獻，除解脫感外，大多以負面情緒居多，二十二位研究者中，談到焦慮出現在八位研究之列，即佔百分之三十，如果再加上恐懼則又增加五例，百分比則達到五十以上，可見焦慮或恐懼的情緒，在臨終是明顯易見的。 癌末患者常常如是說著：「做為人的價值與尊嚴，希望感受到安詳、和諧的人際關係」、「等死怎麼等的那樣痛苦」、「希望疼痛以及不舒服能維持至少的控制」、「希望完成未了心願」、「希望至親家人在生活、經濟能有所托付與交代」、「希望能回家」、「希望安詳、平安的死亡情境」、「往生的時候希望有人能夠協助助念」、「後事妥當安排……等等」。

26. 體認到生命即將結束 想把重要事的擺在前面 想得到看來真實而 有價值的東西 感到自己沒有能力 或 沒有價值這樣做 衝突 一種毫無意義、 說不出口的孤寂感 苦澀 憤怒 現在發生的事對自己不公平 過去耗費了那麼多 靈性上的痛 -- Dame Cicely Saunders. J of Palliative Care 1988 ( 無根或無法向外攀緣的 痛 )

28. 臨終者生理、心理、社會、靈性的需求

29. 提供舒適 ＊疼痛控制 ＊減輕身體不適症狀之處理 ＊維持身體清潔的身體形象 ＊舒服適宜之環境 ＊妥善之照顧設備 ＊維持日常活動 ＊個人照顧技巧 ＊適當治療與照顧 ＊謹慎的醫療處置，臨終期不要太長 （避免接受痛苦，只會延長瀕死期之無效治療） 合適的飲食 1977~1999 文獻整理

30. ＊情緒表達 ＊計畫餘生 ＊能表達憤怒，不被壓抑 ＊時常被關心和支持 ＊陪伴，減少孤獨感 ＊協助完成心願 ＊ 自主、控制感 ＊愛與被愛 ＊解決過去恩怨情仇之需求 ＊瞭解與被瞭解 ＊同理心傾聽、溝通技巧 ＊自主及允許別人為自己做決定 ＊受尊重、有尊嚴 ＊最後願望能被重視，被實現之可能 ＊誠實開放溝通 ＊用心傾聽，用心對待 ＊希望在其臨終過程中能獲得支持與協助 ＊能在親人圍繞下去世 ＊能與醫療人員討論，臨終期不要太長避免無效之治療 ＊有臨死覺知，希望有機會與親人告別 ＊寫遺囑、交代遺志和遺物 ＊原本的主張及一貫個性能被尊重 ＊希望醫療人員態度堅定且具備能力 ＊有人與其討論病情

31. ＊與家人共享餘生 ＊家人再保證會妥善照顧自己或受到照顧 ＊家庭關係融洽與凝聚 ＊小孩探視 ＊所愛的人能夠在場陪伴 ＊能對所關心的人說出心裡的話 ＊與家人、朋友間說出謝謝！再見！對不起！原諒！ ＊有私密的空間與親近的人相處 ＊能在家人允諾下死去 ＊矯正變質的家人朋友關係、化解衝突冷戰。 ＊事業、計畫與遺囑能被遵照繼續被完成。 ＊經濟之協助 ＊保持與外界之接觸

32. ＊尋找生命、痛苦與死亡之意義 ＊能說出謝謝、再見、對不起 ＊完成未了心願 ＊親近大自然，對大自然心懷感激 ＊ 希望 (hope) ＊平靜、安祥 ＊追求愛與被愛 ＊神職人員之協助 ＊歸屬感 ＊幽默感 ＊禱告、宗教信仰 ＊＊寬恕與被寬恕（與別人、神、自己及大地和解 ＊ 超越 ＊ 利他 ＊ 創造 ＊臨終時能有醫護、靈性人員在場 ＊與神的關係再淨化 ＊有瀕死經驗時，能夠表達此經驗，不被批判取笑

33. 臨終病人家屬 ( 照顧者 ) 之預期性悲傷

34. 臨終病人及家屬悲傷因應

35. 一定程度的控制 聆聽痛苦的真相 保持幽默感 重要他人陪伴 用身體表達關愛 談論靈性問題 史密斯＆馬赫爾 1993

36. 一、協助病人肯定自我價值。 二、協助尋求生命意義。 三、協助完成病患經驗。 四、協助增進病患與家人的相互寬恕及關愛、尊重宗教信仰的自主性。

37. L listen 傾聽病人的故事，讓病人表達他們的痛苦。 E encourage 鼓勵病人放下他們的自我形象 T tell 告訴病人你的關懷，也讓病人敘述他的往事，減少孤獨感。 G generate hope 重新建立希望和生命的意義、價值與目的。 O own your Limitations 承認我們的能力極限，但要盡量處理生理的不適和運用全體的技能和資源幫助病人。

38. 一、 與自己共融 二、與他人共融 三、大自然共融 四、與至高者共融 趙可式博士等人（趙、陳、顏， 2002 ）

39. 自我認同—靈性就是發現真實的我，不再虛假生活。 完整的自我—人雖充滿矛盾但可仍不失其完整性，藉生命回顧來修補意識中破碎的自我。 內在平安—靈性就是通過衝突以達到自我和解，結論出他存在的價值。

40. 愛—靈性就是與他人關懷的關係但又不至過依附。 和解—靈性就是對他人的寬恕與被寬恕，不讓病人的憎恨及罪惡感臨終前還咬蝕著他的心。

41. 從大自然而來的靈感—靈性就是對大自然珍奇的美好產生共嗚，消除長久住院之肅穆與蕭條的鬱悶心情。 . 創造力—靈性就是無限想像之創造力，用藝術、音樂等激勵病人之內在安詳。

42. 信仰—靈性就是完全的信賴，病人將不再受行為、工作、受苦上的困擾。 希望—靈性就是相信一切的可能性，永恆的希望給病人健康的觀點與維持愉悅。 感恩—靈性就是懷抱慈悲、時時感恩，開放自己與生命豐饒。

43. 靈性的安置即是要”在失去自己的過程中找回自己”。 Dyson.J(1997) 在有關靈性的文獻回顧中認為，自我 (self) 、他者 (others) 、“上帝之間的關係是靈性的主要要素，靈性的人內容包括：意義、希望、締結關係、信仰。 A.Bukhardt(1994) 也提出類似的概念，三種締結分別是１與終極他者 (ultimate other) 的諦結２與自然的締結３與他者的締緒。 Carson(1989) 指出靈性的需求為：意義、目標、愛、希望、信任、寛恕和創造性。 B.Golberg 也從文獻的分析裡發現，環繞在靈性的議題有：意義、呈顯 (presence) 、憐憫／慈悲、給予希望、愛、宗教／超越性 (transcendence) 、觸摸和療癒，這些議題即是關係的表現，有一些是身體的關係，一些則是屬於情感的關係．

44. 自我 ( 懺悔 ) 連結 ( 關心 ) 同意 ( 感恩 ) 融入、界限消融 ( 道別 )

46. 到末期的人覺得非常徬徨，他會不曉得說到時候會跑到哪裡去，會不會下地獄，會不會怎麼樣呢？這個靈魂。」 在世的照顧者會說：「我將末期病人這個不確定自己靈魂將會怎樣的害怕，視為靈性上對信仰的質疑，鼓勵病人尋求與神關係的再淨化並與神共融。」 而非在世的照顧者則會說：「那是病人生命的功課，而不是真正的問題。病人需要的是你在旁慈悲與良善的陪伴，鼓勵病人承認這是死亡的失落，接受這臨死覺知的現象並期待病人的蛻變。」 病人的靈性困擾在照顧上是有「在世」與「非在世」的兩個迥然不同之照顧對待

47. why to live can bear almost any how 生命意義感的重構 身份認同被撕裂 繼續進行無謂的掙扎 放下以前的自我，朝向新的自我 了解失落對當事者的意義 轉化（死亡療癒的產生） 體驗塵世個人死亡非生命終點及個人是大有實在 (a greater unity) 的一部份 不放棄希望但做好準備 每天為自己做一點事 與過去和解、與現在和諧共處 宗教上的支持

48. 催眠冥想 生命回顧 1. 重整秩序 2. 發現或重新詮釋〝意義〞 3. 釋放衝突或不滿 4. 放下 接受與同意 死亡歷程（有先決條件） 特殊引導 止痛 光療法 故事隱喻 時間線療法

49. 1. 協助親友說出內心感受：允許哭泣、難過，才能釋放悲傷，並走出陰霾，從中成長。 2. 了解並接納臨終者：親友對臨終者的情緒往往相當複雜，可能憤怒被他拋下，或對他充滿愧疚，或恐懼自己也將面臨生命威脅等，透過諮商，協助親友接受事實，並用溫暖陪伴臨終者走完生命全程。 3. 協助親友對死亡有正確認知：對於年紀小者，可能害怕接觸臨終者，擔心自己也被死神帶走，諮商者可提供機會，讓親友充分談其恐懼、焦慮，以減低其害怕情緒。 4. 鼓勵親友走出沮喪的情緒：運用個別諮商或團體諮商模式，臨終者生前或死亡後都可進行，特別於臨終者往生後，以定期追蹤方式來進行諮商服務，協助親友克服悲傷 巫雅菁， 2000

50. 家庭會議 表達心中的情緒 接觸遺體並道別 意義建構 為病患 ( 亡者 ) 做些什麼 在心中給予一個位置 遺族追蹤

51. 美國安寧病房 (peace house)

52. 日本安寧病房

53. 慈濟大林心蓮病房